Тромбоцитами и др.; выявление т- и в-лимфоцитов, сенсибилизированных к аллергену

Специфические методы лабораторной аллергодиагностики направлены на:

В сыворотке больных обнаружены антитела различных классов, причем титр их зависел от периода лекарственной аллергии. Антитела находили и у больных, лечившихся препаратами без аллергических осложнений, но обычно они были классов IgG, IgM, но не IgE.

Наибольшее количество свободных антител в крови больного появляется через несколько (7-14) дней после контакта с аллергеном. В острый период реакции титр их обычно снижен, а при затихании обострения повышается. Большую роль в аллергодиагностике играют антитела класса IgЕ, выявляемые в высоком титре. Обнаружение антител класса IgG менее значимо, так как в невысоких титрах они встречаются к лекарствам даже у здоровых лиц, ранее лечившихся этими препаратами. Однако нарастание уровня этих IgG антител к препарату в процессе лечения к соответствующему препарату обязательно следует учитывать и лучше его отменить. Наиболее часто клинически значимые уровни IgG и IgM антител к лекарствам встречаются при цитопениях (анемии, лейкопении, агранулоцитозы), особенно в ранний период развития. Сорбция на лейкоцитах комплекса гаптен-антитело активирует комплемент, лизирующий клетку. Одновременно появляются аутоантитела к лейкоцитам и тромбоцитам .

Реакция пассивной гемагглютинации (РПГА) основана на агглютинации эритроцитов или других частиц (латекса и др.), нагруженных аллергеном. Поэтому естественно, что метод позволяет выявить лишь полные антитела, способные вызывать агглютинацию (антитела классов IgG или IgМ). Критический момент этой реакции - приготовление диагностикума. Часто для этого используют эритроциты (барана, кролика, человека и др.). Поверхность их активируют различными химическими веществами (формалином, танином и др.).

Непрямой вариант РПГА (реакция типа Кумбса) применяется обычно для выявления неполных антител с помощью антиглобулиновой сыворотки. Мы с успехом использовали подобную реакцию, чтобы определить антитела различных классов в сыворотке крови к белковым аллергенам, "посаженным" на эритроциты, которые обработаны глютаровым альдегидом. После инкубации эритроцитарного диагностикума с сывороткой крови или образцом слюны его отмывали и добавляли моноспецифические антитела против IgG или IgА. В случае наличия антител данных классов наступала агглютинация .

Нефелометрический вариант микропреципитации по Уанье изредка применяют для обнаружения антител против гаптенов (лекарств, химических веществ) .

Непрямой тест дегрануляции базофилов (Шелли) и тучных клеток (Шварца) - распространенные методы выявления реагинов класса IgЕ. Принцип реакции заключается в том, что базофилы и тучные клетки способны связывать Fc-фрагменты IgЕ-антител сыворотки крови больного своими Fс-рецепторами. Таким пассивным путем они сенсибилизируются к аллергенам, добавление которых вызывает дегрануляцию. Клетками-мишенями реакции служат лейкоциты крови кролика, тучные клетки крыс или лейкоциты доноров. При анафилактическом шоке препарат-аллерген был выявлен у 93,3% случаев, на 1-3 сутки послешокового периода, а через 3 недели процент дегранулированных клеток снижался. Через 6 месяцев после клинических проявлений аллергии аллерген выявлен в 78%, через 1 и 2 года в 3,1 и 56% случаев соответственно [8]. Авторы не сообщают деталей метода и вида использованных тучных клеток, что не позволяет оценить эти результаты.

Непрямой метод выброса ионов калия из лейкоцитов используется для выявления антител в сыворотке крови. Лейкоциты здорового человека (или тучные клетки смыва брюшной полости мышей или крыс) обрабатывают сывороткой больного с аллергией, и если в ней были антитела, то они связываются с лейкоцитами. Добавленный аллерген взаимодействует с антителами и вызывает выброс ионов калия из лейкоцитов.

Тесты связывания меченных антител. В них используются антитела, меченные изотопом, флуоресцином или ферментом. Среди таких методов наиболее распространены радиоаллергосорбентный тест (РАСТ) и иммуноферментный анализ (ИФА).

