Қазақстан республикасының денсаулық сақтау министрлігі қаз мма жоғары және жоо-нан кейінгі мамандықтар бойынша білім беру оқу-әдістемелік секциясы



жүктеу 5.11 Mb.
бет20/26
Дата09.06.2016
өлшемі5.11 Mb.
1   ...   16   17   18   19   20   21   22   23   ...   26

ІХ-ТАРАУ. ӨКПЕНІҢ ЖӘНЕ КЕУДЕ КӨК ЕТІНІҢ ҚАБЫНУ АУРУЛАРЫ




9.1.КЕУДЕ ЖӘНЕ КӨК ЕТІНІҢ АНАТОМИЯСЫ МЕН ФИЗИОЛОГИЯСЫ


Кеуде құрылысы екі пішінді. Біріншісі қысқа, бірақ кең қаптал, екіншісі —ұзын және жіңішке. Бірінші пішінді кеуденің аумағы кең, қабырғалары жатыңқы және қабырғалар арасы кең. Екінші пішінді кеуденің аумағы тар, қабырғалары тікше орналасқан және олардың арасы тар. Кеуде қаңқасын төс сүйек, 12 пар қабырға және—қеуде омыртқалары (1—ден XII—дейін) кұрайды.

Төс сүйек —жеке, жалпақша үш бөлшектен (сабы, денесі, қылыш тәрізді өсіндісі) кұралған сүйек.

Кабырғалар — бір—бірімен сыртқы және ішкі қабырға арасы еттері және кеуденің еттерімен бірігеді.

Кеуде қуысының ішкі беті кеуденің ішкі шандырымен (фасция) жабылған. Фасция кеуденің алдыңғы және сыртқы беттерінде қалың. Фасцияньң жоғарғы бөлігі мойынның ішкі фасциясымен жабысады, ал төменгі бөлшегі көк ет күмбездерін жабады.

Кеуде фасциясынан төменде терең — шарбы майы, ал одан төмен париетальды плевра орналасқан.

Плевра— кеуденің екі қуысының ішкі беттерін және екі өкпенің беттерін жабатын жүқа көкет. Өкпені жабатын көк ет висцералъді, ал кеуденің ішкі бетін жабатын көкет париетальды плевра деп аталады. Өкпе түбірі тұсында париетальды плевра висцеральды плевраны жабады. Осы екі қабат плевра жапырағы арасында лимфа және қан тамырларына бай майлы клетчатка орналасады. Бұл өкпенің байламы деп аталады.

Висцеральды және париетальды плевра жапырақтары арасында көзге көрінетін бос қуыс жоқ. Екеуі біріне—бірі тығыз жақындап, өте тар саңылау қалдырады. Бұл саңылауда 1—Змл. плевра сұйықтығы болады. Бұл сұйықтығы дем алғанда қозғалатын висцеральді плевраның париеталъді плеврамен қажалмауына қажет.

Плевра саңылауында қысым теріс. Демді ішке алғанда плевра саңылауындағы қысым (минус 12сын. бағ.) төмендейді. Ал демді шығарғанда кеуде қуысы тарылуына сәйкес плевра саңылауындағы қысым аз ғана (минус 2-4 сын.бағ.) көтеріледі.

Плевраның екі жапырағының бір-біріне ауысатын орындарында плевра қалталары, болмаса синустары бар. Бұл синустар адам терең дем алғанда созылып, үлкейген өкпемен толады.

Плевраның жоғарғы шеңбері (купол) бірінші қабырғадан 2-4 см.жоғары. Плевра шеңбері нашар қозғалады, өйткені ол фиброзды тіндермен мойын омыртқаларына тығыз жабысқан.

Плевраның төменгі шебі бұғананың ортаңғы шебімен VІ қабырға, қолтықтың орталық сызығымен X қабырға тұсында орналасқан.

Висцеральді плевра қанды өкпе қан тамырларынан, париеталъді плевра—қабырға, жүрек қабы, көк ет, көкірек қуысы қан тамырларынан алады. Кан тамырларына қоса көптеген лимфа тамырлары жүреді. Висцеральді плевра плевралық сұйықтық шығарады, ал париеталъды плевра—оны сіңіреді.

Көк етті жабатын плевраның лимфа жолдары іш мүшелері лимфа жолдарымен тығыз байланысты. Сондықтан іш мүшелерінде басталған инфекциялы үрдістер (жиі және жеңіл) кеудеге жайылады.

Висцералъді плевра вегетативті жүйке жүйесімен қамтамасызданған. Сондықтан оның ауырсыну сезімі жоқ. Париеталъді плевра қабырға арасының жүйесімен қамтамасызданғандықтан ол өте ауырғыш (сезімтал).




