Российское общество урологов клинические рекомендации по диагностике и лечению мужского бесплодия

В зависимости от выявленных причин заболевания предусматривают различные виды лечения, которые можно разделить на консервативные, хирургические и альтернативные.

Инфекции урогенитального тракта у мужчин относятся к числу потенциально излечимых заболеваний при мужском бесплодии [1—3]. В соответствии с рекомендациями ВОЗ, различают уретрит, простатит, орхит и эпидидимит. Все они объединены общим понятием — инфекции добавочных мужских половых желёз. Однако не существует прямых

данных, подтверждающих отрицательное влияние инфекций на качество эякулята и фертильность мужчин.

АНАЛИЗ ЭЯКУЛЯТА

Анализ эякулята позволяет определить степень поражения инфекционным процессом предстательной железы и получить информацию о качестве спермы. Кроме того, анализ числа лейкоцитов позволяет дифференцировать синдром хронической тазовой боли — воспалительного и невоспалительного характера (NIH IIa против IIIb NIH).

После исключения уретрита и цистита наличие пероксидазаположительных лейкоцитов в количестве более 10⁶ на 1 мл эякулята свидетельствует о воспалительном процессе. В этих случаях проводится бактериологический анализ на часто встречающиеся уропатогены, и особенно на грамотрицательные бактерии.

Концентрация патогенов мочевого тракта в эякуляте >10³ КОЕ/ мл свидетельствует о значительной бактериоспермии. В клиниках, занимающихся бесплодием, из мочеполового тракта мужчин выделяются и идентифицируются разнообразные микроорганизмы, при этом в большинстве случаев обнаруживается более 1 штамма возбудителей [1]. Время взятия анализа может влиять на уровень представленности микроорганизмов в эякуляте и частоту выделения различных штаммов [6]. В настоящее время идеального диагностического теста для Chlamydia trachomatis в эякуляте мужчин не создано [7]. В отличие от результатов серологических исследований у женщин антитела к C. trachomatis в плазме эякулята отражают наличие инфекции, если не используются специфические методы [7].

Ureplasma urealyticum обладает патогенными свойствами только при высокой концентрации (>10³ КОЕ/мл эякулята). Такие концентрации уреаплазмы обнаруживаются не более чем в 10% проанализированных образцов [8]. При анализе эякулята колонизация мочеиспускательного канала нормальной микрофлорой затрудняет выделение инфекций, ассоциированных с урогенитальными микоплазмами [9].

Лейкоциты

Клиническое значение повышения концентрации лейкоцитов в эякуляте противоречиво [10]. На инфекцию указывает повышение уровня лейкоцитов (особенно полиморфноядерных) и продуктов их метаболизма (например, лейкоцитарной эластазы), выделяемых в семенную жидкость. Большинство лейкоцитов составляют нейтрофилы, на это указывает специфическое окрашивание при пероксидазной реакции [2]. И хотя лейкоцитоспермия (пиоспермия) является признаком воспаления, она не всегда ассоциирована с бактериальной или вирусной инфекцией [11]. Более ранние исследования показали, что повышение

уровня лейкоцитов в эякуляте не служит истинной причиной мужского бесплодия [12]. В соответствии с классификацией ВОЗ наличие >1х10⁶ лейкоцитов/мл определяется как лейкоцитоспермия. Только в двух исследованиях проведен анализ содержания лейкоцитов в эякуляте при доказанном простатите [13, 14]. Оба исследования показали, что при простатите количество лейкоцитов в эякуляте больше, чем при отсутствии воспаления (синдром хронической тазовой боли, тип NIH IIIb).

Качество эякулята

Обсуждается отрицательное влияние хронического простатита на плотность, подвижность и морфологию сперматозоидов [1]. Все исследования показывают противоречивые результаты и не подтверждают негативного влияния хронического простатита на параметры качества сперматозоидов [15—17].

