Способы формирования продуктивного контакта

Правила речевых отношений между собеседниками строятся на основании формул вежливости, которые обеспечивают возможность диалога. Здесь важны неповторимые нюансы общения двух личностей, диалог которых ведется на совершенно определенной нравственной основе – авторитетности клинического психолога, с одной стороны, и доверии к нему пациента, с другой (пациент ждет от другого помощи, облегчения своих страданий от клинического психолога, а тот изыскивает пути более рационального оказания ее). Чтобы это общение было продуктивным и оправдало ожидания больного, клинического психолога должен иметь определенные знания и навыки в области медицины, психологии, а установление контакта с пациентом – это искусство, которое надо отнести прежде всего к речевым. Овладение мастерством установления контакта и общения с больным является одной из основных профессиональных проблем клинического психолога. Оно не только полезно для каждого специалиста, но и украшает его, укрепляет его авторитет. Ведь профессия клинического психолога – речевая, риторическая в смысле необходимости владеть искусством эффективной и убедительной речи. Практика свидетельствует: чем выше уровень речевого искусства, тем клиническому психологу легче общаться с больным.

Правила для слушающего представляют собой определенную последовательность действий, которые рекомендуются для того, чтобы добиться успеха. Особенности беседы с пациентом заключаются во внимательном выслушивании жалоб и стремлении понять переживания пациента. Выслушать больного необходимо до конца. Проявить интерес к высказываниям можно короткими репликами и мимикой. Если в этом есть надобность, спокойно возразить, без грубости и личных выпадов, ибо это не способствует выяснению вопросов, а свидетельствует о бестактности и несдержанности. Умение выслушать помогает получить самую необходимую информацию о пациенте. Кроме того, во время беседы пациент успокаивается, снимается его внутренняя напряженность, происходит своеобразное вылечивание беседой.

В разговоре с пациентом также предписывается осторожность в обращении со словами, которые могут обернуться против него.

Общий тон беседы должен быть серьезным, но спокойным и уверенным: пациент должен убедиться, что психолог все взвесил и поставил верный диагноз, что психолог не отмахивается от страхов больного, а просто не разделяет их и ясно представляет, что надо делать. Фамильярность, резкий тон в разговоре очень мешают созданию нормальных отношений и контакта между клиническим психологом и пациентом. А административно-холодный тон клинического психолога вызывает у пациента тревогу за свое состояние и желание пожаловаться.

Таким образом, прямая обязанность клинического психолога – разрушить психологическую преграду в контакте с пациентом, вызвав его доверие, создав обстановку участия и теплоты.

1. 
   Клиническая психология: Учебник / Под ред. Б.Д.Карвасарского. - СПб: Питер, 2002. - 960 с.
   
2. 
   Мак Дугал А. Дж. Театр души. Иллюзия и правда на психоаналитичес­кой сцене. СПб.: ВЕИП, 2002. С. 151-184.
   
3. 
   Немчин Т.А. Состояния нервно-психического напряжения. Л.: Изд-во Ленингр. ун-та, 1983. 166с.
   
4. 
   Теппервайн К. О чем хочет сказать твоя болезнь: язык симптомов. М.: Интерэксперт; Нолидж, 1996. 282с.
   
5. 
   Тищенко П.Д. Биоэтика в эпоху биотехнологий. М: Наука. 2001. С.84— 175.
   
6. 
   Харди И. Врач, сестра, больной. Психология работы с больными. - Будапешт, 1981.
   
7. 
   Шерток Л. Непознанное в психике человека. М.: Прогресс, 1982. С.63— 76, 98-104, 123-125, 201-211.
   

1. 
   Особенности применения фитотерапевтических средств, обладающих психотропной активностью.
   
2. 
   Лекарственные растения с седативным (успокаивающим) действием.
   
3. 
   Нейролептики.
   
4. 
   Антидепрессанты.
   
5. 
   Транквилизаторы (анксиолитики).
   
6. 
   Церебропротекторы (ноотропы).
   

