Заболнвания орбиты

Смещение глазного яблока проявляется в виде его выпячивания — экзофтальма или, напротив, западения — энофтальма. Последний встречается во много раз реже. Наблюдаются также боковые смещения глазного яблока.

Экзофтальм возникает в связи с увеличением содержимого орбиты вследствие воспалительного экссудата, опухоли, кровоизлияния, инородного тела, выстояния в полость глазницы костных стенок (при гиперостозе, мукоцеле) или костных осколков (при переломах), в результате повышения тонуса симпатической нервной системы, диэнцефальных на­рушений и пр.

Энофтальм появляется в связи с увеличением объема орбиты при переломах ее стенок с расхождением костных отломков, атро­фии глазничной клетчатки, параличах и парезах симпатического нерва. В последнем случае при поражении шейной части симпатического нерва наряду с энофтальмом возникают сужение глазной щели, миоз и нередко гипотония глазного яблока — синдром Горнера.

Выпячивание или западение глазного ябло­ка может быть от едва заметного до весьма значительного. Определяется оно при помощи зеркального экзофтальмометра Гертеля (см. рис.28).

Боковые смещения глазного яблока, как и нарушения его подвижности, — частые, но менее постоянные симптомы орбитальной патологии. Они возникают обычно при локализации процесса в боковом участке глазницы, причем подвижность ограничивается в сторону, противоположную смещению глаза. Ограничение подвижности глазного яблока может варьировать в широких пределах: от едва уловимого до полного отсутствия движений. Смещениям глазного яблока обычно сопутствует двоение (диплопия).

В офтальмологической практике чаще всего приходится иметь дело с воспалительными и опухолевыми заболеваниями орбиты.
ВОСПАЛИТЕЛЬНЫЕ ЗАБОЛЕВАНИЯ ОРБИТЫ
Воспалительные процессы в орбите принад­лежат к числу тяжелых заболеваний, когда перед врачом порой встает задача сохранить не только орган зрения, но и жизнь больного.

Остеопериостит — процесс, клинически диагностируемый обычно как периостит, в большинстве случаев захватывает не только периост, но и костную стенку глазницы. Он развивается в различных участках орбиты и может носить характер негнойного и гнойного воспаления вплоть до образования абсцесса.

При расположении очага воспаления в передних отделах орбиты остеопериостит проявляется в виде плотной разлитой или ограниченной опухоли, болезненной при пальпации. Опухоль постепенно переходит на соседние участки. Кожа гиперемирована, отечна, осо­бенно по утрам, более тепла на ощупь по сравнению с окружающими тканями и соответствующими участками второй глазницы. Могут наблюдаться также отек слизистой оболочки век и конъюнктивальная инъекция глазного яблока.

Заболевание развивается то остро — в течение 2—3 дней, то медленно — в продолжение нескольких недель. Затем в зависимости от характера процесса происходит рассасывание воспалительного очага с замещением его соединительной тканью (при серозной форме) или размягчение с прорывом гноя наружу либо в орбитальную клетчатку (при абсцессе). Вскрытие гнойника через кожу может сопровождаться обнажением кости, секвестрацией, образованием свищей, которые закрываются только после отхождения секвестров. В дальнейшем по ходу свищей возникают спаянные с костью рубцы. При гнойных процессах наблюдается общая реакция со стороны организма больного: недомогание, повышение температуры тела, ускорение РОЭ, лейкоцитоз и Др..

Если остеопериостит развивается в глубине орбиты, то диагностировать его значительно труднее. Для него характерны экзофтальм со смещением, ограничение подвижности глазного яблока и хемоз конъюнктивы. В зависи­мости от расположения очага могут развиваться расстройство чувствительности кожи век, роговой оболочки, падение зрительных функций.

Заболевание вызывается стафилококками, стрептококками, реже туберкулезными микобактериями и спирохетой. Наиболее частой причиной остеопериоститов является воспале­ние придаточных пазух носа, реже острые инфекционные болезни — грипп, ангина, корь, скарлатина, фурункулы кожи лица и пр. Кроме того, могут иметь значение дакриоциститы, кариес зубов, тупые травмы.

