Занятие №5 «Приобретенные иммунодефицитные заболевания» 4 ч. Актуальность

Не во всех случаях деятельность иммунной системы оказывается согласованной и полезной для организма. Нарушения нормальной деятельности иммунной системы могут носить характер гипочувствительности, когда иммунный ответ организма оказывается недостаточным, или гиперчувствительности, если деятельность иммунной системы оказывается избыточной и вредной для организма. В случаях гипочувствительности иммунной системы развиваются иммунодефицитные состояния.

• 
  научить студентов распознавать основные симптомы и синдромы при вторичных иммунодефицитах;
  

• 
  ознакомить студентов с методами обследования, которые применяют для диагностики приобретенных иммунодефицитных заболеваний, показаниями для их назначения, методикой выполнения, диагностической ценностью каждого из них;
  

• 
  научить студентов самостоятельно трактовать результаты проведенных обследований;
  
• 
  ознакомить студентов с тактикой лечения приобретенных иммунодефицитных состояний.
  

• 
  повторить анатомо-физиологические особенности органов иммунной системы;
  
• 
  основные функции иммунной системы организма;
  
• 
  иммунологические методы исследования.
  

• 
  Определение и классификацию вторичных иммунодефицитов;
  
• 
  Механизмы развития приобретенных иммунодефицитных заболеваний;
  
• 
  Клинико-лабораторные проявления иммунодефицитных состояний, способы их выявления;
  
• 
  Самые распространенные формы вторичных иммунодефицитов: клиника, диагностика;
  
• 
  Причины развития вторичных иммунодефицитов, возможности их коррекции и предотвращения, в частности в терапевтической, хирургической и акушерской практике;
  
• 
  Принципы лечения приобретенных иммунодефицитов;
  
• 
  Этиопатогенез, диагностика, иммунотерапия СПИДа, иммунопрофилактика ВИЧ-инфекции.
  

• 
  Обнаруживать на основе клинико-лабораторных данных иммунодефицит;
  
• 
  Обосновывать и формулировать диагноз при основных иммунодефицитных синдромах на основании анализа данных иммуно-лабораторного и инструментального обследования;
  
• 
  Проводить клинико-иммунологическую дифференциальную диагностику прирожденных и приобретенных иммунодефицитов;
  
• 
  Определять иммунопатогенетические факторы в развитии иммунозависимых болезней (болезнь, предопределенная вирусом иммунодефицита человека (ВИЧ), герпес-вирусные болезни; хламидийная инфекция; инфекционный мононуклеоз и др.)
  
• 
  Назначить необходимое обследование и план лечения иммунологических нарушений;
  
• 
  Обосновать консультацию иммунолога;
  
• 
  Показать основное понимание этических принципов и их использование в лечении пациентов.
  

• 
  Уметь проводить опрос и физикальное обследование пациентов с иммунодефицитными состояниями (собрать иммунологический анамнез, определить наследственную склонность к развитию иммунодефицитов, оценка данных физикальных методов исследований и др.) соответственно с ведущими жалобами пациента и истории заболевания;
  
• 
  Овладеть навыками трактовки данных лейкограммы и иммунограммы с учетом клиники, периода болезни, иммунологического анамнеза;
  
• 
  Овладеть навыками оценки влияния негативных факторов окружающей среды на иммунологические показатели.
  

- По течению: острые, хронические, подострые, рецидивирующие.

- За этиологией:

1. Физиологичные (новорожденных, пубертатного периода, беременности и лактации, старения, биоритмичные);

2. Экологические (сезонные, токсичные, радиационные и др.);

3. Патологические (вакцинальные, инфекционные (вирусные, бактериальные, паразитарные, грибковые), дизбактериозные, токсичные, психогенные (стрессы, перегрузки), онкологические, метаболические (уремия, синдром потери белка, экссудативная энтеропатия, эндокринные), медикаментозные, пищевые, предопределенные лучевой терапией, политравмой, ожогами, после спленэктомии, операций).