Среди огромного числа различных вариантов психотропных воздействий можно выделить семь основных: психотерапия, психофармакотерапия, фитотерапия, нейрорегуляторная терапия (биоадаптивное управление, методики формирования искусственных функциональных связей), рефлексотерапия (корпоральная, аурикулярная, суджок), психотропные физиотерапевтические методики, психофизиологические адаптивные системы (дыхательные, комплексные, типа хатха-йога и цигун).

В данном пособии мы обсудим лишь два из них: фито- и психофармакотерапию.

1. Особенности применения фитотерапевтических средств, обладающих психотропной активностью. Психотропные фитотерапевтические средства характеризуются меньшей селективностью (избирательностью) психотропного действия, постепенностью и мягкостью развития лечебных эффектов, большей широтой терапевтического диапазона. Это делает особенно удобным их применение при стертых, нечетко очерченных вариантах личностных расстройств и вегетативных дисфункций.

К достоинствам психотропной фитотерапии нужно отнести и наличие в этой форме лечения мощного психотерапевтического заряда, связанного с ритмическими и «ритуальными» аспектами применения растительных лекарственных средств. Имеются в виду процессы приготовления отваров и настоев, прием этих средств в определенное фиксированное время. Это способствует смягчению явлений десинхроноза (разбалансированности отдельных биологических ритмов), характерных для соматизированных личностных расстройств. Все психотропные фитотерапевтические средства можно условно разделить на три группы: адаптивного, стимулирующего и седативного действия.

Большинство авторов отмечают, что женьшень целесообразно назначать весной или поздней осенью. При длительном приеме женьшеня в другие сезоны года могут возникать побочные эффекты (например, гинекомастия). Дозу подбирают индивидуально в диапазоне 45— 75 капель в сутки. Эту дозу делят на 2—3 приема, при этом последний прием не должен быть позднее 17—18 ч, иначе могут развиваться диссомнические расстройства в виде нарушений засыпания.

Менее гармоничными являются клинические эффекты, наблюдающиеся при использовании препаратов элеутерококка колючего — кустарника, растущего на Дальнем Востоке. По сравнению с женьшенем, у элеутерококка более выражены стимулирующие эффекты. Вероятно поэтому он действует антитоксически при опьянении. Элеутерококк уступает женьшеню в антистрессорном действии, но превосходит в вегетостабилизирующем. Поэтому препарат особенно эффективен при личностных расстройствах, сопровождающихся вегетативными дисфункциями в виде трофотропной — парасимпатической гиперактивации (гипотензия, брадикардия, гипермоторные функциональные расстройства желудочно-кишечного тракта). Практически единственная лекарственная форма элеутерококка, имеющаяся в продаже,— это спиртовой жидкий экстракт в склянках по 50 мл. Суточная доза обычно не превышает 6 мл и делится на 2—3 приема. Фитопрепарат принимают до еды, в утренние и дневные часы.

Аралия манчжурская обладает наиболее мягким действием. Для приготовления настойки и таблетированного препарата сапарала у этого дерева используют корни. Хотя спиртовая настойка и эффективнее, однако таблетки сапарала более удобны в применении. Средние терапевтические дозы сапарала составляют 0,1—0,15 г (2—3 таблетки), а настойки — 60—80 капель в сутки. К особенностям препаратов аралии манчжурской относится постепенность развития клинических эффектов, обычно проявляющихся на 3—4-й день лечения.

К основным показаниям для назначения адаптогенов, естественно, относятся:

-состояния хронического стресса, сопровождающиеся гипостеническими вариантами астенического синдрома в виде ощущения постоянной слабости, повышенной утомляемости, снижения работоспособности, повышенной эмоциональной сенситивности (чувствительности);

- при астенических синдромах у лиц, перенесших острые соматические заболевания, сопровождавшиеся интоксикацией и гипоксией;

- при вегетативных дисфункциях с доминированием явлений трофотропной (парасимпатической) гиперактивации.

