Семинар № история формирования этических отношений в медицине план семинарского занятия: Античность. Модель Гиппократа

1. Античность. Модель Гиппократа

2. Средние века и Возрождение. Модель Парацельса

3. Новое время. Корпоративно-сословная медицинская этика XVIII в.

4. Этические учения XIX – XX вв. и медицина
Темы докладов:

1. «Клятва» Гиппократа и современная медицина

2. Этические проблемы в «Каноне медицинской науки» Авиценны

3. Философия человека эпохи Возрождения и медицина

4. «Медицинская этика» Персиваля об этике взаимоотношений между врачами
Основные понятия темы (выписать определения в тетрадь):

традиционная медицинская этика (деонтология), биомедицинская этика, задачи и роль биоэтики в обществе.

1. 
   Античность. Модель Гиппократа.
   

Гиппократа называют “отцом медицины”. Эта характеристика не случайна. Она фиксирует рождение профессиональной врачебной этики.

В древних культурах — вавилонской, египетской, иудейской, персидской, индийской, греческой — способность врачевать свидетельствовала о “божественной” избранности человека и определяла его элитное, как правило, жреческое положение в обществе. Например, первые вавилонские врачи были жрецами, и основными средствами лечения были обряды и магия. Первый египетский целитель Имхотеп — жрец, который в последствии был обожествлен (около 2850 г. до н.э.) и храм в его честь в Мемфисе был одновременно и госпиталем и медицинской школой. Медицинская практика была исключительным правом магов Персии и брахманов Древней Индии. Исследователи предполагают, что отец Гиппократа был одним из жрецов Асклепия — бога врачевания у древних греков.

Становление греческой светской медицины было связано не только с влиянием рационального знания и накоплением опыта врачевания, но и с принципами демократической жизни городов-государств Древней Греции. Освященные и необсуждаемые права врачующих жрецов постепенно, но неизбежно сменялись моральными профессиональными гарантиями и обязательствами лекарей перед пациентами. Так, в Клятве Гиппократа были впервые сформулированы и выписаны именно обязанности врача перед больными и своими коллегами по ремеслу.

Нормы и принципы поведения врача, определенные Гиппократом, являются не просто отражением специфических отношений в конкретно-исторической эпохе. Они наполнены содержанием, обусловленным целями и задачами врачевания, независимо от места и времени их реализации. В силу этого, несколько изменяясь, они соблюдаются и сегодня, приобретая в том или ином этическом документе, будь то “Декларация”, “Присяга” и т.п. свой стиль, особую форму выражения.

2. 
   Средние века и Возрождение. Модель Парацельса.
   

То, что было признанно античной культурой в качестве основной черты профессиональной врачебной этики - а именно то, что практическое отношение врача к больному, изначально должно быть ориентированно на заботу, помощь, поддержку человека, удивительным образом совпадает с христианской нормой отношения человека к человеку — «люби ближнего своего как самого себя», «любите врагов ваших». Именно эта норма — в профессиональной врачебной этике становится реальным критерием и для выбора профессии, и для определения меры врачебного искусства.

Именно Парацельсу (1493-1541 гг.) - родоначальнику в области создания химических лекарств, удалось выразить эту норму особенно четко. Парацельс учил своих учеников: «Сила врача — в его сердце, работа его должна руководствоваться Богом и освещаться естественным светом и опытностью; важнейшая основа лекарства — любовь».

«Модель Парацельса» — это такая форма врачебной этики, в рамках которой нравственное отношение с пациентом понимается как одна из важнейших составляющих стратегии терапевтического поведения врача. Если в гиппократовской модели медицинской этики, прежде всего, завоевывается социальное доверие личности пациента, то в «модели Парацельса» делается акцент на учете эмоционально-психических особенностей личности, на признании важности душевных контактов с врачом и включенности таких контактов в лечебный процесс.

В границах «модели Парацельса» в полной мере развивается патернализм как тип взаимосвязи врача и пациента. Медицинская культура использует латинское слово pater — «отец», которым в христианстве именуют не только священника, но и Бога. Подлинный смысл патерналистского подхода заключается в том, что связь между врачом и пациентом воспроизводит не только лучшие образцы кровно-родственных отношений, для которых характерны положительные психоэмоциональные привязанности и социально-моральная ответственность, но и «целебность», «божественность» самого отношения врача к больному.

Эта «целебность» и «божественность» определена, задана добродеянием врача, направленностью его воли к благу больного. Неудивительно, что основным моральным принципом, формирующимся в границах данной модели, является принцип «делай добро», благо, или «твори любовь», благодеяние, милосердие. Врачевание — это организованное осуществление добра. Добро же по сути своей имеет божественное происхождение. «Всякое даяние доброе... нисходит свыше, от Отца светов» (Иак. 1,17). Максим Исповедник писал: «Всякая добродетель безначальна, и время не предшествует ей, поскольку она имеет от вечности своим Родителем единственнейшего Бога» .

