Статья Рекомендации по исследованиям рецептора эпидермального фактора роста человека второго типа (her2) при раке молочной железы

В 2012 году в рамках ASCO и CAP создан Редакционный комитет с целью проведения официального и комплексного анализа рецензируемой литературы, опубликованной с 2006 года, и изменения рекомендаций при необходимости. С момента выпуска рекомендаций 2007 года в практику введены новые диагностические стратегии, такие как измерения амплификации гена HER2 методом in situ-гибридизации в светлом поле, исследование экспрессии генов с использованием микроматриц ДНК, экспрессия мРНК в полимеразной цепной реакции с обратной транскрипцией, которые, по мнению Редакционного комитета, требуют анализа на основе доказательств. Редакционный комитет вновь подчеркивает необходимость сравнения любых новых методологий теста для аналогичного клинического применения с референсным тестом, который анализирует тот же аналит и в отношении которого имеются высокие уровни доказательности того, что использование теста приводит к клинической пользе для пациента (т. е. клиническая применимость). По мнению Редакционного комитета, имеется недостаточно данных, подтверждающих применение методов анализа микроматриц мРНК или ДНК для определения HER2-статуса у всех больных (информационное приложение 2A).

В результате применения утвержденных HER2-наборов также выявлены необычные генотипические аномалии HER2, такие как анеусомия хромосомы 17 (полисомия и моносомия), колокализация сигналов HER2 и CEP17, которая влияет на соотношение HER2/CEP17 при применении методов in situ-гибридизации с двумя сигналами (ISH), и геномный полиморфизм. Ограниченные ретроспективные данные по клинической значимости этих аномалий в завершенных проспективных исследованиях также послужили основанием для обсуждений в рамках обновления данных рекомендаций.^6-22 Некоторые из этих вопросов рассматриваются в информационных приложениях 2B и 2C и в отдельной обзорной статье Hanna и соавт.²³

В ходе обсуждений Редакционный комитет рассмотрел вопросы, связанные с ложноотрицательной и ложноположительной оценкой HER2-статуса. Например, ложноотрицательный результат теста может привести к тому, что терапия трастузумабом не будет назначена той пациентке, для которой она может быть наиболее эффективной. Ложноположительные результаты могут привести к проведению потенциально токсичной, дорогостоящей и неэффективной адъювантной HER2-таргетной терапии на протяжении одного года. Редакционный комитет рассмотрел вопрос обязательной проверки всех HER2-негативных тестов (информационное приложение 2D), а также изучил более узкий набор сценариев, которые могут в отдельных случаях наблюдаться при применении методов ISH с двумя сигналами (информационное приложение 2E; Критерии интерпретации при использовании HER2-теста с двумя сигналами и среднем количестве копий HER2 < 6 сигналов на клетку).

Показано, что трастузумаб увеличивает выживаемость без прогрессирования заболевания и общую выживаемость в комбинации с химиотерапией в режиме лечения метастатических форм рака.²⁸ С 2005 года проведено несколько исследований адъювантной терапии первого поколения, которые подтвердили, что 1 год лечения трастузумабом одновременно с адъювантной химиотерапией или после нее обеспечивает улучшение выживаемости без признаков заболевания и общей выживаемости.^29-31 Проспективные рандомизированные исследования, представленные в реферативной форме в конце 2012 года, указывают на то, что оптимальная продолжительность адъювантной терапии трастузумабом составляет 12 месяцев.