В случае доминирования эрготропной гиперактивации (с тенденциями к тахикардии, подъемами артериального давления) описанные растительные средства могут даже ухудшать течение заболевания.

Таким образом, показания к назначению растительных средств со стимулирующим действием ограничиваются:

- астеническими синдромами связанными с психологическими травмами при стрессах или смешанного генеза.

В общесоматической практике используется ограниченный набор фитопрепаратов рассматриваемой группы.

Поскольку монотерапия стимуляторами имеет много ограничений, более популярны так называемые «тонизирующие сборы». Стимулирующее действие вышеназванных растительных средств в сборах смягчается за счет введения растительных компонентов с успокаивающим и вегетостабилизирующим действием. Если растения-стимуляторы чаще используют в виде настоек или спиртовых экстрактов, то тонизирующие сборы обычно применяют в виде водных настоев и отваров. В качестве, примера приведем лекарственный сбор, наиболее популярный при астенических синдромах, протекающих с гипотензией, кардиалгиями и других симптомах нарушений деятельности сердечно-сосудистой системы.

Столовую ложку сбора засыпают в эмалированную посуду и заливают 200 мл кипятка. Затем ставят на 30 мин в водяную баню. После этого эмалированную емкость снимают и настой остужают в течение 45 мин. Далее настой процеживают, а сырье отжимают. Приготовленный настой применяют в начальной дозе 1/4 стакана утром и днем. При необходимости суточная доза может быть увеличена до ¹/3 стакана 3 раза в день. В этом случае последний прием настоя осуществляется не позднее 17 ч.

Как видно из прописи, основой этого тонизирующего сбора является левзея сафроловидная. Действие этого фитостимулятора дополняется включением в сбор аралии манчжурской - адаптогена со стимулирующим компонентом. Остальные растительные средства, вошедшие в сбор, смягчают и гармонизируют действие стимуляторов.

2. Лекарственные растения с седативным (успокаивающим) действием.

Основная группа расстройств, при которых показаны данные средства,— это различные варианты синдрома тревоги. Наиболее отчетливые клинические эффекты наблюдаются у больных с ситуационной (реактивной) тревогой и умеренно выраженными перманентными вегетативными нарушениями. При формировании ипохондрических нарушений в виде, фиксации тревоги на соматической сфере или наличии панических атак (вегетативных кризов) фитотерапевтические средства недостаточно эффективны. Хотя растительные средства и уступают по силе анксиолитического (противотревожного) действия современным психофармакологическим препаратам, они имеют и ряд преимуществ. К ним относится большой диапазон терапевтических доз, отсутствие выраженной миорелаксации (ощущений мышечной слабости), меньшее влияние на структуру сна (в частности на фазу «быстрого» сна). При использовании фитопрепаратов-седатиков реже возникают побочные соматические эффекты. Для них не характерны феномены «рикошета», психологической и физической зависимости. Нельзя не учитывать и меньшую стоимость лечения растительными средствами.

Из большого числа лекарственных растений с седативным действием наиболее популярными являются: валериана лекарственная, пустырник пятилопастный и боярышник кроваво-красный.

Валериана лекарственная. Наряду с седативным и мягким сомнолентным (улучшающим засыпание) действием у валерианы обнаружены спазмолитические и желчегонные свойства. Это делает препарат особенно эффективным в случаях сочетания тревоги и функциональных расстройств желчевыводящих путей и двенадцатиперстной кишки. В аптечной сети имеется настойка валерианы, применяемая по 20—30 капель 3—4 раза в сутки, и таблетки, содержащие 0,02 г густого экстракта валерианы. В то же время, по мнению некоторых авторов, более эффективен свежеприготовленный настой валерианы.

Для его приготовления в эмалированную посуду насыпают две с половиной ложки сырья, заливают 200 мл кипятка и ставят на 15 мин на водяную баню. Затем настой остужают и отжимают сырье. Суточная доза составляет около 6 столовых ложек. Валериана входит в большинство так называемых успокоительных сборов.

