А. И. Копытин Теория и практика арт-терапии

Данный пример отражает некоторые характерные особенности поведения психиатрических пациентов при использовании тематического, интерактивного подхода. Основное внимание в связи с этим следует обратить на те трудности, которые возникают в связи с преодолением личных границ, которые у многих пациентов оказываются слишком аморфными или хрупкими. Именно этой аморфностью или хрупкостью личных границ, характерной для многих психиатрических пациентов, могут быть отчасти объяснены определенные трудности их социальной адаптации и коммуникативные особенности.

Хрупкость и аморфность личных границ психиатрических пациентов отражается, в частности, в том, что многие из них весьма болезненно относятся к вторжению других в свое «личное пространство» и в свою очередь проявляют нерешительность при вторжении в «личное пространство» других людей. Кроме того, «личное пространство» и его границы имеют для многих больных не только отвлеченно-метафорическое, но и конкретное содержание.

Как было отмечено выше, использование техники коллективного рисования вызвало у многих членов группы очевидные затруднения, указывающие на их неготовность к взаимодействию в малоструктурированной ситуации. Очевидно, что использование неструктурированного подхода и техник, предполагающих высокую степень ролевой неопределенности членов группы, при работе с психиатрическими пациентами требует повышенной осторожности и учета индивидуальных особенностей больных. В то же время неструктурированный подход и соответствующие ему техники могут иметь большое диагностическое значение при работе с этими больными и в определенных условиях служат достижению психотерапевтических эффектов, что можно видеть на приведенном ниже примере.

Данный пример связан с использованием техники «драматическая арена», ее выполнение предполагает шесть основных этапов.

1. 
   Группа делится на две подгруппы (произвольно или иным образом).
   
2. 
   Выбирается тема, предполагающая противопоставление двух точек зрения или начал, например «Солнце и гроза», «День и ночь», «Добро и зло» и т. д.
   
3. 
   Подгруппы тянут жребий или определяют иным образом, кто какую роль будет исполнять. Каждой подгруппе необходимо в дальнейшем утвердить во взаимодействии с другой подгруппой главенство или преимущество свя-
   

занных с ее ролью качеств. Затем участникам необходимо сформулировать эту роль и записать формулировку на общем листе бумаги, утверждая при этом главенство и/или преимущество своего качества;

4. 
   Подгруппы расходятся и обсуждают, как они собираются реализовать свою роль (в частности, подгруппы могут обсудить общую концепцию своей роли, распределить, кто какой образ рисует и т. д.). Затем подгруппы выбирают себе материалы и создают отдельные образы, ассоциирующиеся с выбранным качеством.
   
5. 
   Подгруппы собираются вместе и начинают переносить созданные ими образы на общий лист бумаги (лежащий на полу, на столе либо прикрепленный к стене); при этом могут быть опробованы разные варианты расположения образов, до тех пор пока участники не придут к ощущению завершенности композиции.
   
6. 
   Заключительный этап — обсуждение хода работы и ее результатов; при этом целесообразно предложить следующие вопросы:
   

• 
  Удалось ли создать целостную композицию?
  
• 
  Какими эмоциями сопровождалось выполнение работы (положительными и/или отрицательными)?
  
• 
  Удалось ли членам группы действовать сообща?
  
• 
  Каким бы мог быть результат работы при ином поведении членов группы?
  

Применение этой техники, как правило, сопровождается возникновением разнообразных конфликтов (внутриличностных, межличностных, межгрупповых, между личностью и группой). В условиях заданной ситуации ее участники реализуют различные способы поведения в конфликтных ситуациях. Результаты работы во многом зависят от способности пациентов к конструктивному взаимодействию. В процессе выполнения задания происходит поиск оптимальных способов реагирования и их отработка.

