Өкпенің төменгі жиегінін қалыпты жағдайдағы жылжымалылығы

2. бейнелеме

1. Жөтел 4.Ентігу, түншығу

2. Қақырық тастау 5.Кеуде қуысының ауруы

3. Қан түкіру 6.Дене қызуының көтерілуі

Себептері. Басталуы, дамуы Ұзақтығы

Жүргізілген тексерістердің нәтижелері Қолданылған ем

Аурудың өмір тарихы.

Әсер ететін мәнбірлер, суық тию Мамандығы, еңбек жағдайы

Жағымсыз қылықтары Аллергологиялық сыртартқысы

Тұқым қуалаушылығы

Өкпе аускультациясын стетоскоп, фонендоскоп арқылы немесе тікелей құлақты қойып тындайды. Аускультацияны науқастың жағдайына байланысты жасайды. Науқастың арт жағынан тыңдағанда, оның қолын алдынан кеудесіне койғаны тыңдаушы үшін өте ыңғайлы болады. Бұл кезде жауырындар екі жаққа ажыратылғандықтан өкпенің тыңдайтын көлемі кеңиеді. Жағдайы нашар науқастарды шамасына қарай, бүйіріне жатқызып та тыңдауға болады, егерде мұндай мүмкіншілік болмаса, фонендоскопты науқастың арқасына қарай сұғып ұстау керек. Негізгі дыбыстарды сипаттама жасағанда науқас аузымен тыныс алуы керек, ал қосымша тыныс дыбыстарын тындағанда науқастың аузы ашық болуға тиіс. Дәлдеп тындағанда науқасқа терең дем алғызу керек, бұл жағдайда сырқат адамның басының айналуы мүмкін, сондықтан дәрігер бос қолымен науқасты аздап болса да демеп тұрғаны орынды болады . Дәрігер науқасқа қарағанда өзі ыңғайлы орналасуы керек. Өкпедегі патологиялық өзгерістерді анықтау үшін салыстырмалы аускультация жасалынады, яғни өкпені кеуденің симметриялық аймақтарында және тындайтын орындарды белгілі бір жүйемен жүргізеді.

Тыныс алу нәтижесінде пайда болған өкпедегі дыбыстарды тыңдағанда, дыбыстың түріне, күшіне, орналасуына және дыбыстардың дем алған кезінде, оның жалпы сипатына назар аудару қажет. Алынған мөліметтерді бағалаудың клиника үшін үлкен төжірибелік маңызы бар. Өкпені тыңдағаңда тағы да бір ережені сақтау керек: алдымен естілген негізгі тыныс дыбыстарының түрін, кейін қосымша дыбыстарды (сырыл, сықыр, плевра үйкеліс шуылы) бар-жоқтығын анықтау керек.

Қалыпты жағдайда өкпені тындағанда везикулярлы тьныс естіледі. Ве-зикулярлық тынысты альвеолалар ішіне ауа кіргенде оның қабырғалары созылып, ауа шыққанда жиырылғандықтан альвеолярлық тыныс деп те атайды. Тыныс алғанда альвеолалардың қабырғалары керіліп тербеліс жа-сағандықтан везикулярлық тынысқа тән дыбыс туады. Везикулярлық ты-нысқа мынандай ерекшеліктер тән. Біріншіден, ол бұл жұмсақ шуыл, «Ф» дыбысын айтқандағы дыбыс сияқты; екіншіден — ол бүкіл ауа жұтқан фа-засы кезінде және ауа шығарғанда тек оның 1/3-де естіледі. Дем алу фаза-сы белсеңді болғандықтан альвеолалар қабырғалары біртіндеп жазыла-ды немесе керіледі, сондықтан везикулярлық тыныс толық естіледі. Ал, тыныс шығару фазасы пассивті болғаңдықтан оның кеңеюі басылады, сондықтан ол тыныс шығару ауа шығару фазасының бас кезіндегі 1/3 ғана естіледі

