Адаптована клінічна настанова з належної практики ведення гемодіалізу ду «Інститут нефрології намн україни»

У пацієнтів, які підпадають під пункти 2.1.a-2.1.i, обстеження щодо ІХС

Спеціальний підхід у діалізних пацієнтів, яким проводять діагностику ІХС, включає наступне:

A. для зменшення ризику потенційного перевантаження об’ємом через проведення ангіографічного дослідження слід використовувати ізоосмолярний радіоконтрасний засіб;

(Рівень доказовості С)

B. деякі діалізні пацієнти мають залишкову ниркову функцію. Немає даних щодо користі «нефропротективних» стратегій для зниження потенційного ризику рентгенконтраст-індукованої нефропатії у цих пацієнтів. Використання N-ацетилцистеїну (та іодіксанолу) підходить для діалізних пацієнтів із залишковою нирковою функцією, оскільки обидва можуть принести користь без будь-якої шкоди. Бікарбонат натрію та гідратація не рекомендуються для рутинного застосування, так як збільшення інтраваскулярного об’єму може нести ризик діалізним пацієнтам унаслідок збільшення переднавантаження.

Пацієнтам на ГД, яким показані інвазивні коронарні втручання, при їх проведенні бажано уникати використання внутрішніх яремних вен (для майбутнього діалізного катетеру) та зберігати брахіальні та радіальні артерії (для формування артеріовенозної фістули).

При планування інвазивних втручань, з метою діагностики чи лікування ІХС, рекомендовано обстеження хворого щодо ризику розвитку геморагії та наявності анемії, оскільки підшкірні коронарні втручання потребують призначення антикоагулянтів та/чи антиагрегантів.

Всіх діалізних пацієнтів з ГКС слід лікувати, як і пацієнтів загальної популяції, з увагою до лікарських засобів, що мають зменшений кліренс через ниркову недостатність (наприклад, низькомолекулярні гепарини). Ця терапія включає: черезшкірні коронарні втручання (ЧКВ), аорто-коронарне шунтування, антиагрегантну терапію, бета-блокатори, тромболітичну терапію та ліпідознижуючу терапію.

Спостереження за діалізними хворими з хронічною ІХС проводиться так само, як і у загальній популяції. Загалом пацієнти повинні отримувати ацетилсаліцилову кислоту, бета-блокатори, нітрати, інгібітори АПФ або блокатори рецепторів ангіотензину (БРА), статини та/чи блокатори кальцієвих каналів, згідно показань. Корекція дози потрібна для препаратів, які діалізуються чи виводяться нирками.

Особливості спостереження за діалізною популяцією:

A. Підтримка сухої ваги ( Рівень доказовості С)

B. Підтримка рівня гемоглобіну в рекомендованих межах (100-120 г/л).

С. Модифікація режимів застосування препаратів, що впливають на серцево-судинну систему таким чином, що б не ускладнювати проведення діалізу та ультрафільтрації. Може бути корисним прийом таких препаратів на ніч.

D. У пацієнтів із значною залишковою функцією нирок можуть бути корисними петльові діуретики. (Рівень доказовості С)

Пацієнтам з атеросклерозом коронарних судин може проводитись реваскуляризація черезшкірні коронарні втручанням (ЧКВ) або коронарне шунтування.

A. Вибір стенту (металевий чи вкритий лікарськими засобами) здійснюється відповідно до особливостей практики лікувального закладу. Однак, частота рестенозів в загальній популяції після ЧКВ при використанні стентів з покриттям нижче. Враховуючи високу частоту рестенозів у діалізних пацієнтів доцільно використовувати стенти, покриті лікарськими засобами.

Діагностика ЗКС у діалізних пацієнтів:

А. Обстежувати та спостерігати за пацієнтами з ЗКС слід так само, як в загальній популяції, окрім частоти спостереження за аортальним стенозом.

