Толстокишечные анастомозы

1. 
   Физиология кишечного шва
   
2. 
   Пути повышения надежности толстолкишечных соустий
   
3. 
   Результаты лечения
   
4. 
   Классификация инвагинационных методов анастомозирования
   
5. 
   Варианты инвагинационных соустий
   

В эксперименте подтверждены некоторые преимущества одноряд­ного вворачивающего шва: одноименные слои хорошо сопоставлялись, процесс заживления ускорялся по сравнению с двух- и трехрядным швом, приближаясь к первичному натяжению (78). Многие хирурги применяли в клинике однорядный шов толстокишечного соустья, получая вполне удовлетворительные результаты (29, 36). Однако дан­ная методика требует высокого технического мастерства хирурга качественной подготовки кишки к операции, совпадения диаметров анастомозируемых отрезков, адекватного шовного материала..

Во многих клиниках отказались от применения непрерывных швов. Однако есть опыт применения в 100 операциях двухрядного непрерывного шва в своей модификации, что позволило снизить ле­тальность и осложнения до 2 % и 9% соответственно (82). В специ­ализированных проктологических стационарах отказались от соустий "бок в бок" на всех отделах толстой кивки (3, 60). Оказа­но, что после резекции толстой кишки перитонит с летальным ис­ходом чаше всего развивался при боковых соустьях, затем при со­устьях «конец в бок» и реже всего при соустьях "конец в конец" .На опыте более 1000 операций на желудочно-кишечном тракте, предпочтение отдано конце-концевым соустьям, как наиболее физио­логичным и совершенным (30). Следует отметить, что в небольших хирургических стационарах по-прежнему отдают предпочтение анас­томозу "бок в бок" или колостоме из-за боязни ишемии кишки при мобилизации брыжейки и необходимости сшивания брыжеечных краев кишок при конце-концевом соустье. Последние накладываются зна­чительно реже. Так, в госпитале Св.Марка в Лондона соотношение операций с первичным анастомозом и колостом определяется как 3:1, в то время как в средних британских клиниках оно противо­положно (86).

Доказано, что инфицирование брюшной полости происходит че­рез физически герметичный кишечный шов и введено понятие микроб­ной проницаемости соустья». Микробы» проникающие из просвета киш­ки в брюшную полость во время операции, погибали в течение ближайших часов. Послеоперационный перитонит возникал при дальнейшем массивном проникновении кишечной флоры через физически гер­метичный кишечный шов. Чем большими были протяженность и массив прошитых тканей, и ниже уровень соустья, тем больше инфицирова­лась брюшная полость (19).

На опыте 300 операций в клинике и 60 исследований на трупах сделан вывод, что при соединении одноименных отрезков кишки ра­ционален концевой анастомоз, а при разноименных - конце-боковой. На основании анализа послеоперационных осложнений были сформули­рованы требования к межкишечному соустью: 1) оно должно по воз­можности полно воссоздавать анатомо-физиологические отношения, а пассаж кишечного содержимого восстанавливаться в минимально короткий срок; 2) шов должен обеспечивать минимальную тразматизацию и точное сопоставление краев и стенок сшиваемых органов; 3) по морфологии заживление должно приближаться к первичному натяжению, а прочность соустья - превышать самое высокое давление в кишечной трубке; необходимо полноценное кровоснабжение по ли­нии шва и в то же время надежный гемостаз как брыжейки, так и стен­ки кишки; 4) необходим шовный материал, не обладающий реактогенностью и капиллярностью; 5) техника наложения соустья должна сохранять принцип асептичности, быть простой и доступной (46).