- За видом поломки: нарушение клеточного, гуморального иммунитета, фагоцитоза, комплемента, комбинированные нарушения.

- За распространенностью: дефицит местного, дефицит общего иммунитета.

- За степенью тяжести: компенсированный, субкомпенсированный, декомпенсований.

Протокол диагностики вторичных иммунодефицитов (ВИ):

Сбор иммунологического анамнеза.

Долабораторна и лабораторная диагностика.

Формирование диагноза, определения места лечения (амбулаторное, стационарное, специализированное отделение), решения вопроса экспертизы неработоспособности.

• 
  Установление причины ВИ;
  
• 
  Инфекционный анамнез и эффективность предыдущего лечения;
  
• 
  Изучение вакцинального иммунитета и отклонение связаны с прививками;
  
• 
  Выявления аутоиммунных заболеваний или реакций, в том числе длительный субфебрилитет, артралгии, фибромиалгии;
  
• 
  Семейный анамнез.
  

• 
  Сухость кожи, высыпания, трещины, депигментации и гиперпигментации, васкулиты, герпетические и грибковые поражения, абсцессы, фурункулы;
  
• 
  Лимфаденопатия;
  
• 
  Хронические бактериальные, вирусные, грибковые, протозойные инфекции;
  
• 
  Новообразования, аутоиммунные, аллергические болезни и реакции, эндокринная патология;
  
• 
  Хроническая усталость;
  
• 
  Длительная неинфекционная диарея, беспричинное похудание, ожирение, вредные привычки.
  

• 
  Согласно стандартов обследования основного заболевания;
  
• 
  Объективное и инструментальное обследование кожи, слизистых, тимуса, лимфатических узлов, мигдалин, селезенки, аденоидов;
  
• 
  Бактериологическое, гельминтологическое и вирусологическое исследование;
  
• 
  Исследование иммунного статуса (определение общего количества элементов крови, В- и Т-лимфоцитов, их субпопуляций, уровня иммуноглобулинов, иммунных комплексов, комплемента), контроль в процессе лечения.
  

За формой ВИ бывают индуктируемые и спонтанные. Спонтанные формы встречаются чаще. ВИ может проявляться лишь клинически без лабораторных изменений.

• 
  Компенсированная форма – склонность к частым инфекциям;
  
• 
  Субкомпенсированная форма – хронические инфекции;
  
• 
  Декомпенсована – генерализованные инфекции, которые часто вызваны условно-патогенной флорой, новообразования (СПИД, сепсис).
  

• 
  І степень - может клинически не проявляться, лабораторные показатели изменены до 15-30%;
  
• 
  ІІ степень – клинически подострое или хроническое течение, лабораторные отклонения до 35-55%;
  
• 
  ІІІ степень – острое, подострое течение, с инфекционным синдромом или комбинацией синдромов, лабораторные отклонения - 65%.
  

Стадии:

2. Стадия бессимптомного носительства;

3. Стадия персистирующей генерализованной лимфаденопатии;

4. СПИД-асоциированный комплекс;

5. СПИД (церебральная, легочная, кишечная, диссеминированная, неопластическая клиническая форма).

Диагностика:

• 
  эпидемиологический анамнез;
  
• 
  клиническая картина;
  
• 
  лабораторное подтверждение двумя методами:1 – выделение и идентификация вируса; 2 – определение антител к ВИЧ (метод ИФА, метод иммуноблотинга, метод радиоиммунопреципитации).
  

1. Нуклеозидные ингибиторы возвратной транскриптазы (зидовудин, диданозин, зальцитабин, ставудин, ламивудин);

2. Ненуклеозидные ингибиторы возвратной транскриптазы (невирапин, делавердин);

3. Ингибиторы протеаз (индинавир, ритонавир, саквинавир, нелфинавир).