Эластаза в семенной плазме служит биохимическим индикатором активности полиморфноядерных лейкоцитов в эякуляте [1, 18, 19]. Считается, что верхняя граница нормы (пороговая концентрация) эластазы составляет приблизительно 600 нг/мл [1]. В процессе воспаления участвуют различные цитокины, которые могут влиять на функции сперматозоидов. В ряде исследований изучалась связь между уровнями интерлейкина (ИЛ), лейкоцитов и функциями сперматозоидов [20— 22] — корреляций не обнаружено. Следует отметить, что предстательная железа является основным источником продукции ИЛ-6 и ИЛ-8 в семенной плазме. Цитокины, особенно ИЛ-6, играют важную роль в процессах воспаления добавочных мужских желёз [23]. Тем не менее увеличение уровней цитокинов напрямую не связано с числом лейкоцитов в секрете предстательной железы [24].

Инфекции половых желёз могут влиять на их секреторную функцию. Индикаторами нарушения нормальной секреции предстательной железы являются снижение уровня лимонной кислоты, фосфатазы, фруктозы, цинка и активности α-глутамилтрансферазы [1]. Снижение концентрации фруктозы отражает нарушение функции семенных пузырьков [8, 25].

Определение антител плазмы крови к антигенам сперматозоидов при обследовании по поводу бесплодия у мужчин имеет небольшую ценность. В более ранних сообщениях указывалось на связь между высоким уровнем антител к сперматозоидам в плазме крови и абактериальным простатитом [26, 27]. Тем не менее за исключением случаев подозрения на хламидийную инфекцию [28] только вазэктомия в анамнезе является предиктором образования антител [29].

Свободные радикалы кислорода могут быть повышены при хронических урогенитальных инфекциях, ассоциированных с повышенным числом лейкоцитов [30]. Однако их биологическое значение при простатитах остаётся неясным [1].

Лечение хронического простатита обычно направлено на устранение симптомов болезни [31,32]. При нарушениях в составе эякулята у мужчин с воспалительными процессами в урогенитальном тракте назначения андролога должны быть нацелены на:

◊ уменьшение числа или эрадикацию микроорганизмов в простатическом секрете и эякуляте; ◊ нормализацию лабораторных показателей воспаления (например, лейкоцитов) и секреторной функции; ◊ улучшение показателей эякулята для восстановления нарушенной фертильности [33]. Лечение включает назначение антибиотиков, противовоспалительных препаратов, хирургические процедуры, нормализацию уродинамики, физиотерапию, а также изменение образа жизни и полового поведения. Только антибиотикотерапия при хроническом простатите (ХБП, NIH II) позволяет устранить симптомы болезни, обеспечить эрадикацию патогенных микроорганизмов, снизить клеточные и гуморальные параметры воспаления в урогенитальных секретах. Использование α-адреноблокаторов для устранения симптомов болезни спорно. Хотя антибиотики могут улучшить качество эякулята [33], не существует доказательств того, что лечение хронического простатита увеличивает способность к зачатию [1, 34].

ЭПИДИДИМИТ

Воспаление придатка яичка проявляется односторонней болью и отёком, как правило, имеет острое начало. Среди сексуально активных мужчин младше 35 лет эпидидимит чаще всего вызывается Chlamydia trachomatis или Neisseria gonorrhoea [35, 36]. Эпидидимит, передаваемый половым путём, обычно сопровождается уретритом. Эпидидимит, не ассоциированный с половыми инфекциями, связан с инфекциями мочевых путей и чаще наблюдается у мужчин старше 35 лет, которым проводились эндоуретральные процедуры, операции на мочевых путях или при наличии аномалий мочевых путей [37].

Анализ эякулята по критериям ВОЗ должен включать анализ лейкоцитов, выявляющий активность воспалительного процесса. В большинстве случаев наблюдается транзиторное снижение числа сперматозоидов

и их поступательного движения [36, 38, 39]. Вялотекущий ипсилатеральный орхит [40, 41] может стать причиной незначительных изменений качества эякулята (табл. 5.2) [42].