(Рівень доказовості С)

B. Для полегшення інтерпретації результатів ЕхоКГ у діалізних пацієнтів до проведення дослідження необхідно досягнути сухої ваги.

С. Під час інтерпретації повторної ехокардіографії слід враховувати час проведення ГД чи ПД (наявність чи відсутність діалізату в черевній порожнині).

Спостереження діалізних пацієнтів з ЗКС.

A. Ведення хворого з ЗКС, який лікується ГД не відрізняється від загальної популяції.

(Рівень доказовості С)

B. У діалізних пацієнтів можна проводити операції по заміні клапанів з встановленням штучних механічних чи тканинних клапанів. Результати лікування діалізних пацієнтів подібні до результатів у загальній популяції.

C. Асимптоматичним діалізним пацієнтам, які включені до листу очікування трансплантації, з помірним чи важким ступенем аортального стенозу (площа аортального отвору ≤1.0 cм²), слід проводити щорічну Доплер-ехокардіографію (аортальний стеноз прогресує у діалізних пацієнтів швидше, ніж в загальній популяції). Іншим діалізним пацієнтам спостереження проводять з частотою, яка відповіднає їх клінічному статусу.

D. Вперше виявлене та/або швидкопрогресуюче ЗКС (наприклад, прогресуюча задишка, стенокардія, слабкість, нестабільна інтрадіалізна гемодинаміка) у ГД пацієнтів потребує повторної діагностики ступеню важкості ЗКС за допомогою ехокардіографії та скерування до кардіолога.

Діагностика кардіоміопатії (систолічної та діастолічної дисфункції) у діалізних пацієнтів:

A. Діагностика кардіоміопатії у діалізних пацієнтів (систолічної та діастолічної дисфункції) проводиться так само, як і в загальній популяції, за допомогою ехокардіографії.

(Рівень доказовості С)

B. Повторне обстеження діалізних пацієнтів слід проводити у випадку змін клінічного статусу (наприклад, симптоми декомпенсації СН, рецидивуюча гіпотензія на діалізі) або при розгляді питання про трансплантацію нирки.

C. Ехокардіографію слід проводити всім пацієнтам на початку лікування діалізом, після досягнення сухої ваги (в межах 1-3 місяців від початку діалізу) (Рівень доказовості A) та що три роки після (Рівень доказовості B).

D. Діалізних пацієнтів, у яких виявлено значне зниження систолічної функції ЛШ (ФВ <40%), слід обстежити на наявність ІХС так само, як і в загальній популяції. В обстеження входять, як неінвазивні методики (стрес-візуалізація), так і інвазивні (коронарна ангіографія). Пацієнтам з високим ризиком ІХС (наприклад, у пацієнтів з діабетичною ХХН) і навіть пацієнтам з негативними методами стрес-візуалізації (через низьку діагностичну точність неінвазивних методів стрес-візуалізації у пацієнтів з ХХН) рекомендована коронарна ангіографія.

(Рівень доказовості С)

Рекомендація VII.6.2

Лікування кардіоміопатії у діалізної популяції таке ж, як і в недіалізної популяції, важливими виключеннями є препарати, що можуть впливати на інтрадіалізу гемодинаміку (наприклад, іАПФ чи бета-блокатори).

A. Декомпенсована СН, що не відповідає на зміну сухої ваги, може бути ускладненням недіагностованого захворювання клапанів серця чи ІХС. Таким пацієнтам необхідно провести повторне клінічне обстеження.

B. Може виникнути потреба в емпіричному індивідуальному підході до дозування лікарських препаратів відповідно до графіку гемодіалізу (у пацієнтів з гіпотензією).

C. Постійна підтримка еуволемії є основою лікування декомпенсованої СН у діалізних пацієнтів.

Може виникнути потреба у встановленні цільової «гемодинамічнної сухої ваги» для того, щоб компенсувати гемодинамічні ефекти лікарських засобів.