Другие HER2-таргетные лекарственные препараты (например, ингибитор киназы лапатиниб,³² антитело пертузумаб³³ и конъюгат антитела и лекарственного препарата адо-трастузумаб эмтанзин [T-DM1]³⁴) одобрены для лечения HER2-положительного метастатического рака молочной железы. В то же время, данные показывают, что лапатиниб (при добавлении к паклитакселу)³⁵ и пертузумаб (в монотерапии) не предоставляют клинических преимуществ пациенткам с HER2-негативным метастатическим заболеванием. Эти новые HER2-таргетные лекарственные препараты в настоящее время исследуются в режиме адъювантной терапии, включая исследования по оценке их роли в режиме монотерапии или с применением двух антител без сопутствующей или последующей химиотерапии. В сравнении с уже используемыми режимами новые препараты настолько же или более дорогие и их применение может быть связано с дозолимитирующей токсичностью, такой как токсичность для кожи и желудочно-кишечного тракта в случае лапатиниба и гепатотоксичность при приеме адо-трастузумаба эмтанзина.³⁷

Таким образом, необходимость обновления рекомендаций ASCO/CAP по точному HER2-тестированию с целью обеспечения того, чтобы каждый пациент получал подходящее именно ему лечение, в настоящее время приобретает все большую актуальность.^{22, 24-27, 38} После публикации рекомендаций по HER2-тестированию в 2007 г. CAP наблюдает заметное развитие программ проверки квалификации (рис. 4),⁵ в которых в настоящее время участвует почти 1500 лабораторий. CAP также отмечает, что меньше лабораторий имеют недостатки по результатам лабораторной проверки. Косвенные данные указывают на то, что эффективность работы лабораторий, которые проводят HER2-тестирование в США и других странах, улучшается.^39-42 Полученные с 2007 года данные и опыт усиливают важность надежной валидации новых методов лабораториями перед клиническим внедрением, а также их текущего мониторинга, повышают ценность различных схем внешнего обеспечения качества, принятых во многих странах.

МЕТОДЫ

Редакционный комитет по HER2-тестированию (таблица в приложении A1, www.asco.org/guidelines/her2) провел три совещания в форме вебинаров, организованных Руководящим комитетом, с целью анализа данных, опубликованных с января 2006 г. по январь 2013 г. и пересмотра рекомендаций. Дополнительные данные собраны из публикаций в прессе и личной переписки с исследователями для изучения вопроса об обязательной проверке, в случае если получен результат теста 0 или 1+. Черновые рукописи разосланы по электронной почте, окончательная рукопись утверждена Редакционным комитетом. Настоящие рекомендации проверены внешними рецензентами и одобрены Комитетом по клиническим практическим рекомендациям ASCO и соответствующими органами CAP.

Поиск статей на английском языке проведен в электронных базах данных MEDLINE и Cochrane Collaboration Library по параметрам даты с января 2006 г. по январь 2013 г. Условия поиска в базе данных MEDLINE включены в информационное приложение 3; обзор результатов поиска литературы представлен в информационном приложении 4.

Статьи отобраны для включения в систематический обзор доказательств при условии их соответствия следующим критериям: (1) в исследовании сравниваются, проспективно или ретроспективно, результаты флуоресцентной in situ-гибридизации (FISH), иммуногистохимического анализа (ИГХ) или других тестов; описываются сравнения технических характеристик различных аналитических платформ; изучаются потенциальные алгоритмы исследования при проведении HER2-тестирования; или рассматривается корреляция HER2-статуса при первичных опухолях в сравнении с метастатическими у одних и тех же пациентов; (2) исследуемая популяция состоит из пациенток с диагностированным инвазивным раком молочной железы; или (3) первичные конечные точки включают отрицательную прогностическую значимость (NPV) или положительную прогностическую значимость (PPV) методов ИГХ и ISH при определении HER2-статуса, по отдельности и в комбинации; согласованность положительных и отрицательных результатов между платформами; точность при определении HER2-статуса и эффективности анти-HER2 терапии, а также при определении чувствительности и специфичности отдельных тестов. Учитывались исследования, в которых напрямую сравниваются результаты между аналитическими платформами.

Исследования не ограничиваются рандомизированными контролируемыми испытаниями и также включают другие типы исследований, в том числе когортные схемы, исследования серии случаев, оценочные и сравнительные исследования. Редакционный комитет также ознакомился с рекомендациями по тестированию и стратегиями проверки квалификации различных организаций США и международных организаций, включая неопубликованные данные. Письма, комментарии и редакционные статьи проанализированы на предмет новой информации. Сообщения об отдельных случаях исключены. Клинические вопросы, рассмотренные в процессе обновления, приведены в информационном приложении 5.

