Совершенствование лучевой диагностики стоматологических заболеваний 14. 00. 19 Лучевая диагностика, лучевая терапия



бет1/3
Дата10.07.2016
өлшемі0.51 Mb.
түріАвтореферат диссертации
  1   2   3


На правах рукописи
Трутень Виктор Павлович
СОВЕРШЕНСТВОВАНИЕ ЛУЧЕВОЙ ДИАГНОСТИКИ СТОМАТОЛОГИЧЕСКИХ ЗАБОЛЕВАНИЙ

14.00.19 – Лучевая диагностика, лучевая терапия


Автореферат

диссертации на соискание ученой степени

доктора медицинских наук

Москва – 2009

Работа выполнена в Государственном образовательном учреждении высшего профессионального образования «Московский государственный медико-стоматологический университет Министерства здравоохранения и социального развития РФ»


Научный консультант:

член-корреспондент РАМН, доктор медицинских наук, заслуженный деятель науки РФ, профессор Васильев Александр Юрьевич


Официальные оппоненты:

доктор медицинских наук, профессор Аржанцев Андрей Павлович

доктор медицинских наук, профессор Гарбузов Марк Исаакович

доктор медицинских наук, профессор Карусинов Павел Сергеевич


Ведущая организация:

ГОУ ВПО «Санкт-Петербургский государственный медицинский университет имени академика И.П. Павлова Росздрава»


Защита состоится «___»_______________2009 г. в __ часов на заседании диссертационного совета ДМ 208.041.04 при ГОУ ВПО «Московский государственный медико-стоматологический университет Министерства здравоохранения и социального развития» по адресу: 125006, г. Москва, ул. Долгоруковская, 4, строение 7.
Почтовый адрес: 127473, г. Москва, ул. Делегатская, 20/1.
С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке ГОУ ВПО «Московский государственный медико-стоматологический университет Министерства здраоохранения и социального развития РФ» по адресу: 125206, г. Москва, ул. Вучетича, 10а.
Автореферат разослан «___»____________________2009 г.

Ученый секретарь диссертационного совета

кандидат медицинских наук,

доцент Т.Ю. Хохлова



ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ

Актуальность исследования

Заболевания челюстно-лицевой области (ЧЛО) занимают особое место в клинике ввиду значительной распространенности, трудностей в диагностике и лечении, чрезвычайно разнообразной и сложной симптоматики (Боровский Е.В., 2004; Рабухина Н.А., и соавт., 2006; Терновой С.К., и соавт., 2004; Alpiste-illueca F., 2004).

Высокая распространенность стоматологических заболеваний приводит не только к преждевременной потере зубов, но и к развитию патологических состояний органов желудочно-кишечного тракта (Безруков В.А. и соавт., 2002; Воробьев Ю.И., 2004; Yildirin D., Yilmas H.H., Aydin U., 2004; Khan E.A., Tyndall D.A., Ludlow J.B., Caplan D., 2005). С другой стороны, хронические патологические процессы внутренних органов активизируют развитие кариеса, пародонтита, заболеваний слизистой оболочки рта (Рабухина Н.А., Аржанцев А.П., 2002; Муковозов И.Н., 2002; Wenzel A., 2004)

До появления радиовизиографии, дентальной объемной томографии (ДОТ), рентгеновской компьютерной (РКТ), магнитно-резонансной томографии (МРТ) и ультразвукового исследования (УЗИ) возможности диагностики заболеваний зубов и челюстей были ограничены (Выклюк М.В., 2008; Лежнев Д.А., 2008, Серова Н.С., 2008). Вместе с тем, до сегодняшнего дня, все еще не в полном объеме используются возможности экстраоральных контактных рентгенограмм зубов и челюстей в косых проекциях, интраоральных окклюзионных и интерпроксимальных рентгенограмм, выполняемых на дентальном рентгенодиагностическом аппарате, что отрицательно сказывается на диагностике заболеваний и своевременном лечении зубов и челюстей (Гринина А.В., 1994; Дударев А.Л. и соавт., 1999; Гетман А.В., 2002; Воробьев Ю.И., 2002; Леонов Б.И., Блинов Н.Н., 2004; Бонтрагер К.Л., 2005; Лежнев Д.А., 2007; Серова Н.С., 2008).