Діагностика порушень ритму серця у діалізних пацієнтів:

A. Всім діалізним пацієнтам, не залежно від віку, треба рутинне виконання ЕКГ в 12 відведеннях перед початком діалізу.

(Рівень доказовості С)

B. Пацієнтів з аритміями треба лікувати так само, як і пацієнтів загальної популяції, з використанням антиаритмічних препаратів (включаючи бета-блокатори) та електрокардіостимуляцію (включаючи внутрішню дефібриляцію).

Всі діалізні центри повинні мати можливість провести зовнішню дефібриляцію.

Автоматична зовнішня дефібриляція - це найпростіший, найефективніший засіб

для виконання цих рекомендацій, оскільки не вимагає від персоналу складного навчання для виконання процедури, потребує мінімального догляду, та сконструйований для використання немедичними працівниками.

B. Неавтоматичні дефібрилятори також підходять для проведення дефібриляції на місці, але вони вимагають більшого технічного обслуговування та присутності оператора.

Особливості у діалізних пацієнтів:

A. Застосування антикоагулянтів у пацієнтів з фібриляцією передсердь повинно супроводжуватись ретельним контролем показників гемостазу через підвищений ризик кровотеч у діалізних пацієнтів.

(Рівень доказовості С)

B. Гостре порушення мозкового кровообігу (ГПМК) у діалізних пацієнтів може виникати внаслідок тромбозу чи крововиливу. Невідкладним завданням є топічний діагноз та визначення причини інсульту, що особливо важливо у діалізних пацієнтів через підвищений ризик кровотеч. ГПМК слід візуалізувати відповідним методом.

Лікування ГПМК та транзиторної ішемічної атаки (ТІА).

A. Медикаментозне та хірургічне лікування ТІА та ГПМК слід проводити відповідно до таких самих принципів, як і в загальній популяції, за виключенням тромболітиків у пацієнтів на ГД.

(Рівень доказовості С)

B. Слід провести оцінку ризику кровотечі у пацієнтів, які нещодавно отримували антикоагулянти на діалізі при розгляді питання про використання тромболітиків.

А. На початку лікування діалізом всіх пацієнтів слід обстежити на наявність ЗПС.

В. Діагностика повинна включати фізикальне обстеження, в тому числі оцінку артеріального пульсу та цілісність шкірних покривів.

С. Якщо при фізикальному обстеженні виявлено патологію необхідно виконати спеціальне обстеження (дуплексне сканування чи інвазивні тести).

Пацієнтів з ЗПС слід лікувати так само, як і в загальній популяції, це стосується відмови від паління, ліпідознижуючої терапії, контролю глікемії, контролю АТ, використання іАПФ та антиагрегантів. У пацієнтів з кульгавістю та без критичної ішемії нижніх кінцівок, на додаток, слід розглянути необхідність фізичних вправ та лікарських засобів, що збільшують вазодилятацію.

Всім діалізним пацієнтам, які хворіють на цукровий діабет, слід дотримуватись

таких самих рекомендацій як і в загальній популяції.

(Рівень доказовості С)
VII.11 АРТЕРІАЛЬНИЙ ТИСК (АТ).

Рекомендація VII.11.1

Пацієнтам, яким виконали чимало хірургічних втручань для формування судинного доступу на обох руках, АТ слід вимірювати на стегні чи гомілці. Медичні працівники повинні використовувати манжетку відповідного розміру та вимірювати АТ тільки в положенні лежачи.

Цільовий АТ до діалізу має становити <140/90 мм рт ст., після діалізу – <130/80 мм рт ст.

Корекція АТ шляхом досягнення сухої ваги:

Корекція артеріальної гіпертензії у діалізних пацієнтів відбувається шляхом контролю водного балансу та призначенням антигіпертензивних препаратів.

(Рівень доказовості B)

Контроль за накопичення рідини між діалізними сесіями здійснюється наступним чином:

- навчання та регулярні консультації дієтологів;

- вживання малої кількості солі (2-3 г/добу);

- збільшення ультрафільтрації;

- збільшення тривалості діалізу;

- збільшення кількість сеансів ГД;

- застосування препаратів, що зменшують бажання до солі.

