Қазақстан республикасының денсаулық сақтау министрлігі қарағанды мемлекеттік медицина универститеті

Гемофилияның барлық түрлеріне тән қан кету типі басында айтылып кетті. Айта кету керек: геморрагиялық синдромның ауырлығы қан ұю факторының тапшылығы дәрежесіне сәйкес болады. Аурудың анық диагнозын (тапшы фактор немесе факторлар тобы көрсетіледі) зертханалық көрсеткіштер көмегімен (белсендірілген парциальді тромбопластин уақыты, протромбин уақыты, тромбин уақыты) қояды. 10 кестеде тума коагулопатиялардың генетикалық және зертханалық сипаттамалары, оларды емдеу принциптері көрсетілген.

Гемостаздың сарысулық компонентінің бұзылысы тек тума ғана емес, жүре пайда болған болуы да мүмкін. Жиі қан ұю факторларының төмендеуі бауырлық жасушалардың дисфункциясында байқалады, себебі VIII фактордан басқасының барлығы гепатоциттерде синтезделеді. Бірінші кезекте К витаминіне тәуелді факторлар (II, VII, IX и X) төмендейді. Аналогиялық жағдай оральді антикоагулянттарды - К антивитаминдерін қабылдағанда байқалуы мүмкін. Ұю белоктарына қарсы антиденелер түзілуі мүмкін (жиі VIII факторға қарсы). Бұндай жағдай аутоиммунды ауруларда, босанғаннан кейінгі кезеңде және дәрілік препараттарға гиперсезімталдық (антибиотиктер, нитрофурандар, сульфаниламидтер және т.б.) кезінде болады.

ГС себебі ретінде шамадан тыс фибринолиздің диагностикасы осы бағдарлама бойынша жүргізіледі. Фибринолиздің жоғары екендігі тек зертханалық жолмен анықталады: ТУ ұзаруы, эуглобинді ұйындының ыдырауының жылдамдауы және ФДӨ деңгейінің жоғарлауы. Тромболитикалық препараттарды шамадан тыс көп қолдану және ЖТҰ – синдромы ГС себебі бола алады. Алғашқысы анамнез деректеріне қарап жоққа шығарылса, екіншісінің диагностикасы сәйкес бөлімде талданатын болады. Науқастарда простатаға, бадамша бездеріне жасалған операциядан кейін қан кетсе, гиперменорреяда, асқазан – ішек жолының ойық жарасында, көз аумағында жарақаттан кейінгі қан құйылулар болса шамадан тыс фибринолизден күдіктену керек. Ол плазминнің жергілікті көбеюімен негізделуі мүмкін, бірақ жоғарыда аталған зертханалық зерттеу әдістерінің көмегімен анықтау мүмкін емес. Осындай қан кетулер кезінде фибринолиз ингибиторларын тағайындағанда оң нәтиже байқалады.

Ескерту: AР* - аутосомды-рецесивті, ** - N- қалыпты, ↑ - жоғары,

PCCs –протромбинді кешеннің концентраты (prothrombin complex concentrates)

4. V зерттеу бағдарламасы  - ҚҰ ұзарған немесе

қалыпты және сарысулық гемостаз өзгермеген,

С көрінетін ауруларды диагностикалау

Бұл диагностикалық жағдай тамырлар патологиясына тән. Тамыр қабырғасының зақымдалуына алып келетін себептер және механизмдер алуан түрлі, бірақ олардың барлығы ақыр соңында тромбоциттердің тамыр қабырғасымен әсерлесе алмауына және қанағыштыққа алып келеді. Клиникалық диагноз терідегі және шырышты қабықтардағы геморрагиялар және нақты нозологиялық түрдің ерекшеліктерімен негізделеді. Клиникалық позициядан тамыр қабырғасының барлық ауруларын тума және жүре пайда болған түрлерге бөлу ыңғайлы:

Көптеген айлар бойы тек консервілермен қоректенетін, жалғыз тұратын егде жастағы, психикасы өзгерген науқастарда өте сирек С витаминінің жеткіліксіздігін ескерген жөн және ГС кей жағдайда антикоагулянттарды шамадан тыс көп дозада қабылдағанда немесе механикалық әсерден (туындаған экхимоздар, гематурия, қызыл иектен қан кету) болуы да мүмкін.

• 
  Теріде петехиальді-көгерулік геморрагиялық бөртпе және орналасуы және айқындығы әр түрлі қан кетулер
  
• 
  Спленомегалия жоқ
  
• 
  Бағдарлық тесттер – шеткері қанда тромбоциттер санының 150х10⁹/л – ден төмендеуі, тромбоциттердің анизоцитозы (макро- және микротромбоциттер), пойкилоцитоз (түрлерінің өзгеруі) және тромбоциттердің шизоцитозы (микрофрагменттер); қан кету уақытының және ұйындының ретракциясының ұзаруы.
  