Для туберкулезной и сифилитической этиологии остеопериоститов характерно переднее расположение, причем первые, как правило, возникают в нижне-наружном отделе орбиты, тогда как вторые — в верхне-наружном. Сифи­литические остеопериоститы сопровождаются самопроизвольными ночными болями, тогда как туберкулезные безболезненны. Последние чаще встречаются у детей. Для детей харак­терно также образование субпериостальных гнойных очагов.

Лечение. При первых же обращениях больного необходимо обследование носа, придаточных пазух, горла, зубов и в случае наличия в них воспалительных процессов — проведение санации. При переднем расположении остеопериостита предположительно серозного характера можно ограничиться местной терапией: назначением УВЧ-терапии, диатермии на орбиту, ежедневными введениями антибиотиков в область воспалительного фокуса.

При гнойных и глубоких остеопериоститах любого характера показано назначение антибиотиков (пенициллина и др.) в виде внутримышечных инъекций по 500000—1 000000 ЕД в сутки или приема их внутрь (террамицин, тетрациклин и пр.), назначение сульфанила­мидов (по 1 г через 4 ч).

При сифилитических и туберкулезных пери­оститах показаны курсы специфического лече­ния, выскабливание свищей, удаление секвестров, раннее вскрытие абсцессов.

Флегмона орбиты — диффузное гнойное воспаление глазничной клетчатки с последующими явлениями некроза -





Рис. 231. Флегмона орбиты.

Возникает, как правило, остро, развивается бурно: в течение нескольких часов, самое большее в продолжение 1—2 сут. Появляются сильная головная боль, высокая септическая температура, озноб, замедляется пульс, могут присоединиться мозговые явления.

Веки резко отечны, гиперемированы (иногда с оттенком цианоза), раскрыть их не удается даже при большом усилии. Конъюнктива отечна и может ущемляться между веками. Глаз резко выпячен вперед, часто отклонен в сторону, его подвижность ограничена или полностью отсутствует (рис. 231). Зрение значительно снижается (порой до светоощущения, а иногда и слепоты).

Прогноз очень серьезен не только для органа зрения, но и для жизни больного, особенно в детском возрасте. Опасность заключается в интракраниальных осложнениях, в частности в развитии такого тяжелого заболевания, как тромбоз кавернозного синуса. Распростране­нию патологического процесса способствует отсутствие клапанов в венах орбиты.

Флегмона орбиты чаще всего развивается как тромбофлебит глазничных вен, ведущий к образованию мелких гнойничков, в дальнейшем сливающихся между собой.

Этиологические моменты те же, что и при остеопериостите. Кроме них, следует упомянуть возможность непосредственного инфицирования глазничной клетчатки при повреждениях, попадании инородных тел, иногда операциях. Нередко заболевание является следствием выдавливания на лице фурункулов или ячменей, может возникать также при переходе воспале­ния с соседних участков (при панофтальмите, гнойном дакриоадените, вскрытии субпериостального абсцесса и пр.).

Лечение. Бурный характер и опасность процесса требуют энергичного и по возможности срочного лечения. Показано широкое вскрытие орбиты на глубину до 4—5 см не только при наличии участков флюктуации, но и в стадии воспалительного отека. Проведениеразреза в этот период, несмотря на отсутствие гноя, уменьшает напряжение тканей, препят­ствует распространению процесса в череп и заметно улучшает общее состояние больного. Вскрытие безопаснее производить в наружном отделе орбиты. В разрез вводят турунду с гипертоническим раствором, которую ежедневно меняют.

Внутрь, внутримышечно, а в тяжелых случаях внутривенно, внутриартериально и интралюмбально назначают антибиотики широкого спектра действия в больших дозах. Показаны сульфаниламиды. Из антибиотиков, кроме пе­нициллина, можно применять: стрептомицин, олететрин, неомицин, олеандомицин, биоми­цин, тетрациклин и др. в сочетании с витаминами С и В_ь Показаны осмотерапия, в ряде случаев переливание крови и введение физиологического раствора.