Наиболее серьёзными последствиями двустороннего эпидидимита являются развитие стеноза эпидидимального протока, снижение числа сперматозоидов и азооспермия. Частота развития азооспермии после эпидидимита неизвестна.

Таблица 5.2. Острый эпидидимит и его влияние на параметры спермы

Авторы	Негативное влияние
	Плотность	Подвижность	Морфология	Комментарии
Ludwig и Haselberger [43]	+	+	+	Пиоспермия в 19 из 22 случаев
Berger и соавт. [36]		+
Weidner и соавт. [44]	+	+	+	Азооспермия у 3 из 70 мужчин
Haidl [45]		+		Хронические инфекции; повышение числа макрофагов
Cooper и соавт. [46]				Снижение активности эпидидимальных маркёров: α-глюкозидазы, L-карнитина

Лечение

Антибактериальная терапия показана до получения результатов посева. Лечение эпидидимита приводит к:

■ эрадикации возбудителя инфекции;

■ устранению симптомов болезни;

■ предотвращению поражения яичек и передачи инфекции;

■ снижению риска развития осложнений (например, бесплодия и хронической тазовой боли).

С пациентами, у которых выявлен или подозревается эпидидимит, вызванный N. gonorrhoea или C. trachomatis, следует провести беседу о необходимости обследования и лечения полового партнера [47].

КОНСЕРВАТИВНОЕ ЛЕЧЕНИЕ

Патогенетическое лечение

Направлено на устранение механизма бесплодия. Как правило, оно оправданно с экономической точки зрения. Иногда достаточно скорректировать образ жизни пациентов, их пристрастия, устранить вредные факторы воздействия для восстановления нормального сперматогенеза.

Супружеским парам нужно рассказать, когда зачатие наиболее вероятно, как установить момент овуляции (по изменению базальной температуры или по уровню ЛГ в моче, который повышается менее чем за 24 ч

до овуляции) и какие вещества снижают фертильность. Поскольку сперматозоиды выживают в шеечной слизи в течение 48 ч, не обязательно, чтобы половой акт точно совпадал с овуляцией. Об этом тоже нужно рассказать и тем самым уменьшить психологическое напряжение, которое испытывает бесплодная супружеская пара. Достаточно одного полового акта через день незадолго до и после овуляции. В качестве увлажняющих средств лучше пользоваться растительным, например оливковым, маслом или вазелином.

Консервативные методы лечения применяют в основном при инфекции половых органов, патозооспермии, эндокринном бесплодии и сексуально-эякуляторных нарушениях.

Ретроградная эякуляция — результат неполного закрытия шейки мочевого пузыря во время эякуляции [1, 7, 8, 13]. Диагноз подтверждают, выявляя сперматозоиды в моче, полученной из мочевого пузыря после эякуляции. Лечение начинают с адреномиметиков, которые частично устраняют ретроградную эякуляцию в 20% случаев. За несколько суток до полового акта назначают имипрамин по 25—50 мг внутрь 2 раза в сутки. Из-за побочных эффектов эти препараты часто приходится отменять. При неэффективности медикаментозного лечения прибегают к ЭКО.

Встречается и другое нарушение — преждевременная эякуляция. В таких случаях бывает очень эффективна психотерапия в сочетании с трициклическими антидепрессантами или ингибиторами обратного захвата серотонина (например, флуоксетином).

Этот вид бесплодия трудно поддаётся лечению. Применяют глюкокортикоиды, отмывание сперматозоидов, искусственное осеменение, экстракорпоральное оплодотворение с микроинъекцией сперматозоидов в цитоплазму яйцеклетки.

Лечение супружеских пар с выявленным повышением уровня АСАТ проводится по-разному, в зависимости от всего комплекса данных обследования. Начинают обычно с применения барьерного метода (презерватив) в постоянном режиме сроком на 3—6 мес или в прерывистом режиме (половая жизнь без презерватива только в дни, благоприятные для наступления беременности). Параллельно может назначаться терапия, снижающая вязкость слизи шейки матки (гвайфенезин) и подавляющая продукцию АСАТ у супругов. При неудаче консервативной терапии проводятся курсы внутриматочной инсеминации спермой мужа или оплодотворение in vitro (ЭКО).