В целом эта техника характеризуется как низкоструктурированная. Она предполагает высокую степень независимости членов группы от психотерапевта после того, как он завершает объяснение основных этапов и правил работы. Кроме того, низкоструктурированный характер техники связан с тем, что индивидуальные границы членов группы и границы подгрупп на общем пространстве листа заранее не обозначаются. Предполагается, что на пятом этапе работы, при включении индивидуальных образов в общую композицию, может иметь место выход за пределы личных границ и границ подгрупп с вторжением в чужое «пространство». При этом могут возникать конфликты разного уровня.

В данном случае рассматривается работа группы, в которую входили семь пациентов (три женщины и четверо мужчин). Все они посещали дневной стационар и на момент работы находились в состоянии ремиссии или ее становления. Техника «Драматическая арена» была предложена группе на третьем этапе ее работы, спустя полтора месяца после начала занятий. Основной задачей ее использования являлась фасилитация внутригрупповых коммуникативных процессов, а также определение значимого, с точки зрения системы отношений больных, материала,

262

что могло иметь большое значение для дальнейшей работы, направленной на достижение более высокого уровня их психосоциальной адаптации.

За время занятий члены группы использовали различные техники, однако методики коллективной работы им не предлагались. После объяснения содержания техники «драматическая арена» и обсуждения основных этапов ее выполнения члены группы путем голосования из нескольких предложенных тем выбрали тему «Мужчина и женщина». В связи с этим имеет смысл отметить, что на момент работы лишь одна женщина (Валентина) и один мужчина (Николай) состояли в браке. Остальные были разведены (два человека) либо никогда не вступали в брак (три человека). Участники решили разделиться на две подгруппы по половому признаку.

Работа с использованием данной техники проходила в течение пяти сессий. Такую продолжительность можно объяснить несколькими причинами. Одна из них — нерегулярность посещения занятий некоторыми пациентами. Больные пропускали занятия в связи с разными обстоятельствами, однако вполне вероятно, что некоторые пациенты пытались таким образом избежать травматичных переживаний и конфликтов с другими членами группы, связанных с характером предложенной техники и самой темой. Значительно замедляла процесс пассивность пациентов и потребность в «направляющей руке» лидера, который при работе над этой темой занял отстраненную позицию. Отмечалась также плохая коммуникация между членами подгрупп, даже когда на занятиях присутствовали все пациенты.

Решая поставленные задачи, пациенты сочетали рисунок и коллаж, причем коллажу отдавали предпочтение. Многие приносили из дома вырезанные из журналов иллюстрации, видимо, находя для себя в данной ситуации домашнюю обстановку более безопасной. На занятиях же занимались в основном расположением образов в пределах общей композиции и заполнением пустующего пространства между наклеенными или нарисованными изображениями.

Продуктивность обеих подгрупп в ходе первой сессии была довольно низкой. Пациенты нарисовали и затем вырезали всего несколько маловыразительных образов, отражающих шаблонные представления о мужском и женском, в чем можно усмотреть проявление защитной реакции и стремление не связывать работу над выбранной темой с личным опытом.

Нарисованные мужской подгруппой в ходе первой сессии образы включали: величавую фигуру бородатого мужчины в позе «гордого одиночества»; быка, символизирующего, по словам автора рисунка, «год быка» (оба рисунка сделаны Александром); треугольник в круге — символ мужского, рационального начала (рисунок Петра); три красных мужских фигуры — одна стоит, другая поет, третья танцует (рисунки Николая).

263

Женская подгруппа нарисовала следующие образы, два стола, накрытых скатертью, один с бутылкой и двумя рюмками, но без персонажей (нарисован Валентиной), за другим столом видна фигура женщины, собирающая на стол, на нем находятся три наполненные тарелки и кастрюля (нарисованы Анной).