В средние века характер и уровень развития медицинских знаний находился в гармоничной связи с христианской антропологией, в частности с постановкой и решением проблемы взаимоотношения души и тела. Патологические процессы в организме человека принято было фиксировать в опыте и медицинском знании только на уровне болевых ощущений. Средневековое понимание болезни — это, прежде всего состояние переживания боли. Но боль, также как и радость, благодарность — это человеческое чувство. «А чувство, — учил Блаженный Августин (354-430 гг.), — есть то, благодаря чему душа осведомлена о том, что испытывает тело». Чувство боли, например, от ножевой раны испытывает душа, «боль не содержится в ножевой ране, т.к. чисто механическое повреждение, не заключает в себе боли». Именно душа является для тела деятельным и управляющим принципом.

Десять веков спустя христианский философ Иоанн Жоденский так сформулирует этот принцип христианской антропологии: «Я верю и тверд в убеждении, что субстанция души наделена естественными способностями, чья деятельность независима от каких бы то ни было телесных органов... Такие способности относятся к более высокому уровню, чем телесность, и намного превосходят ее возможности». Несомненно, под влиянием христианской антропологии Парацельс рассматривал физическое тело человека «лишь как дом, в котором обитает истинный человек, строитель этого дома; поэтому рассматривая и изучая этот дом, нельзя забывать главного строителя и истинного хозяина — духовного человека и его душу».

Считается, и не без достаточных оснований, что христианское понимание души способствовало становлению суггестивной терапии (терапии внушения), которую активно применял выдающийся врач XVI столетия Джероламо Кардано, рассматривая ее как необходимую и эффективную составляющую любого терапевтического воздействия. Кардано понял роль фактора доверия и утверждал, что успешность лечения во многом определяется верой пациента во врача: «Тот, кто больше верит, излечивается лучше».

В терминологии современной психоаналитической медицины пациент, который верит, т.е. всецело расположен к своему терапевту, готов поделиться с ним своими секретами, находится в состоянии «позитивной трансференции».

Христианские идеи милосердия и любви к ближнему продолжают оставаться основополагающими моральными принципами для медицины. В 1617 г. во Франции священник Викентий Поль организовал первую общину сестер милосердия. Он написал устав общины, в котором было сказано: «Милосердие к ближнему есть вернейший признак христианина, и одним из главных дел милосердия является посещение бедных, больных и всякого рода помощь им». В. Поль впервые предложил словосочетания «сестра милосердия» и «старшая сестра» для обозначения деятельности по уходу за больными и оказанию им душевной поддержки.

Члены этого общества оказывали не только помощь по уходу за больными, но и старались научить больных лучше жить и достойно умирать, поэтому они совмещали свои посещения с религиозными беседами, чтением и наставлениями. С 1633 г. общество возглавила высокообразованная Луиза де Мариллак. В своей деятельности она убедилась, что уход за больными требует основательной теоретической полготовки и организовала в 1641 г. специальную школу по обучению сестер милосердия.

Сострадание и милосердие к ближнему как нормы христианской морали и медицинской этики находят новые формы выражения в деятельном участии и помощи больным, инвалидам, немощным. Сестры милосердия оказывают помощь не только в мирное, но и в военное время. Наполеон I во время своих военных походов обратился к служителям церкви с просьбой о помощи по уходу за ранеными. В период сражений сестры милосердия оказывали помощь раненым. Особую известность получила сестра Марта, которую наполеоновские солдаты считали святой.

3. 
   Новое время. Корпоративно-сословная медицинская этика XVIII в.
   

В XVIII-XIX веках появляется ряд этических и этико-философских концепций, оказавших значительное влияние на развитие медицинской этики, особенно в ее новых формах – биомедицинской этике и биоэтике.

Одной их таких этических концепций стал утилитаризм, основоположником которого является Иероним Бентам (1748-1832) – философ, правовед, общественный деятель. Главной моральной ценностью и основой нравственности в утилитаризме признается польза, а главным этическим принципом - принцип полезности, согласно которому любые действия следует поощрять или порицать в зависимости от их тенденции усиливать или ослаблять пользу для отдельного индивида или группы лиц. Бентам называл этот принцип «принципом наибольшего счастья», считая, что все законы и деятельность общественных институтов следует оценивать в соответствии с тем, в какой степени они способствуют наибольшему счастью наибольшего количества людей. Принцип полезности действует в четырех областях жизнедеятельности людей: физической, политической, моральной и религиозной.

И. Бентам определял мораль как искусство регулировать человеческие поступки таким образом, чтобы они приносили как можно больше счастья. По словам И. Бентама, смысл этических норм и принципов состоит в том, чтобы содействовать наибольшему счастью для наибольшего числа людей.