Везикулярлық тыныстың әлсіреуі ол тек қана физиологиялық және патологиялық жағдайларда естілуі мүмкін. Везикулярлық тыныстың физиологиялық әлсіреуі кеуде клеткасының бұлшық еттерінің немесе оның май қабатының ерекше қалыңдағанынан болады. Бұл кезде везикулярлық тыныс әлсіреуі, кеуде клеткасының екі бөлігінің де үстінен бірдей естіледі. Бұл әлсіреу тіндердің тығыз қабаты дыбыстарды нашар өткізуінен пайда болады. Везикулярлық тыныс патологиялық өзгерістердің нәтижесінде әлсіз естілуі ол өкпе аурулары мен өкпе қабының патологиялық өзгерістері кезінде болады.

Эмфизема кезінде везикулярлық тыныс кеуденің екі жағынан да әлсіз естіледі. Бұл кезде өкпенің серпімділігі төмендейді (кейде жойылады), альвеолаларда ауа артық болады, дем алуға байланысты альвеола қабырғаларының қозғалу амплитудасы төмендейді. Вези-кулярлық тыныс әлсірегенде оның ұзақтығы дем алған кезде де, дем шығарған кезде де қысқарады, дыбыстың күші әлсірейді. Бронхогенді ракпен немесе бронхының ішіне түскен бөгде затпен оның бітелуінің әсерінен пайда болған обтурациялық ателектаз кезінде везикулярлық тыныс әлсіз естіледі кейде оньң толық жойылуы да мүмкін.

Өкпенің ұсақ ошақты қабынуында және крупозды пневмонияның алғашкы кезеңінде везикулярлық тыныстың әлсіреуі патологиялық өзгерістердің әсерінен альвеолалардың тыныс алуға қатыспағандығынан және альвеолалар қабырғаларыньң кернеуінің әлсіреуі нәтижесінде пайда болады. Қабырғалар жарылған немесе сынған кезде везикулярлық тыныс нашар естіледі себебі науқас аса катты ауырғандығын сезеді, бұл рефлекторлы үстірт дем алудың әсерінен пайда болады. Плевра жапырақшалары қатпарланып қалыңдағанда (шварттар), сұйықты плевриттерден кейін плевра жапырақшаларының бір-біріне жабысқан кезінде салыстырмалы түрде тьңдағанда ауырған жердің үстінен везикулярлық тыныс әлсіз естіледі. Экссудатты плевритте, гемо, гидроторакс кезінде плевра қуысында жиналған сұйықтық везикулярлық тыныстың әлсіреуін туғызады, ал сұйықтық өте көп болса тыныс алу әбден жойылуы мүмкін. Бұл кезде везикулярлық тыныстың әлсіреуі плевра қуысында жиналған сұйықтықтың өткізгіштік қасиетінің төмендеуімен түсіндіріледі. Везикулярлық тыныстың әлсіреуі немесе толық жойылуы сонымен қатар плевра қуысында ауа жиналған жағдайда кездеседі (жабык пневмоторакс). Сонымен везикулярлық тыныстың әлсіреуі ауа өтетін жолдарының тарылуында (көмекейдің, кеңірдектің, бронхиолалардьң тарылуы, қабырғаның ісінуі, түйілуі кезінде), ауаның өкпеге кедергімен аз түсуінің әсерінен пайда болады.

Везикулярлык тьныстың кеуденің екі бөлігі үстінен бірдей күшеюі тез жүгіргенде, физикалық ауыр жұмыс атқарғанда альвеолалардың күшейіп, жайылып созылуы әсерінен болады.

Күшейген везикулярлық тыныс кеуде клеткасының қабаты жұқа астениктерде де байқалады. Балаларда есейген адамдармен салыстырғанда, везикулярлық тыныс күшейіп, қаттылау естіледі. Бұл тыныс пуэрилді деп аталады (риег — бала). Тыныстың былай болып естілуі балалардың кеуде клеткасы қабатының жұқа және оның серпімділік қабілетінің жоғары болғандығынан болады. Өкпеде немесе өкпе қабы мен плевра қуысында бір жақты патологиялық үдеріс болса (крупозды пневмония, экссудатгы плеврит, гидро, гемо, пневмоторакс және басқа аурулар), екінші сау жағынан күшейген везикулярлық тыныс естілуі мүмкін. Бұл кезде сау өкпенің тыныс алуымен байланысты оның қимылы, созылу-жиырылу тербелістері компенсаторлы күшейеді.