На следующую сессию многие пациенты пришли с вырезками из журналов Члены женской подгруппы принесли следующие картинки портрет молодой женщины, изображенной в профиль, радостные мать с дочерью; экзотический пустынный пляж, закат среди пальм, раковина; распускающаяся орхидея, женщина в развевающемся на ветру белом одеянии, идущая по колосящемуся полю (принесла Валентина); комната с красивой, стильной мебелью без людей; две кошки — черная и белая; изящный флакон; пристально смотрящая на зрителей и протягивающая вперед руку с длинными ногтями женщина; красный диван; женская рука с перстнями, выполненными в виде серебряных лепестков; карикатура женщины, несущей на своих плечах и дом и детей (принесла Татьяна); попугай в цветах; деловая женщина в строгом костюме с компьютером на коленях (принесла Анна).

«Домашними заготовками» мужской подгруппы оказались следующие вырезки из журналов: мужчина, нацеливающий на зрителей пистолет; изображение полуобнаженной сидящей на корточках женщины в профиль, мужчина, яростно пытающийся перегрызть наручники; оскалившийся лысый мужчина в черных очках (принес Валентин)

На второй сессии члены обеих подгрупп начали размещать принесенные изображения на общем листе. Все образы мужской подгруппы (за исключением изображения красного мужчины, ползущего к красному дивану на женской половине листа) оказались расположены на правой половине листа, хотя до этого разделение общего пространства на какие-либо территории не предусматривалось.

Образы женской подгруппы оказались в основном расположенными на левой половине листа. Лишь женщина с компьютером и женщина с домом и детьми на плечах «перешли» на мужскую половину Представительницы женской подгруппы, видимо, полагая, что количество нарисованных и вырезанных из журналов образов вполне достаточно, после пробной расстановки на листе начали их наклеивать.

Члены мужской подгруппы, видя количественное преобладание женских образов, стали рисовать и подбирать из имеющихся в кабинете журналов дополнительные мужские образы, фотографию Николая II с семьей, в ногах императора оказалась приклеенной нарисованная голова Распутина (Николай); изображенный анфас мужчина в черных очках, с брезгливым выражением лица (Валентин), к голове которого Николай пририсовал большие черные рога; кроссворд (Петр).

Увидев, что другая подгруппа приклеила в левом верхнем углу общего листа портрет красивой женщины в профиль, мужчины решили «уравновесить» его портретом мужчины, но не найдя готового персонажа в журнале, принялись обводить силуэт одного из пациентов (Валентина). Затем этот силуэт был вырезан и наклеен в правом верхнем углу.

264

В конце второй сессии, обсуждая композицию, члены группы обратили внимание па эти факты, но никто тем не менее не мог предложить, что делать дальше. Двое мужчин и одна женщина высказали предположение, что на этом этапе работа может быть завершена. Остальные заявили, что это делать пока преждевременно.

Третье занятие было посвящено обсуждению проделанной работы и ее результатов. Обсуждение позволило узнать мнения представителей обеих подгрупп. Многие признали, что работа «не смотрится», потому что состоит из отдельных «кусков» и в ней слишком много пустого пространства. Было принято решение заполнить пустоту. Но опять никто не мог сказать, как это можно было бы сделать.

После завершения обсуждения члены группы предприняли попытки дополнить композицию. Там, в частности, на «женской половине» листа одна из пациенток стала закрашивать пространство между картинками голубым цветом; другие добавляли детали к уже имеющимся образам, например, на стол с бутылкой и рюмками были «поставлены» торт и свечи. Мужчины также дополняли свои образы, дорисовывая кому — рога, кому — капли крови, а кому — «горящий» взгляд. На мужской половине вскоре появилось изображение огня, не только заполнившего большую часть свободного пространства, но и стремившегося поглотить некоторые мужские образы. При этом огонь все же не переходил на женскую сторону.

В ходе работы члены подгрупп порой обменивались язвительными замечаниями; со стороны женской подгруппы прозвучали при этом не только ирония, но и сочувствие и недоумение по поводу того, что мужчины так стараются представить себя в виде «монстров». Был задан вопрос: зачем это нужно? Ответа не последовало.