Медикаментозна терапія артеріальної гіпертензії у діалізних пацієнтів:

A. Перевагу слід надавати лікам, що пригнічують ренін-ангіотензинову систему, таким як, іАПФ чи БРА, через їх здатність викликати регрес гіпертрофії ЛШ, знижувати активність симпатичної нервової системи, швидкість пульсової хвилі, можуть покращити функцію ендотелію та зменшити окислювальний стрес.

(Рівень доказовості С)

B. Антигіпертензивні препарати бажано призначати на ніч. Це дозволяє знизити нічний стрибок (пік) АТ та мінімізувати інтрадіалізну гіпотензію, яка може виникнути, якщо ліки прийняти вранці перед діалізною сесією.

C. У пацієнтів з гіпертензією, що важко коригується, необхідно брати до уваги діалізабельність антигіпертензивних препаратів.

Всім діалізним пацієнтам необхідно рекомендувати кинути палити.

A. Особливу увагу припиненню паління слід приділяти у пацієнтів з депресією та низькою здатністю до занять спортом.

B. Всім пацієнтам необхідно рекомендувати підвищувати їх рівень фізичної активності.

Вправи для діалізних пацієнтів слід підбирати індивідуально з урахуванням ортопедичних/м’язових обмежень, серцево-судинних захворювань та мотивації.

Вимірювання фізичних функцій:

A. Оцінка фізичних функцій та повторна оцінка програм фізичної активності повинна проводитись хоча б кожні 6 місяців.

(Рівень доказовості С)

B. Оцінити фізичні функції можна опитуванням (наприклад, SF-36) або перевіркою виконання фізичних вправ.

C. У кожного пацієнта необхідно оцінити потенційні перешкоди збільшення фізичної активності.

А. З метою фізичної активності для профілактики серцево-судинних захворювань хворим на ГД рекомендуються вправи середньої інтенсивності протягом 30 хв., які мають виконуватись щоденно. Пацієнти, які не мають фізичного навантаження, повинні почати з дуже низької інтенсивності та тривалості вправ, і поступово просуватись до рекомендованого рівня.

В. Оцінка фізичної активності та стимулювання до неї повинні бути частиною рутинного плану догляду за пацієнтом.

Депресія, тривожні та агресивні стани повинні діагностуватись і лікуватись так само, як і взагальній популяції.

1. 
   Agarwal R. Cardiovascular protection with antihypertensive drugs in dialysis patients: systematic review and meta-analysis / Agarwal R, Sinha AD. // Hypertension. – 2009. – 53(5). – p. – 860-866.
   
2. 
   British Hypertension Society British Cardiac Society. JBS 2: Joint British Societies' guidelines on prevention of cardiovascular disease in clinical practice. Heart. – 2005. – 1;91(suppl_5). – p. – 1-52.
   
3. 
   Canadian Society of Nephrology. Guidelines for the management of chronic kidney disease. – CMAJ. – 2008. – 18. – 179(11). – p. – 1154-62.
   
4. 
   Covic A. Educating end-stage renal disease patients on dialysis modality selection: a clinical advice from the European Renal Best Practice (ERBP) Advisory Board / Covic A, Bammens B, Lobbedez T, [et al.] // NDT Plus. - 2010. – 3. – p. – 225-233.
   
5. 
   EBPG guideline on dialysis strategies. – Nephrol. Dial. Transplant. – 2007. – 22(suppl 2). – p. – 115-1121.
   
6. 
   EBPG guideline on haemodynamic instability. – Nephrol. Dial. Transplant. – 2007. – 22(suppl 2). – p. – 1122-1144.
   
7. 
   Education of ESRD patients on dialysis modality selection: 'intensive haemodialysis first'. – Nephrol Dial Transplant – 2010. – 25(9). – p. – 3129-3130.
   