Тенонит — воспаление теноновой капсулы. Возникает остро, обычно в одном глазу. Характеризуется чувством давления в орбите, болезненностью, особенно при движениях глазного яблока. Полного развития процесс дости­гает в течение 2—3 дней. К этому времени к описанным явлениям присоединяются небольшой экзофтальм, незначительные ограничения подвижности глаза, порой диплопия и (что очень важно для диагностики) некоторый отек век и слизистой оболочки глазного яблока. Отделяемое из конъюнктивальной полости отсутствует. Общее состояние больного в отличие от такового при флегмоне орбиты, как правило, не страдает.

Сущность заболевания заключается в скоп­лении в теноновом пространстве серозного, реже гнойного экссудата, чем и объясняются пе­речисленные симптомы. Серозный тенонит быстро и бесследно подвергается обратному развитию. При гнойном процессе экссудат часто прорывается в конъюнктивальную полость.

Причины тенонита разнообразны: воспалительные процессы в глазу, повреждения теноновой сумки, в том числе при операции по поводу косоглазия, а также инфекции: ревматизм, грипп, рожистое воспаление и др.

Лечение. При серозном теноните хороший эффект дают местные тепловые процедуры: УВЧ-терапия, облучение кварцевой лампой, диатермия, грелка. Показаны подконъюнктивальные и ретробульбарные инъекции корти­зона с антибиотиками, осмотерапия, салицилаты. Основной метод лечения гнойного тенонита — вскрытие и дренирование теноновой сумки, внутримышечное введение антибиотиков, впоследствии местное физиотерапевтическое лечение.

Кроме описанных заболеваний, в орбите могут возникать воспалительные процессы, вызванные грибами (актиномикоз и др.), паразитами (эхинококк и др.), разнообразными воспалительными гранулемами (например, эозинофильной), а также аллергические проявле­ния (ангионевротический отек Квинке), но они встречаются реже и диагностируются труднее.
НОВООБРАЗОВАНИЯ ОРБИТЫ
В орбите могут развиваться все виды опухо­лей, существующих у человека. Они имеют различное происхождение: распространяются с соседних областей (из полости черепа, верхней челюсти, из сосудистой оболочки и т. д.), представляют собой метастазы опухолей других органов и, наконец, первично возникают из стенок или клетчатки орбиты и расположенных в ней образований — мышц, сосудов, нервов. У подавляющего большинства больных встречаются первичные новообразования орбиты.

Основным признаком опухоли глазницы является прогрессирующий экзофтальм. Глаз в большинстве случаев бывает не только выпячен, но и отклонен в ту или иную сторону (рис. 232).

Рис. 232. Опухоль орбиты.

Весьма характерный симптом опухоли глазницы— уменьшение степени или полное отсутствие репозиции глаза при надав­ливании на глазное яблоко (в норме вправляемость глазного яблока в орбиту составляет 6 мм). В последнее время для этой цели стали использовать специальные приборы — орбитотонометры, позволяющие производить дозированнное давление на глаз и вычислять степень его репозиции в зависимости от величины нагрузки. По орбитотонометрическим данным можно до известной степени судить о сущности процесса и предполагать его локализацию.

Важным и наиболее распространенным методом исследования объемных процессов в орбите является рентгенографический. На рентгенограмме порой удается отметить затемнение пораженной глазницы, истончение или разрушение одной или нескольких ее стенок, увеличение размеров глазницы. При расположении новообразования в области вершины орбиты может наблюдаться расширение канала зрительного нерва (при прорастании через него опухоли). Для повышения диагностической ценности рентгенограмм прибегают к томографическим исследованиям глазницы — производят снимки, фокусируя их на различную глубину, например через каждые 0,5 см. К сожалению, на ранней стадии роста опухоли рентгенографическое исследование мало помогает в уточнении диагностики.

В последние два десятилетия все шире при­меняется рентгеноконтрастирова-ние глазницы. Одним из таких способов является орбитография. Сущность метода заключается во введении в ретробульбарное пространство водорастворимых контрастных веществ (кардиотраст и др.) с последующей рентгенографией глазницы. По положению рентгеноконтрастного вещества и деформации мышечной воронки можно обнаружить опухоль и ее расположение.