9.2. КЕУДЕНІ ЗЕРТТЕУДІҢ НЕГІЗГІ ТӘСІЛДЕРІ

Кеудені зерттеуде көзбен көру, демді зерттеу (шапшандығы, дұрыстығы, терендігі), кеудені қолмен сипау, саусақпен соғу, тыңдау, өлшеу, кеудені қысу (басу), денені қозғау, омыртқаны басу, кеуде пункциясы, рентгенмен тексеру (скопия, графия, фистулография) пайдаланылады.

Көзбен көру кеуденің формасын, ондағы төмпешіктер мен ойықшаларды, терінің түсін, жарақатты, тыртықты, кеуденің екі бөлігінің бір қалыпсыздығы (ассиметрия), қабырға арасы кеңдігі, шеміршек астының кең - тарлығы анықталады.

Демді зерттеумен — кеуденің екі бөлігінің дем алуға қатысуын (соғылу, қабырғалар сынуы, плеврит) анықтайды.

Өлшеумен - кеуденің айналма мөлшерін сантиметрлі лентамен еркектерде — сүт безінің еміздіктері тұсымен, әйелдерде — емшектің түбімен өлшейді. Орташа есеппен еркектерде 88, әйелдерде 83 см. болады. Өлшемнің маңызы — демді алған мен демді шығарғандағы көрсеткіштер болады. Дені сау адамдарда бұл көрсеткіш 5—8 ден 10 см. жетеді. Кеуденің ауруларында бұл көрсеткіш азаяды.

Жеке қабырғаларды басу - қабырғаның сынығын, не ауыруын анықтауға көмектеседі.

Кеудені алдынан артына қарай қысу — төс сүйегіне байланысты жоғарғы жеті қабырғанын сынығын не ауыруын анықтау үшін пайдаланылады.

Омыртқалар қозғалысы (еңкею, шалқаю, бір жанына бүгілу, бұрылу) — жеке не бірнеше омыртқаның жағдайын анықтауға көмектеседі.

Омыртқаға күш салғанда науқас адам отырады, не тік тұрады, зерттеуші дәрігер науқастың басын еқі қолымен күштеп басады. Бұл сәтте жаракат омыртқа түсында қатты ауыру сезімі пайда болады.

Палъпациямен — ауырғыш жерді, тері астының эмфиземасын, сүйек сықырын, флюктуацияны, дене ісігін, лимфа бездерінің жағдайын анықтайды.

Перкуссиямен аускультация көмегімен кеуде мүшелері (өкпе, жүрек) жағдайын және кеуденің өзінің жарақаттары мен ауруларын анықтайды.

Аускультациямен (өкпені тындау) - демнің нашарлауын, не бұзылуын анықтайды. Ашық пневмотораксте — кеудеге енетін және одан шығатын ауа дыбысы естіледі.

Рентгенография - кеуде сүйектері сынықтарының түрін, орнын, сүйектің остеомиелит не ісік ауруларына шалдығуын көрсетеді. Рентгенографияны кеудеге дарыған темір заттардың орналасқан орнын анықтау үшін де пайдаланады.

Пункция — кеуде қуысында жиналған сүйықты (қан, ірің, лимфа) және кеуде қабаттарының, қабырғалар мен омыртқалардың жарақаттары (гематома) мен ірінді ауруларын (абсцесстер, флегмоналар) анықтауда және емдеуде пайдаланады.

Кеуденің пункциясы аурудың диагнозын анықтау және оны емдеу үшін қолданылады. Кеуде жаракаттарын анықтауда диагностикалы пункцияны пайдалануға еш кедергі жоқ. Плевра пунқциясы, ондағы бөтен затты алып оны лабораториялық, бактериологиялық анализге жіберуге де қажет.

Плевра қуысынан қан алыну—гемоторакстың ең маңызды көрінісі. Тек ұйыған гемоторакста пункциямен қан алынбауы мүмкін.

Пункциямен алынған қанды Петров сынағын пайдаланып, оның стерилъді не инфекцияланғанын анықтауға болады. Ол үшін пункциямен алынған қанды дистилденген сумен 5 есе сұйылтады. Егер эритроциттер гемолизденгеннен соң зерттелетін сұйық қызыл түсті және мөлдірлігін сақтаса - қан инфекциясыз. Ал сұйық қойыртпақ тұнбаланса —қанның инфекцияға шалдыққандығын көрсетеді.

