Анализ показателей гемограммы и иммунного статуса у детей без

Изучаемые показатели гемограммы и иммунного статуса сопоставляли с возрастными нормативами, имеющимися в литературе (Веhrman R..E, 2004, Remington J.S., 2006). В предоперационном периоде у детей данной группы показатели гемограммы соответствовали возрастной норме (табл. 24) (средний. возраст детей на момент оперативного вмешательства составил 9,65±3,73 сут.).

Таблица 24

Показатели периферической крови у новорожденных первой группы

Таким образом, изменения в общем анализе крови характеризовались развитием нейтрофилеза со сдвигом в сторону юных форм, снижением абсолютного и относительного количества лимфоцитов.

При исследовании показателей иммунного статуса были получены следующие результаты (табл. 25). Уровни IgA и IgM в сыворотке крови до операции превышали показатели нормы, концентрация IgG соответствовала возрастным нормативам. Повышение в сыворотке крови количества IgM и IgA, свидетельствовало об активации гуморального иммунитета с самостоятельной продукцией антител в ответ на массивную антигенную стимуляцию в процессе колонизации кожи и слизистых микрофлорой. Субпопуляционный состав лимфоцитов не отличался от нормативных показателей.
Таблица 25

Показатели иммунного статуса до и после операции у новорожденных детей первой группы

Таким образом, на основании представленных выше данных, у детей 1 группы без клинико-лабораторных признаков воспалительной реакции, с физиологическим течением раннего периода адаптации при проведении оперативного вмешательства выявлено иммуносупрессивное влияние операционной травмы и анестезии на функцию иммунокомпетентных клеток, проявляющееся увеличением количества лейкоцитов за счет пула палочкоядерных и сегментоядерных нейтрофилов, снижением абсолютного и относительного количества лимфоцитов, зрелых Т-лимфоцитов (CD3⁺), Т-цитотоксических лимфоцитов (CD8⁺).

При анализе показателей данных 2А подгруппы, которым терапия препаратами иммуноглобулинов до операции не проводилась, при сравнении с нормативными значениями пуповинной крови здоровых новорожденных перед операцией, было обнаружено снижение уровня лейкоцитов на 26%, сегментоядерных нейтрофилов на 15% за счет юных форм с ростом нейтрофильного индекса, при сниженном абсолютном количестве лимфоцитов на 25% и моноцитов на 55% (табл. 26). В иммунограмме до операции отмечены высокие концентрации IgA, IgM в 2 раза превышающие возрастные нормы. Концентрации IgG была меньше на 20% . В субпопуляционном составе лимфоцитов выявлено снижение количества числа NK- клеток на 30%, зрелых Т-лимфоцитов, Т-хелперов-индукторов и Т-цитотоксических лимфоцитов на 40-50% при неизменном уровне иммунорегуляторного индекса и увеличенном количестве В-лимфоцитов на 30% (табл. 27). Приведенные данные свидетельствуют о подавлении клеточного звена иммунитета и снижении уровня IgG в сыворотке крови у новорожденных детей с пороками развития грудной полости, желудочно-кишечного тракта и передней брюшной стенки уже до операции, обусловленом ускорением цитокинового каскада на фоне дыхательной недостаточности, воспалительными изменениями в стенке кишечника, явлениями перитонита и возможным развитием инфекционного процесса еще во внутриутробном периоде. Абсолютная лимфопения в предоперационном периоде, по-видимому, связана с апоптозом Т-клеток на фоне гипоксии и воспаления. Лимфоциты в силу своей структуры (2-3 митохондрии, слабо развитый эндоплазматический ретикулум, малое количество цитоплазмы) сильно чувствительны к действию гипоксии и другим воздействиям антиметаболического характера (Рябов Г.А., 1994). В первые сутки послеоперационного периода в гемограмме выявлено статистически значимое снижение уровня лейкоцитов на 40%, за счет пула сегментоядерных нейтрофилов, абсолютная лимфопения и уменьшение абсолютного количества моноцитов в 1,6 раза (различия были статистически значимыми).

Таблица 26

Показатели периферической крови у новорожденных второй группы

Таблица 27

При сравнительном анализе периферической крови между группами с клинико-лабораторными признаками воспалительного процесса и без него в предоперационном периоде выявлены статистически значимые различия по уровню лейкоцитов за счет юных форм и сегментоядерных нейтрофилов с увеличением нейтрофильного индекса при статистически значимом снижении количества лимфоцитов в группе детей с инфекционно-воспалительными изменениями. Первые послеоперационные сутки характеризуются более выраженными изменениями во 2А подгруппе и проявляются статистически значимыми различиями по количеству лейкоцитов, палочкоядерных и сегментоядерных нейтрофилов, абсолютному уровню лимфоцитов и моноцитов