• 
  Дәлелдеуші тесттер – СК пунктатында мегакариоциттер санының жоғарлауы немесе қалыпты болуы; GP II/IIIa және GP Ib/IX тромбоцитарлы антигендеріне қарсы бағытталған антитромбоцитарлы антиденелердің болуы.
  
• 
  Глюкокортикоидты терапияның нәтижелілігі
  
• 
  Тромбоцитопенияның тума түрлерін және тромбоцитопениямен жүретін басқа ауруларды жоққа шығару.
  

Кесте 11. АИТП жедел және созылмалы түрлерінің ажыратпалы-диагностикалық ерекшеліктері

• 
  Емдеудің негізгі әдісі глюкокортикоидты терапия болып табылады. Глюкокортикоидты терапияныдиагноз қойысымен бірден бастайды – преднизолон немесе метилпреднизолон 1-1,5 мг/кг науқастың дене салмағына, орташа 60-90 мг тағайындалады. Тромбоциттер саны 100х10⁹/л асқанда преднизолон дозасын біртіндеп азайта бастайды. Глюкокортикоидты терапияның ұзақтығы, әдетте, 4-6 аптаны құрайды (кейде 4 айға дейін). Өте ауыр тромбоцитопения және айқын геморрагиялық синдром кезінде метилпреднизолонмен пульс-терапия жүргізу ұсынылады (препарат 1000 мг көктамырға 3 күн енгізіледі).
  
• 
  Спленэктомияға көрсеткіштер:
  

1. 
   глюкокортикоидты терапия нәтижесіз болғанда
   
2. 
   глюкокортикоидты терапияның ауыр асқынулары болғанда
   
3. 
   глюкокортикоидтарды тоқтатқанда тромбоцитопенияның қайта өршуі
   
4. 
   спленэктомияға абсолютті көрсеткіштер – ауыр ГС және тромбоцитопениялық синдромдар (бет аймағындағы, тілде, склерадағы көптеген қан құйылулар, миға және оның қабықшаларына қан құйылулар, көздің тор қабығына геморрагиялар).
   

Даназолды 0,2 г 3 рет тәулігіне дозасында тағайындауға болады, әсіресе, жасы 45-тен асқан науқастарда немесе иммуноглобулинді жоғары дозаларда көктамырға (сандоглобулин көктамырға тамшылатып 0,4-0,5 г/кг дене салмағына тәулігіне 1 рет, 5 күн. Кейін қолдама енгізулер 0,15 мг/кг дозасында, әр 15 күнде тағайындалады) қолданады.

0. 
   4.2. Фон Виллебранд ауруы
   

• 
  ГС дәрежесі әр түрлі. Қан кетудің айқындығы: жеңіл түрі – сирек мұрыннан қан кету және теріде кіші геморрагиялар, ауыр түрі – жиі, ұзақ, көп қан кетулер. Гемартроздар тән емес.
  
• 
  Тұқымқуалаушылық вариантында – ауру бала кезінен басталады.
  
• 
  Бағдарлық тесттер – ҚҰ ұзарған, қалыпты немесе ұзарған БПТУ.
  
• 
  Дәлелдеуші тесттер - фон Виллебранд антигенінің деңгейі, фон Виллебранд факторының және VIII фактордың белсендігі қалыпты немесе төмен. Фон Виллебранд факторының мультимерінің көлеміне байланысты және қан сарысуында фон Виллебранд антигенін анықтау қорытындыларына, фон Виллебранд факторы мен VIII фактор белсендігіне байланысты аурудың типтерін бөледі (Sadler, 1994). 11 кестеде фон Виллебранд ауруының әр түрлі типтерінің зертханалық диагностикасы көрсетілді.
  

• 
  десмопрессин (DDAVP) – вазопрессиннің синтездік аналогы, тері астына және интраназальді тағайындалады. Фон Виллебранд факторын шығаруын ұлғайтатын эндотелий клеткаларын стимуляциялайды.
  
• 
  Виллебранд факторымен немесе құрамында Виллебранд факторы бар басқа факторлармен орын басу терапиясы. Олар жоқ болса ЖТС, криопреципитат енгізіледі.
  
• 
  Фибринолиз ингибиторлары (ε-аминокапрон, транексам қышқылы) қан кетуді жоюға жақсы әсер етеді. Жергілікті тағайындалатын препараттардың ішінде фибринді желім нәтижелі.
  

• 
  Қан кетудің гематомды типі. Ауыр түрімен сырқат науқастарға жиі спонтанды қан кету тән, ал орта дәрежелі ауырлықта шамалы жарақаттардан кейін ауыр қан кетулер дамиды. Жеңіл түрінде қан кетулер жарақаттан және операциядан соң пайда болады, спонтанды қан кетулер байқалмайды. Аурудың жеңіл түрінде жиі диагноз ересек шағында қойылады. Гемартроздар тән.
  