8. 
   European Best Practice Guidelines for haemodialysis Part 1. – Nephrol Dial Transplant. – 2002. – 17(Suppl 7). – p. – 1-111.
   
9. 
   Hemodialysis Clinical Practice Guidelines for the Canadian Society of Nephrology, 2006.
   
10. 
    Hippisley-Cox J. Predicting cardiovascular risk in England and Wales: prospective derivation and validation of QRISK2 / Hippisley-Cox J, Coupland C, Vinogradova Y, Robson J, Minhas R, Sheikh A, [et al.] // BMJ. – 2008. – 28. – 336(7659). – p. – 1475–1482.
    
11. 
    KDIGO clinical practice guideline for the diagnosis, evaluation, prevention, and treatment of Chronic Kidney Disease-Mineral and Bone Disorder (CKD-MBD). – Kidney Int. Suppl. – 2009. – 113. – р. – 1-130.
    
12. 
    KDOQI Clinical Practice Guidelines and Clinical Practice Recommendations for 2006 Updates: Haemodialysis Adequacy, Peritoneal Dialysis Adequacy and Vascuar Access. - Am J Kidney Dis. – 2006. - 48 (Suppl 1). – p. – 1-322.
    
13. 
    Management of CKD (in patients not on dialysis) Canadian Medical Association Journal. – 2008. – Vol. – 179(11). – p. – 1154-1162.
    
14. 
    Padilla J. Physical functioning in patients with chronic kidney disease / Padilla J, Krasnoff J, Da Silva M, Hsu C, Frassetto L, Johansen KL, [et al.] // J. Nephrol. – 2008. – 21(4). – p. – 550-559.
    
15. 
    Takhreem M. The effectiveness of intradialytic exercise prescription on quality of life in patients with chronic kidney disease. – Medscape J Med. – 2008. – 10(10). – P.226.
    
16. 
    Zoccali C. European best practice quo vadis? From European Best Practice Guidelines (EBPG) to European Renal Best Practice (ERBP) / Zoccali C, Abramowicz D, Cannata-Andia JB, [et al.] // Nephrol Dial Transplant. – 2008. – 23. – p. – 2162-2166.
    

А. Всім пацієнтам необхідно визначати загальний холестерин, тригліцериди та холестерин ЛПВЩ на початку лікування діалізом, через 3 місяці та потім кожні півроку.

В. При рівні тригліцеридів 400-800 мг/дл (4,56 – 9,12 ммоль/л) необхідне пряме визначення рівня ЛПНЩ.

(Рівень доказовості : В)

Рекомендація VIII.2.

Забір крові для визначення рівня ліпідів повинен за можливістю проводитись натще. Проби повинні забиратись безпосередньо перед діалізом або як мінімум через 12 годин після нього.

Повний ліпідний профіль повинен визначатися кожні 6 тижнів в початковій фазі ліполітичної терапії. За досягнення цільових рівнів частота визначення може бути знижена до 1 разу в 4-6 місяців.

Кожному пацієнту з підвищеним рівнем холестерину ЛПНЩ та іншими формами дисліпідемій (підвищення загального холестерину та тригліцеридів та/або низькі показники ЛПВЩ) необхідно провести клінічне та лабораторне обстеження для виключення інших причин, таких як порушення толерантності до глюкози, гіпофункція щитоподібної залози, обструктивні захворювання печінки, алкоголізм, наркоманія, прийом ліків, що знижують холестерин, ЛПВЩ.

А. Скринінг дисліпідемії не повинен проводитись після хірургічних втручань або при інших станах, які можуть здійснити гострий вплив на ліпідний

профіль.

(Рівень доказовості : В)

В. Пацієнти без будь-якої супутньої патології з низьким рівнем загального холестерину (< 150 мг/дл або 3,9 ммоль/л) повинні обстежуватись на предмет недостатності харчування.