Данные сведения использовались Редакционным комитетом для разработки новых алгоритмов тестирования (для патологов и онкологов), уточнения требований и исключений тестирования и облегчения необходимого мониторинга обеспечения качества, который снизит вариабельность HER2-тестирования и будет гарантировать согласованность результатов анализа между лабораториями. Термин «соотношение», используемый в рекомендациях и алгоритмах, всегда применяется к соотношению HER2/CEP17, которое означает соотношение сигналов HER2 на клетку (числитель) к сигналам CEP17 на клетку (знаменатель).

Клинические практические рекомендации и другие руководства, опубликованные в настоящем документе, предоставлены ASCO с целью оказания содействия врачам в процессе принятия клинических решений. Информация, содержащаяся в настоящем документе, не должна использоваться в качестве полной или достоверной, а также не должна рассматриваться как включающая все соответствующие схемы терапии или методы лечения или в качестве заявления о стандарте лечения. Вследствие быстрого развития научных знаний могут появляться новые данные в период с момента разработки информации до ее опубликования или ознакомления с ней. Информация не обновляется на постоянной основе и может не отражать самые последние данные. Она относится только к специально указанным в настоящем документе темам и не применяется к другим вмешательствам, заболеваниям или их стадиям. Настоящая информация не устанавливает какой-либо определенный курс медицинского лечения в качестве обязательного. Она также не заменяет независимое профессиональное суждение лечащего врача, так как в ней не учитываются индивидуальные различия между пациентами. Рекомендации отражают конечный результат определенного плана действий с высокой, средней или низкой степенью уверенности. Использование таких терминов, как «должен», «не должен», «следует», «не следует», указывает на то, что порядок действий рекомендуется или не рекомендуется для большинства пациентов, но в отдельных случаях лечащий врач по собственному усмотрению может выбрать другие планы действий. В любом случае выбранный план действий рассматривается лечащим врачом в контексте лечения конкретного пациента. Использование информации осуществляется добровольно. ASCO предоставляет настоящую информацию на условиях «как есть» без гарантий, явно выраженных или подразумеваемых, в отношении информации. В частности, ASCO заявляет об отказе от гарантий товарного состояния или пригодности для использования по назначению. ASCO не принимает на себя ответственности за причинение вреда здоровью, за телесные повреждения или имущественный ущерб, возникающие в результате или в связи с использованием настоящей информации или по причине ошибок или упущений.

Клинические практические рекомендации отражают наилучшие имеющиеся свидетельства и согласованное экспертное заключение, подтвержденные на практике. Рекомендации предоставляются с целью оказания содействия врачам и пациентам в процессе принятия клинических решений, а также определения вопросов и условий для дальнейшего исследования. Вследствие быстрого развития научной информации могут появляться новые данные в период с момента разработки практических рекомендаций или согласованного заявления до их опубликования или ознакомления с ними. Рекомендации и заявления не обновляются на постоянной основе и могут не отражать самые последние данные.

Рекомендации и заявления относятся только к специально указанным в настоящем документе темам и не применяются к другим вмешательствам, заболеваниям или их стадиям. Рекомендации и заявления также не учитывают индивидуальные различия между пациентами и не рассматриваются как включающие все надлежащие методы лечения или как исключающие другие схемы терапии. Ответственность за определение оптимального курса лечения пациента на основе независимого опыта и знаний возлагается на лечащего врача. Соответственно, соблюдение любых практических рекомендаций или согласованного заявления является добровольным, при этом окончательное решение об их применении принимает врач с учетом индивидуальных обстоятельств и предпочтений пациента. CAP не предоставляет никаких гарантий, явно выраженных или подразумеваемых, в отношении рекомендаций и заявлений и, в частности, исключает любые гарантии товарного состояния или пригодности для использования по назначению. CAP не принимает на себя ответственности за причинение вреда здоровью, за телесные повреждения или имущественный ущерб, возникающие в результате или в связи с использованием настоящего заявления или по причине ошибок или упущений.

