Адаптована клінічна настанова з належної практики ведення гемодіалізу ду «Інститут нефрології намн україни»

А. Пацієнти із підвищеним рівнем холестерину ЛПНЩ (100-129 мг/дл; 2,6 - 3,4 ммоль/л) повинні лікуватись для досягнення рівня < 100 мг/дл (2,6 ммоль/л).

В. Окрім цього, лікування повинно призначатись пацієнтам з рівнем тригліцеридів ≥180 мг/дл (2,0 ммоль/л) [107-110].

А. Пацієнти з рівнем холестерину ЛПНЩ 100-129 мг/дл (2,6 - 3,4 ммоль/л) або тригліцеридів > 180 мг/дл (2,0 ммоль/л) потребують терапевтичної зміни способу життя.

В. Пацієнтам з дисліпідемією необхідна зміна дієти, пов’язана із типом та кількістю жирів. Дієта повинна переглядатися із річним інтервалом, якщо необхідний рівень ліпідів не досягається при супутній медикаментозній терапії.

А. Якщо через 3 місяці після терапевтичної зміни способу життя холестерин ЛПНЩ >100 мг/дл (2,6 ммоль/л) необхідно розпочати лікування інгібіторами ГМГ-КоА-редуктази.

В. Якщо цільовий рівень холестерину ЛПНЩ не досягнутий після 6 тижнів лікування, доза інгібіторів ГМГ-КоА-редуктази повинна бути збільшена, а обстеження ліпідного профілю слід провести ще через 6 тижнів.

С. Якщо цільовий рівень холестерину ЛПНЩ не досягнутий в результаті зміни способу життя та лікуванням інгібіторами ГМГ-КоА-редуктази повинні бути розглянуті додаткові заходи.

А. Пацієнти з рівнем тригліцеридів > 180- 499 мг/дл (2,0 – 5,7 ммоль/л) після 3-місячної терапевтичної зміни способу життя повинні лікуватись інгібіторами ГМГ-КоА-редуктази до досягнення холестерину не-ЛПВЩ < 130 мг/дл.

В. Пацієнти з дуже високим рівнем тригліцеридів ≥ 500 мг/дл (5,8 ммоль/л) повинні лікуватись фібратами в дозах, що відповідають ступеню зниження функції нирок.

С. У пацієнтів з рівнем тригліцеридів ≥ 800 мг/дл (9,0 ммоль/л), резистентних до будь-якого втручання, необхідно розглянути можливість призначення риб’ячого жиру та/або переведення на низькомолекулярні гепарини в якості антикоагулянтів під час діалізу.

Поєднання фібратів та інгібіторів ГМГ-КоА-редуктази необхідно уникати через високий ризик розвитку рабдоміолізу.

1. 
   British Hypertension Society British Cardiac Society. JBS 2: Joint British
   

practice. Heart. – 2005. – 1;91(suppl_5). – p. – 1-52.

2. 
   Canadian Society of Nephrology. Guidelines for the management of chronic kidney disease. – CMAJ. – 2008. – 18. – 179(11). – p. – 1154-62.
   
3. 
   Cardiovascular disease in CKD. Guidelines for the Canadian Society of Nephrology, 2010.
   
4. 
   Chawla V. Hyperlipidemia and long-term outcomes in nondiabetic chronic kidney disease / Chawla V, Greene T, Beck GJ, [et al.] // Clin J Am Soc Nephrol. – 2010. – 5:1582.
   
5. 
   Covic A. Educating end-stage renal disease patients on dialysis modality selection: a clinical advice from the European Renal Best Practice (ERBP) Advisory Board / Covic A, Bammens B, Lobbedez T, [et al.] // NDT Plus. - 2010. – 3. – p. – 225-233.
   
6. 
   EBPG guideline on dialysis strategies. – Nephrol. Dial. Transplant. – 2007. – 22(suppl 2). – p. – 115-1121.
   
7. 
   KDIGO clinical practice guideline for the diagnosis, evaluation, prevention, and treatment of Chronic Kidney Disease-Mineral and Bone Disorder (CKD-MBD). – Kidney Int. Suppl. – 2009. – 113. – р. – 1-130.
   
8. 
   KDOQI Clinical Practice Guidelines and Clinical Practice Recommendations for 2006 Updates: Haemodialysis Adequacy, Peritoneal Dialysis Adequacy and Vascuar Access. - Am J Kidney Dis. – 2006. - 48 (Suppl 1). – p. – 1-322.
   
9. 
   K/DOQI Clinical practice guidelines for cardiovascular disease in dialysis patients, 2005 Apr. NGC:004281.
   
10. 
    Kilpatrick RD. Association between serum lipids and survival in hemodialysis patients and impact of race / Kilpatrick RD, McAllister CJ, Kovesdy CP, [et al.] // J Am Soc Nephrol. – 2007. – 18:293.
    
11. 
    Kwan BC. Lipoprotein metabolism and lipid management in chronic kidney disease / Kwan BC, Kronenberg F, Beddhu S, Cheung AK. // J Am Soc Nephrol. – 2007. – 18:1246.
    
12. 
    Shurraw S. Statins for treatment of dyslipidemia in chronic kidney disease / Shurraw S, Tonelli M. // Perit Dial Int. – 2006. – 26(5). – p. – 523-539.
    
13. 
    van der Zee S. Cardiovascular risk factors in patients with chronic kidney disease / van der Zee S, Baber U, Elmariah S, Winston J, Fuster V. // Nat Rev Cardiol. – 2009. – 6(9). – p. – 580-589.
    

А. Починаючи з ХХН 3 ст. ми рекомендуємо починати моніторинг рівнів сироваткового кальцію (Са), фосфору (Р), паратиреоїдного гормону (ПТГ).

та лужної фосфатази (ЛФ).

(Рівень доказовості : С)

В. У пацієнтів з ХХН 5Д Са та Р перевіряють не рідше 1 разу на місяць.

С. При ХХН 3–5Д, показники Са та Р оцінюються одночасно, але окремо, без використання Са-Р продукту

D. Лужна фосфатаза визначається не рідше одного разу на 12 місяців, а у пацієнтів з високим рівнем ПТГ частіше.

E. ПТГ слід контролювати кожні 3 місяці, використовуючи оцінку інтактного ПТГ (перше покоління імунорадіометричної діагностики).