Кейбір клиницистер қалыпты жағдайдың өзінде тағы бір тыныс түрін есітіп ажыратады, ол бронхо-везикулярлық тыныс. Бұл тыныста везикулярлық және бронхиалдық тыныстардың араласқан түрлері бар. Ондай тыныс оң жақ өкпенің үшынан естіледі, өйткені оң жақтың жоғары бөлігі сол жақпен салыстырғанда кеңірек, қысқалау және жоғарылау орналасқандықтан кеңірдектегі бронхиалдық тынысқа тән кейбір қасиеттер өкпе ұшына дейін беріледі.

Бронхиалдық тыныс везикулярлық тыныстан айқын ажыратылады. Бронхиалдық тыныс қатқыл түрде естіледі, тыныс алудың екі фазасында да, дем шығару фазасы дем алудан ұзағырақ, жуанырақ және қатқылдау естіледі.

Бұл дыбыс "X" дыбысын ауызды ашып тұрып айтқанда естілетін дыбысқа ұқсайды. Бронхиалдық тыныс, кейбір авторлар айтқандай, ол ларинготрахеадды тыныс, қалыпты жағдайда алдынан көмекей, кеңірдек, төс тұтқасы үстінен (кеңірдек тарамының проекциясына дейін), арт жағында VII мойын омыртқасынан III—IV кеуде омыртқалар үстінен естіледі. Өкпенің басқа аймақтарында естілген бронхиалдық тынысты патологиялық үдерістердің әсерінен пайда болады деп есептеуге болады.

Бронхиаддық тыныстың пайда болатын жері — көмекей. Бұл дыбыс байламдары орналасып тарылған жер. Тар дыбыс саңылау арқылы өткенде тербелістер туғызады. Сондықтан, бұл жерде қатқыл, шуыл дыбысы пайда болады. Физиологиядан белгілі, дыбыс саңылауы ауа шығарған кезде тарлау болады, сол себептен бронхиалдық тыныс бұл фазада ұзақтау және күштілеу естіледі, бұл тыныс алу фазасымен салыстырғанда көмекейде пайда болатын бронхиалдық тыныс төмен қарай кеңірдек тарамдары арқылы таралады, бірақ та қалыпты жағдайда өкпенің альвеолалары бұл тербелістерді басып тастағандықтан кеуде клеткасының аталған жерлерінен басқа аймақтарынан естілмейді.

Патологиялық бронхиалдық тыныс жақсы өткізетін жағдайларда пайда болады және естіледі. Осындай жағдайлар келесі патологиялық үдерістер кезінде пайда болуы мүмкін: 1) өкпе тінін тығыздайтын өкпе аурулары; 2) өкпеде қуыс (каверна, өкпе абсцесі) пайда болса; 3) компрессиялық ателектазда; 4) ашық пневмоторакста. Дыбыстарды жақсы өткізетін өкпе тінінің тығыздалуы өкпенің крупозды қабынуында, өкпе туберкулезінде, өкпе инфаркты кезінде болады. Бронхиалдық тыныстың өкпе қуысы үстінен естілуі өкпедегі қуыстың орналасуына, оның мөлшеріне және оның бронхпен қатынасуына байланысты. Егерде өкпедегі қуыс кеуде клеткасы кабатына жақын орналасса, көлемі жеткілікті түрде болса және бронхпен қатынасып тұрса, ондай қуыс үстінен бронхиалдық тыныс естіледі. Бұл жағдайда қуыс өзі резонанс заңы бойынша, дыбыстарды күшейтеді және реактивті қабыну әсерінен қуысты айнала жатқан өкпе тіні тығыздалады, сондықтан, бронхиалдық тыныс жақсы естіледі.

