Схема истории болезни
жүктеу/скачать 107.5 Kb.
|
| 627 ЖТД 53).Злокачественная опухоль яичника — злокачественная опухоль, поражающая яичники. Может носить как первичный характер, когда основной очаг расположен в тканях яичника, так и вторичный (метастатический), с первичным очагом практически в любой части тела. Предраковые заболевание Кисты - ретенционные опухолевидные образования - полости, заполненные жидкостью. Ретенционные кисты возникают за счет накопления в них жидкого содержимого и растяжения капсулы, при этом отсутствует пролиферация клеточных элементов, характерная для истинных опухолей (кистом). В литературе нет убедительных данных о возможном развитии рака яичников из ретенционных образований. Однако нередко трудно провести дифференциальную диагностику их со злокачественным процессом в яичники. Поэтому таких больных необходимо относить к группе повышенного риска по возможному выявлению РЯ. К ретенционным или простым кистам относятся фолликулярные кисты, кисты желтого тела (лютеиновые, тека-лютеиновые при пузырном заносе и хориокарциноме) эндометриоидные. Кистома - является истиной опухолью яичников с пролиферацией, в отличие от кисты, заполненной жидкостью. Предраковыми заболеваниями яичников являются все истинные доброкачественные опухоли, особенно цилиоэпителиальные (пролиферирующие) кистомы. Разделение кистом яичников на доброкачественные и злокачественные условно. Большинство опухолей развиваются бессимптомно, даже при очень больших размерах. Клиника рака яичников Различают две клинические формы течения рака яичников: безасцитная и асцитная. Как правило, процесс на ранних стадиях протекает бессимптомно, а появление жалоб связано с наличием запущенного процесса. Наиболее частыми жалобами пациентов являются ощущение дискомфорта или боли внизу живота. Боль может быть обусловлена перекру- том ножки яичника, вовлечением в патологический процесс брюшины, разрывом капсулы опухоли, сдавлением близлежащих органов, в частности, кишечника. Второй по частоте жалобой является увеличение живота в объеме, связанное с нарастанием асцита; потеря аппетита и потеря в весе. При появлении гидроторакса присоединяются одышка и боль на стороне поражения. Наличие асцита, гидроторакса и опухоли в малом тазу - характерная триада симптомов для асцитных форм (синдром Мейгса). Следствием давления опухоли на мочевой пузырь может быть учащенное мочеиспускание. Ациклические и постменопаузальные кровотечения могут говорить о возможной патологии яичников и иногда сопровождают развитие неопла- зии. В более поздних стадиях, при значительном распространении процесса могут появиться жалобы, обусловленные сдавлением желудочно-кишечного тракта. При запущенных формах рака яичников (Ш-1V стадия) верхняя половина малого таза частично или полностью бывает заполнена конгломератом узлов опухоли, пальпируется увеличенный в размере и инфильтрированный большой сальник, обнаруживаются метастазы в пупке, надключичной области слева (метастаз Вирхова), по брюшине заднего маточно-прямокишечного углубления. Бессимптомное течение, быстрое прогрессирование процесса и раннее метастазирование приводят к поздней диагностике рака яичников, поэтому доклиническая диагностика должна занимать ведущее место в распознавании данного заболевания. Диагностика рака яичников Достоинством ультразвукового метода в диагностике опухолей яичников является его высокая информативность (чувствительность, специфичность и точность достигают 80-90%), простота, быстрота, безвредность, безболезненность, возможность объективного документирования и многократного проведения. Для более углубленной диагностики при наличии опухолей яичников в настоящее время применяются такие высокоинформативные методы, как компьютерная и магнитно-резонансная томография. Однако только гистологическая верификация диагноза может дать точный и окончательный ответ. У некоторых больных с наличием асцита о характере заболевания можно судить по данным цитологического исследования