• 
  Гемартроздардың жедел және жеделдеу түрлерін айырады. Жеделдеу гемартроз әдетте, өзгерген синовий қабықшасында пайда болады, ал жедел гемартроз интакты буында дамиды. Жедел гемартроз бірнеше сағаттың ішінде дамиды. Аяқ-қол буындарында ауырсыну, қыздыру сезімі пайда болады, ұстағанда ыстық болады, қозғалыс амплитудасы шектеледі. Жиі зақымдалған буын мәжбүр жартылай бүгілген қалпында бекітіледі. Адекватты емнен кейін (қан ұю факторының концентратын енгізу) ауырсыну жылдам азаяды. Қозғалыс бұзылысының дәрежесін үнемі буын қуысына құйылған қан мөлшерімен корреляциялайды. Жеделдеу гемартроз анамнезінде 3-4 рет қан кетуден кейін дамиды және гемостаздық терапияға қарамастан сақталып қалады. Ауырсынудың интенсивтігі жай, ол қан құйылумен емес, синовий қабықшасының гипертрофиясымен негізделген. Егер жеделдеу гемартроз бірнеше айға созылса, гемофилиялық артропатия дамиды. Буын ауырсыну тыныштықта да сақталып қалады және буын қозғалысы айқын шектеледі, ол әрине, осы буын маңайындағы бұлшық еттердің гипотрофиясына алып келеді. Жиі гемартроздар тізе (45% жағдай), шынтақ (30%) және тобық (10%) буындарында туындайды. Йық және жамбас буындары өте сирек зақымдалады (2–3% ).
  
• 
  Ауру жас кезден басталады, тұқым қуалайды.
  
• 
  Бағдарлық тесттер – қан кетудің, ТУ және ПУ қалыпты көрсеткіштерінің аясында БПТУ және қан ұю уақытының жоғарылауы.
  
• 
  Дәлелдеуші тесттер – науқастың сарысуын сау адамның сарысуымен араластырғанда БПТУ қалыпқа келуі, аутокоагуляциялық тесттердің айқын өзгерістері (әсіресе гемофилияның С типінде), VIII (гемофилия А тип), IX (гемофилия В тип) немесе XI (гемофилия С тип) факторлардың белсендігі төмен немесе олардың толық жоқ болуы.
  
• 
  Тапшы қан ұю факторының оптимальді дозасын енгізгенде қан кетулердің жылдам басылуы.
  

• 
  Қан ұйыту факторларының концентраттарымен орын басу терапиясы. Қан ұйыту факторы препаратын қан кету басталысымен немесе тіпті қан кетуге күдік туысымен енгізу керек, себебі, терапия нәтижелілігі және қалпына келу жылдамдығы кідіру уақытымен тікелей пропорциональді. Фактор препаратын алғашқы 2 сағатта енгізген дұрыс. Тромбоциттер қызметін бұзатын дәрілерді қолдануға болмайды, бірінші кезекте стероидты емес қабынуға қарсы препараттар. Көк тамырға енгізу максимальді тиянақты және тек қажет кезінде болуы керек. Бұлшық еттік инъекциялар тағайындалмайды!
  
• 
  Гемофилия А емінде келесілерді есте сақтау керек: 1 кг дене салмағына фактордың әр бірлігі көктамырға енгізгенде оның қандағы концентрациясын 2% жоғарлайды; VIII фактордың жартылай өмір сүру уақыты – 8–12 сағат. Дозаны адекватты тағайындауға бағыттылған арнайы формулалар мен кестелер бар. Гемофилия В терапиясында негзгі ем - IX фактор. Негізгі принциптері бірдей, бірақ айта кету керек: әр Б/кг оның деңгейін 1% жоғарлатады, ал жартылай өмір сүру уақыты 18–24 сағатты құрайды. Қан ұйыту факторлары болмаған жағдайда - криопреципитат, антигемофильді сарысу, ЖТС құяды. VIII фактордың орташа мөлшері криопреципиттың 1 дозасында – 5 Б/мл құрайды; сарысуда оның мөлшері 1 Б/мл.
  