F. У пацієнтів з ХХН 3–5Д з доказами CKD–MBD, щільність кісток не повинна визначатись рутинно, оскільки не є предиктором ризику переломів як у загальній популяції.

G. У пацієнтів з ХХН 3–5Д вимірювання ПТГ або ЛФ може бути використане для оцінки хвороби кісток, тому що вони є показниками високого або низького рівня метаболізму кістки.

I. У пацієнтів з ХХН 3–5Д ми не вважаємо за доцільне рутинне вимірювання кістково-специфічного маркеру синтеза колагену (such as procollagen type IC-terminal propeptide) та його порушення (such as type I collagen cross-linked telopeptide, cross-laps, pyridinoline, or deoxypyridinoline).

H. У пацієнтів з ХХН 3–5Д оглядова рентгенографія черевної порожнини може бути використана для виявлення наявності або відсутності кальцифікації судин, а ехокардіографія може бути виявлена для виявлення наявності або відсутності кальцифікації клапанів, як альтернатива КТ.

А. При підвищенні сироваткового рівня фосфату необхідно виключити рециркуляцію та переглянути тривалість діалізу.

B. У пацієнтів з ХХН 5Д, слід використовувати фосфорзв’язуючі препарати для лікування гіперфосфатемії.

C. У пацієнтів з ХХН 5Д, слід знижувати рівень Р нижче нормального рівня (0,87 – 1,45 ммоль/л).

D. У пацієнтів з гіперкальціемією доза кальцитріолу або інших форм віт Д повинні бути зменшені, або препарати відмінені.

E. У випадку гіперфосфатемії, на фоні лікування кальцитріолом або іншим препаратом віт Д, доза останнього має бути зменшена, або взагалі відмінена.

F. Ми вважаємо, що у випадку гіпокальціемії доза кальциміметика має бути зменшена, або препарат відмінений залежно від вираженості, супутньої терапії та клінічних проявів.

A. У пацієнтів з ХХН 5Д слід підтримувати рівень ПТГ в 2-9 разів вище норми (150-600 пг/мл або 16 – 63,6 ммоль/л). Значні зміни ПТГ навіть у цих рамках

потребують лікування для попередження виходу за ці межі.

(Рівень доказовості : В)

B. У пацієнтів з ХХН 5Д при підвищенні ПТГ ми вважаємо за доцільне призначення кальцитріолу, або аналогів вітаміну Д, або кальциміметиків, або комбінацію кальциміметиків та кальцитріолу чи аналогів вітаміну Д для зниження ПТГ.

C. У пацієнтів з ХХН 3-5Д та вираженим вторинним гіперпаратиреозом, які не відповідають на медикаментозне лікування рекомендована субтотальна паратиреоїдектомія.

D. Якщо рівень ПТГ знизився більше, ніж в 2 рази від верхньої межі норми лаб. набору, доза кальцитріолу, аналогів віт Д або кальциміметіків має бути знижена, або препарат відмінений.

1. 
   Csaba P. Diuretics and secondary hyperparathyroidism in chronic kidney disease / Csaba P. Kovesdy and Kamyar Kalantar-Zadeh // Nephrol. Dial. Transplant. – 2011. – 26(4). S. – 1122-1125
   
2. 
   Drüeke TB. Treatment of secondary hyperparathyroidism in CKD patients with cinacalcet and/or vitamin D derivatives / Drüeke TB, Ritz E. // Clin J Am Soc Nephrol. – 2009. – 4. S. – 234-241.
   
3. 
   Endorsement of the Kidney Disease Improving Global Outcomes (KDIGO) Chronic Kidney Disease-Mineral and Bone Disorder (CKD-MBD) Guidelines: a European Renal Best Practice (ERBP) commentary statement. – Nephrol Dial Transplant. – 2010. – 25(12). – S. – 3823-3831
   
4. 
   Gal-Moscovici A. Use of vitamin D in chronic kidney disease patients / Gal-Moscovici A, Sprague SM. // Kidney Int. – 2010. – 78. S. – 146-151.
   
5. 
   K/DOQI Clinical Practice. Guidelines for Bone Metabolism and Disease in Chronic Kidney Disease. – 2004.
   
6. 
   Kidney Disease: Improving Global Outcomes (KDIGO) CKD-MBD Work Group. KDIGO clinical practice guideline for the diagnosis, evaluation, prevention, and treatment of chronic kidney disease–mineral and bone disorder (CKD–MBD). – Kidney Int Suppl. – 2009. – S. – 1-130.
   
7. 
   Vanholder R. The future of European Nephrology ‘Guidelines’ – a declaration of intent by European Renal Best Practice (ERBP) / Vanholder R, Abramowicz D, Jorge B, [et al.]. // NDT Plus. – 2009. – 2. – S. – 213-221.
   

Обстеження щодо анемії слід починати у хворих з ХХН, коли:

• 
  - гематокрит (Ht)* <33% (гемоглобін (Hb) <12г/дл) у жінок до менопаузи та у дітей у препубертатному періоді;
  

• 
  -Ht* < 37% (Hb <13,5г/дл) у дорослих чоловіків та у жінок в менопаузі.
  

* При вимірюванні автоматичним лічильником клітин крові

А. Оцінка анемії повинна складатись з визначення щонайменше наступних показників:

• 
  Ht та/або Hb
  
• 
  Кількість еритроцитів
  
• 
  Кількість ретикулоцитів
  
• 
  Параметри обміну заліза:
  

Залізозв’язуюча здатність сироватки(ЗЗЗС)

Коєфіцієнт насичення трансферину (КНТ=(залізо сироватки 100/ЗЗЗС))

феритин сироватки

• 
  Аналіз калу на наявність крові.
  

Ці дослідження доцільно проводити перед початком еритропоетин-терапії

Якщо, з використанням рекомендації Х.2, не виявлено іншої причини анемії крім ХХН (сироватковий креатинін не менше 176 ммоль/л), розвиток анемії обумовлений дефіцитом еритропоетину. Визначення сироваткових рівнів еритропоетину, зазвичай не потрібні.

Цільовий Hb рівень / Ht повинен бути 11-12 г/дл (33-36%).