1. Иммунные изменения при СПИДе напоминают следующие прирожденные иммунодефициты:

1. 
   Общий вариабельный иммунодефицыт
   
2. 
   Тяжелый комбинированный иммунодефицит
   
3. 
   Болезнь Брутона
   
4. 
   В-клиточную недостаточность
   
5. 
   Недостаточность фагоцитоза
   

2. Вирус Эбштейна-Барра будет преимущественно поражать:

1. 
   Макрофаги
   
2. 
   Лейкоциты
   
3. 
   В-лимфоциты
   
4. 
   Т-лимфоциты
   
5. 
   Т-хелпери І типа
   

3. При СПИДе поражаются преимущественно:

А.Макрофаги

В.Лейкоцити

С. В-лимфоциты

D.Т-лимфоциты

Е. Т-хелперы
4. Причинами вторичных иммунодефицитов не следующие:

1. 
   Сахарный диабет
   
2. 
   Ожоговая болезнь
   
3. 
   Ревматоидный артрит
   
4. 
   Гипертоническая болезнь
   
5. 
   Частые психоэмоциональные перегрузки
   

5. При вторичном иммунодефиците на почве сахарного диабета имеет место:

1. 
   Аллергический синдром
   
2. 
   Иммунопролиферативный синдром
   
3. 
   Аутоимунный синдром
   
4. 
   Инфекционный синдром
   
5. 
   Синдром “голых” лимфоцитов
   

6. При каких обстоятельствах в хирургическом отделении пациентам нужна помощь иммунолога?

1. 
   Плановая операция - холецистэктомия у больного бронхиальной астмой;
   
2. 
   Септическое состояние, перитонит после ножевого ранения;
   
3. 
   Равматоидний артрит с висцеритами, перфоративная стероидная язва луковицы 12-перстной кишки
   
4. 
   Не нужно ни в одном случае;
   
5. 
   Нужно всем трем.
   

7. Женщина З5 лет, находится на лечении в терапевтическом отделении по поводу пневмонии. Три курса антибактериальной терапии не принесли результат. Присутствуют лихорадка, системная лимфаденопатия, спленомегалия, сохраняется инфильтрация легочной ткани, потеря веса, лейкоцитоз. За два прошлых года частые вирусные инфекции, генитальный кандидоз, два месяца назад - пиелонефрит. Ваш предварительный диагноз? Последующая тактика?

1. 
   ВИЧ-инфекция. Соответствующие дообследования, обследование инфекциониста, сохранение врачебной тайны;
   
2. 
   Гемобластоз. Стернальная пункция, обследование гематолога, сообщить родственникам;
   
3. 
   Туберкулез. Дообследование в диагностическом отделении фтизиопульмоцентра
   

D. Саркоидоз. Дообследование в пульмонологическом отделении.

Е. Негоспитальная пневмония, затяжное течение, индуцированный вторичный иммунодефицит инфекционный и иммунопролиферативный синдром, подострое, тяжелое течение. Перевод в иммунотерапевтическое отделение.

8. Сколько клинических стадий СПИДа:

А. 3

В. 5

D. 2

А. Сd-6

С. Сd-4

Е. Сd-8
10. Лечение СПИДа включает:

А. Нуклеозидные ингибиторы возвратной транскриптазы

В. Ингибиторы протеаз

С. Ненуклеозидные ингибиторы возвратной транскриптазы

D. Все выше перечисленое

1. “Клиническая иммунология и аллергология” Учебник под редакцией проф. Г.М. Драника.-К.:Здоровъе, 2006.-888 с.

2. Драник Г.Н. “Клиническая иммунология и аллергология” Пособие для студентов, врачей-интернов, иммунологов, аллергологов, врачей лечебного профиля всех специальностей. - 3 изд., доп. – Киев: – ООО ”ПОЛИГРАФПЛЮС”.-2006.-482 с.

3. 
   Казмирчук В.Е., Ковальчук Л.В. Клиническая иммунология и аллергология.- Винница: НОВАЯ КНИГА.-2006.-528 с.