Рувилуа—Грегуар сынағын пайдаланып, плевра қуысына қан құйылуы тоқтағанын немесе әлі ағып жатқанын анықтайды.



9.3. КЕУДЕНІҢ ЖАБЫҚ ЖАРАҚАТТАРЫНЫҢ АСҚЫНУЛАРЫ

1. Өкпе жарақаттануы :

1. Висцеральды плевраның жарақатынсыз өкпе зақымдалулары :

а) Плевра астына қан төгілу.

б) Плевра астында бос ауамен,қанмен толған қуыстар және гематомалар.

в) Өкпенің тұтас бір бөліміне жайылған гематомалар.

г) Өкпенің травмалық коллапсы (қысылу) және созылуы (эмфизема).

2. Өкпенің висцеральды плеврасы мен өкпе тіні жыртылған кеуденің жабық жарақаттары:

а) Пневмоторакс — деп кеуденің асқынған жарақаты салдарынан висцеральды және париетальды плевралар арасына бос ауаның жиналуын атайды.

Кеудеге бос ауаның енет жасанды түрлерін бөледі.

Жарақаттан соңғы пневмоторакста кеудеге ауа кеуденің не жарақаттанған өкпенің жарасы арқылы енеді. Бұл пневмоторакстың кернеген және клапанды түрлері бар.

Өкпе жыртылуына себептер - сынған қабырғалар және өкпе бронхтарындағы кысымның кейбір жағдайларда (кеуденің қысылуы, жасанды тыныс, плевра қуысын пункциялау) зор көтерілуі болады.

Жасанды пневмоторакс — немесе плевра жапырақтары арасына өкпе ауруын емдеу және анықтау үшін таза ауа жіберу.

Пневмоторакстардың ашық, жабық және клапанды түрлері бар.

Егер пункциямен алынған қан шприцте не пробиркада ұйып қалса — қан ағуы тоқтамаған,ал егер алынған қан ұйымаса плевра қуысына қан ағуы тоқтаған (Рувилье - Грегуар сынағы).

Ашық пневмоторакста-кеуде қабатының толық жаралануымен немесе бронхтардың жыртылуымен, не өкпеге жасалған операциямен себептес. Ашық пневмоторакста плевра қуысындағы қысым атмосферадағы қысыммен теңдеседі. Өкпе, егер ол жабысқақтармен кеуде қанқасына жабыспаған болса бос ауамен толық қысылып дем алу үрдісіне қатынаспайды.

Осындай жағдайдағы ағзаны ауамен қамтамасыз ететін екінші өкпе жұмысы бұзылады. Өйткені кеуде қуысының бір бөліміне енген бос ауа мен атмосфералы қысым cay плевра қуысына қарай жайылып, көкірек мүшелерін қозғап, сау өкпені қысып, оның жұмысын нашарлатады. Оған қоса - көкірек мүшелерін әрлі - берлі қозғалысқа ұшыратады. Мұның салдарынан қан айналысы, жүрек жұмысы бұзылады. Шок, әдеттегіден өзгеше, бұзылған парадоксальды тыныс пайда болады.



Жабық пневмоторакста — плевра ішіне жиналған бос ауа сыртқы ортамен қатынаспайды. Жабық пневмоторакс өкпенің жабық жыртылуымен немесе кеуденің кішкене жарақатымен байланысты. Бұл кішкене жарақаттар біраз уақыттан соң фибринмен, ұйыған қанмен бітеліп кеудеге одан әрі бос ауа енуі тоқтайды. Жабық пневмоторакста плевра қуысында аз ғана болса — да теріс қысым сақталады. Осы себепті өкпенің қысылуы толық емес және өкпе аз да болса, дем алуға қатысады, көкірек қозғалуы да болмашы.

Клапанды (қақпақты) пневмоторакс өте ауыр жағдайға соғады, өйткені кеуде жарасы, өкпе, бронх жыртығы арқылы ішке дем тартқанда сыртқы ауа плевра ішіне енеді. Ал демді шығарғанда аталған жаралар жабылып, бос ауаны сыртқа шығармайды. Кейде плевра қуысына ауа тіпті дем шығару фазасында да енеді. Осы себептен клапанды пневмоторакстың инспирациялық және экспирациялық түрлерін бөледі. Плевра куысындағы бос ауа көлемі біртіндеп өседі, өкпе қысылады, ол дем алуға қатынаспайды, көкірекке қарсы бетке ығысып, өте ауыр жағдай басталады.