Рекомендации и конфликт интересов

Редакционный комитет организован в соответствии с процедурами по управлению конфликтами интересов для клинических практических рекомендаций CAP и ASCO (процедуры ASCO представлены на сайте http://www.asco.org/guidelinescoi). Члены Редакционного комитета заполнили форму раскрытия сведений ASCO, по которой требуется раскрытие финансовых и любых других интересов, имеющих отношение к предмету рекомендаций, включая отношения с коммерческими организациями, которые с достаточно высокой степенью вероятности почувствуют на себе прямое регуляторное или коммерческое воздействие в результате опубликования рекомендаций. Категории раскрываемой информации включают трудовые отношения, договоры об оказании консультационных услуг, акционерную собственность, гонорары, финансирование научно-исследовательской работы и экспертные заключения. В соответствии с процедурами большинство членов Редакционного комитета не предоставили информации о каких-либо отношениях.

Какой алгоритм тестирования для оценки HER2-статуса является оптимальным?

Редакционный комитет обнаружил более 70-ти новых публикаций, в которых сообщается о пересмотре алгоритмов тестирования, содержащихся в первоначальных рекомендациях 2007 г. На момент выпуска первоначальных рекомендаций существовали значительные опасения по поводу ложноположительных результатов HER2-тестирования. В рекомендациях отмечены те изменения, которые уменьшают частоту получения ложноположительных результатов, в частности, связанные с вопросами фиксации образца и интерпретации результатов патологом.^{39, 43-47} Предварительные данные проспективных исследований, которые проводятся в настоящее время, указывают на возможность снижения частоты ложноположительных результатов. Согласованность тестирования в местных лабораториях на территории США и подтверждающего тестирования в центральной лаборатории клиники Мейо (Рочестер, Миннесота) в рамках исследования ALTTO (исследование по оптимизации адъювантного лечения лапатинибом и/или трастузумабом при HER2-положительном раке) показывает, что меньше чем у 6% больных, изначально отвечающих критериям отбора, положительный HER2-статус не подтверждается при последующем тестировании в центральной лаборатории.

С другой стороны, клинический опыт и новая литература также указывают на то, что необходимо обязательно учитывать возможность получения ложноотрицательных результатов HER2-теста. Редакционный комитет рассмотрел вопросы, которые появились после выпуска рекомендаций 2007 г., о том, что очень небольшое число пациентов потенциально затрагивает рекомендация, согласно которой HER2-положительными считаются только те опухоли, в которых больше 30% клеток (или от > 10% до < 30% при амплификации гена HER2 методом FISH) имеют диффузную и интенсивную кольцеобразную окраску.⁴⁹ Таким образом, Редакционный комитет решил перейти к ранее использовавшемуся ИГХ-критерию окраски более 10% клеток по HER2, который применялся в качестве входного критерия отбора для участия в первом поколении проспективных рандомизированных исследований адъювантной терапии трастузумабом.^{18, 22, 49-53} Обоснование этой рекомендации подробно изложено в информационном приложении 1. Помимо очень небольшого числа затрагиваемых пациентов (0,15% от всех пациенток с впервые диагностированным заболеванием, как обсуждалось ранее),⁵ по мнению Редакционного комитета, улучшения аналитических характеристик HER2-тестирования с 2007 года еще больше снижают уже небольшое число больных с потенциальным риском получения ложноотрицательных результатов теста.