Придя на четвертую сессию, пациенты обратили внимание на то, что благодаря активному использованию цвета на прошлом занятии работа приобрела большую выразительность. (На женской половине доминировал голубой цвет, а на мужской — красный и черный.) За счет этой цветовой гаммы мужская половина производила впечатление агрессивно-напряженной и «мятущейся», а женская — идиллической и нежной. Члены группы также признали, что какого-либо взаимодействия между двумя половинами работы так и не происходит. Одна из женщин сказала, что не видит возможности взаимодействия со столь отталкивающими персонажами, которые находятся на мужской половине, и что ей «туда совсем не хочется».

265

В свою очередь, из мужского лагеря прозвучало мнение Александра, что на женской половине «бесконечно скучно» и что он «не смог бы вынести более одного месяца отдыха на идиллическом острове, в окружении пальм, орхидей и раковин», что все эти образы «приторны» и однообразны в своей «праздной» и «безжизненной» красивости.

Образ дерева понравился многим пациентам как из мужской, так и женской подгруппы, и они начали закрашивать оставшиеся пустоты разными цветами в соответствии с новым видением композиции. Голубой цвет женской половины стал удачным фоном для дерева; нижнюю же часть композиции члены группы раскрасили в коричневый цвет. Затем женщины заполнили голубым цветом также все еще остающиеся участки свободного пространства на мужской половине, сделав фон более симметричным.

Дополнительными элементами, внесенными в композицию на этом и следующем занятии, стали положенные друг на друга мужская и женская руки с кольцами. Этот образ внесла на мужскую половину Валентина. В центре композиции, на фоне ствола дерева была наклеена фигура танцующего мужчины, который протягивал руки к женщине и в то же время пытался обхватить флакон с загадочным содержимым. На месте магического танца вспыхнул желтый огонь, смешавшийся с янтарными оттенками содержимого флакона. Пламя устремило свои языки к зеленой кроне с находящимися там плодами и ликами «невинно убиенных».

Таким образом, к началу пятой сессии композиция оказалась насыщенной различными изобразительными элементами, и что-либо добавить к ней было уже сложно. Хотя не у всех возникло ощущение завершенности, члены группы согласились, что следует прекратить работу. При этом некоторые заявили о чувстве сожаления оттого, что полноценного взаимодействия между двумя подгруппами так и не произошло. Смысл «пугающих» мужских образов так и остался неясным не только их создателям, но и всем другим членам группы.

Единственным утешительным результатом явилось признание того, что «в жизни именно все так и есть, как на нашей картине» (Александр, Татьяна, Валентин). Александр добавил: «Хотели как лучше, а получилось как всегда».

Реакция членов группы как в ходе работы, так и по ее завершению, были различной, а опыт совместной деятельности осмыслен ими в разной степени; кто-то испытал сожаление и неудовлетворенность, но принял ситуацию как она есть (Александр, Татьяна); кто-то признал, что «так не должно быть» и что результат работы должен быть иным (Валентина, Николай), а кто-то вовсе не обозначил свое мнение, допустив, что от него все равно ничего не зависит (Анна, Петр).

Применение техники «Драматическая арена» в данной группе позволяет сделать следующие выводы.

266

1. 
   Выполнение работы сопровождалось переживанием чувства тревоги и растерянности у большинства членов группы. Это указывает на их неготовность действовать в малоструктурированной ситуации, при недостаточной директивности со стороны психотерапевта и отсутствии четкого обозначенного плана действий, что в свою очередь можно связать с хрупкостью и аморфностью личных границ пациентов, снижением эмоционально-волевого потенциала и т. д.
   
2. 
   Несмотря на определенный интерес к работе, уровень внутригруппового взаимодействия участников оказался недостаточно высоким. Во многом это можно связать с характерным для большинства психических заболеваний снижением коммуникативных возможностей и сильной «закрытостью» больных, препятствующей свободному выражению ими своих мыслей, чувств и потребностей.
   
