Адаптована клінічна настанова, заснована на доказах грип та гострі респіраторні інфекції Склад мультидисциплінарної робочої групи з опрацювання клінічної настанови

Три великих випробування обґрунтовують доцільність відкладеного призначення антибіотиків як стратегії лікування пацієнтів з підозрою на ГСО.

• 
  У дітей з ГСО, які використали стратегію відкладеного призначення антибіотиків, споживання антибіотиків скоротилося на 63% порівняно з дітьми, до яких застосували стратегію негайного призначення.
  
• 
  Одне велике дослідження хорошої якості встановило, що не було ніяких істотних відмінностей між стратегіями негайного і відкладеного призначення антибіотиків щодо зниження «тяжкості» вушного болю у дітей. Об’єднані результати 2 інших досліджень дозволяють припустити, що стратегія негайного призначення мала помірну ефективність у зниженні числа дітей з болем у вусі порівняно зі стратегією відкладеного призначення. Тим не менш, дія антибіотиків може бути перебільшена за рахунок проведення знеболення шляхом призначення лікарських засобів з ефектом системного знеболення (парацетамол, ібупрофен) у першому випробуванні, так і поєднання знеболення шляхом призначення лікарських засобів з ефектом системного знеболення та знеболюючих вушних крапель.
  
• 
  Діти з підозрою на ГСО на 12% менш схильні до розвитку діареї при застосуванні стратегії відкладеного призначення, в порівнянні зі стратегією негайного призначення (КППЛ=8).
  
• 
  Стратегія негайного призначення знижує кількість нічних ускладнень у дітей з підозрою на ГСО порівняно зі стратегією відкладеного призначення.
  
• 
  Два дослідження свідчать про задоволеність пацієнтів (батьків/опікунів). У цілому, батьки/опікуни дітей у першому дослідженні (в якому їх попросили повернутися, щоб взяти відкладений рецепт) були задоволені обома стратегіями (77% відкладеним призначенням; 91% негайним). В іншому дослідженні (у якому відкладений рецепт був наданий під час консультації), судячи з результатів, батьки/опікуни дітей з ГСО були однаково задоволені як стратегією відстроченого, так і негайного призначення.
  
• 
  На 30% більше батьків/опікунів дітей, яким була запропонована стратегія негайного призначення, вважали, що антибіотики ефективні в порівнянні з батьками/опікунами дітей, яким було запропоновано стратегію відкладеного призначення.
  

ГРН визнала, що 3 включені дослідження мали досить хорошу якість, окрім того, що кількість дітей в них була обмеженою. Виходячи з представлених доказів, поданих вище, ГРН дійшла висновку, що в порівнянні зі стратегією відкладеного призначення, стратегія негайного призначення, за умови незначних вигод у вигляді скорочення болю у вусі і скорочені кількості нічних ускладнень, збільшила споживання антибіотиків і скоріше за все лише медикаментозно обтяжує перебіг самообмежувальних хвороб. Тим не менш, ГРН також вважає, що переваги негайного призначення антибіотиків були дуже обмежені, бо на 3 день у дітей ще був слабкий вушний біль, і виглядає сумнівним, що ці невеликі позитивні ефекти переважають наявність діареї при застосуванні стратегії негайного призначення антибіотиків. ГРН також розглядала результати задоволеності батьків/опікунів і зазначила, що загальний рівень задоволеності був високим для обох стратегій. Тим не менш, ГРН вважає, що високий рівень задоволеності стратегією негайного призначення порівняно з використанням стратегії відкладеного призначення в першому випробувані (Спіро і співавт. 2006) може бути результатом способу реалізації такої стратегії (у цьому випробувані батькам дали відкладене призначення в ході консультації, замість того, щоб попросити їх повернутися за ним до хірургічної приймальні). ГРН погодилась, що цей висновок є попереднім, і залишається місце для обговорення, і що подальші дослідження повинні проводитися з урахуванням способу надання допомоги в рамках стратегій відкладеного призначення з метою уточнення результатів консультування з приводу відповідної стратегії. У цілому, шляхом зважування невеликих вигод і ризиків діареї, ГРН вважає, що стратегія непризначення або відкладеного призначення має бути запропонована дітям з ГСО, які мають нижчі ризики розвитку ускладнень. Однак через відсутність випробувань серед важливих підгруп порівняння стратегій негайного та/або відкладеного призначення зі стратегією непризначення, ГРН вважає, що повинні бути розроблені консенсусні рекомендації про імовірні симптоматичні переваги від використання антибіотиків для конкретних підгруп пацієнтів. ГРН вирішила, що на основі мета-аналізу даних окремих хворих (Роверс і співавт. 2006), представленого в розділі 2.1.2, стратегії негайного призначення можуть бути розглянуті для двох підгруп хворих залежно від клінічної оцінки тяжкості та вподобань пацієнтів. Дві підгрупи складають: діти віком до 2 років з двостороннім ГСО і діти з ГСО та отореєю.