Пневмоторакстардың жалпы көріністері - олардың түрімен байланысты. Ашық пневмоторакста науқастың жағдайы іле-шала нашарлайды. Аз уақыт рефлекторлы дем тоқтау қатты ентігумен ауысады, дем алуға кеуденің сыртқы еттері қатынасады. Оттегі жетіспеушілігі басталып, дене көгереді. Тамыр соғуы жиілейді, нашарлайды. Қан қысымы төмендейді. Науқас шыдамсыз, сабырсыз, оны өлім сезімі қинайды, тыныс кемістігі күшейеді де бірер сағаттан соң жүрек және дем тоқтауынан ауру адам өледі.

Жабық пневмоторакстың клиникалық көрінісі едәуір жеңіл. Кейде өкпенің шамалы қысылуында науқастың жалпы жағдайы онша бұзылмайды. Тек физикальды зерттеу тәсілдерін пайдаланғанда (перкуссия, аускультация, рентгенмен тексеру, пункция) жабық пневмоторакс анықталуы мүмкін.

Клапанды пневмоторакс өсе келе науқастың демін және қан айналысын бұзып, тез арада ентігу өсіп дене көгеруі жалпы денеге жайылады.

Белгілі себепсіз кейде аз ғана қимылдан не жөтелден соң басталатын спонтанды пневмоторакста кеуде қатты шаншып ауырады. Онымен қатар жоғарыда аталған жалпы көріністер байқалады. Бұл көріністер ауырлығы өкпенің қысылуы мен көкірек мүшелерінің ығысуына сәйкес.

Клапанды пневмоторакста плевра қуысына бос ауаның көп жиналуына сәйкес ондағы қысым атмосфералық қысымнан жоғарылайды. Сондықтан ауа кеуде еттеріне жайылып ет арасының, тері астының эмфиземасын береді. Бос ауа көкіректің майлы клетчаткасына сіңгенде өте ауыр, қатты қатерлі медиастинальді эмфиземага әкеліп соғады. Бұл эмфизема жүректі, күре қан тамырларын, жүйке жүйелерін қысып науқас өміріне қатер туғызады.

Пневмотораксты емдеу - әрине, себеп болған жарақатты не ауруды емдеумен байланысты. Дегенмен, пневмоторакстың жеке өзі адам өміріне қауіпті жағдайға соғуына сәйкес осы қауіптерге қарсы көптеген арнайы шараларды талап етеді.

Ашық пневмоторакста алғашқы көмек жел өткізбейтін окклюзионды байламмен жараның бетін жабудан басталады. Бұл қимыл ашық пневмотораксты уақытша жабық түріне айналдырып, көкірек мүшелеріне тиетін зиянды азайтуға бағытталған. Мұндай байламсыз жарақаттанған адам емханаға жетпей өліп кетуі мүмкін.

Операция бөлімшесіне жеткізілген жарақатқа жараның хирургиялық өңдеуі жасалып, өкпенің саулығын анықтағаннан соң, кеуденің жарасын тігіп жабады. Бұдан соң плевра куысының сыртқы ортамен қатынасы жойылып, ашық пневмоторакс жабыққа айналады. Сондықтан плевра қуысында қалған бос ауаны шығарып, қысылған өкпені босатып ауамен толтыру қажет. Кейде бұл үшін пункция пайдаланылады. Егер пневмоторакс өкпенің жарақатымен байланысты болса, операциядан соңғы кезеңде өкпенің тігілген жарасынан шығатын ауа плевра куысына жиналып өкпе қысылуы сақталады. 12—24 сағаттан сон қайталап пункция жасалады. Пневмоторакста жасалатын операцияны плевра куысына 1—2 дренажды түтікті 2-3 тәулікке қалдырып, олар арқылы жиналған ауаны сорып, өкпені қысымнан босатады.

Көбінесе жабық пневмоторакс жедел операцияларды қажет етпейді. Плевра пункциясын қайталап қолданумен өкпені толық босатуға болады. Клапанды пневмоторакста плевра қуысын бос ауадан пункциямен босатқаннан кейін, осы пневмотораксқа себеп болған жарақатты не науқасты емдеу басталады.



б) Гемоторакс - деп плевра куысына қан төгілуді атайды. Оның ең басты себебі өкпе не кеуденің жарақаттануына сәйкес қабырға арасы, кеуденің ішкі қан тамырлары, не өкпе қан тамырларының жыртылуы. Кейде сынған қабырғалардың аталған қан тамырларын жыртуы да гемотораксқа соғуы мүмкін. Гемоторакстың кеудеге жасалған операциядан соңғы түрі жиі кездеседі.

Кеудеге төгілген қанның мөлшеріне байланысты гемоторакстың болмашы, орташа және үлкен түрлерін бөледі.