асцитической жидкости. Иногда для постановки диагноза требуется выполнение лапароскопии или лапаротомии и получение материала для гистологического исследования. Одним из наиболее интересных и перспективных направлений в диагностике злокачественных опухолей является определение опухолевых маркеров. Несмотря на кажущееся обилие опухолевых маркеров, единственно надежным тестом при раке яичников, причем в основном при серозной его форме, является определение СА 125: его повышение отмечено у 88,8% первичных больных. Однако, следует особо подчеркнуть, что при исследовании сывороток крови больных с I стадией заболевания содержание маркера практически не отличается от такового в контроле. При II, III и IV стадиях заболевания уровни СА125 повышаются и могут использоваться для мониторинга заболевания. Открытие опухолеассоциированных антигенов, а вслед за ними моноклональных антител (МАТ), сделало возможным применение этих белков для диагностики и лечения онкологических заболеваний. Лечение рака яичников основные роли в терапии рака яичников принадлежат трем методам лечения: хирургическому, лекарственному и лучевому. Оперативному вмешательства Практически при всех опухолях яичников должна производиться срединная лапаротомия. Только этот разрез позволяет произвести тщательную ревизию органов брюшной полости и забрюшинного пространства, способствует морфологической верификации диагноза, определению степени дифференцировки и плоидности опухоли и, что самое главное, позволяет удалить опухолевую ткань целиком или частично. Химиотерапия рака яичников. Системная химиотерапия является стандартным методом лечения больных распространенным раком яичника. С учетом того, что при Ш-1У стадии рака яичников циторедуктивная операция не является радикальной, проведение химиотерапии следует начинать как можно быстрее (в ближайшие 2-4 недели) после операции. Лучевая терапия 54).Злокачественное новообразование яичка – злокачественное поражение мужских половых желез (яичек). Доля опухолей яичка составляет от 1 до 1,5% в структуре общей онкологической заболеваемости среди мужчин и 5% всех опухолей урогенитального тракта. Двустороннее поражение яичек на момент постановки диагноза наблюдается только в 1-2% случаев. Опухоли яичка различаются по гистологическому строению, при этом 90-95% наблюдений приходится на герминогенные опухоли. Пик заболеваемости регистрируется на 3-м десятке жизни для несемином и 4-м – для чистой семиномы и являются основной причиной смерти среди злокачественных новообразований в этой возрастной группе. Клиника. Может возникнуть в любом возрасте, чаще у молодых мужчин на 3-4 десятилетии их жизни. Предрасполагающие факторы: крипторхизм, травма, гипоплазия и атрофия яичка, нарушение гормонального обмена. Длительное время может развиваться бессимптомно. Обычно болезнь манифестирует болью, появлением одностороннего образования или случайно обнаруженным образованием в мошонке. Приблизительно в 20% случаев первым симптомом болезни является боль в мошонке, и более 27% пациентов с опухолями яичка могут ощущать локальную боль. Иногда травма мошонки может способствовать выявлению опухоли яичка. Гинекомастия встречается в 7% случаев и более характерна для несеминомных опухолей. Боль в спине или в боку регистрируется в 11% случаев.Приблизительно в 10% случаев опухоль яичка может имитировать орхоэпидидимит, что приводит к отсрочке установления правильного диагноза.Поэтому при любых подозрительных случаях необходимо проводить ультразвуковое исследование. Симптоматика, обусловленная метастазами рака яичка, определяется тем, какой орган сдавливает опухолевый узел. Боли в спине (11%) могут быть связаны с тем, что увеличенные забрюшинные лимфоузлы сдавливают корешки нервов, или о вовлечении в опухолевый процесс поясничной мышцы. Отеки нижних конечностей обусловлены сдавлением нижней полой вены и блоком лимфатических путей. Нарушение оттока мочи по мочеточникам может привести к развитию почечной недостаточности. При распространении опухоли выше диафрагмы поражаются лимфоузлы средостения, надкючичные лимфоузлы. Диагностика. Жалобы. Анамнез. Физ.