При сравнительном анализе гуморального и клеточного звеньев иммунитета степень иммунных сдвигов во 2А подгруппе также была более выражена и проявлялась статистически значимым низким уровнем IgG, зрелых Т-лимфоцитов, Т-хелперов-индукторов, абсолютного количества Т-цитотоксических лимфоцитов, изменениями в иммунорегуляторном индексе

В раннем послеоперационном периоде степень иммунных сдвигов усугубляется за счет снижения относительного и абсолютного количества CD3⁺ Т-лимфоцитов, Т-хелперов-индукторов и доли СD8⁺ цитотоксических Т-лимфоцитов с увеличением иммунорегуляторного индекса и значительным падением абсолютного количества NK-клеток Снижение количества Т-лимфоцитов может быть спровоцировано операционной травмой, действием анестетиков на фоне низкой гуморальной активности вилочковой железы, а также связано с блокадой или утратой антигенраспознающих рецепторов на Т-лимфоцитах и их апоптозом, вследствие высокой антигенной стимуляции. Резкое снижение количества Т-лимфоцитов приводит к недостаточно адекватному иммунному ответу, так как именно Т-клеточному звену иммунитета принадлежит центральная роль в системе антиинфекционной защиты.

На основании анализа полученных данных, учитывая состояние иммуносупрессии уже в предоперационном периоде, 7 новорожденным детям 2 группы (2Б группа) проведена терапия препаратом Пентаглобин по стандартной схеме ежедневно до оперативного вмешательства в течение трех дней.

Обоснованием для введения препарата иммуноглобулина человека, обогащенного антителами класса IgM, являлась его способность к эффективной нейтрализации антигенов, особенно грам-отрицательной микрофлоры, к усилению фагоцитоза бактерий и продуктов бактериального распада.

Показатели периферической крови до терапии препаратом Пентаглобин, были также ниже нормативных значений по уровню лейкоцитов, абсолютному и относительному количеству лимфоцитов и моноцитов. В иммунном статусе в предоперационном периоде во 2Б подгруппе, по сравнению с нормативными литературными значениями, концентрация IgG была ниже на 40%,. В субпопуляционном составе лимфоцитов выявлено снижение уровня зрелых Т-лимфоцитов на 50%, Т-хелперов-индукторов на 70%, Т-цитотоксических лимфоцитов на 80%, NK-клеток на 55% с высокими значениями В-лимфоцитов (CD19 ⁺), что говорило о состоянии глубокой иммунносупрессии (рис.7).

Первые послеоперационные сутки во 2Б подгруппе характеризовались отсутствием значительных колебаний в субпопуляционном составе лимфоцитов, что позволило сделать следующие выводы. На фоне терапии препаратом ИГВВ Пентаглобин в предоперационном периоде у детей с клиническими признаками инфекционного токсикоза, изменения в периферической крови и иммунном статусе в послеоперационном периоде имеют однонаправленный характер, как и у новорожденных без терапии ИГВВ, однако степень выраженности иммунных нарушений меньше. Отсутствуют выраженные колебания в уровне Т-цитотоксических лимфоцитов, повышены концентрации IgM, отражающие адекватность ответа иммунной системы на антигенную стимуляцию. Влияние ИГВВ на клеточное звено иммунитета опосредовано через распознавание и элиминацию антигенов путем оппсонизации, агглютинации, преципитации, нейтрализации, активации комплемент зависимого лизиса и стимуляции клеточных эффекторных механизмов, результатом которого является снижение антигенной нагрузки и снижение апоптоза Т-клеток, иммуномодулирующим действием нормальных антител на Т- и В –лимфоциты и макрофаги.

При исследовании уровня прокальцитона у новорожденных 2Б подгруппы, до переливания препарата Пентаглобин, концентрация ПКТ составила 1,25 [0,10; 3,04] нг/мл. После переливания уровень прокальцитонина снизился до 0,11 [0,09; 1,92] нг/мл, однако различия не были статистически значимы (р=0,46) Из семи детей сывороточные уровни ПКТ после введения Пентаглобина уменьшились у пяти новорожденных (70%), у одного ребенка концентрация прокальцитонина не изменилась (0,7 нг/мл), и в одном случае отмечалось повышение его уровня в 20 раз от дооперационного уровня. Впоследствии у данного ребенка развилась картина двусторонней очаговой пневмонии.

Таким образом, переливание препарата Пентаглобин оказывает регулирующее действие на иммунную систему, препятствует критическому снижению числа Т-цитотоксических лимфоцитов, уменьшает дисбаланс в иммунной системе, вызванный действием инфекционно-воспалительного процесса и супрессивного влияния операционной травмы и анестезии у новорожденных детей с врожденными пороками развития.

Рис. 7 Субпопуляционный состав лимфоцитов на фоне переливания препарата Пентаглобин у новорожденных 2Б группы

1. 
   Операционно-анестезиологический стресс оказывает влияние на параметры гемодинамики, дыхания, систему гемостаза, эндокринные и иммунные функции у новорожденных детей. Степень выраженности данных изменений определяется характером врожденной патологии, объемом предоперационной подготовки, видом оперативного вмешательства и адекватностью анестезией.
   