Болмашы (малый) түрінде төгілген қанның жоғарғы мөлшері (рентгенмен, перкуссиямен анықталып) V қабырғадан төмен.

Орташа гемотораксте ІV— II қабырғалар арасында.

Үлкен гемотораксте — II қабырғадан жоғары (П.А.Куприянов).

Плевра қапшығымен одан шығатын экссудат төгілген канның ұюына карсы әсер көрсетеді. Сондықтан плевра куысына төгілген қан сұйық бойында сақталады. Жарақаттың алғашқы сағаттарында төгілген қан ұийды, ал біраз уақыттан соң плевра экссудаты әсерінен қайтадан сұйылады. Кейде ұйыған қан қайта сұйылмай қою қалпында қалады. Мүндай гемоторакс ұйыған деп аталады.

Плевраға төгілген канның екі түрлі ақыры кездеседі. Егер төгілген қанға инфекция дарымаса, азғана мөлшерлі қан денеге сіңіп, тарап кетеді. Көбінесе — төгілген қанға инфекция дарып, қан іріңдеп плевраның эмпиемасына айналады.

Гемоторакстың диагнозы онша киын емес. Үлкен гемоторакста ағзаның қаңсырау көріністері анықталады (қан тамыры соғуы жиілейді, қан қысымы төмендейді, дене бозарады, шөлдеу, суық тер, гемоглобин азаяды т.б.) төгілген қанмен өкпенің қысылуы және көкіректің орнынан жылжуы байқалады.

Болмашы гемоторакста аталған жалпы көріністер байқалмауы мүмкін. Аускультация, перкуссия, рентгенмен тексергенде плевраның төменгі бөлімінде азғана сұйықтың жиналғаны анықталады.

Егер плевра куысына қанға қоса ауа жиналса (гемопневмоторакс), сұйықтың жоғарғы шебі анық көлденең жол, деңгей береді. Бұл деңгейдің шебі дене қозғалуына сай өзгеріп отырады.

Ал егер плевра қуысында пневмоторакс болмаса, не төгілген қан ұйып қалса, перкуссияда жуан дыбыс, рентгенде плевра қуысында деңгейсіз гомогенді қараңғылық байқалады. Плевра қуысының пункциясымен сұйық қан алынады. Егер төгілген қан ұйыса пункция нәтиже бермейді, болмаса - шприцке азғана ұйыған қан сорылады.

Гемоторакс көріністері төгілген қан мөлшеріне, өкпенің жарақаттарымен қысылуына, көкіректің орнынан жылжуына байланысты.

Үлкен гемотораксқа ұшырағандардың жағдайы ауыр - ентігу, кеуде ауырсынуы күшті, жөтел, қан түкіру, кейде қан кұсу, дененің бозаруы, көгеруі, қан тамыры соғуы жиі, күші нашар, қан қысымы төмен, науқас жатып дем ала алмайды, отыруға талпынады, қиналады. Гемотораксті - өкпенің кеуденің, көкіректің не жүректің жарақатының анық қөрсеткіші санап плевраның пункциясын орындау қажет. Пункциядан соң науқасты қандай тәсілмен емдеуді шешеді.
9.4. СПОНТАНДЫ ПНЕВМОТОРАКС ("СЕБЕПСІЗ")
Бұл ауру бронхтар ішіндегі қысымның шапшаң және өте күшті жоғарылануы салдарынан өкпенің және висцеральды плевраның жарақаттануынан, өкпенің жеке зақымдануынан немесе деструкциялық өзгерісіне байланысты басталады.

Спонтанды пневмоторакстың себебі деп ұзақ уақыт өкпе туберкулезі есептелінетін. Қазіргі уақытта, аурудың көптеген себептері анықталып отыр :

Жіктелуі :

1—себебіне қарай:

а) зақымдалған (травматический),

б) зақымданусыз ( нетравматический).

II — Жарақаттанған өкпеге қарай:

а) оң өкпенің,

б) сол өкпенің,

в) екі өкпенің.

III—Өкпенің қысылуына қарай:

а) толық,

б) жартылай.

IV. Плеврада бос ауаның сақталу уақытына карай:

а) жедел,

б) созылмалы,

в) қайталанбалы,

V-Сыртқы атмосфералық ауамен қатынасуына қарай:

а) ашық,

б) жабық,

в) клапанды.

VІ— Ауырлығына қарай:

а) күшті, ауыр, қатал,

б) жүмсақ - жеңіл,

в) белгісіз, анық емес.

VII—Асқынуларына қарай:

а) асқынбаған,

б) асқынған.