осмотр.Пальпация мошонки является наиболее важным моментом в постановке диагноза. При осмотре, как правило, кожа мошонки не изменена. Может быть ассиметрия яичек, за счет увеличения в размере пораженной стороны. Иногда можно пропальпировать образование яичка. При любых изменениях со стороны органов мошонки показано УЗИ-исследование. Лабораторные исследования: - Исследование опухолевых маркеров: АФП, ХГЧ, ЛДГ. Определение уровня опухолевых маркеров позволяет диагностировать опухоль яичка на ранней стадии или выявить внегонадное герминогенное новообразование, уточнить гистологическое строение опухоли, определить тактику лечения и оценить его эффективность, способствует раннему выявлению рецидивов опухоли и помогает составить прогноз заболевания. Увеличение этих маркеров наблюдается в 51% случаев всех опухолей яичек. АФП повышен в 50-70%, ХГЧ – у 40-60% пациентов с НГОЯ. ЛДГ – менее специфический маркер, его концентрация пропорциональна объему опухоли. Его уровень может быть повышен у 80% пациентов с отдаленными мтс. Опухолевые маркеры определяют до орхофуникулэктомии (на момент постановки диагноза), затем через 5-7 дней после орхофуникулэктомии для стадирования и определения прогноза. Следует помнить, что в случае наличия у пациента с семиномой повышенного уровня АФП или высокого (>200Ме/мл) уровня ХГЧ, данную опухоль необходимо рассматривать и лечить как несеминомную. Инструментальные исследования: Основные инструментальные исследования: - УЗИ органов мошонки, - МРТ. Дополнительные инструментальные исследования по показаниям: - УЗИ, КТ органов брюшной полости, забрюшинного пространства и грудной полости – для вирификации; - МРТ органов мошонки: в сложных ситуациях связанных с дифференциальной диагностикой; - сканирование костей скелета и МРТ позвоночника при наличии соответствующих симптомов; - КТ/МРТ головного мозга при наличии симптомов или у пациентов с метастатической болезнью с множественными метастазами в легких и/или высоким уровнем ХГЧ; - рентгенография грудной клетк: по показаниям; - ПЭТ КТ – для обследования больных семиномой при наличии любых резидуальных новообразований через 6 недель и более после окончания химиотерапии с целью определения дальнейшей тактики – наблюдение или продолжение лечения. Не рекомендуется рутинное использование для стадирования рака яичка - пункционная биопсия контралатерального яичка и цитологическая или гистологическая верификация диагноза ТИН. Рекомендуется при подозрении на ТИН контралатерального яичка (объем яичка <12мл, крипторхизм в анамнезе или плохом уровне сперматогенеза (шкала Джонсона 1-3). Необязательно проводить биопсию контралатерального яичка у лиц старше 40 лет при отсутствии факторов риска. Лечение.
Химиотерапия. В большинстве случаев, проводится после хирургического вмешательства, в целях уничтожения оставшихся в организме раковых клеток. Химиотерапия проводится строго по международным протоколам. В протоколы лечения включены препараты производства только ведущих западных фармацевтический компаний. Химиотерапия обязательно проводится под прикрытиями сопроводительной терапии, что позволяет свисти к минимуму побочные эффекты и легко перенести лечение. Лучевая терапия. Применяется как до, так и после хирургического вмешательства. Наиболее восприимчивы к лучевой терапии семиномы. При лечении рака яичка, луч направлен в основном на нижнюю часть живота, для уничтожения раковых клеток, оставшихся в узлах лимфа. Если лечение может привести к бесплодию, перед началом процедур мы обеспечиваем помощь пациенту, с клиника партнерами, для проведения криоконсервации (заморозка) спермы. Эта процедура позволяет пациенту в дальнейшем сохранить детородную функцию, с помощью искусственного оплодотворения. 55).