Принцип РАСТ заключается в том, что аллерген, соединенный ковалентно с бумажным диском, реагирует со специфическим IgE сыворотки крови больного. К образовавшемуся комплексу добавляют радиоактивно меченные антитела против IgЕ. Образуется комплекс специфического IgЕ и меченного анти-IgЕ. Радиоактивность этого комплекса измеряется на гамма-счетчике. Чем больше связанная радиоактивность, тем выше содержание специфического IgЕ в сыворотке крови больного. Возможности РАСТ ограничены теми наборами (пенициллиновым и др.), которые производят фирмы. Более того, антитела нередко не выявляются РАСТ в сыворотке крови, при положительных кожных пробах. Так, они были положительны на beta-лактамы у 19 из 21 детей через 2 года после перенесенных аллергических реакций, а IgE-РАСТ - отрицательный [10]. У больных с анафилаксией на парацетамол внутрикожный тест на чистый парацетамол (100 мг/мл) был положительным, а РАСТ на IgE антитела отрицательным [11]. Также не выявлено IgE-антител у больного после шока на бацитрационовую мазь, хотя реакция Праустница-Кюстнера была положительной при разведении сыворотки 1:8 [12].

Следовательно, в сыворотке крови больных с аллергией далеко не всегда присутствуют IgE-антитела.

Считается, что метод ИФА (ELISA) более чувствителен и воспроизводим для выявления антител различных классов при лекарственной аллергии. Он коррелировал в 26,9% случаев с внутрикожным тестом на пенициллоилполилизин, а РАСТ в 15% при аллергии к пенициллину, причем в РАСТ антитела IgE не выявлены в тех случаях, в которых их находили методом ELISA. При испытании 350 сывороток больных с пенициллиновой гиперчувствительностью в 105 выявлены в ELISA антитела класса IgG и/или IgM класса, в РПГА только в 49 из этих 105 сывороток [4].

Метод ИФА, как и РАСТ, выявляет только "избыток" свободных IgE антител в сыворотке крови, но не определяет антитела, связавшиеся с базофилами и другими лейкоцитами. Поэтому отрицательный тест не гарантирует отсутствия у больного "вооруженных" IgE базофилов и развитие аллергической реакции. Положительный тест на специфические IgE указывает на наличие аллергии.

Выявление антител осаждением иммунных комплексов (ИК). К 0,2-0,5 мл сыворотки крови больного добавляют равный объем аллергена и инкубируют 30 мин 37њС. Если в ней имеются антитела, то образуются иммунные комплексы - по увеличению их осаждения 2 - 3,5% раствором полиэтиленгликоля можно судить о наличии аллергенспецифических антител. Метод имеет значение для диагностики аллергии к белкам при сывороточной болезни.

На поверхности всех лейкоцитов имеются Fc-рецепторы, которые связывают Fc-фрагменты иммуноглобулинов различных классов, в том числе обладающие специфичностью антител. Поэтому, с одной стороны, лейкоциты с помощью этих антител могут специфично взаимодействовать с антигенами-аллергенами, с другой - концентрация антител в крови снижается, и нередко из-за этого они не выявляются в сыворотке крови. Базофилы имеют Fc-epsylon- рецепторы, связывающие IgE, а нейтрофилы -Fc-gamma, фиксирующие IgG. На выявлении этих классов антител основано несколько видов реакций.

Прямой тест дегрануляции базофилов (ТДБ) основан на дегрануляции базофилов больных аллергией, сенсибилизированных антителами класса IgЕ под влиянием специфического аллергена. По существу метод является провокационным тестом с клетками больного.

Представляет интерес тот факт, что положительный ТДБ наиболее высоко коррелирован с данными аппликационных проб, несмотря на то что они наименее чувствительны. При обследовании 123 больных с достоверной сенсибилизацией ТДБ с соответствующими аллергенами был положительным у 88 (71,5%). Наиболее высока достоверность теста при положительных аппликационных пробах с лекарствами (91,7%). Результаты ТДБ должны рассматриваться только в комплексе с данными других клинико-лабораторных исследований. Для повышения достоверности теста его следует проводить в период ремиссии заболевания.

Тест стимуляции базофилов аллергеном. Под влиянием лекарства-аллергена на базофилах увеличивалась экспрессия CD63-антигенов, измеряемая проточной цитометрией. Тест был положителен в 71% случаев документированной ЛА (на антибиотики и миорелаксанты), тогда как тест выброса гистамина - в 24%, а положительные кожные реакции в 71% случаев.

Реакция аллергенспецифического повреждения гранулоцитов (РАПГ). Гранулоциты больных с аллергией связывают антитела (класса IgG) и при добавлении соответствующего аллергена повреждаются, вплоть до полного лизиса. В опытной пробе количество их может уменьшаться (лейколизис). Однако лизис наступает не всегда. Повреждение клеток лучше оценивать по окраске 0,1% раствором трипанового синего, не окрашивающего живые клетки. Апробация РПГ при лекарственной аллергии позволила установить, что положительные результаты при аллергии наблюдаются у 75% больных, а у лечившихся, но без клинических симптомов аллергии у 13-35% случаев.