В илеакальном толстокишечном соустье должны соблюдаться следующие требования: I) быстрое заживление; 2) хорошая проходимость; 3) достаточная плотность шва; 4) простота выполнения и легкость овладения мануальными навыками, 5) низкая вероятность инфициро­вания операционного поля; 6) минимальная имплантация в линию шва инородных тел (нитей) или их хорошая переносимость (79) Гарантией успеха при формировании соустья "конец в конец" считается отсутствие признаков дефицита кровоснабжения в сшивае­мых кишках и отсутствие минимального натяжения между ними (15). В настоящее время ни одна из существующих методик формирования кишечных соустий не отвечает полностью воем этим требованиям.

Актуальность проблемы надежности толстокишечного соустья чрезвычайно высока также в связи с постоянным ростом числа ре­зекций ободочной и прямой кишки. Рак толстой кишки в высокораз­витых индустриальных странах вышел на второе место среди всех злокачественных опухолей как у мужчин, так и женщин (77). Рас­ширены показания к операбельности и резектабельности , паллиативным резекциям ободочной кишки с первичным восстановлением её непре­рывности (6, 83). У пожилых и очень старых людей первичный анас­томоз после резекции толстой кишки стал альтернат ивой постоянной колостоме (70). В последние годы появились публикации о первич­ном восстановлении непрерывности толстой кишки после её резекций по поводу осложненных форм рака, болезни Крона, дивертикулита (42,90). Многие хирурги пропагандируют сочетанные операции, ког­да наряду с резекцией толстой кишки выполняются операции по по­воду патологии других органов брюшной полости (57).

Таким образом, обшей тенденцией в настоящее время является стремление хирургов к формированию первичного соустья у максимального числа больных после резекции толстой кишки по поводу самых различных заболеваний и их осложнений.

Поиски путей повышения надежности толстокишечных соустий ве­лись по нескольким направлениям.

Оценка жизнеспособности краев кишки

Для этой цели применялись: I. Определение интрамурального давления в сосудах кишки (51); 2. . Оценка уровня крово­тока методами Допплера и фотоплетизмографии (94); 3. Оценка тканевой гипоксии по напряжению кислорода в тканях (91); 4. Миоэлектрическая оценка по пороговому уровню стимуляции кишки (26); 5.Подведение радиофармпрепарата к зоне соустья (44); 6. Интраоперационный воздушный тест (71); 7. Изучение витальной микроциркуляции в стенке кишки путем биомикроскопии.

Внедрено в практику внутрикишечное шунтирование зоны соустья по Равор-Геру латексными трубками "Колошильд" (89). Успешным оказа­лось подавление кишечной флоры в просвета кишки путем фиксации в зоне соустья антимикробных средств пролонгированного действия и интраоперационная защита соустья раствором полиэтиленоксида с левомицетином (59, 64). Для укрепления линии швов использова­лись биологические адгезивы на основе криопреципитата фибриноге­на (61). С 1961 года изучается предложенная А.М.Ганичкиным мето­дика экстраперитонизации (49. Для декомпрессии вышележащих отде­лов толстой кишки предложена трансанальная интубация зондом с одновременным назначением слабительных (60, 63). В 1985 году впервые описана техника наложения межкишечных соустий с помощью саморазрушающихся биофрагментарных колец. Методика применяется более чем в 30 клиниках мира (69, 74).

Для подавления активности ферментов, уничтожающих фибрин в зоне соустья, было предложено смазывать края кишки раствором аминокапроновой кис­лоты и внутривенно вводить малые дозы гепарина (18). Кроме это­го, удалялся мезотелий брюшины кишки; линия швов обрабатывалась ультразвуком, лазерами малой мощности, антимикробными рассасывающимися пленками, в эксперименте и клинике изучалась эффектив­ность лазерного скальпеля (10, 13, 23, 37, 43, 67). Применение АКГГ и гидрокортизона в терапевтических дозах уменьшали отек и инфильтрацию краев кишок, способствовали образованию нежного рубца (12).

Внедрены в клини­ческую практику синтетические нити с управляемым сроком рассасы­вания. Применение их, в том числе с микрохирургической техникой позволило добиться хорошей адаптации краев кишок, минимальной воспалительной реакции по линии шва и значительно улучшить пос­леоперационные результаты (2, 39, 65).