Механикалы себептерде бронхтар ішіндегі қысым көтерілгенде өкпенің эмфизематозды көпіршіктері, плеврамен жабысқақтары жыртылады.

Өкпенің плеврасының астында көпіршіктер пайда болуының 3 теориясы белгілі:

1. Өкпенің қабынуынан соңғы тыртықтар бронхтарды тарылтады да алъвеолдардың созылуына соғып, оның салдарынан өкпеде сары сумен толы кисталар пайда болады. Бұны клапанды теория деп атайды.

2. Висцералъды теория - плевра құрылысының туа пайда болған кемістігі.

3. Өкпе етінің қансырауы теориясы.

Өкпе буллаларының аумағы, сыртқы көріністері әр түрлі.

Спонтанды пневмоторакстың екінші себебі плевра ішіндегі жабыскақтар. Бұл жабысқақтар - жөтелгенде, ауыр жүк көтергенде, созылғанда жыртылады.

Үшінші себеп - іріңдеп қабынған, ісіктері шіріген өкпеден плевра қуысына бос ауа жиналуы.


Спонтанды пневмоторакстың патогенезі

1. Плевра қуысының бүтіндігі бұзылып, ол сыртқы атмосферамен қатынасатындығы.

2. Висцеральды плеврамен париетальды плевралардың бір бірінен қашықтануы.

3. Өкпенің қысылуы.

4. Көкіректің екінші бетіне ығысуы.

Спонтанды пневмоторакстың клиникалық көріністері

Бұл аурумен ер адамдар жиі аурады. Бұның себебі ауыр жұмыс, шылым шегу, өкпе аурулары. Плевра қуысында бос ауаның екі ай бойы сақталуында созылмалы пневмоторакс деп аталады.

1. Кеуденің ауырсынуы және тыныс кемістігі аурулардың 85% байқалады. Ауырсыну сезімі кеуденің жоғарғы бөлімінде, алдыңғы бетінде орналасып иыққа, иық буынына беріледі.

2. Ентігу және жөтелу.

3. Кеуденің ауру бөлімінің тыныс алғанда нашар қозғалуы.

4. Кеуденің тыныс дірілінің бәсенденуі немесе толық сезілмеуі.

5. Перкуссияда — тимпанитті дыбыс.

6. Тыныс дыбысының жоғалуы.

7. Штанге сынағының 30 секундка дейін қысқаруы.

8. Саабразе сынағының 20 секундка дейін қысқаруы.

9. Тахикардия (кейде рефлекторлы брадикардия - көкірек мүшелерінің ығысуынан).

10. Дене қызуы көтерілмеген немесе субфебрильді.

Спонтанды пневмоторакста өкпе паренхимасында және плевра қуысында байқалатын бұзылыстарды реттеу үшін мамандар R.Vanderschuzen жіктелуін пайдаланады:


  1. Сыртқы бұзылыстар жоқ.

  2. Өкпенде өзгеріс жоқ, бірақта плевраның жабысқақтануы бар.

  3. Өкпенде аумағы 2 см. аспайтын көпіршіктер (булла) бар.

  4. 2 см. артық көпіршіктер бар.



Пневмоторакстың асқынулары

1. Пневмоплеврит. Рентгенмен анықталады.

2. Тері астының эмфиземасы .

3. Кернеген пневмоторакс.

4. Гемопневмоторакс.

5. Кеуденің екі бөлімінің пневмотораксы.

6. Жедел пневмоторакстың созылмалы пневмотораксқа ауысуы.

7. Плевра эмпиемасы.

8. Пневмомедиастинум.

9. Өкпе - жүрек кемістігі.


Спонтанды пневмоторакстың диагнозын анықтау

1. Рентгенмен тексеру

2. Торакоскопия. Қолтықтың ортаңғы жолымен ІV-V қабырғалар арасымен кеудеге торакоскоп енгізіледі. Плевраның қалынданғандығы, қызарғандығы, фиброзденгендігі, плевра қуысында аз (экссудат) жиналғандығы, субплевральды буллалар көрінеді.

Торакоскопиядан сонғы жара арқылы плевра қуысына хлорвинилді түтікше енгізіліп Бюлау тәсілімен дренаждау орындалады. Казіргі уақытта аурудың диагнозын анықтау үшін компьютерлі томография қолданылады.



Спонтанды пневмотораксты емдеу

Емнің негізі консервативті тәсілден құрылады. Алдымен плевра пункциясы орындалынып бос ауа сорылады. Пункцияны бұғананың орталық жолымен II—III қабырғалар арасында орындайды. Ауаны инеге тығыз жалғанған электр сорғышымен сорғызады. Бұл тәсілмен өкпені қысылудан бірнеше сағаттан 2—3 тәулікте босатуға болады.