Рак тела матки — онкологическое заболевание, при котором злокачественное новообразование формируется из клеток слизистой оболочки матки (эндометрия). Рак тела матки считается наиболее распространенной онкопатологией женских половых органов и занимает второе место в структуре женской онкологии, уступая только раку молочной железы. Заболевание чаще диагностируют у женщин старше 55 лет. Согласно статистике, более чем у 70% больных рак матки выявляют на ранних стадиях развития. Это позволяет провести своевременное лечение и создает фон для полного излечения от заболевания. Причины Рак матки может развиваться в результате гормональных нарушений, метаболических расстройств, нарушений иммунитета, мутации генов и пр. Точная причина неизвестна. Выделяют предрасполагающие факторы: бесплодие; ановуляторные циклы; поздняя менопауза; гиперпластические процессы в матке; лишний вес; сахарный диабет; гипертензия; аборты в анамнезе; возраст старше 55 лет; заболевания надпочечников; случаи рака эндометрия у близких родственниц. Диагностика Первичная диагностика патологий матки проводится на основании данных гинекологического осмотра, результатов мазков из цервикального канала и половых путей, а также ультразвукового сканирования репродуктивной системы. При высокой вероятности рака эндометрия проводят уточняющие диагностические процедуры: общеклинический анализ крови; тесты на онкомаркеры; аспирационную биопсию эндометрия; МРТ малого таза. Для окончательного установления диагноза проводится гистероскопия с биопсией. После того, как диагноз определен, проводят расширенное обследование, которое направлено на выявление отдаленных и ближайших метастазов. В программу диагностики входят рентгенография, УЗИ, КТ, МРТ и эндоскопические исследования (цистоскопия, колоноскопия, ФГДС). Лечение рака тела матки Лечение рака матки проводится комплексно. Составляются персональные программы с учетом стадии развития заболевания, гистологического типа опухоли, возраста и общего состояния здоровья пациентки. Обычно хирургическое удаление новообразования сочетают с курсами химиотерапии, лучевой и гормональной терапии. На поздних стадиях проводятся паллиативные операции и химиолучевая терапия. Консервативное лечение Консервативные методы лечения в большинстве случаев применяются на этапе подготовки или после операции. Они направлены на уничтожение опухолевых клеток, которые успели распространиться в организме и со временем могут дать начало новым опухолям. Гормонотерапия может быть длительной. Препараты подбирают с учетом чувствительности клеток опухоли. Хирургическое лечение При выявлении высокодифференцированных опухолей на преинвазивной стадии возможно щадящее лечение. Органосохраняющая операция подразумевает абляцию или разрушение слизистой с подлежащей частью подслизистого и мышечного слоев матки. Пациенткам, которые реализовали репродуктивную функцию, и при этом опухоль обнаружена на ранней стадии проводится удаление матки с трубами и сохранение яичников. Вмешательство чаще всего выполняют с помощью лапароскопического метода, что способствует снижению риска осложнений. Для лечения заболевания на второй-третьей стадии выполняют открытую операцию, в ходе которой удаляют матку и придатки, оценивают состояние лимфатических узлов и при необходимости их удаляют. В завершении проводят сеанс внутрибрюшной химиотерапии. 56).Хорионакарцинома матки. Хорионкарцинома — злокачественная опухоль, развивается из элементов трофобласта, синцития ворсин хориона и редко — из зародышевых клеток женских и мужских гонад (из смешанных опухолей эмбрионального происхождения — тератогенная хорионкарцинома). Может образоваться в отдаленных местах из ворсин трофобласта, диссеминированных по кровеносным сосудам. Клиническая картина: Основной симптом: Хорионкарцинома в большинстве случаев развивается на фоне пузырного заноса на задержавшихся в матке его элементах, реже — после выкидыша, преждевременных и даже срочных родов. Хорионкарцинома чаще встречается у многорожавших. Обычно первичный очаг развивается в матке и лишь иногда — в трубах