Кроме вышеназванных трех лекарственных растений «седатиков», в фитотерапии используется еще ряд растущих в России растений, оказывающих успокаивающее действие. Это ромашка аптечная, калина обыкновенная, пион уклоняющийся, ноготки лекарственные. Список можно продолжить, но, судя по литературным данным, да и нашему клиническому опыту, у остальных лекарственных растений с успокаивающим действием менее отчетливо выражены вегетостабилизирующие эффекты.

В последние годы в продаже появились импортные «успокоительные» чаи. Одним из достаточно популярных чаев является нервофлюкс, содержащий, кроме корня валерианы, шишки хмеля, корень солодки, цветы лаванды, листья мелиссы, цветы померанца. Следует учитывать, что при приготовлении чаев концентрация активных компонентов лекарственных растений создается меньшая, чем в отварах.

Подводя итог вышесказанному, можно сказать, что фитотерапия целесообразна при субклинических, нечетко очерченных личностных расстройствах и реакциях на стресс с доминированием ситуационной тревоги, эмоциональной лабильности, астенической симптоматики и перманентных вариантов синдрома вегетативных дисфункций.

В ряде случаев фитотерапевтические средства оказываются не эффективными: это депрессивные нарушения, навязчивые страхи и пароксизмальные варианты синдрома вегетативных дисфункций в виде «панических атак» — вегетативных кризов. В таких ситуациях клинический психолог должен использовать психофармакологические препараты. Используют следующие группы психофармакологических препаратов: нейролептики, антидепрессанты, анксиолитики и метаболические церебропротекторы, лекарственные средства с «дополнительной» психофармакологической активностью (например, альфа или бетта-блокаторы).

3. Нейролептики. Область их применения ограничивается истериформными расстройствами, фобическими синдромами, отдельными вариантами психоорганических синдромов, при острых дебютах соматогенных психозов. Ограниченность применения нейролептиков связана как со спектром их психофармакологической активности, так и с особенностями нейромедиаторного действия препаратов этой группы. Психофармакологическая активность нейролептиков включает избирательную (по отношению к отдельным синдромам) антипсихотическую активность, седативные и стимулирующие эффекты. Препараты назначаются врачом, приобрести можно только по рецепту врача.

При назначении нейролептиков необходимо учитывать их нейромедиаторную активность. Большинство нейролептиков:

- являются блокаторами М-холинорецепторов;

- группа раувольфии, напротив, стимулирует холинергическую систему. Вероятно, именно с этим связана повышенная возможность язвообразования в желудке и двенадцатиперстной кишке), а также способность «проявлять» скрытые депрессивные тенденции. В практическом плане это означает, что к развитию депрессивных эпизодов может привести даже кратковременный прием препаратов раувольфии в малых дозах (например, прием комбинированных препаратов типа адельфана);

- действуют седативно;

- обладают способностью блокировать альфа1-адренорецепторы (следствием такой блокады может быть гипотензия, отмечающаяся в первые дни приема препарата).

- многие нейролептики блокируют дофаминергические рецепторы второго вида (в подкорковых структурах и стволе головного мозга, в сердце, верхние отделы желудочно-кишечного тракта), обусловливая их высокую противорвотную активность;

- способны блокировать гистаминовые рецепторы первого вида (проявляя антиаллергические эффекты).

Рассмотрим некоторые наиболее часто применяемые в терапевтической практике нейролептики.

Рекомендуемые нейролептики

Тизерцин (хлорпромазин) до 50—75 мг/сут

Дроперидол до 1 мг/сут

Галоперидол до 20 мг внутримышечно или внутривенно

Меллерил (сонапакс) до 40 мг/сут

Эглонил (сульпирид) до 300 мг/сут

Тизерцин имеет ряд важных клинических эффектов. Это сомнолентное и антифобическое действие, способность купировать центральные субфебрилитеты. Недостатком препарата является ряд нежелательных эффектов: отчетливое гипотензивное действие в первые дни приема, способность усиливать астеническую симптоматику.