Ауаны сорғызудан бұрын торокоскопия орындалынып буллаларды күйдіреді, жабысқақтарды кеседі, фибринді тазартады.

Пневмотораксты операциямен емдеу тек қана аталған комплексті консервативті тәсіл нәтиже бермегенде қолданылады. Операция түрлері: плеврэктомия, көпіршіктерді тіліп алу, өкпенің жыртығын тігу.



Гемотораксты емдеу тәсілі плевра қуысына қан төгілу тоқталды ма, қан ағуы созылып күшейді ме деген сұрақтармен байланысты.

Егер қолданылған консервативті емге қарамай, ауыр гемотораксқа қоса қан ағуы күшейе түссе, не тоқтамаса торакотомия операциясын жасап қан ағуының себебін жою қажет.

Көбінесе болмашы гемоторакстар өздігінен тоқтайды. Бұдан соң плеврадағы қанды пункциямен сорып,өкпені босатып,қажет болса ауруға қан кұйылады.

Үлкен және ұйыған гемотораксті емдеу қиындыққа соғады. Өйткені плевра қуысында ұйыған қан әлбетте инфекцияға шалдығып, эмпиемаға соғады. Сондықтан ұйыған гемотораксті бірнеше тәуліктен соң торакотомия операциясымен емдеу қажет. Торактомиялық жараны толық тігіп, одан соң плевраға жиналған экссудатты пункциямен сорады. Егер торактомия үстінде плеврадағы қанның іріндегені анықталса - операциядан соңғы емді эмпиеманы емдеу шартымен орындайды.

Плевра пункциясы қалай орындалады? Плевра қуысынан бос ауаны алу үшін отырған адамның II-III-ші қабырғалары арасында (бүғананың орталық шебімен), ал жатқан адамның IV-VII қабырғалары арасында қолтықтың орталық шебімен пункция жасалады.

Егер плевра пункциясы одан қан не басқа сұйықтар алу үшін орындалатын болса, пункцияны VI-VII қабырғалар арасында қолтықтың орталық не артқы шебінен ауруды отырғызып жасайды. Пунқция жасалатын жерді йод, спиртпен сүртіп, 0,25—0,5% новокаин ерітіндісімен анестезия жасайды. Қабырға арасының қан тамырын жарақаттамау үшін инені төменгі қабырғаның жоғарғы жиегіне жақын түйрейді. Бос ауаға, қанға толған шприцті босатқанда плевра қуысына сырттан ауа енгізбеу үшін, инеге резеңкелі түтік жалғанады. Шприцті босатудан бұрын түтікті қысқышпен қысып, кеуде қуысына сырттан ауа енуіне кедергі жасалады. Пункциядан соңғы жарақатты йодпен сүртіп, лейкопластырмен жабады.

Плевра қуысынан көп мөлшерде ауамен сұйықты тез сорғанда, аурудың басы айналып, талып, жүрегі соғуы жиілеуі мүмкін.

Медиастинит - жарақаттанған өңештен, кеңірдектен шыкқан микрофлораның көкірекке жайылуына сәйкес басталады. Кейде көкірекке төгілген қанның іріңдеуіне байланысты. Бұған себеп - іріңді, шіріткіш, клострийді микробтар. Науқасты кеуде шаншып ауыруы мазалайды, кеуде ауыруы жұтынғанда және басты шалқайтқанда күшейе түседі (симптом Герке). Алдыңғы медиастинитте ауыру төс сүйегіне жақын, ал артқы медиастинитте - ауыру екі жауырын арасында орналасады.

Әлбетте, медиастинит жарақаттан соңғы 2-3 тәулікте басталады. Ауру жедел дене қалтырап мұздау, қызудың 40 градусқа дейін көтерілуі, терлеуден басталады. Дене қызады, қызарады, еріндер көгереді, ентігу, жүрек соғуы жиілейді. Артерия қан қысымы дұрыс, венозды қан қысымы көтерілген. Қанда - улану түйіршіктері, гиперлейкоцитоз және ЭТЖ жоғары.

Көкірек май қабатының ісінуі - кезбе және көк ет жүйке тамырларын, қан тамырларын, өңеш пен кеңірдекті қысады. Осыған сәйкес дисфагия, күшті жөтел, дауыс қырылдауы, жүрек соғуы бұзылуы, көк ет жағдайы нашарлануы басталады. Мойын мен кеуденің, тері астының эмфиземасы кездесуі мүмкін.