(Рівень доказовості : B)

Рекомендація X.5 Оцінка обміну заліза

Обмін заліза оцінюється за КНТ та феритином сироватки

(Рівень доказовості B )

Рекомендація X.6. Цільовий рівень заліза

А. Для досягнення та підтримки рівня Ht в діапазоні 33-36% та Hb - 11-12г/дл, хворі на ХХН повинні мати достатню кількість заліза.

(Рівень доказовості : B )

B. Для досягнення та підтримки цільового рівня Hb (Ht) необхідно призначити достатню кількість заліза для забезпечення рівня КНТ 20% або більше та рівня сироваткового феритину у хворих з ХХН до діалізу 100 нг/мл та у діалізних пацієнтів 200 нг/мл, верхній рівень не повинен перевищувати 500 нг/мл.

(Рівень доказовості : B )

C. Хворим з КНТ 20% та сироватковим феритином  100нг/мл, при Ht або Hb < 33% або 11 г/дл, а також хворим, які потребують порівняно великих доз епоетина для підтримання цільових показників, доцільно вводити 50-100мг в/в заліза один раз на тиждень протягом 10 тижнів. Якщо у відповідь на цей курс терапії залізом не було підвищення Ht/Hb та збільшення сироваткового феритину та КНТ при незмінній дозі епоетину, слід провести повторний курс в/в заліза. Якщо не було відповіді на другий курс терапії в/в заліза, його доза повинна бути зменшена до найменшої для підтримання КНТ  20% або сироваткового феритину 100нг/мл. З іншого боку, якщо у відповідь на будь-який з цих курсів було підвищення рівня Ht / Hв, при незмінній дозі епоетину, або рівень Ht / Hв був стабільний при зменшені дозі епоетину, раціонально знову призначити в/в залізо протягом 10 тижнів в курсовій дозі 50-100 мг/ тиждень.

(Рівень доказовості : D)



Коментар робочої групи до рекомендації X.6

Для терміну «залізо» в Україні прийнята назва фармакотерапевтичної групи «препарати заліза».
Рекомендація X.7. Контроль показників обміну заліза

А. На початку епоетин-терапії та при збільшенні дози епоетину для досягнення зростання рівня Ht/Hb КНТ та рівень сироваткового феритину необхідно контролювати щомісяця у пацієнтів, які не отримують в/в заліза та не рідше одного разу на 3 місяці у пацієнтів, які отримують в/в залізо до досягнення цільового рівня Ht/Hb.

(Рівень доказовості : D)

B. Після досягнення цільового рівня Ht/Hb, рівні КНТ та сироваткового феритину повинні визначатись не рідше одного разу на три місяці.

(Рівень доказовості : D)

C. Для отримання точних показників обміну заліза не потрібно переривати терапію в/в залізом, якщо кількість заліза, що вводиться складає не більше 100-125 мг на тиждень.

(Рівень доказовості : B)

D. Якщо індивідуальна доза в/в заліза складає 1000 мг/тиждень або більше, для отримання точних параметрів заліза сироватки, їх вимірювання потрібно проводити через 2 тижні після останнього введення.

Якщо доза в/в заліза становить 200-500 мг/тиждень інтервал між контролем і останнім введенням повинен бути не менше 7 днів.

(Рівень доказовості : D)

F. У хворих на ХХН, які не отримують епоетин–терапію та мають рівень сироваткового феритину 100 нг/мг і більше, а КНТ 20% і більше, параметри заліза сироватки потрібно перевіряти кожні 3 місяці.

(Рівень доказовості : С)

Рекомендація X.8. Призначення терапії препаратами заліза

А. Додаткове залізо повинне призначатись для профілактики дефіциту заліза та підтримання адекватних запасів заліза таким чином, щоб хворі на ХХН могли досягти та підтримувати рівень Ht/Hb, 33-36% (11-12 г/дл) в поєднанні з епоетин –терапією.

(Рівень доказовості : B)

B. Якщо призначене пероральне залізо, його доза повинна складати не менше 200 мг елементарного заліза на добу для дорослих та 2-3 мг/кг для дітей.

(Рівень доказовості : B)

C. Хворі на ХХН, пацієнти, які лікуються ГД та ПД не можуть підтримувати адекватні показники обміну заліза пероральними препаратами заліза.

(Рівень доказовості : B)

D. Спроба використання перорального заліза прийнятна у пацієнтів, які лікуються ГД (Рівень доказовості D ), але навряд чи можливо таким чином підтримати КНТ більше 20%, сироватковий феритин більше 100 нг/мл, Ht/Hb 33-36% / 11-12 г/дл.

(Рівень доказовості : B)

Е. Для досягнення та підтримання Ht 33-36% (Hb - 11-12 г/дл) більшість пацієнтів, які лікуються ГД потребують постійного в/в введення заліза.

(Рівень доказовості : C)

F. В/в залізо можна вводити за різними дозовими режимами. Якщо КНТ менше 20% та/або сироватковий феритин менше 100 нг/мл, дорослим пацієнтам рекомендують вводити 100-125 мг в/в заліза після кожного сеансу ГД.

(Рівень доказовості : D)

G. Більшість пацієнтів досягатимуть Ht - 33-35% (Hb - 11-12 г/дл) з КНТ та сироватковим феритином менше 50% і менше 800 нг/мл відповідно.

(Рівень доказовості : B)

I. Передбачено, що за умови оптимальних значень Ht/Hb та запасів заліза необхідна підтримуюча доза в/в заліза для пацієнтів, які лікуються ГД становить 25-125 мг/тиждень. Для підтримання цільового рівня Ht/Hb потрібно контролювати КНТ та ферритин сироватки не рідше одного разу на три місяці.

(Рівень доказовості : D)

J. Пероральне залізо не показане пацієнтам з ХХН, які потребують підтримуючих доз в/в заліза.

(Рівень доказовості : D)

Рекомендація X.9. Введення пробної дози в/в заліза

Перед початком лікування в/в введенням декстрану заліза, необхідно в/в ввести пробну дозу (25 мг для дорослих). Згідно інструкції виробника, декстран заліза повинен вводитись шляхом повільної в/в інфузії зі швидкістю 1,0 мл (50 мг, якщо препарат не розведений) за хвилину.