Другой способ — веноорбитография. Венозную систему глазницы через ангулярную или лобную вену заполняют контрастным веществом. Контрастирование через лобную вену имеет то преимущество, что исключает хирургическое вмешательство на лице. Метод особенно ценен при односторонних экзофтальмах. По изменению топографии верхней глазничной вены на рентгеновских снимках можно судить о наличии и положении новообразования. Для облегчения расшифровки веноорбитограммы используют метод субтракции, позволяющий визуализировать заполненные контрастным веществом сосуды, невидимые на обычных ангиограммах из-за суперпозиции плотных и сложных по своему строению костных структур. Эффект субтракции возникает при совмещении веноорбитограммы с негативным изображением краниограммы при условии полного совпадения всех деталей изображения и одинаковой по абсолютной величине оптической плотности их, но противоположных по знаку. Визуализация на обычных веноорбитограммах деталей хода верхней глазничной вены, расположение ка­вернозных синусов, а иногда собственной сети опухоли повышают диагностическую ценность веноорбитографии.

В ряде случаев прибегают к каротидной ангиографии — контрастное вещество вво­дят в сонную артерию.

В последнее время появились сообщения об успешной диагностике новообразований орбиты с помощью ультразвука.

Из перечисленных методов исследования орбитотонометрия, рентгенография, томография, ультразвуковое «прощупывание» глазницы не имеют противопоказаний, тогда как, например, орбитография не показана при подозрении на злокачественную опухоль или сосудистое поражение глазницы, а каротидная ангиография может применяться лишь при подозрении на наличие в орбите артериальной аневризмы или каротидно-кавернозного соустья. Вместе с тем только комплексное клинико-инструментальное исследование больных с односторонним экзофтальмом дает возможность диагностировать наличие опухоли в орбите, не прибегая к эксплораторной (пробной) орбитотомии. Чрезвычайно важным вопросом, встающим перед врачом при подозрении на опухоль орбиты, является вопрос о злокачественности или доброкачественности патологического процесса. До известной степени об этом можно судить по скорости роста новообразования. Доброкачественные опухоли растут медленно, злокачественные — быстро. Промежуточное положе­ние занимают фибросаркомы и эпителиальные опухоли. Однако такой критерий недостаточно надежен.

С целью определения характера новообразо­вания еще до операции применяют радиоизо­топную диагностику. Используют радиоактивный фосфор — 32, йод—125 и 132, стронций— 85 и др. Методика основана на способности злокачественных опухолей поглощать радиоизотопы в большем количестве по сравнению с доброкачественными новообразованиями. Однако возможности радиоизотопной диагностики также ограничены, поскольку некоторые доброкачественные новообразования и псевдоопухоли глазницы могут накапливать изотоп подобно злокачественным новообразованиям. С целью повышения диагностических возможностей радиометрии недавно предложено производить ее путем подведения счетчика непосредственно к новообразованию во время операции. Такая методика позволяет отдифференцировать доброкачественную опухоль от злокачественной. Критерием злокачественности служит относительный прирост скорости радиометрического счета, составляющий 50% и более.

Доброкачественные опухоли

Доброкачественные новообразования орби­ты преобладают среди других опухолей (около 90%). Тем не менее, будучи доброкачественными в общепринятом смысле, они местно носят злокачественный характер, угрожая потерей зрения, а иногда (при прорастании в че­реп) и более тяжелыми последствиями.

Гемангиома — наиболее часто встреча­ющаяся опухоль, наблюдаемая в 20% случаев. Она может быть простой, состоящей из сплетения расширенных капилляров, и кавернозной, представляющей собой скопление полостей, заполненных свежей или затромбированной кровью и окруженных капсулой. Кавернозные ангиомы составляют примерно 3/4 сосудистых опухолей глазницы.

Гемангиома — врожденная опухоль. Растет на протяжении 5, 10 и более лет, хотя рост этот может быть неравномерным: то медленным, то быстрым. Наблюдается обычно у лиц в воз­расте 30—35 лет, причем у женщин вдвое ча­ще по сравнению с мужчинами. Располагается обычно ретробульбарно, в большинстве случаев в мышечной воронке.