Первые сшивающие аппараты КЦ были разработаны в СССР. Сегодня имеется достаточно большой опыт в применении аппаратов компрессионных анастомозов AКА-2 и АКА-4 (23). Они сыграли свою роль в прогрессе колоректальной хирургии, но их диапазон ограничен (9). Новые возможности открывает более совершенная серия циркулярных степлеров с двухрядным скобочным швом и дополнительные устройства к ним. (8,66).

Однако, несмотря на интенсивную разработку проблемы, резуль­таты резекции толстой кишки с первичным анастомозом до настояще­го времени остаются неудовлетворительными. Даже в специализиро­ванных клиниках детальность колебалась от 0,4 до 16,4% и во мно­гом зависела от самой нозологической формы, распространенности процесса у онкобольных, возраста и сопутствующих заболеваний, объема и уровня резекции, варианта анастомозирозания (23, 35,93). Летальность в 0,8% была получена в клинике Ю.В.Балтайтиса при плановых операциях по поводу долихоколон у лиц относительно мо­лодого возраста; у А.А..Шалимова при колоректальном раке общая де­тальность составила 2,8%, но в случаях осложненного рака она рав­нялась 17,1% (63).

Главной причиной летальных исходов после резекции толстой кишки и сейчас является разлитой перитонит. В структуре леталь­ности он занимал от 50% до83,7% (3, 33). Основным источником пе­ритонита являлась несостоятельность швов соустья. По суммарным данным она имелась в 8-31% наблюдений . При формировании колоректальных соустий несостоятельность швов выявлялась клинически в 5-25%, а при тщательном рентгенологическом обследовании – до 69%. Летальность при возникновении несостоятельности швов достигала 27% (24,50,68,73)

В целом послеоперационные осложнения имелись у 11,3% - 55,7% больных, в том числе: нагноение ран у 5,3%-38,5%; спаечная кишечная непроходимость у 0,9-6,5%; абсцессы брюшной полости 2,3%-10,8%; кишечные свищи 05%-2,0%; рубцовое сужение соустья 0,5% - 2,1% (47). Релапаротомии после резекции толстой кишки выполнялись у 0,5% - 15% больных при летальности после них от 24% до 71% (28).

Велик разрыв в результатах лечения в специализированных и общехирургических стационарах. Так, летальность по наиболее квалифицированным клиникам Англии составляла 2%, а в среднем – 10% (86). Поэтому и сегодня проблемы хирургического лечения заболеваний тол­стой кишки, предупреждения несостоятельности швов и перитонита относятся к числу наиболее сложных в колоректальной хирургии.

Анализ литературного опыта показывает, что имевшиеся разра­ботки и исследования не позволили добиться стойкого снижения летальности и послеоперационных осложнений при резекции толстой кишки с первичным восстановлением её непрерывности. Поэтому ак­туален и целесообразен поиск новых эффективных и общедоступных решений в этом разделе хирургии.

Одним из предложений по улучшение качества соустий на толс­той кишке, являются инвагинационные методики анастомозирования, которые много раз на протяжении двадцатого века вызывали присталь­ный интерес колоректальных хирургов.

В 1909 году предложен илеотрансверзоанастомоз, при котором конец тонкой кишки погружался в бок рассеченной продольно по сво­бодной тении толстой (84). Данная инвагинационная методика и её модификации наиболее детально изучены и широко применяются в клинике (4, 6, 11, 25, 27,40, 54). А.А.Шалимов при традицион­ном илеотрансверзосоустье "конец в бок" погружал тонкую кишку вместе с линией швов в просвет толстой третьим рядом узловых инвагинирующих швов (63).