(Рівень доказовості : D)

Рекомендація X.10. Терапія пероральними препаратами заліза.

При застосуванні терапії пероральними препаратами заліза, добова доза складає 200 мг елементарного заліза за 2-3 прийоми для дорослих, та 2-3 мг/кг/добу для дітей. Пероральні препарати заліза найкраще всмоктуються при вживанні без їжі або інших ліків.

(Рівень доказовості : B)

Рекомендація X.11. Початкове призначення еритропоетину

А. П/ш еритропоетин призначається 50 – 100 Од/кг/тиждень (звичайно 4000 - 6000 Од/тиждень за 3 прийоми).

(Рівень доказовості : B)

Б. В разі початкового в/в призначення епоетину пацієнтам, які лікуються ГД, доза становить 100-150 Од/кг/тиждень (звичайно 6000 - 8000 Од/кг/тиждень за 3 прийоми).

(Рівень доказовості : B)

Рекомендація X.12 Перехід з в/в на п/ш введення епоетину

Пацієнтам, які лікуються ГД та були переведені з в/в на п/ш шлях введення епоетину після досягнення цільових рівнів Ht/Hb, початкова доза п/ш епоетину становить 2/3 від тижневої в/в дози епоетину.

(Рівень доказовості : D)

Рекомендація X.13 Контроль рівня Ht/Hb протягом епоетин – терапії

З метою контролю відповіді на епоетин-терапію, рівень Ht/Hb потрібно контролювати кожні 1-2 тижні після початку лікування епоетином або зміни призначеної дози до досягнення цільових значень Ht/Hb, після цього моніторинг необхідно проводити раз на 2-4 тижні.

(Рівень доказовості : D)

Рекомендація X.14 Підбір дози епоетину

Якщо підвищення рівня Hb, після початку епоетин-терапії або після збільшення дози епоетину, складає менше 1 г/дл за місяць, доза епоетину повинна бути ступінчасто (на 25%) збільшена. Якщо абсолютна швидкість підвищення Hb, після початку епоетин-ерапії або після збільшення дози епоетину перевищує 2 г/дл за місяць або якщо рівень Hb перевищує цільові значення, необхідно зменшити тижневу дозу епоетину на 25-50% або відмінити ЕПО.

(Рівень доказовості : С)

Рекомендація X.15. Причини неадекватної відповіді на епоетин-терапію

Найчастішою причиною неадекватної відповіді на епоетин-терапію є дефіцит заліза. Пацієнти, які не мають дефіциту заліза, але не дають адекватної відповіді на епоетин- терапію повинні бути обстеженні та при можливості проліковані з приводу наступних станів:

• 
  Інфекція/запалення (інфекція судинного доступу, хірургічне запалення,
  

• 
  Хронічна крововтрата
  
• 
  Фіброзуючий остеїт
  
• 
  Інтоксикація алюмінієм
  
• 
  Гемоглобінопатії (α- та β таласемії,серпоподібно–клітинна анемія)
  
• 
  Дефіцит вітаміну В₁₂ та фолатів
  
• 
  Множинна мієлома
  
• 
  Порушення харчування (malnutrition-синдром)
  
• 
  Гемоліз
  
• 
  Неадекватний діаліз
  
• 
  Застосування іАПФ
  

1. 
   Необхідно контролювати АТ у всіх хворих на ХХН, особливо на початку епоетин–терапії. Початок антигіпертензивної терапії або її посилення та зменшення дози епоетину в разі швидкого зростання рівня Ht/Hb, може бути необхідним для контролю підвищення АТ пов`язаного з епоетин–терапією.
   

2. 
   Cудомні напади. Немає потреби обмежувати фізичну активність пацієнта через появу або зміну частоти епілептичних нападів протягом епоетин-терапії. Наявність епілептичних нападів в анамнезі не є протипоказанням для застосування епоетину.
   

3. 
   Тенденція до підвищеного тромбоутворення. Немає необхідності в підвищенні контролю на предмет тромбозу судинного доступу (нативної фістули або синтетичного протезу) у пацієнтів, які лікуються ГД та отримують епоетин-терапію.
   

4. 
   Хворі, які лікуються гемодіалізом та отримуюь епоетин-терапію не потребують збільшення дози гепарину порівняно з хворими, які не отримують епоетин-терапії.
   

E. Гіперкаліємія. Хворі, які отримують епоетин-терапію та лікування діалізом не потребують більш інтенсивного контролю концентрації калію, порівняно з пацієнтами, які не отримують епоетин.

(Рівень доказовості : B)
ЛІТЕРАТУРА

1. 
   Alexandre Hertig. Correction of anaemia on dialysis: did we forget physiology? / Alexandre Hertig and Francisca Ferrer-Marin // Nephrol. Dial. Transplant. – 2011. - 26(4). – 1120-1122.
   
2. 
   Anaemia management in chronic kidney disease. A national clinical guideline for management in adults and children, 2006.
   
3. 
   Clinical practice guidelines and clinical practice recommendations for anemia in chronic kidney disease in adults. – Am J Kidney Dis. – 2006 – 47(5 Suppl 3) – S. 16-85.
   
4. 
   EBPG guideline on dialysis strategies. – Nephrol. Dial. Transplant. – 2007. – 22(suppl 2). – p. – 115-1121.
   
5. 
   Colin T White. Clinical Practice Guidelines for evaluation of anemia / Colin T White, Brendan J Barrett, Francois Madore, Louise M Moist, Scott W Klarenbach, Rob N Foley, Bruce F Culleton, Marcello Tonelli and Braden J Manns // Kidney Int – 2008. – 74. S. – 4-6.
   
6. 
   Francesco Locatelli, Adrian Covic, Kai-Uwe Eckardt, Andrzej Wiecek, Raymond Vanholder and
   
7. 
   Francois Madore . Clinical Practice Guidelines for assessment and management of iron deficiency / Francois Madore, Colin T White, Rob N Foley, Brendan J Barrett, Louise M Moist, Scott W Klarenbach, Bruce F Culleton, Marcello Tonelli and Braden J Manns // Kidney Int – 2008. – 74. S. – 7-11.
   