Несмотря на то что вопросы использования методов лучевого исследования в диагностике заболеваний зубочелюстной системы в той или иной степени освещены в работах исследователей, большинство авторов отражают лишь отдельные аспекты применения методов, методик и проекций рентгенологического исследования.

Не достаточно представлена лучевая семиотика основных заболеваний ЧЛО (Егоров П.М., Пузин М.Н., Кушлинский Н.Е., 1991). Следует отметить, что возможности клинической диагностики заболеваний и повреждений зубочелюстной системы весьма ограничены ввиду неспецифичности симптомов и того обстоятельства, что более 50,0 % площади поверхности зубов при внешнем осмотре не видны и могут быть изучены только рентгенологически (Аржанцев А.П., 1998; Баданин В.В., 2000; Байков Д.Э., 2001; Schiff T., Solomon B.E., 2004; Hellen-Halme K., Rohlin M., Petersson A., 2005; Friedrich A. Pasler Heiko Visser, 2007). При этом дефекты и погрешности в лечении заболеваний твердых тканей зубов, периодонта и пародонта при отсутствии рентгенологического контроля или нерационального его использования достигают 40–75,0 % (Боровский Е.В., 2004; Frei C., Buser D. Dula K., 2004). Отсутствуют алгоритмы лучевого исследования с учетом локализации и распространения патологического процесса на смежные анатомические зоны.

В этих условиях особую важность приобретает рациональное применение методов визуализации для решения диагностической задачи с минимальными экономическими затратами и наименьшей опасностью для пациента.

Вопросы использования радиовизиографии зубов и челюстей, других методов лучевого исследования требуют всестороннего изучения в плане их выполнения, как в диагностике стоматологических заболеваний, так и в оценке качества проводимого лечения, а также создание оптимальных алгоритмов лучевого исследования на основе принципов доказательной медицины.



Цель исследования

Совершенствование лучевой диагностики стоматологических заболеваний.



Задачи исследования

  1. Оценить эффективность различных методов лучевого исследования в диагностике стоматологических заболеваний.

  2. Уточнить показания к проведению методик и проекций рентгенологического исследования в выявлении причины болевого синдрома в области зубного ряда.

  3. Дополнить лучевую семиотику заболеваний зубов и челюстей.

  4. Уточнить показания к проведению методик и проекций рентгенологического исследования в выявлении причины болевого синдрома в околоушно-жевательной области.

  5. Оценить информативность радиовизиографии в диагностике заболеваний зубов и челюстей и в определении качества проводимого эндодонтического и хирургического лечения.

  6. Уточнить и дополнить диагностические возможности увеличенной панорамной рентгенографии и панорамной томографии в практике стоматологии.

7. Определить место в диагностическом алгоритме ДОТ, мультиспиральной компьютерной томографии (МсКТ) и ультразвукового исследования (УЗИ).

Научная новизна исследования

Настоящая работа является первым обобщающим научным исследованием, посвященным комплексному изучению возможностей методов лучевой диагностики при наиболее распространенных заболеваниях ЧЛО черепа и зубов. Дополнена и усовершенствована лучевая симптоматика поражений зубов и челюстей. Проведено определение диагностической эффективности методов лучевой диагностики (радиовизиография, увеличенная панорамная рентгенография, ДОТ, усовершенствованная ЭОКРЧвКП, интраоральная окклюзионная и интерпроксимальная радиовизиография, ОПТГ, УЗИ, РКТ и МРТ) при основных стоматологических заболеваниях. Разработан синдромальный подход к диагностике стоматологических заболеваний на основе доказательной медицины. Впервые проведена сравнительная оценка методов лучевой диагностики в выявлении причины болевого синдрома в околоушно-жевательной области и в зоне зубного ряда, воспалительных заболеваний, кистозных новообразований лицевого отдела черепа и зубов. Оценены возможности радиовизиографии как в диагностике кариеса и его осложнений, так и в оценке качества проводимого лечения. Впервые определено место в диагностической схеме ДОТ. Выработан объем лучевого исследования первичного стоматологического больного. Разработаны схемы (с учетом синдромов) и алгоритмы лучевого исследования стоматологического больного.