Егерде қуыс мөлшері өте үлкен болса және де ол беткей орналасса, беті біртеғіс болса және бронхпен қатынасса, ондай жағдайда қуыс үстінен амфорикалық тыныс естілуі мүмкін, ол бос құмыраға ауа үрлегенде пайда болатын дыбысқа ұқсайды. Бұл тыныс тағы да тыныс алудың екі фазасында, яғни ауа жұтып, ауа шығарған кезінде де естіледі, ол бронхиалдық тыныстың бір түріне жатады. Қуыстың көлемі кішкентай болса және ол терең орналасса, оның төңірегінде сау өкпе тіні жатса, ондай жағдайда қуыстың үстінен бронхиалдық тыныс естілмейді, перкуссия арқылы өзгеріс анықталмайды, қуыс тек рентген сәулесімен зерттегенде ғана көрінеді.

Экссудатты плевритте пайда болған компрессиялық ателектаз үстінен тағы да бронхиалдық тыныс естілуі мүмкін, ең бірінші мұны неміс клиницисі Шкод суреттеп жазған болатын. Бронхиалдық тыныс ашық пневмоторакс кезінде естіледі. Бронх пен плевра куыс арасында тікелей байланыс болуы себебінен, бұл тынысты металдық тыныс деп атайды.

Бұларға сықыр, сырылдар, плевра үйкеліс шуылдары жатады. Сырылдар құрғақ жене ылғалды болып бөлінеді. Құрғақ сырылдар бронх ішінде пайда болады, ол тұтқыр секреттен немесе кілегей қабатының қабыну үдерісінің нәтижесінде бөртіп іскендіктен бронхтың ішкі мөлшері тарьлғанда шығады. Ауа бронхтың тарылған жерінен өткенде пайда болады. Құрғақ сырылдар сипат жағынан пайда болған ірі немесе ұсақ бронхтармен байланысты әр түрлі болуы мүмкін.

Ұсақ бронх ішінде туатын сырылдар ысқырыққа ұқсайды, жоғары болады. Ал ірі бронхтарда ызыңдаған төмен тембрлі сырылдар пайда болады. Сырылдар тыныс алу үдерісінің екі фазасында да естіледі.

Тыныс демікпесі кезінде бронхтардың тегіс бұлшық еттері жиырылады, оның іштерінде тұтқыр секрет жиналады, бұл жағдайда құрғақ сырылдар, әсіресе дем шығару фазасында жақсы естіледі, ол кей кезде науқас адамнан қашық тұрғанның өзінде де естіліп тұрады. Құрғақ сырылдарды анықтау бронхит ауруын зерттегенде өте маңызды. Бұл ауру кезінде құрғақ сырылдар бүкіл өкпе үстінен естіледі. Тембрі және биіктігі жағынан әр түрлі болуы мүмкін. Ол ауру үдерісінің фазасымен және бронхтардың жағдайымен тікелей байланысты болады. Ылғалды сырылдар кеңірдек, бронхтар ішінде пайда болады, егерде олардың ішінде сұйық секрет болса. Сұйық секреті бар кеңірдек, бронхтар, өкпе қуыстары арқылы өтіп жатқан ауада көпіршіктер туғызады, олар жарылғанда ылғалды сырыл деп аталатын дыбысты жағдайлар пайда болады.

Көпіршіктердің жарылу мөлшеріне байланысты ылғалды сырылдар: ірі көпіршікті, орта көпіршікті, ұсақ көпіршікті болып бөлінеді. Ол бронхтардың диаметріне тікелей байланысты болады.