или яичниках. При хорионкарциноме происходит разрастание обоих слоев трофобласта. В клетках цитотрофобласта отчетливо видны вакуолизация, метастатические процессы. Протоплазма синцития содержит много вакуолей, кaнaльцев и полостей, в ядрах — многочисленные фигуры митозов. Рядом с очагом хорионкарциномы определяются больших размеров клетки с одним большим или несколькими ядрами. Элементы хорионкарциномы проникают в миометрий, разрушая его и сосуды, питающие матку, в миометрии обнаруживаются некротизированные участки. — как правило, заболеванию предшествует перенесенная осложненная беременность (пузырный занос, спонтанный выкидыш, внематочная беременность) — мажущие кровянистые выделения, не поддающиеся терапии, включая выскабливание стенок матки, и приводящие к анемии — боли внизу живота — недомогание, головокружение, сердцебиение. — при метастазах в легкие — кашель, кровохарканье, боли в гpyди — при некрозе и инфицировании узлов хорионкарциномы — лихорадочное состояние — бели, возникающие в начале болезни и имеющие серозный характер, а по мере распада опухоли — гнойный с гнилостным запахом. По частоте возникновения метастазов можно назвать следующие органы: легкие (60%), влагалище (40%), мозг (17%), печень (16%), почки (12%) и др. При гинекологическом исследовании: местно в области первичного очага или метастазов определяются уплотнения; узлы во влагалище имеют округлую форму, сине-багровый цвет; матка увеличена; яичники большие за счет тека-лютеиновых кист. Молочные железы также могут увеличиваться с явлениями галактореи. Диагностика: - плато или увеличение уровня бета-ХГ в сыворотке крови после удаления ПЗ в 3-х последовательных исследованиях в течение 2 нед. (1-й, 7-й, 14-й дни исследования); - повышенный уровень ХГ через 6 и более мес. после удаления ПЗ; - гистологическая верификация опухоли (хориокарцинома, ОПЛ, ЭТО). 1. Гинекологический осмотр. 2. Эхоскопия органов брюшной полости, малого таза, тазовых и парааортальных лимфатических узлов абдоминальным датчиком и УЗИ матки с придатками вагинальным датчиком. 3. Гистологическое исследование материала, полученного при диагностическом выскабливании или биопсии слизистой оболочки полости матки и цервикального канала. 4. Рентгенологическое исследование органов грудной клетки. Лабораторные исследования: - общий анализ крови с определением лейкоцитарной формулы и числа тромбоцитов, ВСК; - биохимический анализ крови, включающий определение общего белка, мочевины, остаточного азота, креатинина, билирубина, глюкозы крови, ферментов; - коагулограмма развернутая; - общий анализ мочи; - ЭКГ; - серологическое исследование крови (на RW, HbSAg), исследование на ВИЧ - по желанию пациента; - определение группы крови и резус-фактора. Цель лечения - устранение опухолевого процесса. Тактика лечения Немедикаментозное лечение - режим 2 (общий), диета - стол №15. Тактика лечения в зависимости от стадии заболевания Лечение хорионкарциномы: 1. Лечение больных всегда начинается стандартной химиотерапией I линии, режим которой определяется группой риска возникновения резистентности опухоли по шкале ФИГО, 2000. 2. Пациенткам, получавшим исходно нестандартные режимы химиотерапии, после оценки группы риска должна обязательно проводиться стандартная химиотерапия. 3. Кровотечение из опухоли не является противопоказанием к началу химиотерапии, которую необходимо проводить параллельно с интенсивной гемостатической терапией. 