• 
  Дозаны таңдағанда қан кетудің түріне (орналасуы) және науқастағы фактордың бастапқы деңгейіне назар аудару керек:
  

1. 
   шамалы гемартроздарда, аз қан кетулерде, кіші хирургиялық операцияларда (бір-екі тіс жұлу, III молярдан басқа) VIII фактор концентрациясын 10%-дан жоғары ұстау керек. Ол үшін 15-20 мл антигемофильді сарысу немесе 15-20 Б криопреципитатты науқастың 1 кг дене салмағына 1 тәулікке есептеген жөн;
   
2. 
   ауыр гемартроздарда, тері астылық және бұлшық ет аралық гематомалар, бірнеше тісті жұлу, қуыстық операцияларда, ортопедиялық операцияларда, Волков-Оганесян, Илизаров аппаратын қоюда фактор деңгейін 25-30 Б жоғарыда ұстау керек. Тек қана криопреципитат немесе VIII фактор қолданылады, олардың тәуліктік дозасы 35-40 Б/кг (бір немесе екі инъекция);
   
3. 
   үлкен жарақаттарда қан кету, макрогематурияларда, профузды асқазан-ішектен қан кетуде, жарақаты көп операцияларда, тонзиллэктомияда фактор концентрациясы 50-60% жоғары болуы керек, ол үшін криопреципитаттың тәуліктік дозасы 60-100 Б/кг дейін жоғарлатады.
   
4. 
   гемофилия А-ның ауыр емес жағдайларында фактор препаратының орнына десмопрессин қолданады. ол – антидиуретикалық гормонның синтетикалық туындысы. Оның синтездік қызметі жартылай сақталған науқастарда өзінің қан ұйыту факторын шығаруды стимуляциялату қабылеті бар. Десмопрессиннің әсер ету механизмі толық анық емес: БПТУ және қан кету уақытын қысқартады, тромбоциттердің тамыр қабырғасына адгезиясын жақсартады, бірақ тромбоциттердің фукциональді қасиетіне және агрегациясына әсер етпейді. Препаратты 100 мл физиологиялық ерітіндіде көктамырға тамшылатып, тері астына, немесе спрей түрінде интраназальді енгізеді. Десмопрессиннің дозасы – 0,3 мкг/кг дене салмағының немесе 300 мкг интраназальді. Қан ұйыту факторының концентрациясы орташа алғанда 3–5 есеге (1,5–20 рет) жоғарлайды. Әсер ету шыңы – 30–60 мин көктамырға енгізгенде, 90–120 мин – тері астына және интраназальді қолданғанда. Десмопрессиннің Кристмас факторы жеткіліксіздігі кезінде және гемофилия А-ның ауыр түрінде нәтижесіз екенін ұмытпаған жөн. Сонымен қатар, жиі қолданғанда (2-3 күннен жиі) тахифилаксия дамуы мүмкін, ол препаратқа қажеттілікті жоғарлатады;
   
5. 
   Гемофилиямен науқастарда қан кетуді азайтуға қолданылатын басқа препараттарға транексам және ε-аминокапрон қышқылдары жатады. Транексам (tranexamic) қышқылы –плазминогеннің плазминге ауысуын ингибирлейді, түзіліп келе жатқан тромбты бекітеді. Ол қан ұю бұзылысының кең спектрінде қолданылады, әсіресе, ауыз қуысынан, мұрыннан қан кеткенде және меноррагияда, сонымен қатар, стоматологиялық шараларда превентивті бағытта қолданылады. Суммалық тәуліктік дозасы 3-4 г, пероральді тағайындалады. Бүйрек жеткіліксіздігі кезінде дозаны коррекциялау керек. Аминокапрон қышқылының әсер ету механизмі транексам қышқылына ұқсас, бірақ нәтижелілігі төмен: уытты әсері жоғары және жартылай өмір сүру уақыты аз. 5 г бір рет, кейін әр 8 сағат сайын 1 г қолданылады. Бүйрек жеткіліксіздігі кезінде ε-аминокапрон қышқылын қолдануға болмайды.
   
6. 
   Гемофилиямен науқастарда қан кетуді емдеу барысында фармакологиялық дәрілер болмаса, келесі ұсыныстарды есте сақтау керек. Мүмкіндігінше қан кету орнын саусақпен басу немесе тампондау қажет; мұз қойған дұрыс. Мұрыннан қан кетсе тампондау арқылы тоқтатады, басты 30^о шалқайту керек. Байқаусыз қан жұту айқын қан жоғалтуға және «қою кофе түстес» құсуға әкеледі. Асқазан-ішектен қан кету барысында міндетті түрде медициналық көмек сұрап қаралған жөн. Гематурияда динамикалық бақылау қажет, қан ұйындысымен уретра обтурациясының алдын алу мақсатында көп мөлшерде сұйықтық ішу (тәулігіне 3 литрден аз емес) керек. Гематурияда 3-5 күн берілетін преднизолон нәтижелі. Ауыз қуысынан жергілікті қан кетсе артериялар спазмын тудыратын эпинефрин және соған ұқсас препараттар нәтижелі. Буын қуысына қан кетсе, дәрілік препараттарды енгізерден бұрын, ауырсынуды оптимальді азайтатын қалпын тауып бекітіп, мұз қою керек