Ірі көпіршікті сырылдар бронхит кезінде ірі бронхтар ішінде пайда болады, немесе кеңірдек ішінде, сол сияқты кеуденің сырылдауы өкпе ісінуі кезінде, агония кезіндегі (өлім аузындағы) науқастарда естіледі. Ірі көпіршікті сырылдар сұйык секреті бар, бронхпен қаты-насып тұрған өкпе қуысы үстінен де естілуі мүмкін. Ауа қуысқа өткенде ішіндегі сұйықтық көпіреді, көпіршіктер пайда болып кейде жарылады. Калибр жағынан бұл кездегі сырылдар ірі көпіршікті болады және ашық, сыңғырлап естіледі. Бұл жағдайда пайда болған дыбысты резонанс заңымен байланысты қуыс күшейтеді, сонымен қатар қуыс айнала дыбысты фонендоскопқа жақсы өткізетін, қабыну әсерінен пайда болған тығыздалу байқалады.

Орта көпіршікті сырылдар бронхит кезінде естіледі, ол орта калибрлі бронхтардың ішіңде пайда болады. Ұсақ көпіршікті сырылдарды есітудің тәжірибелік маңызы зор. Олар ұсақ бронхтарда, бронхиолаларда пайда бо-лады. Олардың шектелген аймақ үстінен естілуі қабыну үдерісінің брон-хиолалардан альвеолаларға тарап бронхопневмонияның дамуын көрсетеді. Ылғалды сырылдардың анықтығын, сыңғырлағыштығын анықтау өте қажетті (ашық па немесе дыбыссыз сырыл ма), бұл мәселенің диагности-калық маңызы өте зор. Бронхиттар кезіңде, қабыну үдерісіне бронх аймағындағы тіндер қатынаспаса, сырылдар дыбыссыз болады, бронх айналасындағы ауалы өспе тіні бронх ішінде пайда болған дыбыстарды басып тастайды. Бронх айналасындағы өкпе тіндері тығыздалса (бронхо-пневмония), дыбыс жақсы өткізіледі. Сонымен қатар, қуыс ішінде пайда болған сырылдар да ашық, сыңғырлаған дауысты болып естіледі.

Сықыр (крепитация) ол экссудаты бар альвеола ішінде пайда болады. Альвеолалар ішінде экссудат болса, олардың қабырғалары дем шығарған фазада бір-біріне жабысады да, ал дем алу фазасының ең терең кезінде ажырасады.

Бұл дыбыс құлақ үстінен шаштарды бір-біріне үйкелегенде естілетін дыбысқа сәйкес келеді. Сықырды ұзақ уақыт төсекте шалқасынан жатқан қарт адамдардан, нашар халдегі жүрегі ауырған немесе жқпалы инфекциялық аурулардың өкпесінің төменгі бөліктерінен есіту мүмкін. Бұл жағдайларда сықыр тек бірінші терең дем алғанда естіліп кейін жойылады, яғни тұрақты емес. Басқа жағдайларда крепитация өкпенің өзінің зақымдануына байланысты бола-ды. Сықыр өкпе қабынуында, әсіресе крупозды пневмонияда, өкпе туберкулезінде, өкпе инфаркты және компрессиялық ателектазы кезіңде естілуі мүмкін. Сырылды ұсақ көпіршікті сырылдардан ажырату үшін мына жағдайды есте сақтау керек. Сықыр тек дем алу фазасында, әсіресе терең дем алғанда естіледі, ал ұсақ көпіршікті сырылдар әдетте дем алудың екі фазасында да естіледі. Сонымен қатар, сықыр жәй ғана жөтелгенде айқын анықталады, ал ұсақ көпіршікті сырылдар жөтелгеннен кейін естілмейді.