57). Трофобластическая болезнь - заболевание, в основе которого лежит нарушение развития и роста трофобласта, сопровождающееся последовательными морфологическими изменениями от пузырного заноса до хориокарциномы с соответствующими биологическими и клиническими признаками. Гистологическая классификация: Научная группа ВОЗ рекомендует использовать следующие гистопатологические определения: Пузырный занос (ПЗ). Этот термин общий, включающий 2 разновидности, а именно - полный и частичный пузырный занос: с общими морфологическими признаками для обеих форм являются отек отдельных или всех ворсин и гиперплазия трофобласта. Полный ПЗ. Характеризуется отсутствием плода, выраженным отеком или увеличением плацентарных ворсин с отчетливой гиперплазией обоих слоев трофобласта. Отечные ворсины приводят к формированию центральной цистерны с одновременным сдавливанием материнской соединительной ткани, которая из-за этого утрачивает васкуляризацию. Частичный ПЗ. Отличается наличием плода, который, однако, имеет тенденцию к ранней гибели. Ворсины плаценты частично отекают, что ведет к образованию цистерны и частичной гиперплазии трофобласта, вовлекающей обычно только синцитиотрофобласт. Неповрежденные ворсины выглядят нормально, а васкуляризация ворсин исчезает вслед за гибелью плода. Инвазивный ПЗ – опухоль или опухолевидный процесс с инвазией миометрия, гиперплазией трофобласта и сохранением плацентарной структуры ворсин. Возникает обычно в результате полного ПЗ, но бывает и на фоне неполного ПЗ. В хориокарциному (ХК) прогрессирует не часто; может метастазировать, но не проявляет прогрессии истинного рака, может даже спонтанно прогрессировать. Не рекомендуется применять ранее существовавшие термины: «злокачественный ПЗ», «деструирующий ПЗ». Хориокарцинома (ХК). Это карцинома, возникающая их обоих слоев трофобласта, т.е. из цитотрофобласта и синцитиотрофобласта. Плод может родится живым или мертвым, возможно, будет произведен аборт на разных сроках, или беременность будет эктопической, или предшественником ХК явится пузырный занос. От термина «хорионэпителиома» в настоящее время решено отказаться. Трофобластическая опухоль плацентарного места. Опухоль возникает из трофобласта плацентарного ложа и состоит преимущественно из клеток цитотрофобласта. Она бывает низкой и высокой степени злокачественности. Термин «трофобластическая псевдоопухоль» является синонимом указанного названия опухоли плацентарного ложа и его не следует использовать. Реакция плацентарного места. Термин относится к физиологическим находкам трофобластических и воспалительных клеток в области ложа плаценты. Этот процесс иногда трактуется как синцитиальный эндометрит, но этот «путающий» термин и его употреблять не рекомендуют. Гидропическая дегенерация. Это состояние, при котором плацентарные ворсины расширяются, содержание жидкости в них и в строме увеличивается, но гиперплазии трофобласта не наблюдается. Указанное состояние следует отличать от ПЗ, и оно не связано с увеличением риска ХК. Эпителиоидная трофобластическая опухоль. Клиническая картина Жалобы: патологические кровотечения из половых путей во время беременности; патологические кровотечения из половых путей после родов или аборта; боли внизу живота и в поясничной области тянущего характера; Физикальное обследование: Гинекологический осмотр: осмотр шейки матки на зеркалах, оценить степень кровотечения из половых путей; Бимануальное исследование (определение увеличения, размягчения матки. Определение возможных инфильтратов в параметрии ) Лабораторные исследования: Плато или увеличение уровня бета – ХГ в сыворотке крови после удаления пузырного заноса в 3-х последующих исследованиях в течение 2-х недель (1, 7, 14 дни исследования). Повышенный уровень ХГ 6 и более месяцев после удаления пузырного заноса; Гистологическое исследование (состоит из смеси синцитиотрофобласта и цитотрофобласта в виде скоплений или единичных клеток, расположенных среди полей некроза и кровоизлияний (рис. 35). Хориокарцинома не имеет стромы или сосудов; соответственно диагностически значимые структуры располагаются по периферии участков кровоизлияний [13]. Клетки трофобласта весьма иммунореактивны к цитокератинам, а синцитиотрофобласт хо рошо окрашивается с хорионическим гонадотропином, но слабо реактивен с плацентарным лактогеном); Инструментальные исследования: Биопсия опухоли из полости матки (состоит из смеси синцитиотрофобласта и цитотрофобласта в виде скоплений или единичных клеток, расположенных среди полей некроза и кровоизлияний (рис. 35). Хориокарцинома не имеет стромы или сосудов; соответственно диагностически значимые структуры располагаются по периферии участков кровоизлияний [13]. Клетки трофобласта весьма иммунореактивны к цитокератинам, а синцитиотрофобласт хо рошо окрашивается с хорионическим гонадотропином, но слабо реактивен с плацентарным лактогеном) Визуализация при УЗИ первичной опухоли матки у больных после удаления пузырного заноса, завершения беременности (что соответствует повышению уровня ХГ); Рентгенография органов грудной клетки в двух проекциях для исключения метастатического поражения легких; Магнитно-резонансная томография (визуализация метастазов опухоли у больных, перенесших пузырный занос, беременность в анамнезе); Компьютерная томография (визуализация метастазов опухоли у больных, перенесших пузырный занос, беременность в анамнезе); УЗИ органов брюшной полости и забрюшинного пространства (для исключения патологии органов брюшной полости и забрюшинного пространства); Лечение Режим больного при проведении консервативного лечения – общий. В ранний послеоперационный период – постельный или полупостельный (в зависимости от объема операции и сопутствующей патологии). В послеоперационном периоде –палатный. Диета стол - №15, после хирургического лечения – №1. Показания к химиотерапии после эвакуации пузырного заноса: 1. Высокие показатели титра XГ в течение 4-8 недель после удаления ПЗ (в сыворотке крови более 20000мМЕ/мл в моче более 30000MЕ/л); 2. Повышение уровня XГ, наблюдаемое в любой отрезок времени после эвакуации ПЗ при 3-х кратном исследовании в течение 1 месяца; 3. Гистологическое подтверждение ХК после эвакуации ПЗ и/или обнаружение метастазов. Противопоказания к химиотерапии: Абсолютные противопоказания: гипертермия >38 градусов; заболевание в стадии декомпенсации (сердечно-сосудистой системы, дыхательной системы печени, почек); наличие острых инфекционных заболеваний; психические заболевания; неэффективность данного вида лечения, подтвержденная одним или несколькими специалистами; распад опухоли (угроза кровотечения); тяжелое состояние больного по шкале Карновского 50% и меньше Относительные противопоказания: интоксикация организма; активный туберкулез легких; стойкие патологические изменения состава крови (анемия, лейкопения, тромбоцитопения); кахексия. Режимы химиотерапии: Обычно применяют метотрексат в следующих режимах: (УД-С) 1. 15-20мг, per os или в/м, № 5; СД 75-125мг, интервал между курсами 7-10 дней. 2. 30-40мг, в/в, 2 раза в неделю, в течение 2-3 недель. Общая доза на курс с профилактической целью 120-160мг, с лечебной 180-280мг. Интервал между курсами 2-3 недели. Оценку эффективности производят после 3 курсов лечения. При отсутствии эффекта метотрексат заменяют другим препаратом. Дактиномицин вводят в/в, по 500мг, 2 раза в неделю, интервал 2-3 недели. Препарат можно назначать всем больным. Химиотерапия 1 линии (режим Mtx/Lv): метотрексат 50мг, в/м; 1, 3, 5, 7 дни; лейковорин через 30 часов после метотрексата 6мг, в/м; 2, 4, 6, 8 дни с повторением курса с 14 дня + 3 профилактических курса; Исследование XГ 1 раз в неделю до нормализации, после нормализации 1раз в 2 недели; УЗИ 1 раз в месяц, pентгенография легких 1 раз в месяц. Химиотерапия 2 линии: Дактиномицин 500мкг, в/в, струйно с ангиэметиками с 1 по 5 дни. Повторение курса с 14 дня + 3 профилактических курса. Виды хирургических вмешательств: Диагностическая гистероскопия (для контроля лечения); экстирпация матки с трубами, вопрос о сохранении яичников решается хирургом на месте, и в случае отсутствия патологии с их стороны, оставление яичников вполне допустимо. Показания к хирургическому лечению: 1. наружное профузное кровотечение; 2. перфорация опухолью стенки матки, внутрибрюшинное кровотечение; 3. резистентность первичной опухоли (при неэффективности стандартной химиотерапии I и II линии и отсутствии отдаленных метастазов); 4. опухоль плацентарного места; 5. возраст женщины старше 45 лет; 6. кровотечение из первичной опухоли или метастаза, угрожающее жизни больной; 7. резистентность солитарных метастазов опухоли (при отсутствии первичной опухоли и метастазов в других органах, уровне ХГ не более 1000 мМЕ/мл, при наличии возможности для удаления всех резистентных метастазов во время одной операции и возможностей для проведения химиотерапии после операции). 