3. 
   Члены группы продемонстрировали разную степень вовлеченности в совместную работу, а также различные формы поведения. Весьма характерной оказалась реакция избегания и пассивного компромисса, что свидетельствовало об ограниченности адаптивных возможностей пациентов и проявилось в структурных и содержательных особенностях композиции.
   
4. 
   В ходе работы также проявились различные по степени зрелости защитные механизмы членов группы, включая самоуничижение, шизоидное фантазирование, изоляцию, подавление, предвосхищение и сублимацию (см. Фицджеральд, 2001, «Иерархия защитных механизмов»). Множество защитных механизмов отражает индивидуальные особенности участников группы и наличие в ней пациентов с разными типами психических расстройств, как невротического, так и психотического характера
   
5. 
   Несмотря на возникшие сложности, некоторым членам группы удалось продемонстрировать достаточно конструктивные формы поведения, зрелые защитные механизмы и достичь определенного психотерапевтического эффекта. Так, у Валентины, Александра, Николая и Татьяны в ходе работы заметно снизился уровень тревожности. Они смогли в какой-то мере осмыслить свои переживания и особенности своего поведения в сложной ситуации, а также найти пути ее разрешения. Александру, например, удалось осознать связь между характерным для себя способом реагирования в ходе работы и поведением в реальной жизни; Николай реализовал себя в роли лидера, объединив композицию образом «дерева жизни»; Валентина и особенно Татьяна, проявили высокую степень активности в работе и волю к конструктивному взаимодействию с членами мужской подгруппы. У ряда пациентов в результате работы произошло повышение самооценки и возникло чувство удовлетворения.
   

К положительным эффектам применения данной техники можно также отнести некоторую активизацию внутригрупповых коммуникативных процессов, способствующую дальнейшему сближению пациентов и созданию более благоприятной атмосферы для продолжения работы. Несомненно, что использование данной

267

техники сопровождалось укреплением личных границ некоторых членов группы, развитием их автономности и самодирективности.

Планируя проведение арт-терапии с психиатрическими пациентами, оценивая особенности данной группы больных и условия предстоящей работы, необходимо было руководствоваться определенной системой теоретических представлений и сведениями о сравнительной эффективности разных форм арт-терапии. Это позволяло обосновать наиболее оптимальный выбор техник и прогнозировать результаты их применения.

Так, в частности, предполагалось, что с учетом особенностей данного контингента больных, а также институционального и культурного контекста наиболее эффективной может быть работа в условиях тематической арт-терапевтической группы. Эта форма групповой арт-терапии позволяет:

• 
  экономить материальные и кадровые ресурсы;
  
• 
  проводить краткосрочную и среднесрочную арт-терапию, что в наибольшей степени соответствует условиям дневного стационара;
  
• 
  более гибко и четко обозначать задачи и темы, а также лучше структурировать ход работы;
  
• 
  задействовать разные факторы лечебно-коррекционного воздействия для обеспечения наибольшей эффективности арт-терапии;
  
• 
  включать в группу пациентов с различными видами психических расстройств, индивидуальными личностными особенностями, потребностями, эмоционально-волевыми, познавательными и коммуникативными возможностями, разным социальным и культурным опытом и т. д.
  

Немаловажным было и то, что данная форма групповой арт-терапии, отличаясь сравнительно высокой структурированностью работы и директивностыо психотерапевта, в большей степени отвечает характерной для отечественных государственных психиатрических учреждений институциональной культуре и ожиданиям самих пациентов.

Кроме того, две другие формы групповой арт-терапии имели бы в данных условиях ряд существенных недостатков. Так, студийный подход требует иного оснащения, которое в существующих условиях вряд ли могло быть обеспечено. Студийный поход также ограничивает круг участвующих, требует гораздо более продолжительной работы и не позволяет задействовать ряд существенных для достижения положительных эффектов арт-терапии факторов.