Өкпе қабының үйкеліс шуылы. Қалыпты жағдайда өкпе қабының висцералды және париеталды жапырақшаларының беті тегіс болғандықтан дем алған кезде бір-бірінің үстімен дыбыссыз жылжиды. Құрғақ плеврит кезінде плевра бетінде фибрин жиналады да плевра беті кедір-бүдір болады. Дем алған кезінде өкпе қабы бетінде үйкеліс шуылы пайда болады, аязды күні қардың үстінде жүргенде естілетін сықыр сияқты, немесе бір нәрсені тырнағанда естілетін дыбысқа ұқсас болады. Плевра үйкеліс шуылы дем алу үдерісінің екі фазасында да: дем алу жөне дем шығару кезінде де естіледі. Бәрінен де жақсы өкпе қабының үйкеліс шуылы өкпенің дем алудағы қимылдарының нағыз айқын жерінде, қолтық асты, артқы, ортаңғы, ал-дыңғы сызықтары бойымен естіледі. Кей кезде бұл шуыл өте қатты болғандықтан пальпация кезінде қолмен сезілуі мүмкін. Өкпе қабы үйкеліс шуылын ылғалды сырылдардан ажырату үшін науқасты жөтелдіру керек. Бұл жағдайда плевра үйкеліс шуылы өзгермейді, ал ылғалды сырылдар жойылуы мүмкін. Оларды бір-бірінен ажырату үшін тағы бір тәсіл жасауға болады. Дем шығарғаннан кейін, ауыз бен мұрынын жапқызып, құрсақты жиырып бұлтитады, бұл кезде кеуде пердесі төмен түседі. Осы кезде париеталды және висцералды плевра жапырақтары бір-бірінің үстімен жылжиды, егерде құрғақ плеврит болса оның зақымданған беттері кедір-бүдір болса, өкпе қабының үйкеліс шуылы пайда болады. Бұл кезде бронх арқылы ауа жүрмегендіктен, яғни альвеолаларға ауа кірмегендіктен, ьлғалды сырылдар мен сықырлар естілмейді. Өкпе қабының үйкеліс шуылын сықырдан ажыратуға мына белгілер көмектеседі: 1) өкпе қабының үйкеліс шуылы дем алу фазасының екеуінде де естіледі, сықыр тек дем алу фазасында және оның ең терең кезіңде; 2) кеуде клеткасын фонендоскоппен қаттылау басқанда өкпе қабының үйкеліс шуылы күшейеді, ал сықыр өзгермейді; 3) өкпе қабының үйкеліс шуылы фонендоскопқа сықырдан жақындау естіледі.

Бронхофония стетоскоп немесе фонекдоскоппен сыбырлағандағы сөздерді есту арқылы жасалынады. Науқастан ызыңдаған, ысылдаған дыбыстары(ч, р) бар сөздерді сыбырлап айтуды сұраймыз ("қырық төрт", "бір шыны шай"). Фонендоскопты науқастың са-лыстырмалы аускультация жасаған орындарына қойып тындау керек. Сау адамдардан бұл сөздерді сыбырлап айтқанда өкпе үстінен түсінбейтін, анық емес сөздердің дыбыстары естіледі. Бронхофония мен дауыс дірілін зерттеу әдістерінің физикалық негіздері бірдей. Өкпеде немесе өкпе қабы куыстарында патологиялық үдерістер кезінде бронхофония күшейеді, кейде оның әлсіреуі де мүмкін.

Бронхофонияның күшеюі өкпе тінінің тығыздалуы кезінде (өкпе қа-бынуы, өкпе туберкулезі, өкпе инфаркті) немесе өкпеде қуыс пайда болған (каверна, абсцесс, ірі бронхоэктаз) шақта анықталуы мүмкін. Тығыз өкпе тіні дыбысты жақсы өткізеді, соған байланысты бронхофония да күшейеді.

Бронхофонияның күшеюі каверна үстінен де анықталады, бұл жағдайда каверна куысы дыбыстың өзі резонанс заңы бойынша күшейтеді және өкпе куысы айналасындағы тыгыз. реактивті қабьнған өкпе тіні тығыз болғандықтан күшейген дыбыс құлаққа бронхофония, сонымен қатар компрессиялық ателектаз және ашық пневмоторакс кезінде анықталады. Бронхофонияның әлсіреуі дауыс дірілінің әлсіреуіне сәйкес келеді (экссудатты плеврит, гемо, пневмоторакс, обтурациялық ателектаз). Бронхофонияның пайда болу жолы дауыс дірілінің пайда болуымен бірдей. Сондықтан да бұл феномендердің диагностикалық маңызы да бірдей. Айырмашылығы - дауыс дірілі пальпация тәсілімен, бронхофония аускультация тәсілімен анықталады