Внедрение в практику инвагинацигонных конце-боковых соустий позволило улучшить результаты при правосторонней гемиколэктомии. Однако ряд неудачных исходов был связан с несостоятельностью швов культи поперечно-ободочной кишки. В этом плане инвагинационные илеоколосоустья "конец в конец" обладают рядом существенных пре­имуществ: I) при инвагинационных конце-концевых методиках созда­ется широкое соприкосновение серозных покровов кишки; 2) первый и второй ряды швов разобщены на протяжении, что значительно меньше травмирует ткани; 3) методики технически просты в исполнении, а несовпадение диаметров анастомозируемых кишок отрезков в ряде случаев даже облегчает формирование инвагинационного соустья; 4) протяженность линии швов значительно меньше, чем при конце-боковых соустьях; 5) их физическая и биологическая герметичность намного выше, чем у традиционных конце-концевых соустий.

Для единообразного толкования и понимания разнотипной тер­минологии инвагинационных соустий предложена работая классифика­ция инвагинационных методов анастомозирования на толстой кишке (7):

I.По способу инвагинирования:

А. Способом полной инвагинации:

- модификации способа Гартерта, в том числе с использованием временных инвагинирующих нитей.

- модификации способов Рамбдора, Мейларда, Опеля;

- погружение с планируемым некрозом части инвагината (модификация способа Подзолова, в т.ч. с низведением за анус);

- погружение с использованием временных инвагинирующих нитей (модификации способа Стель ашонка).

- первичные соустья (одномоментные);

- отсроченные соустья (двухмоментные).

3. По методике формирования:

А. Ручным швом

Б. Бесшовные (клеевые)

4. По рядности швов: одно-, двух- и трехрядные.

5. По уровню формирования: илеоколо, колокоо- и колоректосоустья

6.По типу соустья:

А. «Конец в конец»;

Б. «Конец в бок»:

- продольные;

- поперечные;

Г. «Конец в петлю»

Первым инвагинационным методом анастомозирозания на толстой кишке был способ "телескопа", предложенный Рамбднором в 1730 году: одна кишечная трубка внедрялась в другую с фиксацией их двумя швами (68). В 1824 голу эта идея дополнена однорядным вворачивающим швом (22). В 1922 году В.А.Оппель разработал свою модификацию метода Рамбднора, применив двухрядный шов. В 1929 го­ду он сообщил в своих лекциях о формировании двух соустий по но­вой методике в клинике после правосторонней гемиколэктомии. Край подвздошной кишки длиной 0,5-1,0 см при этом свободно свисал в просвет ободочной. Первый ряд швов был узловым, второй – непрерывным .А.Оппель считал, что свободный край погруженного участка тонкой кишки постепенно выворачивался слизистой наружу. Это пре­пятствовало развитию рубцового стеноза соустья (41).

Независимо от В.А.Оппеля другая модификация илеотрансверзоанастомоза "конец в конец" предложена в 1922 году в Германии. Меньший диаметр тонкой кишки автор считал даже преимуществом для инвагинационного шва. По методике Гартерта концы тонкой и толстой кишок сшивались непрерывным скорняжным швом, приближавшимся к винтовой линии. Затем тонкая кишка вместе с линией швов первого ряда инвагинировалась в просвет толстой. Накладывалось два ряда узловых серозно-мышечных швов (75).

С тех пор и до последних лет инвагинационные конце-концевые соустья после правосторонней гемиколзктомии не привлекали внима­ния хирургов. В 1984 году в эксперименте на 5 собаках после ре­зекции илеоцекадьного угла применено инвагинирование конца тон­кой кишки в толстую с образованием "ниппеля" (85).

В 1986 году предложена новая модификация метода Гартерта (I). Предварительно иссекались сарозно-мышечные футляры с концов тонкой л толстой кишки, высота инвагината была до З, 5 см. М.Р.Рамазанов разработал два варианта асептических иивагинационных конце-концевых двухрядных соустий. В клинике изучено 27 илеотрансверзоанастомозов и 43 колоколоанастомоза. Они явились модифика­циями метода Гартера. Летальность и несостоятельность швов сос­тавили соответственно 4,3 и 4,7% (48).