8. 
   KDOQI clinical practice guideline and clinical practice recommendations for anemia in chronic kidney disease, 2007 update of hemoglobin target. – Am J Kidney Dis. – 2007. – 50(3). – S. – 471-530.
   
9. 
   Locatelli F. Clinical practice guidelines for anemia in chronic kidney disease: problems and solutions. A position statement from Kidney Disease: Improving Global Outcomes (KDIGO) / Locatelli F, Nissenson AR, Barrett BJ, [et al.] // Kidney Int – 2008. – 74(10). – S. – 1237-1240
   
10. 
    Louise M Moist. Clinical Practice Guidelines for evidence-based use of erythropoietic-stimulating agents / Louise M Moist, Rob N Foley, Brendan J Barrett, Francois Madore, Colin T White, Scott W Klarenbach, Bruce F Culleton, Marcello Tonelli and Braden J Manns // Kidney Int – 2008. – 74. S. – 12-18.
    

А. Визначення фібриногену плазми як маркера пошкодження міокарду та активації гострофазової відповіді рекомендується з 6-місячними інтервалами для оцінки ризику серцево-судинної патології.

В. Необхідно наполегливо рекомендувати відмову від паління пацієнтам з рівнем фібриногену > 3 мг/дл для його зниження.

Терапія фолатами повинна призначатись для зниження загального плазмового рівня гомоцистеїну. Терапія фолатами завжди повинна комбінуватись із призначенням вітамінів В₆ та В₁₂.

Визначення С-реактивного білку повинно бути включено до стандартного набору лабораторних тестів для оцінки ризику та стратифікації. Вимірювання слід проводити не рідше 1 разу на 3 місяці.

А. Пацієнти з СРБ > 8 мг/л повинні обстежитись на предмет наявності безсимптомної інфекції судинного доступу, парадонтиту або будь-якої

іншої малоактивної інфекції.

(Рівень доказовості : В)

В. При підвищенні СРБ > 8 мг/л слід розглянути проблеми біосумісності діалізних мембран та якості очищення води (див. розділи III та IV).

1. 
   Canadian Society of Nephrology. Guidelines for the management of chronic kidney disease. – CMAJ. – 2008. – 18. – 179(11). – p. – 1154-62.
   
2. 
   EBPG guideline on dialysis strategies. – Nephrol. Dial. Transplant. – 2007. – 22(suppl 2). – S. – 115-1121.
   
3. 
   KDOQI Clinical Practice Guidelines and Clinical Practice Recommendations for 2006 Updates: Haemodialysis Adequacy, Peritoneal Dialysis Adequacy and Vascuar Access. - Am J Kidney Dis. – 2006. - 48 (Suppl 1). – p. – 1-322.
   

Збереження вен, з метою раннього планування судинного доступу, повинно бути важливою частиною додіалізного спостереження при будь-якому хронічному захворюванні нирок незалежно від вибору виду ниркової замісної терапії.

Кожен пацієнт з хронічною нирковою недостатністю, якого планують лікувати гемодіалізом повинен починати діаліз з вже функціонуючим судинним доступом.

Кожен пацієнт якого планують лікувати гемодіалізом повинен бути направлений до нефролога та/або хірурга для формування судинного доступу при досягненні IV ст. ХХН (ШКФ < 30 мл/хв.) або раніше у випадку швидкого прогресування захворювання нирок, або ж за наявності таких станів, як цукровий діабет або інші захворювання периферичних судин [1-5].

Перед формуванням судинного доступу необхідно клінічно оцінити артерії та вени верхніх кінцівок, виконати ультрасонографічне дослідження.

Візуалізуюче дослідження центральних вен слід проводити у пацієнтів, в анамнезі яких була катетеризація центральних вен.

Судинний доступ повинен забезпечувати достатній потік крові для проведення адекватного гемодіалізу.

Артеріовенозній фістулі слід віддавати перевагу порівняно з протезом, а протез порівняно з катетером.

За можливості створення, артеріовенозна фістула дистального відділу передпліччя є оптимальним доступом.

Нативна фістула повинна пунктуватись лише після адекватного дозрівання.

А. Артеріовенозна фістула та судинний протез перед пунктуванням повинні бути оглянуті лікарем.

В. Медичні співробітники, які залучені до догляду за судинним доступом або пунктування вен, повинні бути адекватно підготовлені.

Для об’єктивного моніторингу функціонування судинного доступу необхідно регулярно визначати швидкість потоку крові.

У випадку підозри на гемодинамічно значимий стеноз судинного доступу визначений при огляді лікарем та/або визначенні швидкості потоку крові у судинному доступі, як найшвидше повинна бути виконана ультрасонографія.

У випадку підозри на гемодинамічно значимий стеноз судинного доступу слід одразу виконати перкутанне або хірургічне втручання, безпосередньо перед яким виконується ультразвукове дослідження або ангіографія.

Для візуалізації артеріального притоку та венозного відтоку повинна бути виконана магніто-резонансна ангіографія (МРА).

Першою лікувальною опцією при стенозі вени є транслюмінальна ангіопластика.

У випадку тромбозу фістули та судинного протезу втручання виконує інтервенційний радіолог або хірург. В окремих центрах виконується огляд власних результатів та вибирається модальність процедури що має найкращі результати в даному центрі.

У випадку підозри на обструкцію центральної вени повинна бути виконана ангіографія судинного доступу та визначено венозний відтік.

Перевага надається черезшкірній інтервенції.

Ішемія, що виникла унаслідок створення судинного доступу, повинна виявлятись при клінічному обстеженні, а причини виникнення мають бути визначені як неінвазивними методами, так і ангіографією.

Розширення артеріального притоку, зменшення потоку в фістулі та/або дистальна реваскуляризація є терапевтичною опцією. Коли обидва методи неефективні судинний доступ закривають.

Центральний венозний катетер встановлюється як останній варіант доступу у пацієнтів без постійного судинного доступу та за необхідності проведення

гострого гемодіалізу.

(Рівень доказовості : C)

Рекомендація XII.9.2

Встановлення ЦВК повинно проводитись під контролем ультрасонографії. Рентгенографія (грудної клітини або черевної порожнини) повинна виконуватись перед використанням катетера для визначення розташування та визначення ускладнень.

Оптимальним місцем встановлення катетера є права внутрішня яремна вена.