Для снижения уровня АСАТ назначают преднизолон (Божедомов В.А. и др., 2000) в дозе 40 мг/сут курсами до 3—5 дней. Назначение преднизолона короткими курсами в указанной дозе подавляет выработку антиспермальных антител. Модификацией способа является назначение преднизолона в течение 5 дней ежедневно, в суточной дозе 1,2 мг на 1 кг массы тела больного (по 30 мг per os 3 раза в день, что составляет 90 мг

при средней массе тела больного 75 кг). После окончания лечения преднизолоном пациенту через день проводят курс плазмафереза, до нормализации показателей (Кореньков Д.Г. и др., 2004). Как сообщают авторы, у 89% больных улучшились основные показатели спермограммы, а эффективность лечения подтвердилась наступлением беременности в большинстве наблюдений.

В последнее время появились сообщения об экспериментальном назначении антиоксиданта эмоксипина при высоком уровне АСАТ. Препарат обладает антитоксическим и мембраностабилизирующим действием. Назначение раствора эмоксипина в дозе 0,3—0,5 мл внутримышечно мужчине в первые 14 дней овуляторного цикла у партнёрши приводит к выраженному снижению уровня АСАТ с высокой долей вероятности. Для эффективного снижения АСАТ необходимо два подобных курса (Божедомов В.А. и др., 2011). Полученные результаты неоднозначны и ввиду отсутствия эффективных методик по снижению АСАТ заслуживают самого пристального внимания.

В целом лечение показано, если с АСАТ связано более 10% сперматозоидов.

Бесплодие при эндокринных нарушениях

Проводят корригирующую гормональную терапию. Она должна быть целенаправленной, а не эмпирической. При выявлении эндокринных расстройств необходимо подключение эндокринологов.

При гиперпролактинемии прекращается импульсный выброс гонадолиберина. При макроаденоме гипофиза показана трансфеноидальная аденомэктомия. При микроаденоме — терапия бромокриптином 5—10 мг/сут внутрь [8, 13, 22].

Бесплодие возможно при заболеваниях щитовидной железы. На сперматогенез влияют и снижение, и повышение уровней тиреоидных гормонов. С заболеваниями щитовидной железы связано 0,5% случаев мужского бесплодия, причём они хорошо поддаются лечению [8]. Поскольку и гипотиреоз, и тиреотоксикоз обычно проявляются клинически, определять уровни тиреоидных гормонов у всех бесплодных мужчин нецелесообразно.

При врождённой гиперплазии коры надпочечников чаще всего наблюдают недостаточность 21-гидроксилазы, яички не развиваются, так как секреция гонадотропных гормонов подавлена высоким уровнем андрогенов коры надпочечников. Эта болезнь встречается редко и обычно проявляется в период полового развития. Диагноз устанавливают лабораторными методами. У больных обоего пола для лечения и основного заболевания, и бесплодия применяют глюкокортикоиды.

Избыток и дефицит тестостерона

Для синдрома Кальманна характерен дефицит гонадолиберина, необходимого для нормального функционирования гипофиза. При этом

синдроме весьма эффективным бывает ХГ по 1000—2000 ЕД внутримышечно 3 раза в сутки и менотропин (комбинация ЛГ и ФСГ) 75 МЕ ФСГ и 75 МЕ ЛГ внутримышечно 2 раза в неделю. При патологических изменениях гипофиза наиболее эффективны ХГ и менотропин. При бесплодии на фоне изолированного дефицита ЛГ (синдром Паскуалини) назначают ХГ. Поскольку эти препараты предназначены для инъекции и дороги, как только в эякуляте появляются подвижные сперматозоиды, следует сразу прибегнуть к их криоконсервации. Как правило, для этого требуется 6—9 мес лечения.