В 1803 г. Персиваль опубликовал трактат «Медицинская этика», идеи которого во многом предопределили последующее развитие этой области знания в англоязычных станах. В трактате были выдвинуты такие моральные стандарты поведения врача, которые резко контрастировали с атмосферой взаимных нападок, ссор и свар, характерной для взаимоотношений врачей того времени.

Опираясь в целом на гиппократовскую традицию, Персиваль уделял особое внимание требованиям этикета во взаимоотношениях между врачами: «Медики любого благотворительного учреждения являются в какой-то степени... хранителями чести друг друга. Поэтому ни один врач или хирург не должен открыто говорить о происшествиях в больнице, что может нанести вред репутации кого-нибудь из его коллег; ...Следует избегать непрошенного вмешательства влечение больного, находящегося на попечении другого врача. Не следует задавать никаких назойливых вопросов относительно пациента.., нельзя вести себя эгоистично, стараясь прямо или косвенно уронить доверие пациента к другому врачу или хирургу». Следует отметить, что этический кодекс Т. Персиваля был обращен не только к собственно врачам, но и к фармацевтам, больничному персоналу. Таким образом, прежде всего с именем Персиваля следует связывать расширение предмета врачебной этики и её превращение в медицинскую этику.

Что касается отношения к пациентам, то врач у Персиваля выступает как филантроп, несущий им благо и получающий от них соответствующую признательность. Врач должен вести себя с пациентами «деликатно, уравновешенно, снисходительно и авторитетно». Персиваль был первым, кто начал признавать обязательства врача по отношению не только к пациентам, но и к обществу.

В 1847 году на общенациональном съезде врачей США была создана Американская медицинская ассоциация (АМА). Среди провозглашенных Ассоциацией целей были не только «достижение прогресса медицинской науки, повышение уровня медицинского образования», но и «защита чести и интересов медицинских кругов, просвещение и информирование общественного мнения об обязанностях, возможностях и требованиях врачей, содействие совместным действиям медиков и установление дружественных отношений между ними». Принятый АМА профессиональный «Этический кодекс врача» основывался именно на работах Персиваля.

Ко второй половине XIX века относится деятельность Флоренс Найтингейл (1820 – 1910), которая считается основоположницей организации современной формы сестринского дела. Движимая состраданием, Ф. Найтингейл сама как медсестра оказывала помощь раненым английским солдатам во время военных действий Крымской войны, организовала систему сестринской помощи в английских госпиталях. В 1860 г. Флоренс Найтингейл организовала в Лондоне в госпитале Св. Томаса первую в мире школу медсестер, в которой преподавание сочетало в себе научный подход с идеей помощи больному. Она обобщила свой опыт и подготовила статистически обоснованную работу «Заметки по вопросам, касающимся охраны здоровья, эффективных мер и управления госпиталями в Английской армии», в которой показала эффективность улучшения санитарных условий при оказании медицинской помощи больным и раненым во время военных действий. Работа Ф. Найтингейл «Записки об уходе» (1859) получила мировую известность и на многие годы стала учебником по сестринскому делу.

Опыт оказания медицинской помощи английскими и российскими сестрами милосердия лег в основу организации Международного комитета Красного Креста. Он был создан в 1863 г. по инициативе Анри Дюнана (1828 – 1910), которому в 1901г. была присуждена Нобелевская премия.

На рубеже XIX-XX веков в области общегуманитарного, философского и этико-медицинского знания происходит значительное событие – появляется концепция «благоговения перед жизнью», создателем которой стал Альберт Швейцер (врач, теолог, музыкант, общественный деятель, философ, лауреат Нобелевской премии мира, 1875 – 1965).

В своей концепции А. Швейцер провозгласил жизнь высшей, абсолютной ценностью. Он понимал мораль как благоговение перед жизнью во всех ее формах.

«Этика благоговения перед жизнью – это этика Любви, расширенной до всемирных пределов». Это этика Любви к Жизни в ее высшем проявлении – благоговении. А. Швейцер утверждал, что первичной, исходной мыслью человека является мысль о жизни, а воля к жизни является элементарным, непосредственным, постоянно пребывающим фактом. Он считал, что высшим проявлением воли к жизни на основе благоговения перед ней является посвящение собственной жизни облегчению чужих страданий. «Добро – то, что служит сохранению и развитию жизни, зло есть то, что уничтожает жизнь или препятствует ей».

А. Швейцер писал: «Фундаментальный принцип морали – это уважение к жизни. Добро – это знать жалость, помогать другим сохранять свою жизнь и оберегать их от состраданий. Зло – это не проявлять сострадание, не сочувствовать всем тварям, причинять им боль и вызывать их смерть».