Нетунельовані катетери повинні використовуватись тільки у разі крайньої необхідності та якнайшвидше повинні бути замінені на тунельований катетер.

Дисфункція катетера повинна корегуватись локальним фібринолізом призначеним для поновлення прохідності. Повторні дисфункції катетера потребують локального фібринолізу з додатковим визначенням розташування катетера, мікробіологічною оцінкою та оцінкою системи коагуляції.

Інфекція нативної артеріовенозної фістули без лихоманки лікується відповідними антибіотиками не менше 2 тижнів.

Інфекція нативної артеріовенозної фістули без лихоманки та/або бактеріємії лікується відповідними антибіотиками, що призначаються довенно протягом 2 тижнів. Зупинка фістули є необхідною у випадку інфікованого тромбу та/або септичної емболії.

Інфікування судинного протезу лікується відповідними антибіотиками довенно протягом 2 тиж. та продовжується орально до 4 тиж. Залежно від наявності бактеріємії та/або інфікованого тромбу повинно бути розглянуте часткове видалення судинного протезу з обхідним шляхом відведення крові.

Інфекція анастомозу є показанням для видалення протезу.

У разі підозрі на інфікування катетер необхідно видалити. При діагностованій інфекції нетунельованого катетера його необхідно негайно видалити.

За наявності тунельованого катетеру та виникненні короткотривалої лихоманки та/або бактеріемічної реакції видалення катетеру можливо відкласти. У випадку септицемії катетер негайно повинен бути видалений.

1. 
   Canadian Society of Nephrology. Guidelines for the management of chronic kidney disease. – CMAJ. – 2008. – 18. – 179(11). – p. – 1154-62.
   
2. 
   Catheter Interventions for Hemodialysis Fistulas and Grafts. – J Am Coll Cardiol Intv. – 2010. – 3. – p. – 1-11.
   
3. 
   EBPG guideline on dialysis strategies. – Nephrol. Dial. Transplant. – 2007. – 22(suppl 2). – S. – 115-1121.
   
4. 
   EBPG on Vascular Access. – Nephrol. Dial. Transplant. – 2007. – 22(suppl 2). – p. – 1188-11117.
   
5. 
   Huijbregts HJ. Hemodialysis arteriovenous fistula patency revisited: results of a prospective, multicenter initiative / Huijbregts HJ, Bots ML, Wittens CH, [et al.] // Clin J Am Soc Nephrol. – 2008. – 3:714.
   
6. 
   KDOQI Clinical Practice Guidelines and Clinical Practice Recommendations for 2006 Updates: Haemodialysis Adequacy, Peritoneal Dialysis Adequacy and Vascuar Access. - Am J Kidney Dis. – 2006. - 48 (Suppl 1). – p. – 1-322.
   
7. 
   National Kidney Foundation-K/DOQI Clinical Practice Guidelines for vascular access. Am J Kidney Dis. – 2000. – 37 (Suppl. 1). – p. – 137-S180.
   
8. 
   Pisoni RL. Facility hemodialysis vascular access use and mortality in countries participating in DOPPS: an instrumental variable analysis / Pisoni RL, Arrington CJ, Albert JM, [ et al.] // Am J Kidney Dis. – 2009. – 53:475.
   
9. 
   Polkinhorne K. Pharmacological approaches to prevent vascular access failure. – Nephrology. – 2008. – 13. – p. – 12-16.
   
10. 
    Summary of clinical practice guidelines for vascular access for haemodialysis. – Transplant. – 2010. – 25(5). – p. – 1596-60.
    
11. 
    Van Loon MN. Buttonhole needling of haemodialysis arteriovenous fistulae results in less complications and interventions compared to rope-ladder technique / Van Loon MN, Goorvaerts T, Kessels AGH, [ et al.] // Nephrol Dial Transplant. – 2010. – 25 (1). – p. – 225-30.
    

Харчовий статус у хворих на підтримуючому діалізі необхідно оцінювати за допомогою комбінації достовірних методів які доповнюють один одного, а не яким-небудь одним.

• 
  Не існує єдиного методу, який може надати повну оцінку харчового статусу;
  
• 
  Оцінка споживання енергії та білків, вісцерального пулу протеїнів, м'язевої маси, інші вимірювання параметрів складу тіла, а також функціональний статус визначають різні аспекти стану білково-енергетичного харчування;
  
• 
  Білково-енергетичну недостатність (БЕН) можна виявити з більшою чутливістю та специфічністю, якщо використовувати комбінацію методів.
  

Для спостереження за хворими на підтримуючому діалізі рутинно необхідно використовувати:

• 
  переддіалізний або стабілізований альбумін сироватки;
  
• 
  відсоток від звичайної маси тіла, відсоток від стандартної маси тіла (NHANES ІІ);
  
• 
  суб’єктивну глобальну оцінку (СГО);
  
• 
  дієтарні інтерв’ю та щоденники;
  
• 
  стандартизований білковий еквівалент виділення азоту (стБВА).
  

Альбумін сироватки є достовірним та клінічно корисним параметром стану

білково-енергетичного харчування у хворих на підтримуючому діалізі:

• 
  переддіалізний або стабілізований рівень альбуміну характеризує стан вісцерального пулу білків;
  
• 
  альбумін сироватки перед початком діалізної терапії та на етапі підтримуючого діалізу є предиктором подальшої летальності;
  
• 
  цільовим значенням є рівень, який перевищує нижню межу норми (для методу визначення з бромкрезолом зеленим) – 40 г/л.
  

Преальбумін сироватки є достовірним та клінічно корисним параметром стану білково-енергетичного обміну у хворих на підтримуючому діалізі:

• 
  переддіалізний або стабілізований рівень преальбуміну характеризує стан вісцерального пулу білків;
  
• 
  преальбумін сироватки перед початком діалізної терапії та на етапі підтримуючого діалізу є предиктором подальшої летальності;
  
• 
  хворих з рівнем преальбуміну нижче 0,3 г/л необхідно обстежити для оцінки ступеня БЕН;
  
• 
  наявність гострого або хронічного запального процесу обмежує специфічність альбуміну сироватки як показника стану харчування;
  
• 
  немає достатніх підстав для висновків про більшу чутливість преальбуміну ніж альбуміну як показника нутріційного статусу.
  