58).Пузырный занос относится к трофобластической болезни, является ее доброкачественным вариантом. Для пузырного заноса характерно пролиферация синцитио-и цитотрофобласта, ослизнение и исчезновение сосудов стромы. При полном пузырном заносе подобные изменения захватывают все плодное яйцо, элементы эмбриона отсутствуют. При частичном ПЗ изменения трофобласта носят очаговый характер, могут сохраняться элементы эмбриона/плода. Частота молярной беременности примерно 3:1000 и 1:1000 ]. Пузырный занос в 1,3 раза чаще наблюдается у подростков и в 10 раз чаще у женщин старше 40 лет. Клиническая классификация: · пузырный занос классический (полный); · пузырный занос частичный и неполный. Классификация ВОЗ трофобластичеких заболеваний: · предраковые: частичная и полная молярная беременность; · злокачественные: инвазивная молярная беременность, хориокарцинома. Гистологическая классификация : · полный пузырный занос; · частичный пузырный занос; · инвазивный пузырный занос; · хориокарцинома; · трофобластическая опухоль плацентарного ложа; · эпителиоидноклеточнаятрофобластическая опухоль. Жалобы и анамнез : Жалобы: · влагалищные кровянистые выделения (90%); · отхождение элементов пузырного заноса (редко); · боли внизу живота (35%). Анамнез: · задержка менструации; · после 18-20 недель отсутствие шевеления плода (при полном ПЗ). Физикальное обследование: · величина матки превышает срок беременности при бимануальном исследовании в ранних сроках и при определении высоты стояния дна матки в поздние сроки беременности(УД - GPP) · увеличение размеров яичников, плотной консиситенции при бимануальном исследовании; · части плода не определяются (во второй половине беременности); · не выслушивается сердцебиениеплода; · размягченная консистенция матки (чрезмерная своеобразной тестоватостью); кровянистые выделения из половых путей различной интенсивности и длительности (УД - GPP) [9],может быть отхождение пузырьков в форме винограда. Диагностика: определение концентрации β - ХГЧ в сыворотке крови (УД – А) [7]; · УЗИ малого таза(УД -С)[9]; · гистологическое исследование биологического материала. общий анализ крови; · общий анализ мочи; · коагулограмма (ПТИ, фибриноген, МНО, АЧТВ); · биохимический анализ крови (общий белок, билирубин, АлАТ, АсАТ, креатинин, остаточный азот, мочевина, сахар); · реакция Вассермана в сыворотке крови; · определение HBsAg в сыворотке крови ИФА-методом; · определение суммарных антител к вирусу гепатита C в сыворотке крови ИФА-методом; · определение группы крови по системе АВО; · определение резус-фактора крови; · ЭКГ. Инструментальные исследования: УЗИ малого таза: при полном ПЗ визуализируются увеличения матки, отсутствие эмбриона, наличие в полости матки гомогенной мелкокистозной ткани. У половины пациентов обнаруживаются двусторонние лютеиновые кисты яичников. При неполном ПЗ может определяться эмбрион (часто с признаками отставания в развитии) и очаговый отек ворсин хориона Цели лечения: хирургическое удаление пузырного заноса из полости матки. Тактика лечения: · хирургическое удаление ПЗ; · после удаление ПЗ (опорожнения полости матки) введение окситоцина 10ЕД на 1000,0 растворе натри хлорид со скоростью 60 капель в минуту; · определение уровня β -ХГЧ в сыворотке крови до получения нормативных результатов Немедикаментозное лечение: Режим – I, II, III. Диета – стол №15. Медикаментозное лечение: Утеротонические препараты: · окситоцин 10 ЕД на 1000,0 растворе натри хлорид со скоростью 60 капель в минуту после опорожнения полости матки (УД–А) [11]. Антибактериальная терапия жүктеу/скачать 107.5 Kb. Достарыңызбен бөлісу:
|