Этика Швейцера не содержит системы норм, она предлагает и предписывает единственное правило - благоговейное отношение к жизни всюду и всегда, когда индивид встречается с другими проявлениями воли к жизни.

Швейцер считал, что проявлением благоговения перед жизнью должно быть деятельное милосердие и сострадание. По его мнению, служение людям имеет деятельный характер и выражается в совершенно очевидных, однозначных в своей гуманности действиях. Он считал, что оказание медицинской помощи больному, спасение ему жизни – это однозначное, лишенное двусмысленности добро.

Швейцер рассматривает сострадание как подлинно человеческое качество. «В природе одно создание может причинить боль другому и даже инстинктивно вести себя самым безжалостным образом по отношению к другому…Тот, кто привыкает к этому и перестает всякий раз испытывать страдания, в действительности уже не является человеком».

А. Швейцер обращал внимание на то, что человек, «начав однажды думать о тайне своей жизни и о связях, соединяющих его с жизнью, которая наполняет мир, человек уже не может относиться к своей собственной жизни и ко всей остальной жизни, которая находится в сфере его влияния, иначе, как в соответствии с принципом благоговения перед жизнью, и этот принцип не может не проявиться в этическом миро- и жизнеутверждении, которое выражается в его действиях. Его жизнь вследствие этого будет во всех отношениях труднее, чем была раньше, когда он жил для себя, но в то же время она станет более богатой, более прекрасной и более счастливой».

Идеи А. Швейцера приобретают все большее значение в биоэтике при попытках выработать наиболее гуманные решения биоэтических проблем.

В начале ХХ века развитие медико-биологических наук, появление новых медицинских технологий, включающих методы анестезии, использование антибиотиков вакцинацию и другие методы борьбы с инфекционными и заразными заболеваниями, открыло большие перспективы для активного вмешательства и преобразования жизни человека. Это время, когда провозглашается и претворяется в жизнь идея о возможности целенаправленного вмешательства не только в патологические процессы, но и коррекции нормальной жизнедеятельности человека, причем на всех уровнях – биологическом, социальном, психическом. Все большее внимание уделяется идее совершенствования человеческого рода по различным параметрам и при помощи самых разных биомедицинских, психофизиологических, социально-медицинских и других технологий.

В это время в области медицинской этики сохраняются многовековые традиции, идущие от Гиппократа. В то же время исследования в области медицинской генетики приводят к возникновению и необходимости осмысления проблем возможной модификации человека не только на органо-тканном, но и генетическом уровне. Идеи модификации человека, отбора «наиболее ценных» представителей общества для создания нового типа общества, членами которого будут здоровые, талантливые, работоспособные люди, достигают своего наибольшего выражения в теориях евгеники и эвтаназии.

ХХ век стал временем в истории медицинской этики, как никакое другое наполненным идеями конструирования, видоизменения, модификации человека. Это время предельного обострения проблемы причинения вреда человеку, риска негативных последствий от применения биомедицинских технологий не только на уровне одного человека, но и на уровне больших человеческих общностей, человечества в целом. Примерами таких негативных последствий стала практика эвтаназии в нацистской Германии, исследования на людях с нарушением норм медицинской этики и ряд других.

К концу ХХ – началу XXI веков, в связи с бурными социальными потрясениями, появлением возможности самоуничтожения человечества на первый план вышли общечеловеческие проблемы, связанные с признанием абсолютной ценности самой жизни человека и необходимости сохранить среду его обитания. В 70-х годах 20 в. начинает формироваться новая форма медицинской этики – биоэтика (биомедицинская этика).

1. 
   Лопатин П.В. Биоэтика: учебник. – М.: ГЭОТАР-Медиа, 2009. – 272 с.
   
2. 
   Хрусталев Ю.М. От этики до биоэтики. – Ростов н/Дону: Феникс, 2010. – 446 с.
   
3. 
   Силуянова И.В. Руководство по этико-правовым основам медицинской деятельности: уч. пос. – М., 2008. – 238 с.
   

4. 
   Лопатин П.В. Биоэтика: рабочая тетрадь. – М.: ГЭОТАР-Медиа, 2008. – 272 с.
   
5. 
   Силуянова И.В. Биоэтика в России: ценности и законы. – М.: Грантъ, 2001. – 192 с.
   
6. 
   Уильмс Дж. Р. Руководство по медицинской этике: уч. пос. – М.: ГЭОТАР-Медиа, 2006. – 128 с.
   
7. 
   Кэмпбелл А. Медицинская этика / под ред. Ю.М. Лопухина. – М.: ГЭОТАР-Медиа, 2005. – 400 с.
   
8. 
   Кэмпбелл А. Медицинская этика / под ред. Ю.М. Лопухина. – М.: ГЭОТАР-Медиа, 2007. – 400 с.