Практическая значимость

На основании проведенного исследования дополнены и уточнены показания к каждому из методов лучевой диагностики. Усовершенствованы методики и проекции рентгенологического исследования при диагностике кариеса и его осложнений, заболеваний пародонта, остеомиелита, кистозных новообразований зубочелюстной системы. Дополнена лучевая семиотика основных заболеваний зубочелюстной системы. Определены объем и последовательность первичного лучевого обследования пациентов с различными заболеваниями и синдромами ЧЛО и зубов. Показано значение комплексного лучевого обследования с учетом новых цифровых технологий для выработки тактики лечения больных заболеваниями зубов и челюстей. На основании фактического материала показано, что комплексный подход к диагностике стоматологических заболеваний повышает информативность исследований, снижает лучевую нагрузку, материальные и временные затраты.



Основные положения, выносимые на защиту:

  1. Цифровая рентгенография является базовым высокоинформативным методом диагностики кариеса и его осложнений, заболеваний ЧЛО.

  2. Лучевая симптоматика заболеваний зубов и челюстей отличается значительным разнообразием и включает комплекс патологических изменений зубов, периапикальных тканей и тканей пародонта, структуры костной ткани и поверхности челюстей, пневматизации верхнечелюстных синусов, требует рационального использования методов на основе принципов доказательной медицины.

  3. ОПТГ или ЭОКРЧвКП оптимальные методы в обследовании первичного стоматологического больного, в комплексе с интраоральными контактными и интерпроксимальными радиовизиограммами.

  4. Радиовизиография метод выбора в диагностике скрытых форм кариеса, изменений в периапикальных тканях, а также в оценке качества проводимого эндодонтического лечения.

  5. ДОТ оптимальный метод в планировании хирургических вмешательств ЧЛО, особенно при всех видах сложных реконструктивных операций.

  6. Алгоритм лучевой диагностики строится на анализе эффективности лучевого исследования в онову которого положены принципы доказательной медицины и позволяет сформулировать индивидуальную траекторию обследования стоматологического больного, в том числе при первичном исследовании.

Связь работы с научными программами, планами, темами

Диссертационная работа выполнена в соответствии с научно-исследовательской программой кафедры лучевой диагностики ГОУ ВПО «Московский государственный медико-стоматологический университет Минздравсоцразвития РФ» «Лучевая диагностика и лучевая терапия в клинической практике» (государственная регистрация № 01200411429).



Внедрение результатов исследования

Результаты научного исследования используются в работе рентгеновских отделений Стоматологического комплекса ГОУ ВПО «Московский государственный медико-стоматологический университет», клинико-диагностического центра МГМСУ, ФГУ «Главный клинический госпиталь МВД Российской Федерации», ФГУ «Главный военный клинический госпиталь имени Н.Н. Бурденко Министерства обороны Российской Федерации», стоматологической поликлиники ООО «Многогранный» Москвы, стоматологического отделения поликлиники № 194 Москвы, а также в учебном процессе кафедр лучевой диагностики МГМСУ, ГОУ ВПО «Санкт-Петербургский государственный медицинский университет имени академика И.П.Павлова», Сибирского государственного медицинского университета (г. Томск).