Креатинін сироватки є достовірним та клінічно корисним параметром стану білково-енергетичного обміну у хворих на підтримуючому діалізі:

• 
  переддіалізний або стабілізований рівень креатиніну сироватки та індекс креатиніну відображають сумарне споживання з їжею продуктів, які містять креатин та креатинін (скелетні м’язи) та ендогенну (скелетні м’язи) продукцію креатиніну з відрахуванням екскреції з сечею, видаленням діалізом та ендогенної деградації креатиніну;
  
• 
  хворих з низьким переддіалізним або стабілізованим креатиніном (менше 1 ммоль/л) необхідно обстежити для виявлення ступеня БЕН;
  
• 
  низький індекс креатиніну за відсутності суттєвого ендогенного кліренсу креатиніну, низька концентрація креатиніну припускають низьке споживання білків та/або зменшену масу скелетних м'язів, що пов'язано з підвищеною летальністю.
  

Холестерин сироватки є достовірним та клінічно корисним параметром стану білково-енергетичного обміну у хворих на підтримуючому діалізі:

• 
  низький або зниження холестерину сироватки є предиктором підвищеного ризику смертності;
  
• 
  гіпохолестеринемія пов'язана з хронічним білково-енергетичним дефіцитом та/або наявністю супутньої паталогії, включаючи запалення;
  

Дієтарні інтерв'ю та/або щоденники є достовірною та клінічно корисною оцінкою споживання білку та калорій у хворих на підтримуючому діалізі.

Білковий еквівалент виведення азоту (БВА) або швидкість катаболізму білка – достовірна та клінічно корисна міра чистої деградації білків та вживання білків у хворих на діалізі:

• 
  коли азотний баланс нульовий в стабільному стані, різниця між вживанням азоту та загальними втратами азоту дорівнює нулю або незначно позитивна (до 0,5 г. азоту на день, невиміряні втрати). Внаслідок цього, у клінічно стабільного хворого БВА є достовірною оцінкою вживання білку;
  
• 
  БВА можливо встановити по міждіалізним змінам концентрації сечовини та по вмісту азоту сечі та діалізату;
  
• 
  оскільки чистий катаболізм білків в умовах голоду та дієтарна потреба в білках виражено залежить від ваги тіла, БВА часто стандартизують за вагою тіла.
  

Суб’єктивна глобальна (нутріційна) оцінка (СГО) є достовірним та клінічно корисним параметром стану білково-енергетичного харчування у хворих на підтримуючому діалізі.

Антропометричні вимірювання є достовірним та клінічно корисним параметром стану білково-енергетичного харчування у хворих на підтримуючому діалізі.

Вимірюють:

• 
  відсоток звичайної ваги тіла;
  
• 
  відсоток стандартної ваги тіла;
  
• 
  індекс ваги тіла (ІВТ);
  
• 
  товщина складки шкіри;
  
• 
  оцінка відсотку жиру тіла;
  
• 
  площина поперечного розміру м’язів середини плеча, окружність або діаметр.
  

Двухфотонна рентгенівська абсорбціометрія є достовірним та клінічно корисним параметром стану білково-енергетичного харчування у хворих на

підтримуючому діалізі:

• 
  точні данні складу тіла корисні для оцінки адекватності стану харчування за тривалий термін;
  
• 
  рентгенівська абсорбційна денситометрія (DEXA) всього тіла для оцінки складу тіла є точним методом, котрий в меншій мірі залежить від порушень гідратації, що є звичайним у хворих на діалізі (чим, наприклад, біоелектричний імпеданс).
  

Вага тіла, яку необхідно використовувати для оцінки або призначення вживання білків та калорій – це скоригована безнабрякова вага тіла. Для гемодіалізних пацієнтів її необхідно визначати після сеансу, для пацієнтів ПД – після дренування черевної порожнини:

• 
  скориговану вагу тіла слід використовувати у пацієнтів, вага тіла яких без набряків нижче 95% або вище 115% медіани стандартної ваги згідно даних NHANES ІІ;
  
• 
  у хворих з вагою тіла без набряків в межах 95-115% від медіани стандартної ваги можна використовувати актуальну вагу (без набряків);
  
• 
  для оцінки загального жиру тіла та безжирової маси тіла за допомогою DEXA необхідно використовувати актуальну вагу без набряків з моменту дослідження DEXA;
  
• 
  для антропометричних розрахунків слід використовувати актуальну вагу тіла без набряків після сеансу гемодіалізу або після дренування черевної порожнини.
  

Рівень бікарбонату сироватки необхідно вимірювати щомісячно.

Переддіалізний або стабілізований рівень бікарбрнату сироватки необхідно підтримувати не нижче 22 ммоль/л .

Рекомендоване споживання білку для клінічно стабільних пацієнтів на гемодіалізі – 1,2 г/кг ваги тіла на день. Не менше ніж на 50% вживаний білок повинен мати високу біологічну цінність.

Рекомендоване споживання калорій при підтримуючому гемодіалізі складає 35 ккал/кг/день у пацієнтів молодше 60 років та 30-35 ккал/кг/день у пацієнтів більше 60 років:

• 
  енергетична потреба у хворих на підтримуючому діалізу та постійному амбулаторному ПД така ж сама як і у здорових людей;
  
• 
  дослідження метаболічного балансу у пацієнтів на гемодіалізі показали, що споживання 35 ккал/кг/день приводить до нейтрального азотистого балансу та сприяє підтриманню адекватного рівня альбуміну та антропометричних параметрів;
  
• 
  оскільки пацієнти старші 60 років ведуть менш активний стиль життя, доречно вживання калорій на рівні 30-35 ккал/кг/день.
  

Кожний діалізний пацієнт повинен спостерігатись дієтологом за індивідуальним планом, який розроблений до або на початку діалізу:

• 
  план дієтологічної підтримки необхідно розробити до або на початку діалізної терапії, регулярно модифікувати його на основі змін медичних та соціальних умов;
  
• 
  план необхідно оновлювати кожні 3-4 місяці;
  
• 
  консультування дієтолога повинно бути інтенсивним з початку та продовжуватись надалі з інтервалом 1-2 місяці або частіше у випадку неадекватного харчування, розвитку БЕН або виявлення побічних ефектів та захворюваннь, котрі можуть викликати погіршення нутріційного статусу.
  