Тизерцин рекомендуется применять короткими курсами длительностью несколько дней до 50—75 мг/сут. Наиболее часто назначается при кардио- и канцерофобии. В приведенных выше дозах, препарат, практически не дает экстрапирамидных расстройств.

Препарат гепатотоксичен. Поэтому противопоказанием к назначению тизерцина является патология со стороны печени.

Дроперидол, является компонентом лекарственных смесей (например, таламонал). Чаще используется для обезболивания при инфаркте миокарда. При купировании психомоторного возбуждения у больных с соматогенными психозами следует знать, что в течение первых 3—5 мин может наблюдаться даже некоторое усиление возбуждения, что требует усиленного контроля со стороны медицинского персонала. Дроперидол может вызывать гипотензию.

Галоперидол относится к той же группе производных бутирофенона, что и дроперидол, однако по клиническому действию существенно отличается от этого препарата. Парентеральное введение галоперидола осуществляют по узким показаниям. Чаще всего это соматогенные и алкогольные делирии, сопровождающиеся психомоторным возбуждением и тревогой. Препарат можно вводить как внутримышечно, так и внутривенно. Обычно первая доза составляет 5 мг. При необходимости введение препарата может быть повторено через 1 ч. Галоперидол в каплях и таблетках используют наиболее часто при так называемых психоорганических синдромах у лиц пожилого и старческого возраста. Начальная доза обычно составляет по 5 капель 2 раза в сутки утром и вечером. В дальнейшем, при необходимости, доза может быть увеличена до 10—15 капель на прием. Как правило, прием галоперидола в таких случаях осуществляют длительно (несколько недель или даже месяцев).

Меллерил (сонопакс) обладает некоторым тимоаналептическим действием, поэтому пациенты, принимающие данное лекарственное средство, отмечают отсутствие вялости, заторможенности. Кроме того, сонапакс хорошо зарекомендовал себя при психоорганических синдромах различного генеза (например, при наличии посттравматической энцефалопатии). Среди показаний к назначению сонапакса следует прежде всего назвать ипохондрические расстройства.

Эглонил - дофаминергический блокатор, является промоториком и достаточно широко применяется в психосоматической медицине (заболевания желудочно-кишечного тракта, хронических формах ишемической болезни сердца). Обычные дозы препарата в таких случаях не превышают 150 мг/сут. При наличии «психосоматических» показаний к назначению данного лекарственного средства суточная доза увеличивается до 250—300 мг. Учитывая, что в одной таблетке эглонила содержится 50 мг препарата, целесообразно в этой ситуации перейти на прием эглонила форте или сульпирида, в таблетке, которых содержится 200 мг препарата.

Следует также учитывать, что эглонил не является нейролептиком - «седатиком», поэтому он более предпочтителен при сочетании ипохондризации с астеническим синдромом.

Лекарственные средства из группы нейролептиков, представленные выше в рекомендованных дозах, переносятся хорошо.

Целесообразно остановиться на побочных эффектах со стороны висцеральных систем, наблюдающихся при приеме нейролептиков:

- нейролептики способны вызывать в первые дни приема гипотензию;

- при приеме нейролептиков в дозах, используемых в психиатрии, возможны также кардиотоксические эффекты;

- гепатотоксический эффект фенотиазина, тизерцина (гепатиты часто проявляются синдромом внутрипеченочного холестаза);

- аллергический генез имеют' нейтропении и агранулоцитозы, описанные у пациентов, получающих нейролептики;

- фотосенсибилизация при приеме нейролептиков может приводить к развитию фотодерматитов, внешне похожих на солнечные ожога;

- при длительном приеме эглонила в дозах, превышающих 150 мг/сут, в связи с центральной блокадой дофаминергических рецепторов может развиваться гиперпролактинемия, приводящая у женщин к фригидности и аменорее, а у мужчин — к гинекомастии и импотенции. Частота побочных эффектов при приеме нейролептиков относительно невелика. Побочные эффекты обычно возникают при длительном приеме значительных доз препаратов этой группы.