Личное участие

Автором лично обследованы 500 больных кариесом, пародонтитом, воспалительными, опухолевыми процессами, а также вариантами формы, размеров шиловидного отростка и положения зубов мудрости. В процессе сбора материала для диссертационного исследования использовались все современные высокотехнологичные диагностические методы. Проведен ряд усовершенствований интраоральной и экстраоральной рентгенографии зубов и челюстей. Проводились описание и анализ результатов лучевых исследований. На основе принципов доказательной медицины достоверно определены диагностические возможности различных методов лучевой диагностики стоматологических заболеваний.



Апробация работы

Результаты научного исследования представлены и обсуждены на научной конференции «Основные достижения и перспективы развития лучевой диагностики» (г. Москва, 2004); V съезде специалистов лучевой диагностики Республики Беларусь (г. Гомель, 2005); научной конференции «Роль лучевой диагностики в многопрофильной клинике и лечебных учреждениях стоматологического профиля» (г. Санкт-Петербург, 2005); Украинском конгрессе радиологов УКР-2006 (г. Киев, Украина, 2006); 9-м ежегодном научном форуме «Стоматология-2007» (г. Москва, 2007); Невском радиологическом форуме «Новые горизонты» (г. Санкт-Петербург, 2007); Всероссийских конгрессах лучевых диагностов (г. Москва, 2007, 2008); V региональной конференции «Достижения современной лучевой диагностики в клинической практике», посвященной 120-летию лечебного факультета Сибирского государственного медицинского университета, (г. Томск, 2008).

Диссертация апробирована на совместном заседании кафедр лучевой диагностики и детской терапевтической стоматологии Московского государственного медико-стоматологического университета 24 октября 2008 г. (протокол № 59).

Публикации

По результатам исследования опубликовано 47 научных работ, в том числе 10 в изданиях, рекомендованных ВАК Минобрнауки РФ.



Объем и структура диссертации

Диссертация изложена на 298 страницах машинописного текста, состоит из введения, обзора литературы, 5-ти глав, заключения, выводов, практических рекомендаций и списка литературы из 337 источников (179 отечественных и 158 зарубежных), содержит 151 рисунок, 33 таблицы.



Материалы и методы исследования

В основу работы положены результаты комплексного клинико-лабораторного и лучевого обследований 500 стоматологических больных. Среди пациентов всех возрастных групп женщин – 255 (51,9 %) человек; мужчин – 245 (49,1 %) пациентов.

На основании клинической, лабораторной и лучевой диагностики, а также динамического наблюдения и контроля качества лечения были выявлены следующие заболевания (рис. 1).

Рис.1. Распределение больных в зависимости от выявленного заболевания (n = 500).

Обследование стоматологических больных проводилось как на первичном приеме, так и при выполнении профилактических диагностических и лечебных мероприятий.

Исследование было открытым, когортным, проспективным, продленным, рандомизированным, контролируемым.

Клинические методы исследования включали изучение жалоб, анамнеза болезни и жизни пациента, а также объективные сведения общего и локального статуса. При оценке состояния зубов, челюстно-лицевого отдела учитывались количество пораженных зубов и челюстей, характер их поражений в зависимости от давности процесса, частоты обострений, выраженности болевого синдрома и реактивного воспаления, результатов проводимого лечения.

Среди лабораторных методов исследования учитывались результаты следующих тестов:

1) общий анализ крови (определение содержания гемоглобина, эритроцитов, лейкоцитов, тромбоцитов, лейкоцитарной формулы, скорости оседания эритроцитов (n = 200); .

2) определение содержания фракций иммуноглобулинов классов G1, A, M, b сыворотки крови, определение титра циркулирующих иммунных комплексов, (n = 155);

3) биохимическое исследование крови, мочи (на содержание глюкозы при подозрении на сахарный диабет, (n = 175;

4) биопсия патологического образования (n = 84);

5). цитологическое исследование (исследование основано на изучении структурных особенностей клеточных элементов и их конгломератов, (п = 165). Материалом для цитологического исследования были мазок-отпечаток, мазок-соскоб с поверхности слизистой оболочки, эрозии, язвы, свищей, пародонтальных карманов, а также осадок промывной жидкости полости рта и пунктат из глубоколежащих тканей.