Кроме симптомов, общих для всех опухолей орбиты, гемангиомы характеризуются только им свойственными признаками. Это прежде всего изменение величины и плотности опухо­ли, а также экзофтальма под влиянием напряжения (при кашле, наклоне головы и т. д.).

Другой признак — повторные подконъюнктивальные кровоизлияния, о которых всегда следует расспрашивать больных в случае подозрения на сосудистую опухоль. При расположении новообразования в переднем отделе глазницы оно просвечивает через конъюнкти­ву или ткани век в виде припухлости фиолетового цвета, мягкой или эластичной консистенции. Если произвести пункцию опухоли, то в шприц насасывается кровь, а в дальнейшем под конъюнктивой или под кожей образуется массивное кровоизлияние. Диагностика может быть облегчена наличием ангиом, расположенных в других участках лица больного.

Кисты глазницы — опухолевидные обра­зования различной величины, характеризую­щиеся наличием капсулы и заключенного в ней кашицеобразного содержимого. По происхож­дению и структуре они неодинаковы. В клинической практике чаще приходится иметь дело с дермоидными кистами и распространяющимися в орбиту слизистыми кистами придаточных пазух (mucocele).

Первые локализуются главным образом у наружного, реже у внутреннего края глазницы, однако могут быть и ретробульбарными. Относятся они к смешанным опухолям. Возникают как порок развития в результате отщепления отдельных участков эктодермы. Структура стенок и содержимое дермоидных кист соответствуют структуре кожи. Они содержат волосяные фолликулы, сосуды и т. д. Кисты могут быть одно- и многокамерными. Диаметр их может достигать 8—10 см. Консистенция различна: от мягко-эластической до хрящевой твердости. Рост кисты вначале медленный, но в дальнейшем, например после травмы, может значительно ускоряться.

Мукоцеле возникают чаще в лобной, реже в решетчатой и верхнечелюстной пазухах. В основе процесса лежит скопление невоспалительного секрета в них. Заболевание прогрессирует медленно. Ускорение роста, а нередко и возникновение процесса связаны с травмой.

Клинически мукоцеле — мягкая, подкожная эластическая опухоль, порой флюктуирующая. Большое диагностическое значение имеет наличие дефекта в стенке глазницы и ее сообще­ние с одной из пазух, устанавливаемое при рентгенографии или пальпации. Дефект образуется вследствие атрофии костной стенки под влиянием давления опухоли.

Изменения в виде экзофтальма, смещения глазного яблока и других явлений при кистах обусловлены их положением в орбите, величиной, временем и темпами развития. При глубоком расположении кист диагноз может быть установлен только в ходе оперативного вмешательства.

Остеома — опухоль из зрелой костной ткани, по внешнему виду мало отличающаяся от нормальной кости. Возникает обычно в придаточных полостях, чаще всего в лобной, и отсюда, разрушая кость, прорастает в глазницу. Поверхность остеомы покрыта надкостницей, подслизистой и слизистой оболочками синуса. Сидит опухоль на ножке, связанной со стенкой пазухи. Опухоль безболезненна, очень плотна, растет медленно, может сочетаться с мукоцеле. Степень выпячивания глаза и других изменений весьма варьирует. Диагноз подтверждается рентгенологическим исследованием, поз­воляющим установить величину, форму и отно­шение опухоли к окружающим тканям.

Из других доброкачественных опухолей орбиты можно назвать лимфомы, фибромы, хондромы, невриномы, смешанные опухоли слезной железы и др.

Лечение доброкачественных опухолей в основном оперативное. Хирургическое удаление опухолей орбиты осуществляют путем простой и костной орбитотомии. Первая операция дает возможность удалять новообразования, расположенные в переднем и среднем отделах глазницы. При глубоком ретробуль-барном положении новообразования обычно прибегают к резекции наружной стенки орбиты. Вместе с тем всякую операцию по удалению орбитального новообразования начинают с простой орбитотомии и, лишь после того как убеждаются в невозможности удалить опухоль таким способом, переходят к костной орбитотомии. Наиболее удобен и безопасен подход со стороны наружного края глазницы.

Опухоль удаляют по возможности тупым путем. При новообразованиях зрительного нерва последний приходится на некотором протяжении резецировать. Во избежание рецидива важно удалить опухоль полностью.