У 50 больных с диагнозом "лекарственная аллергия" определяли разрушение лейкоцитов под влиянием соответствующего лекарственного препарата. Лекарственная аллергия на антибиотики пенициллинового ряда выявлена таким методом у 30 больных, к сульфаниламидам - у 8, в том числе у 3 лекарственная аллергия выявлена на 2 группы препаратов. Сделан вывод о пригодности метода разрушения лейкоцитов от сенсибилизированных больных под влиянием соответствующего лекарственного препарата.

Определение показателя повреждения нейтрофилов по В.А. Фрадкину мало чувствительно и основано на субъективной оценке результатов изменения морфоструктур лейкоцитов. Недостаточно чувствителен и объективен иногда используемый метод агломерации ("лейкергии") лейкоцитов под влиянием аллергенов. Поэтому эти методы подвергнуты резкой критике и не рекомендуются [15].

Тест угнетения аллергеном люминол -зависимой хемолюминесценции сенсибилизированных лейкоцитов по существу основан на их повреждении (РАПГ).

2.3. Реакции, основанные на выделении сенсибилизированными лейкоцитами медиаторов, ферментов и других биологически активных веществ под влиянием аллергенов, аналогичны феномену дегрануляции и повышения проницаемости клеточной мембраны, когда из лейкоцитов выбрасываются внутриклеточные молекулы.

Тест выделения гистамина под влиянием аллергена достаточно широко применяется в научно-исследовательских работах [17], но трудоемок, и только в 24% случаев был положителен при доказанной ЛА [13].

Предложено [18] после инкубации лейкоцитов с аллергеном определять прирост в надосадочной жидкости уровня сульфидолейкотриенов (ЛТС4).

Наряду с медиаторами определяют выделение ферментов, в частности триптазы, которая содержится в базофилах и миелопероксидазы, имеющейся во всех лейкоцитах.

Одновременное определение выделения из лейкоцитов под влиянием аллергенов гистамина и триптазы повышает чувствительность метода с 60-70% до 80% [19]. Однако указанные тесты дорогостоящи и не могут широко использоваться в клинике.

Реакция выброса ионов калия из сенсибилизированных лейкоцитов под влиянием аллергена [6, 7, 9] по механизму близка к тесту либерации гистамина и лейкотриенов, однако проще их в исполнении. Под влиянием аллергенов из сенсибилизированных лейкоцитов выбрасываются ионы калия. Это происходит в результате взаимодействия аллергена и антител класса IgE, связанных базофилами и IgG-нейтрофилами. По приросту концентрации ионов калия, измеряемой путем пламенной фотометрии, в надосадочной жидкости суспензии лейкоцитов, инкубированных с аллергенами, можно судить о сенсибилизации лейкоцитов.

В настоящее время накапливается все больше данных о роли Т-клеточного распознавания в запуске ЛА. Выделены Т-клеточные клоны, сенсибилизированные к определенным эпитопам таких небольших молекул, как лидокаин [2, 20] и бета-лактамы, которые могут запускать аллергические реакции замедленного типа (Th1) и/или синтез антител (Th1).Мы полагаем, что Т-клеточная сенсибилизация к аллергии присутствует при любом типе аллергической реакции. В случае сенсибилизации Т-лимфоцитов к лекарствам происходит активация их пролиферации и дифференцировки и усиление синтеза и секреции ими ряда цитокинов. В-лимфоциты, несущие мембранные BCR (мономеры Ig) к аллергену, видимо, тоже участвуют в этих реакциях, выделяя под влиянием соответствующего аллергена цитокины. С помощью таких тестов возможно выявить сенсибилизацию организма к целому ряду аллергенов (белкам, полисахаридам, пептидам), а также к простым веществам, например, к антибиотикам и другим лекарствам.

Сенсибилизацию Т-клеток выявляют: 1) по выделению ими цитокинов (медиаторов ПЧЗТ) в реакциях подавления миграции лейкоцитов; угнетения прилипаемости лейкоцитов; 2) по изменению Т-активного розеткообразования; 3) по усилению пролиферации Т-клеток под влиянием аллергенов - реакция бласт-трансформации с морфологическим учетом бластов или по увеличению включения медленного ³Н-тимидина в их ДНК; по усилению экспрессии молекул активации - CD25 и других [6, 7].