Тестирование в настоящее время рекомендуется при первичных, рецидивирующих и метастатических опухолях.^{19, 35, 45, 54-63, 64} Ткань первичной опухоли может быть получена с помощью толстоигольной биопсии, а также инцизионных и эксцизионных хирургических вмешательств.⁶⁵ Для выявления метастазов на биопсию могут быть взяты ткани из стенки грудной клетки, регионарных лимфоузлов или отдаленных органов.^66-74 При определении результатов теста необходимо обеспечить регистрацию и учет времени до фиксации (время, прошедшее от забора ткани до фиксации) и времени фиксации (которое увеличено с 6-48 ч до 6-72 ч в этом обновлении на основе имеющихся данных и в соответствии с рекомендациями ASCO/CAP по определению рецепторов эстрогена [ER]/рецепторов прогестерона [PgR]^{75, 76}). Дополнительные сведения, касающихся преаналитических вопросов, приведены в информационном приложении 6.

Таким образом, первый тест выполняется на образце толстоигольной биопсии, при его наличии, у пациентки с впервые диагностированным раком молочной железы. Если результат теста однозначно положительный или однозначно отрицательный, как определено в таблице 1, повторное тестирование не требуется. Если результат теста отрицательный, но имеется явная несогласованность морфологических данных (таблица 2), или в случае несоблюдения рекомендаций при работе с материалом, следует провести тест на срезе опухоли из образца эксцизионной биопсии. Если результат положительный, дальнейшее тестирование не требуется. Однако если получен отрицательный результат теста, который вызывает значительные сомнения после консилиума патолога и врача-онколога, целесообразным может быть проведение повторного исследования на другом участке опухоли. Если все три теста отрицательные, дополнительное тестирование не рекомендуется.

В информационном приложении 7 представлена таблица критериев интерпретации результатов ИГХ, а в информационном приложении 8 – таблица критериев интерпретации результатов in situ-гибридизации. В вышеуказанных приложениях более подробно изложены сведения, представленные в таблице 1.

Редакционный комитет прояснил ряд вопросов в данном обновлении на основе недавно выпущенной литературы. Рекомендации в таблице 1 отражают интерпретацию Редакционным комитетом новых данных по полисомии, полиморфизму при in situ-гибридизации, типам и методам анализа^{10-14, 19-21, 45, 67, 69, 79-135} для включения в настоящее обновление. Данные вопросы подробно рассматриваются в информационном приложении 2.

Список методов, одобренных Управлением по контролю качества пищевых продуктов и лекарственных средств США (FDA), доступен на сайте http://www.accessdata.fda.gov/scripts/cdrh/devicesatfda/index.cfm?start_search=1&search_term=HER2&

approval_date_from=&approval_date_to=07/14/2013&sort=approvaldatedesc&pagenum=10 (последняя проверка 14 июля 2013 г.). В инструкциях, вложенных в упаковку препаратов трастузумаб и пертузумаб, подготовленных FDA, указано, что «HER2-тестирование должно выполняться с помощью тестов, одобренных Управлением по качеству пищевых продуктов и лекарственных средств США, лабораториями, имеющими подтвержденную квалификацию».^{77, 78}

Исключения теста HER2

Каждый тип анализа имеет диагностические недостатки, которые не должны допускаться. Редакционный комитет подтверждает, что существуют ситуации, в которых один тип анализа является предпочтительным ввиду ограничений анализа или образца. Критерии исключения при выполнении или интерпретации HER2-тестов методом ИГХ или ISH не изменились, с ними можно ознакомиться в первоначальных рекомендациях. Оптимальный метод (ИГХ или ISH) определения HER2-статуса выбирает патолог, который анализирует гистологические данные.

Алгоритмы оценки экспрессии белка HER2 методом ИГХ и амплификации гена HER2 методом ISH с одним зондом или двумя зондами представлены на рис. 1, 2 и 3.

Какие стратегии способны обеспечить оптимальные эффективность, интерпретацию и представление результатов для утвержденных тестов?

Новые требования к интерпретации результатов относятся к определению образцов опухоли с геномным полиморфизмом, а также к исследованию и интерпретации результатов этих образцов. К определению полисомии методом ISH новые специальные требования не добавлялись. Лаборатории должны хранить документацию, касающуюся методов обеспечения качества, эта документация должна быть доступна для проверки.