Группа методов лучевого исследования зубов и ЧЛО представлена в таблице 1. Рентгенологическое исследование зубов и челюстей производилось на дентальных рентгенодиагностических аппаратах 5Д-2, 6Д-4 (Россия), Evolution-300 (Италия), Planmeca (Финляндия), универсальной рентгеновской установке Diagnost-56 с автоматическим коллиматором и усилителем рентгеновского изображения.

Исследование зубов и челюстей производилось интраоральным и экстраоральным способом. Среди интраоральных методик использованы: периапикальные, окклюзионные, интерпроксимальные и параллельным пучком лучей с увеличенного фокусного расстояния. Применялась пакетированная пленка компании производства -CEADENT Si22 E Speed Made in ES. Условия рентгенографии на аппаратах 5Д-2, Planmeca: 50 kV, 65 kV, 3 мА, 0,3 – 1,5 s (0,2 – 6,5 мАs).



Интраоральные периапикальные (контактные) рентгенограммы зубов-(п = 500).

Ввиду расположения зубов в изогнутых альвеолярных отростках для получения их раздельного изображения соблюдалось правило касательной. Центральный пучок лучей направлялся перпендикулярно касательной, проведенной к дуге в месте расположения исследуемого зуба.



Т а б л и ц а 1

Общая характеристика проведенных лучевых исследований

п/п

Метод лучевого исследования

Количество исследований

1

Периапикальная рентгенография

500

2

Радиовизиография

560

3

Окклюзионная рентгенография (аналоговая и цифровая)

50

4

Интерпроксимальная рентгенография (аналоговая и цифровая)

78

5

Рентгенография параллельным пучком лучей с увеличенного фокусного расстояния

38

6

Экстраоральная контактная и тангенциальная рентгенография в косых проекциях

140

7

Прицельная рентгенография нижней челюсти в боковой проекции

165

8

Рентгенография черепа в прямой, боковой, подбородочно-носовой и аксиальной проекциях

100

9

Линейная томография

25

10

Увеличенная панорамная рентгенография в прямой проекции

90

11

Ортопантомография

110

12

Дентальная объемная томография

41

13

Рентгеновская компьютерная томография

47

14

Магнитно-резонансная томография

39

15

Ультразвуковое исследование

45

Предложен усовершенствованный метод рентгенологического исследования верхних моляров. Во время съемки больной сидит в стоматологическом кресле, голову поворачивает в противоположную (от исследуемой) сторону на 10–15°, с наклоном под углом 5–10° между сагиттальной плоскостью и горизонтальной поверхностью кабинета. При этом подбородок опускает вниз между условной крылокозелковой линией (камперовской) и полом кабинета образуется угол 5° открытый кзади). Пациент большим пальцем противоположной руки (или с помощью центратора) фиксирует пленку к твердому небу и альвеолярному отростку. Медиальное направление пучка рентгеновых лучей на задненижнюю зону тела скулой кости. При исследовании 1.8-го и 2.8-го зубов центрация луча под углом 40° производились через подвисочную ямку позади наружного угла глазницы (экспозиция 15–25 mА s).

В процессе исследований проведено усовершенствование ЭОКРЧвКП. Вместо двух снимков во второй и третьей проекциях выполнялась одна рентгенограмма. Больной сидел в кресле, голова, при вытянутой максимально шее, поворачивалась в исследуемую сторону на 45°, среднесагиттальная плоскость перпендикулярна, а крыло-козелковая (камперовская) линия располагалась параллельно полу кабинета. Кассету с пленкой размерами 13 х 18 см фиксировали к исследуемой стороне таким образом, чтобы был контакт со скуловой костью, нижним краем нижней челюсти и крылом носа. Центральный луч проходил перпендикулярно плоскости пленки на линию смыкания зубов области премоляров через пространство между противоположной ветвью нижней челюсти и позвоночником (на уровне мочки уха). Физико-технические условия рентгенографии на дентальном аппарате были следующие: напряжение на трубке – 65 kV, сила тока – 5 mА, экспозиция – 1,2-1 s, кожно-фокусное расстояние – 60 см.