2. 
   Комбинированная анестезия с использованием ингаляционного анестетика севофлюрана характеризуется быстрой и легкой индукцией, плавностью течения периода поддержания анестезии, отсутствием гемодинамических нарушений, приводит к уменьшению потребности в мышечных релаксантах на 20%, но сопровождается большим снижением температуры тела во время операции в сравнении с тотальной внутривенной анестезии у новорожденных детей.
   
3. 
   Применение центральной аналгезии на основе 0,005% фентанила в дозе от 9,6±5,1 мкг/кг/ч до 18,5±8,1 мкг/кг/ч в зависимости от вида оперативного вмешательства обеспечивает эффективную анестезиологическую защиту у новорожденных детей.
   
4. 
   Использование недеполяризующих мышечных релаксантов (атракурум бесилат в индукционной дозе 0,50±0,05 мг/кг, в поддерживающей 0,57±0,1 мг/кг/ч, пипекурониума бромида в индукционной дозе 0,07±0,01 мг/кг, в поддерживающей 0,07±0,03 мг/кг/ч) как компонента анестезии, способствует хорошей миорелаксации,, создает оптимальные условия для хирурга и уменьшает дозу расходуемого наркотического аналгетика.
   
5. 
   Предложенные объемы интраоперационной инфузионной терапии от 18,3±8,3 мл/кг/ч до 26,1±8,2 мл/кг/ч в зависимости от характера патологии, обеспечивают оптимальную коррекцию текущих патологических потерь и стабильность гемодинамических показателей в течение анестезии. Изменения в системе гемостаза после операции характеризуются повышением гиперкоагуляционного потенциала. Инфузия 6% раствора ГЭК приводит к уменьшению структурной и хронометрической гиперкоагуляции.
   
6. 
   Динамический анализ показателей импедансной плетизмографии, вариабельности сердечного ритма и спектральных компонентов во время операции являются объективными методами оценки адекватности анестезиологической защиты.
   
7. 
   Влияние операционной травмы на функциональное состояние эндокринной системы сопровождается снижением уровня тироксина и трийодтиронина и отсутствием изменений в уровне ТТГ. Уменьшение концентрации кортизола в послеоперационном периоде характеризует адекватность анестезии и послеоперационного обезболивания, при высоком напряжении адаптационных возможностей организма по показателям уровня пролактина.
   
8. 
   Степень интраоперационной гипотермии определяется характером патологии и возрастом новорожденных детей на момент операции. Наибольшее снижение температуры тела выявлено при пороках развития ЖКТ и передней брюшной стенки. Использование полиэтиленовой пленки с полным обвертыванием пациентов уменьшает потери тепла во время операции в среднем на 0,5°С.
   
9. 
   Повышение внутрибрюшного давления до 7-9 мм. рт. ст (10,8±1,6 см. вод ст) при лапароскопических операциях сопровождается снижением сердечного индекса на 20%, податливости легочной ткани и дыхательного объема на 20-25%. Удаление газа из брюшной полости приводит к нормализации параметров.
   
10. 
    Повышение внутрижелудочного давления и давления в мочевом выше до 20-22 мм. рт ст.(или 26-28 см. вод. ст.), падение сердечного выброса, уменьшение дыхательного объема и снижение податливости легочной ткани ≥30-35% при первичной пластике передней брюшной стенки по поводу гастрошизиса и омфалоцеле с выраженной висцеро-абдоминальной диспропорцией, являются показанием для проведения этапной пластики передней брюшной стенки.
    
11. 
    Повышение концентрации прокальцитонина в сыворотке крови в предоперационном периоде у новорожденных с пороками развития грудной полости связано с нарастанием воспалительного процесса в условиях тяжелой гипоксии. Повышение концентрации прокальцитонина в сыворотке крови у новорожденных с пороками развития ЖКТ и передней брюшной стенки после операции связано с транслокацией условно-патогенной флоры и реализацией эндогенного пути распространения инфекции. Высокие сывороточные значения прокальцитонина в периоперационном периоде имеют прогностическое значение в отношении риска развития инфекционных осложнений.
    
12. 
    Операционная травма и анестезия обладают иммуносупрессивным влиянием на показатели клеточного и гуморального иммунитета, что выражается развитием абсолютной лимфопении и сывороточным снижением концентрации IgG и обуславливает высокий риск развития септических осложнений. Степень этих изменений зависит от функционального состояния иммунной системы в предоперационном периоде и определяется характером патологии.
    
13. 
    Иммунозаместительная терапия препаратом Пентаглобин в предоперационном периоде у новорожденных детей с пороками развития грудной полости, желудочно-кишечного тракта и передней брюшной стенки стабилизирует иммунную систему новорожденного ребенка и препятствует падению уровня цитотоксических лимфоцитов вследствие операционного стресса и анестезии.