Діалізні пацієнти, які не спроможні досягнути адекватного рівня споживання білків та енергії за рахунок харчування на протязі тривалого часу повинні отримувати нутріційну підтримку:

• 
  тривалість періоду неадекватного харчування, після якого необхідно застосовувати нутріційну підтримку, може складати від декількох днів до двох тижнів, залежно від важкості стану хворого, проявів БЕН та ступеню неадекватності харчування;
  
• 
  перед призначенням нутріційної підтримки необхідно провести повне нутріційне обстеження;
  
• 
  необхідно відкоррегувати або відмінити медикаментозну терапію, котра може негативно впливати на апетит або викликати БЕН;
  
• 
  для полегшення нутриційної підтримки дієта може бути доповнена пероральними енергетичними та білковими добавками;
  
• 
  якщо пероральне харчування (враховуючи добавки) недостатнє, можливо використовувати харчування через зонд;
  
• 
  якщо зондове харчування не проводиться, можливе використання парентерального харчування під час гемодіалізу (ІДПХ) або перитонеальні розчини з амінокислотами (ІПАК).
  
• 
  якщо комбінація перорального харчування та ІДПХ або ІПАК не забезпечує потреби в білках та калоріях, необхідно розглянути часткове або повне щоденне парентеральне харчування;
  
• 
  необхідно регулярно оцінювати режим діалізу та модифікувати його для корекції будь-яких погіршень білково-енергетичного обміну, які викликані приєднанням захворювань або зменшенням споживання білку.
  

Оптимальне споживання білку під час гострого захворювання – 1,2-1,3 г/кг/день:

• 
  пацієнт з гострим захворюванням на гемодіалізі повинен отримувати не менше 1,2 г/кг білку на день;
  
• 
  пацієнт з гострим захворюванням на перитонеальному діалізі повинен отримувати не менше 1,3 г/кг білку на день.
  

Рекомендоване споживання калорій у пацієнтів на програмному діалізі з гострим захворюванням повинно складти не менше 35 ккал/кг/день у пацієнтів молодше 60 років та 30-35 ккал/кг/день у пацієнтів старших за 60 років.

Нутріційний статус хворих з ХХН Vст. необхідно оцінювати з регулярними інтервалами:

• 
  спонтанне зниження споживання білку та прогресуюче падіння показників нутріційного статусу спостерігається у багатьох хворих з переддіалізною ХХН Vст.;
  
• 
  наявність БЕН на початку діалізу є предиктором підвищеного ризику смерті на діалізі;
  
• 
  втручання, які підтримують або покращують нутріційний статус в період прогресування ХХН Vст., імовірно, мають зв'язок з покращенням довготривалого виживання після початку діалізу;
  
• 
  оскільки прояви БЕН можуть розвинутись до появи необхідності в діалізі, регулярна (кожні 1-3 місяці) оцінка нутріційного статусу повинна бути рутинним компонентом переддіалізної допомоги;
  
• 
  нутріційний статус необхідно оцінювати частіше, якщо спостерігається неадекватне споживання білку, явна БЕН, захворювання які можуть погіршити нутриційний статус.
  

1. 
   Department of Health. Improving nutritional care: a joint action plan from the Department of Health and Nutrition Summit stakeholders, 2007.
   
2. 
   EBPG Guideline on Nutrition – Nephrol. Dial. Transplant. – 2007. – 22. – p. – 1145 - 1187.
   
3. 
   K/DOQI clinical practice guidelines for nutrition in chronic renal failure. - American Journal of Kidney Diseases. – 2000. – 35(S2). – p. – 17-104.
   
4. 
   Kramer HJ. Increasing body mass index and obesity in the incident ESRD population / Kramer HJ, Saranathan A, Luke A, [et al.] // J Am Soc Nephrol. – 2006. – 17. – p. – 1453-1459.
   
5. 
   Locatelli F. Nutritional status in dialysis patients: a European consensus / Locatelli F, Fouque D, Heimburger O, Drüeke TB, Cannata-Andía JB, Hörl WH, Ritz E. // Nephrol Dial Transplant. – 2002. – 17. – p. – 563-572.
   
6. 
   Ritz E. Obesity and CKD: how to assess risk? – Am J Kidney Dis. – 2008. – 52. – p. – 1-6.
   

А. Усі пацієнти з ХХН V стадії, крім тих, у яких є абсолютні протипоказання, повинні розглядатися як потенційні кандидати для трансплантації нирки, оскільки трансплантація є пріоритетним методом ниркової замісної терапії, що забезпечує найкращі віддалені результати лікування та якість життя хворих.

В. Тривалість ГД, супутні захворювання (пухлини, рецидивуючі інфекції, серцево-судинні захворювання, шлунково-кишкові ускладнення) не слід розглядати як абсолютні протипоказання до трансплантації нирки.

С. Психологічна готовність кандидата на трансплантацію визначається як його здатність виконувати лікарські рекомендації після пересадки нирки, оскільки недотримання режиму імунодепресії є найбільш частою причиною втрати ниркового трансплантату.

А. Усі хворі на ХХН можуть бути додані до листа очікування з трансплантації за 6 місяців до необхідності початку замісної ниркової терапії.

В. Усі потенційні кандидати на трансплантацію нирки повинні одержати чітку і зрозумілу інформацію про можливі ускладнення трансплантації нирки та в післятрансплантаційному періоді порівняно з діалізним лікуванням, а також залежно від джерела донорського забезпечення (живий родинний донор, трупне донорство).

С. В усіх випадках використання маргінальних органів необхідна інформована згода потенційного реципієнта на трансплантацію такої нирки.

А. Трансплантація нирки від живого родинного або трупного донора без попереднього діалізу дає такі ж, або навіть кращі результати, як і трансплантація нирки виконана після початку програмного діалізу. Такі трансплантації як правило виконуються за наявності живого родинного донора у дітей, рідше у пацієнтів з діабетичною нефропатією [8, 13, 14].

В. Показанням до трансплантації нирки без попереднього діалізу є прогресуюче зниження функції нирок зі ШКФ <15 мл/хв.