Эмпирическое медикаментозное лечение [48]

■ У 44% мужчин с бесплодием достоверные причины его возникновения обнаружить не удаётся [1].

■ Несмотря на большой выбор препаратов для лечения идиопатического мужского бесплодия, научная доказательность эмпирического подхода в терапии невелика [2].

■ Андрогены, ХГЧ/человеческий менопаузальный гонадотропин, бромкриптин, а-адреноблокаторы, системные кортикостероиды и препараты магния неэффективны в лечении ОАТ-синдрома.

■ Фоликулостимулирующий гормон может оказывать положительное воздействие на определённых пациентов [3].

■ Кокрейновское исследование показало, что у мужчин, принимающих антиоксиданты перорально, значительно увеличивался коэффициент рождаемости [ОШ = 4,85, 95% ДИ: 1,92—12,24, р=0,0008; I (2) = 0%] по сравнению с мужчинами, получавшими контрольную терапию.

■ Отсутствуют исследования, которые показали бы вредные побочные эффекты от антиоксидантной терапии.

■ Данные свидетельствуют о том, что применение антиоксидантов у субфертильных мужчин может улучшить результаты живорождения и частоты наступления беременности для пар, проходящих циклы вспомогательных репродуктивных технологий.

Время доказало эффективность хирургических методов лечения бесплодия — они нередко помогают устранить его причину и избежать искусственного оплодотворения, сопряжённого с большими финансовыми затратами.

Хотя большинство мужчин с варикоцеле фертильны, причинно-следственная связь между этим заболеванием и бесплодием подтверждена

клиническими наблюдениями, а также ретроспективными и проспективными исследованиями. При варикоцеле применяют открытые и малоинвазивные вмешательства. Среди них лапароскопическая или открытая перевязка яичковой вены забрюшинным, паховым или подпаховым доступом и эмболизация яичковой вены. Цель любого из этих вмешательств — прекращение ретроградного тока венозной крови по яичковой вене. Следует учесть, что частота зачатия при выжидательной тактике составляет 16%, при экстракорпоральном оплодотворении — 35% [8, 13, 23]. Частота осложнений после открытого вмешательства по поводу варикоцеле — 1%, после лапароскопической операции — 4%, после эмболизации — 10—15%. Последний показатель отражает и те случаи, когда яичковую вену не удаётся катетеризировать и эмболизировать.

Тем не менее следует учитывать, что хирургическое лечение варикоцеле, по данным многих рандомизированных исследований (Krause et al., 2002; Unalet al., 2001; Grasso et al., 2000; Yamamoto et al., 1996; Madgar et al., 1995; Nilsson et al., 1979; Nieschlag et al., 1998), не увеличивает количество и подвижность сперматозоидов.

Оперативное лечение в зависимости от места наложения анастомоза делят на три группы: вазовазоанастомоз, вазоэпидидимоанастомоз, вазотестикулоанастомоз [1].

О непроходимости семявыносящих путей следует думать при нормальных уровнях половых и гонадотропных гормонов, нормальных размерах яичек и азооспермии.

Разработано несколько равноценных по эффективности методик вазовазостомий. Использование операционного микроскопа позволяет точнее сопоставить концы семявыносящего протока. Обычно накладывают одно или двухрядный анастомоз.

Независимо от методики успех любой операции зависит главным образом от искусства хирурга. Через 8 лет после операции успешность

Как правило, после вазовазостомий беременность наступает не более чем в 67% случаев, поэтому, прежде чем решаться на операцию, нужно исключить женское бесплодие. Вазоэпидидимоанастомоз рекомендуют совмещать с аспирацией семенной жидкости и криоконсервацией полу-

ченных сперматозоидов для возможного использования в последуюшем экстракорпоральных методов оплодотворения.

Тестикуловазоанастомоз выполняют после резекции придатка в зоне rete testis [1].