Два дослідження були включені в огляд гострого кашлю/гострого бронхіту: Доуель та ін. (2001) та Little та ін. (2005). Група в дослідженні Доуеля складалася з пацієнтів віком старше 16 років з гострим кашлем як основною скаргою. Популяція пацієнтів у дослідженні Little складалася з дітей віком від 3 років і старше з неускладненими гострими інфекціями нижніх дихальних шляхів (тривалістю 21 день або менше). Обидва дослідження були проведені у Великобританії у закладах первинної медичної допомоги (загальної практики): дослідження Доуеля було проведено в 22 загальних практиках з 48 в Шотландії; дослідження Little охопило 37 закладів на південному заході Англії.

Критерії включення відрізнялися в дослідженнях. У дослідження Доуеля були включені пацієнти з гострим кашлем з або без риніту, задишки, харкання, гарячки, болі у горлі або почуття важкості у грудях. У дослідження Little були включені пацієнти з кашлем (з тривалістю 21 день або менше) в якості основного симптому і принаймні одного симптому або ознаки локалізації інфекції у нижніх дихальних шляхах (мокрота, біль у грудях, задишка, хрипи).

Таблиця 11

Способи здійснення стратегій призначення антибіотиків

L=Little et al. (2005)

D=Dowell et al. (2001)

Доказові дані

Одне велике і одне трохи менше випробування забезпечили хороші дані щодо ефективності відкладеного призначення антибіотиків і/або їх непризначення як стратегії боротьби з гострим кашлем.

• 
  Немає істотних відмінностей у скороченні тривалості симптомів (кашлю) і тяжкості симптомів між трьома стратегіями використання антибіотиків (без призначення, із відкладеним призначенням і з негайним призначенням) у дорослих і дітей.
  
• 
  У порівнянні зі стратегією негайного призначення, як стратегія відкладеного призначення, так і стратегія непризначення значно знизили споживання антибіотиків при гострому кашлі у дорослих і дітей (на 76% і 80% відповідно). Немає істотної різниці в споживанні антибіотиків між групами стратегії відкладеного призначення і стратегії непризначення.
  
• 
  Частота діареї у пацієнтів, яким запропонована стратегія негайного застосування антибіотиків і стратегія відкладеного призначення, така ж як і у пацієнтів, до яких застосована стратегія непризначення антибіотиків.
  
• 
  Загалом, дорослих пацієнтів і батьків/опікунів дітей з гострим кашлем задовольняють всі три стратегії (негайного призначення, з відкладеним призначенням і непризначення) (86%, 77% і 72% задоволених відповідно). У порівнянні зі стратегією негайного призначення, дорослі пацієнти і батьки/опікуни дітей, яким запропонували стратегії відкладеного призначення або непризначення антибіотиків, були значно менш задоволені (на 9% і 14%, відповідно). Однак, немає жодної істотної відмінності в задоволеності між стратегією непризначення і стратегією відкладеного призначення.
  
• 
  Дорослі пацієнти і батьки/опікуни дітей, яким були запропоновані стратегії непризначення або відкладеного призначення, менше схильні вважати, що антибіотики ефективні в порівнянні з тими, кому була запропонована стратегія негайного призначення (35% і 28%, відповідно, менше схильні вірити). Тим не менше, немає ніяких істотних відмінностей у сприйнятті ефективності антибіотиків між тими, кому запропонували стратегію непризначення, і тими, кому запропонували стратегію відкладеного призначення.
  
• 
  Зафіксовано менше повторних візитів протягом наступного місяця зі скаргами на гострий кашель серед пацієнтів, яким запропонували стратегію негайного або відкладеного призначення, в порівнянні з тими, хто до кого застосовувалась стратегія непризначення. Немає істотних відмінностей у повторній відвідуваності між стратегіями відкладеного і негайного призначення.