Л.Г.Заагородний и соавт. при декомпенсированной кишечной непроходимости предложили двухэтапный хоботково-инвагинационный илеотрансверзоанастомоз "конец в конец". При этом после право­сторонней гемиколэктомии выводилась илеостома с вывернутой на­ружу слизистой (хоботок) и формировалась задняя губа будущего соустья с выведенной сюда же толстой кишкой. Через 1,5-3 меся­ца сформированная энтероколостома мобилизовалась, хоботок тон­кой кишки погружался в толстую. Накладывался двухрядный узловой шов на переднюю полуокружность соустья, последнее располагалось внебрюшинно. Метод применяется с 1976 года. Летальность после 33 операций составила 3%, несостоятельности швов не было (17.К.Ж.Мусулманбеков и соавт. предложили инвагинационнный илеотрансверзоанастомоз "конец в конец" с помощью непрерывного расширяюще­го челночного шва. Сначала формировали наружным челночным швом заднюю полуокружность соустья. Затем круговым узловым швом через все слои сшивались края тонкой и толстой кишок. Вторым челночным швом по передней полуокружности соустья тонкая кишка вместе с первым рядом швов погружалась в просвет толстой на 2-2,5 см. Ме­тод отработан на шести трупах, 30 собаках, в клинике применен у 9 больных с хорошими результатами (34). Ю.В.Думанский и соавт. опубликовали результаты 154 правосторонних гемиколэктомий с фор­мированием "дупликатурного " илеотрансверзоанастомоза "конец в ко­нец", ошибочно считая его модификацией метода В..А.Оппеля. Сначала узловыми серо-серозными швами формировали заднюю полуокруж­ность соустья. Затем посла продольного рассечения тонкой кишки ложили циркулярные узловые швы через все слои стенок тонкой и толстой кишок. Образовавшийся инвагинат высотой 4-5см сшивали по бокам тремя узловыми швами и погружали в просвет толстой кишки. Далее накладывали узловые швы на переднюю полуокружность соустья. Летальность составила 4,5% (16).

Все вышеприведенные современные варианты илеотрансверзоанастомозов "конец в конец, несмотря на различия в их названиях, являются модификациями методами Гартерта. Доказана целесообразность илеоколосоустья по типу "конец в конец" способом полной ин­вагинации. Его использование оказалось аффективным не только при плановых, но и при экстренных операциях, а также у пожилых и ста­рых больных, изучены морфологические особенности заживления в са­мом инвагинате (7).

Детально изучены некоторые варианты инвагинационных конце-концевых соустий на левых и дистальных отделах толстой кишки. В 1934 году В.В.Подзолов выполнил в клинике после передней ре­зекции погружной сигморектоанастомоз. Края прямой кишки ввора­чивались внутри нитями-держалками, сигмовидная кишка перевязыва­лась на трансанально-проведенном зонде. Накладывался один ряд серо-серозных швов. При этом нити-держалки с прямой кишки поо­чередно снимались (46).

А.Я.Ясногородский в 1965 году наложил четыре низких колоректальных соустья по методу Рамбднора. В эксперименте на 60 соба­ках и I7 операциях в клинике Н.А.Удачина изучила методику погру­жения по Ясногородскому. Было установлено, что происходит посте­пенная резорбция погруженного участка кишки без сужения соустья и рубцевания.

В нескольких наблюдениях в прямую кишку погружался вывернутый слизистой наружу хоботок сигмовидной кишки. Несостоятельность швов возникла у одного больного (6,6%), летальных исходов не было (58).