При выполнении рентгенологического исследования обеих половин челюстей на двух снимках получали развернутое, без искажения и суммационных наслоений, изображение. Следует подчеркнуть, что это исследование проводилось на дентальном рентгенодиагностическом аппарате, которым оснащены все лечебно-профилактические стоматологические учреждения. Лучевая нагрузка при этом снижалась в среднем на 30,0–40,0 %.

Панорамная рентгенография с прямым увеличением изображения (п = 90). При панорамной рентгенографии анод острофокусной трубки (диаметр фокусного пятна 0,025 х 0,025 мм) вводили в полость рта, а рентгеновскую пленку в полиэтиленовой кассете с усиливающими экранами помещали и фиксировали вокруг нижней или верхней челюсти.

Ортопантомография (п = 110). Исследование выполнялось на аппарате «Planmeca» Финляндия. Исследование осуществлялось на ортопантомографе Planmeca при следующих режимах съемки: kV – 50-70, mA - 12, время экспонирования – 2-4 s.

Радиовизиография (п = 560). Исследование проводилось на радиовизиографе SCHICK TECHNOLOGIES inc.А в радиовизиографе Trophy и версию компьютерной программы CompuDENT Франция.

Дентальная объемная томография (п = 41). Выполнялась на дентальном объемном томографе I-CAT (США). Размеры сенсорного датчика: 20 х 19 см; 20 х 15 см; 15 х 13 см. Толщина томографических срезов от 0,1 до 5 мм, имеется настраиваемый и регулируемый угол наклона срезов; время томографии – 24 s. Физико-технические условия напряжение – 120 kV, 30 s

Спиральная рентгеновская компьютерная томография ЧЛО (п = 47). костно-лицевого отдела черепа выполнялась на аппарате PQ 2000 (Picker) в режиме спирального сканирования.). При сканировании использовались следующие технические параметры: kV – 120, mAS – 175-200; шаг томографирования – 2-3 мм при толщине среза 2-3 мм, pich – 1,0.

Магнитно-резонансная томография (п = 39). МРТ челюстно-лицевой области (верхнечелюстные синусы, нижняя челюсть) проведена на аппарате Polaris, 1,0 Tl. с использованием квадратурной катушки малого диаметра. T1 T2 Bu STIR и другие последовательности.

Ультразвуковой метод исследования (п = 45). Ультразвуковые исследования проводились на аппарате Logio 5 Pro c использованием датчика линейного сканирования с частотой 10,0 МГц.


Каталог: common -> img -> uploaded -> files -> vak -> announcements -> medicin -> 2009 -> 01-06
2009 -> «Сопроводительная терапия цитостатического лечения системных заболеваний в педиатрии на модели солидных опухолей у детей» 14. 00. 09 педиатрия 14. 00. 14 онкология
2009 -> Дерматоскопия в ранней диагностике и скрининге меланомы кожи 14. 00. 14 онкология
2009 -> Комплексное лечение и реабилитация больных хроническим пиелонефритом и нефролитиазом с использованием питьевых минеральных вод 14. 00. 51 восстановительная медицина, лечебная физкультура и спортивная медицина
2009 -> Морфо-топометрическое обоснование методов хирургической коррекции деформаций позвоночного столба 14. 00. 02 анатомия человека 14. 00. 22 травматология и ортопедия
2009 -> Кровотечение из язвы двенадцатиперстной кишки. Прогнозирование течения и лечебная тактика у больных с остановившимся кровотечением 14. 00. 27 Хирургия
2009 -> Анализ механизмов возникновения синдрома слабости синусОВого узла у детей 03. 03. 01 физиология 14. 01. 05 кардиология


Достарыңызбен бөлісу:
  1   2   3




©dereksiz.org 2020
әкімшілігінің қараңыз

    Басты бет