Реакцию подавления миграции лейкоцитов (РПМЛ) можно использовать для диагностики лекарственной аллергии. Диагностические возможности этой реакции определяются стадией заболевания, и она более достоверна при отсутствии острых проявлений аллергии. Специфичность РПМЛ на лекарственные препараты обычно составляет 76,9%, а чувствительность (по выявлению аллергии при ее наличии) - 95,2, при отсутствии аллергии тест отрицателен в 94,7%.

В реакции подавления миграции лейкоцитов нами [6, 2, 1] изучены лейкоциты (РПМЛ) у 64 больных с лекарственной аллергией, 18 из них являлись медицинскими работниками, и лекарственная аллергия была у них основным заболеванием. Большинство остальных страдали хронической или рецидивирующей пневмонией, а лекарственная аллергия возника- ла как осложнение лечения. Ее проявлениями были реакции замедленного и немедленного типов: зуд кожи, дерматит, сыпь, отеки Квинке, крапивница, конъюнктивит. Вдыхание паров антибиотиков вызывало у некоторых больных, особенно у медицинских работников, чихание, затрудненное дыхание и т.д. вплоть до приступов астмы. Два больных перенесли анафилактический шок после инъекции антибиотиков. Результаты РПМЛ хорошо коррелировали с клиническим данными и анамнезом у медицинских работников, имевших постоянный контакт с антибиотиками, но обследованных в период без острых проявлений аллергии. У большинства из них наблюдалась поливалентная аллергия на многие антибиотики, особенно одной фармакологической группы. На такую аллергию указывало подавление миграции лейкоцитов соответствующими препаратами, которое в некоторых случаях было очень сильным и достигало 50-80% по сравнению с миграцией лейкоцитов без аллергена. Среди этих больных лишь у одного не было лабораторных данных за аллергию, несмотря на точные анамнестические данные.

Совпадение результатов РПМЛ и данных анамнеза в 96% реакций наблюдалось у больных, не имевших постоянного контакта с антибиотиками и обследованных также в период без острых проявлений аллергии. У трех больных сахарным диабетом с аллергией к инсулину он вызывал четкое подавление миграции лейкоцитов, несмотря на постоянные его инъекции. Не обнаружено существенных различий в РПМЛ больных, имевших преимущественно замедленный или немедленный тип аллергии.

Меньшее число совпадений (75%) результатов РПМЛ с данными анамнеза получено при обследовании больных в период острых проявлений аллергии или сразу после их затихания. У некоторых из них РПМЛ была отрицательной, несмотря на четкие анамнестические данные, и нередко отмечалась стимуляция миграции лейкоцитов, что указывает или на слабую сенсибилизацию лейкоцитов к антигену, или на извращенную реактивность - синтез фактора, стимулирующего миграцию. По-видимому, в период острой аллергической реакции лимфоциты уже прореагировали с аллергеном и наступал период относительной десенсибилизации. Подтверждением такого предположения служат наблюдения за больными, у которых был шок на инъекцию пенициллина. Этот антибиотик не вызывал у них РПМЛ даже через 8 месяцев после шока, однако она наблюдалась у них с другими антибиотиками. Остается неясным, явилась ли подобная десенсибилизация полной, или, несмотря на отрицательную РПМЛ, у них сохранилась аллергия к пенициллину.

Мы применили для диагностики лекарственной аллергии реакцию изменения прилипаемости лейкоцитов (РИПЛ): Антибиотики испытывали в дозах (100-1000 ЕД/мл), не оказывающих повреждающего эффекта на лейкоциты по данным теста с трипановым синим (РПГ). У 38 из 49 больных с клиническими проявлениями лекарственной аллергии пенициллин, другие препараты пенициллинового ряда, стрептомицин и другие антибиотики, а также витамины угнетали прилипаемость лейкоцитов у 30 из 49 больных. Причем в 15 случаях угнеталась прилипаемость только гранулоцитов, а в 8 - только лимфоцитов. Эти отличия объясняются разной природой их сенсибилизации: гранулоциты несут цитофильные антитела, а лимфоциты - антигенспецифические рецепторы.

Сопоставление результатов РИПЛ и реакции повреждения гранулоцитов (РАПГ), учитываемой по цитотоксическому эффекту лекарственных препаратов, показало как сходство полученных данных, так и отличия. Результаты были сходными при оценке прилипаемости только гранулоцитов, но если учитывались и данные, полученные с лимфоцитами, то РИПЛ выявила сенсибилизацию тогда, когда РАПГ была отрицательной. С другой стороны, иногда сенсибилизация выявлялась только в РАПГ.