Используя принцип погружения, формировались бесшовные кле­евые соустья на толстой кишке в эксперименте. При этом в отво­дящем конце иссекался футляр слизистой, приводящий конец киш­ки погружался в отводящий временно проведенными через стенку последнего инвагинирующими нитями (80). При формировании коло-ректального соустья по поводу болезни Гиршпрунга предложено от­дельными узловыми швами сначала фиксировать к демукозированной стенке прямой кишки конец погружаемой кишки, а затем края пря­мой – к серозной оболочке низведенной кишки (92). Подобное соус­тье применено в 24 наблюдениях после передней резекции, только внутренний шов был непрерывным (76). При трех последних модифи­кациях соустий образовывалась дупликатура из фиксированных меж­ду собой приводящего и отводящего отрезков кишки. Дупликатурный метод применен для формирования илеоректального соустья:вставной телескопический анастомоз по авторской терминологии (31). После передней резекции предложено перевязывать культю сигмы, на края прямой кишки ложить четыре лигатуры. Все пять лигатур выводились за пределы ануса. При их потягивании сигмовидная кишка погружа­лась в прямую, а края последней вворачивались внутрь. Накладыва­ли несколько серо-серозных швов. Держалки фиксировали за предела­ми ануса на 4-5 дней. Низведенная сигмовидная кишка вскрывалась на 2-3 день (52,53).

И.В.Домрачев на фоне обструкции трижды после резекции сигмы формировал первичный сигмосигмоанастомоз по принципу Гартерта и через наполненную по Витцелю цэкостому интубировал толстую кишку (14). К.Приор также по метолу Гартерта накладывал соус­тья на левой половине толстой кишки при плановых операциях, именуя свою модификации инвагинацией по типу подзорной трубы(87). Н.Н.Блохин при колоректадьном соустье, используя П-образные швы, инвагинировал сигмовидную кишку вместе с линией традиционных двух­рядных швов в просвет прямой кишки (3).

К.Н.Тарун в эксперименте и клинике колоректальные анастомо­зы формировал по методу Рамбднора однорядными узловыми швами,колоколоанастомозы-двухрядными узловыми серозно-мышечными швами (55). Комплексное клинико-экспериментальное исследование погружных со­устий выполнено И.Ю.Ибадовым (1969). Изучались илеоколо- и колоколоанастомозы "конец в конец", и илеоцекоанастомоз "конец в бок". Применялись однорядные узловые вворачивающие швы. Доказано хорошее кровоснабжение инвагината, постепенная его резорбция без об­разования рубцовых стриктур. По мнению автора, наиболее рациональ­но применение погружных соустий на левых и дистальных отделах толстой кишки; при кишечной непроходимости они противопоказаны. В клинике выполнено 68 операций при летальности 8,8%. Несостоя­тельности швов соустий не было (20).

Таким образом, проблема формирования первичного анастомоза на толстой кишке остается наиболее сложной в колоректальной хи­рургии, до настоящего времени является нерешенной и требует даль­нейших исследований.

1. 
   Воробей А.В.Инвагинационные методы анастомозирования в хирургии толстой кишки. Дис. …канд. мед. наук. Минск, 1990. – 157 с.
   
2. 
   Воробей А.В., Гришин И.Н. Реабилитация стомированных больных. Минск Беларуская навука, 2003. – 190с.
   
3. 
   Колоректальный рак /под ред. Воробья А.В.)
   
4. 
   Дробин Ш. Хиргия кишечника. Будапешт, 1983. – 592с.
   
5. 
   Запорожец А.А. Послеоперационный перитонит. Минск, 1974. – 182с.
   
6. 
   Кирпатовский И.Д. Кишечный шов и его теоретические основы. М., Медицина, 1964. – 174с.
   
7. 
   Шалимов А.А., Саенко В.Ф. Хирургия пищеварительного тракта. Киев: Здоровье, 1987. – 557с.
   
8. 
   Семенов Г.Н., Потриян В.Л., Ковенова М.В. Хирургический шов. Спб, 2001. – 249с.
   
9. 
   Теория и практика кишечного шва /под ред А.В.Шотта, А.А., А.А.Запорожца. – Минск, 2006. – 177с.