На рис. 233 показана больная до и после операции костной орбитотомии по поводу гемангиоэндотелиомы.

Рис. 233. Опухоль орбиты. о. — до удаления; б — после удаления опухоли.

Злокачественные опухоли

Злокачественные опухоли в отличие от доброкачественных характеризуются не только быстрым ростом, но и способностью к метастазированию. Они могут развиваться также из ранее доброкачественных новообразований вследствие малигнизации последних. Малигнизации подвергаются, например, смешанные опухоли слезной железы и другие новообразо­вания.

Саркома — самая частая из злокачественных опухолей глазницы, развивающаяся из ее соединительнотканных элементов: надкостницы, теноновой капсулы, оболочек зрительного нерва и т. д. Располагается чаще в верхней половине глазницы (рис. 234).

Рис. 234. Саркома орбиты.

Карцинома — эпителиальная опухоль. Как первичное новообразование встречается редко — лишь в случаях дистопии эпителиальных элементов. Значительно чаще развивается вторично, распространяясь в орбиту с кожи век, конъюнктивы, слезного мешка, придаточ­ных пазух носа. Может возникнуть и как метастаз при раке других органов (грудной железы, матки и др.). Карцинома характеризуется распадом тканей. В запущенных случаях заполняет всю глазницу, захватывая глазное яблоко, зрительный нерв и прорастая в придаточные пазухи.

Из других злокачественных опухолей можно указать на рабдомиосаркому, аденокарциному, меланому, некоторые нейроэктодермальные новообразования.

Лечение злокачественных опухолей опе­ративное и лучевое, причем лучевая терапия имеет подчиненное значение. Наилучший непосредственный эффект она дает при некоторых видах сарком. Карциномы, как правило, рентгенорезистентны. Тем не менее и при них рентгенотерапия должна использоваться. Обычно хирургическое и лучевое лечение сочетают: вначале производят операцию, а затем назначают курс рентгенотерапии. Применяют также радио- и химиотерапию. При вторичных и метастатических опухолях глазницы рентгено- и химиотерапия представляют в сущности единственный метод лечения.

Хирургическое лечение злокачественных опухолей заключается в экзентерации глазницы.

Лишь в редких случаях, при наличии инкапсулированных опухолей, может быть произведена орбитотомия с сохранением глазного яблока.

Экзентерацию глазницы осуществляют^, с удалением век (если они захвачены опухоле­вым процессом) или с их сохранением. Кожу (или слизистую оболочку) разрезают до кости по окружности орбиты. Так же рассекают надкостницу и отделяют ее от кости до вершины глазницы. Пересекают зрительный нерв, сосуды и мышцы. Все содержимое орбиты удаляют.

В случаях распространения опухоли на придаточные пазухи производят комбиниро­ванную операцию — экзентерапию орбиты и синусов. Спустя 5—10 сут начинают рентгенотерапию.

Все операции на глазнице предпочтительно производить под интратрахеальным наркозом.
ДРУГИЕ ИЗМЕНЕНИЯ ГЛАЗНИЦЫ
Наряду с перечисленными заболеваниями в глазнице наблюдаются атрофические и дистрофические процессы, сосудистая и нейрогенная патология, изменения, связанные с аномалиями развития.

Представляет практический интерес синдром верхней глазничной щели-состояние, встречающееся как в офтальмологической, так и в неврологической практике. Само название свидетельствует о поражении области верхней глазничной щели, соединяющей орбиту со средней черепной ямкой. Развитие здесь опухоли, исходящей из мозга или ткани глазницы, наличие инородного тела, гематомы и другие причины вызывают характер­ный симптомокомплекс, обусловленный сдав-лением нервных элементов и верхней глазничной вены, проходящей через щель. Этот симптомокомплекс в выраженном виде включает в себя умеренный, обусловленный сдавлением вены экзофтальм (большим он бывает при наличии значительных размеров новообразования, инородного тела или кровоизлияния), частичный или полный птоз верхнего века, полную неподвижность глазного яблока, мидриаз, паралич аккомодации, резкое снижение чувствительности роговицы и кожи век в области разветвления первой ветви тройничного нерва.