Динамический подход предполагает более узкие показания, а потому его применение существенно ограничивало бы число участвующих в групповой арт-терапии пациентов. Помимо этого, данный вид групповой арт-терапии приходит в определенное противоречие с институциональной культурой психиатрического

268

учреждения и ожиданиями большинства пациентов, что может быть чревато возникновением дополнительных сложностей.

Для других пациентов, проявляющих значительный интерес к самостоятельной художественной работе, но обладающих ограниченной способностью и желанием вербализовать свои переживания, психотерапевт мог выступать преимущественно в роли «молчаливого свидетеля», оказывая им эмоциональную и техническую поддержку, давая их работам эстетическую оценку.

Для третьей категории пациентов, испытывающих в связи с арт-терапевтической работой определенные затруднения, неспособных к созданию законченных художественных образов и не придающих им какого-либо субъективного значения, психотерапевт мог бы выполнять функции фасилитатора, структурируя деятельность участников группы и помогая им развить способность к более продуктивной работе.

Несмотря на относительную структурированность арт-терапевтической работы при использовании тематического подхода и наличие определенных общих правил поведения пациентов, ее демократичная атмосфера и высокая терпимость к индивидуальным особенностям членов группы позволяют психотерапевту действовать гибко и в случае необходимости использовать в отношении разных пациентов различные роли и виды интервенций.

С учетом смешанного характера групп можно было также предполагать, что достигаемые в процессе арт-терапии положительные результаты будут определяться не только особенностями самого метода и условиями его применения, но и индивидуальными особенностями пациентов. Так, в одних случаях более вероятным могло быть достижение лишь немедленных или временных эффектов лечения симптоматического уровня. В других случаях возможным становилось достижение более продолжительных результатов арт-терапии, связанных с устойчивой психосоциальной компенсацией. Таким образом, при формулировании задач использования арт-терапии в работе с психиатрическими пациентами учитывались возможности и тех и других пациентов.

Очень важным с точки зрения планирования арт-терапевтической работы и прогнозирования ее результатов было признание необходимости дифференциро-

269

ванного характера вмешательств на разных этапах работы. При этом принималось во внимание наличие в арт-терапевтическом процессе ряда взаимосвязанных этапов, характеризующихся разным типом реакций пациентов, их взаимоотношений друг с другом и с психотерапевтом (см. предыдущие части книги).

И, наконец, предполагалось, что устойчивость положительных результатов работы во многом зависит от того, какое внимание будет уделено развитию у членов группы инициативы и самостоятельности, а также личностно-значимых потребностей и навыков, позволяющих достичь генерализации психотерапевтических изменений и устанавливать контакты за пределами арт-терапевтической группы. Как отмечает Каллиас (2001), «опыт свидетельствует о гораздо большей эффективности вмешательств, направленных на развитие собственных умений и навыков клиентов... по сравнению с такими вмешательствами, когда клиент ставится в полную зависимость от психотерапевта». С учетом этого на завершающем этапе работы использовались специальные вмешательства, направленные на генерализацию и поддержание достигнутых изменений в состоянии и системе отношений пациентов.

Наблюдение за ходом групповой арт-терапевтической работы позволяет констатировать действие разнообразных факторов и механизмов психотерапевтических изменений, включая прежде всего такие глобальные факторы, как фактор художественной экспрессии, фактор психотерапевтических отношений (внутри-групповых, коммуникативных процессов и отношений), фактор интерпретации и вербальной обратной связи. В то же время обращает на себя внимание своеобразие проявления основных факторов и процессов психотерапевтических изменений при работе с психиатрическими пациентами. Ниже описываются некоторые особенности проявления различных психотерапевтических факторов, отмеченных в работе с психиатрическими пациентами. Каждая из них иллюстрируется примерами из клинической практики.