Рентгенмен тексергенде - көкірек қуысының кеңейгені, онда бос ауа мен сұйықтың жиналғаны анықталады.

Токсиндердің денеге сіңуі науқастың жалпы жағдайын аз уақытта нашарлатады. Сондықтан мұндай ауруларды интенсивті терапиямен жедел даярлап операцияға алу қажет.

Операциядан соңғы кезенде - жараны аспирациялы тәсілмен іріңнен тазарту, зонд арқылы калориялы тағамдар, күшті антибактериальды дәрілер, лимфа, гемосорбция, жасанды дем алу (ИВЛ), ГБО пайдаланылады.

Медиастиниттің алдын алу үшін оның себептерімен дұрыс күресу қажет. Кеңірдек жыртылса - жедел торакотомия жасап - кеңірдектің жыртығының шеттерін тазартып синтетикалы жіппен, атравматикалы инемен тігеді.

Өңеш жыртылса-алдымен ауызбен тағам қабылдауды тоқтатады, гастростомия (қарынды тесіп, оған түтік орнату), антибактериальды, инфузиялы терапия пайдаланылады. Кеуде флегмонасы басталса-операция жасалып, жараны дренаждау орындалады.



Пневмония - шоктың салдарымен өкпеде қан айналысы нашарлануымен, қақырықпен, құсықпен, қанмен дем жолдарының бітелуімен, наркоз аппараттары арқылы өкпеге микробтар енуімен, өкпе қысылуымен, майлы эмболиямен байланысты басталады. Қанға мөлшерсіз көп сұйық дәрілер жіберілуі, көп қан қолданылу, кеудеге қысып байлам салу т.б. себептердің де маңызы зор. Пневмонияға стафилококктар және пневмококктар, клостридиялы емес анаэробтар себепші болады.

Пневмония травмадан соңғы 5—6 тәулікте жедел басталады. Травмадан соңғы жағдайы түзеле бастаған науқастың кеуде ауырсынуы күшейе түседі, дене қызуы көтеріледі, қалтырайды, дене қызарады, іріңді қақырық, жөтел, ентігу қосылып жүрек соғуы жиілейді. Өкпеден қатты дыбыс және дымқыл қырыл естіледі. Қанда — нейтрофилді лейкоцитоз. Рентгенмен тексергенде - өкпе қараюы анықталады.



Гидропневмоторакс- кеуде (плевра) қуысына су мен ауа жиналуы. Мұны кейде пневмоплеврит, не сұйықты пневмоторакс деп атайды. Жиналған сұйықтың түріне сәйкес гидро (су), пио (ірің), гемопневмоторакс (қан) деп бөледі.

Бос ауа қосылса,плеврадағы сұйықтың жоғарғы шебі тегіс (көлденең деңгей), ол дененің қозғалуына сәйкес қозғалады. Плевра қуысында жабысқақты үрдіс орын алса, соған сәйкес сұйықтың аумағы, орны, жайылуы өзгеріп, қоршалған гидропневмоторакс пайда болады.

Гидропневмоторакстың рентгендік диагнозы онша қиын емес - плеврада жоғарғы шебі түзу сұйық анықталса диагноз толық шешіледі.

Плеврит (плевра эмпиемасы)- плевраның қабынуы оның қызаруына, ісінуіне, бетіне фиброзды тіндер жабысуына, немесе плевра қуысына су, кейде ірің жиналуына әкеп соғады. Осыған сәйкес плевриттің құрғақ, дымқыл, сулы түрлерін бөледі.

Себебіне сәйкес стрептококкты, стафилококкты, пневмококкты, анаэробты, туберкулезді, грибокты т.б. түрлері бар.

Плевриттің жиі себебі туберкулез және өкпенің ісік аурулары, лимфа бездерімен, кеуде безінің ісік аурулары болады.

Кабырғалар остеомиелиті, кеуде көршиқаны, кеуде безінің іріндеуі де плевритке соғуы мүмкін. Көк еттен төмен абсцесстер, белдің ішпердеден тысқы флегмонасы да лимфа өзектері арқылы экссудативті плевритке әкелуі мүмкін.

Сондықтан сепсиспен ауыратын, не іріндеп асқынған үлкен жаралары бар адамдарды үздіксіз бақылап, олардың ішкі мүшелерін зерттеп отыру қажет. Өйткені іріңді аурулардың себебімен басталатын плеврит анық белгісіз басталады да, көбінесе кездейсоқ жағдайда анықталады.

Плевриттің жайылған аумағына сай оның бос және қоршалған түрлерін бөледі. Қоршалған түрінде экссудат плевра қуысында жиналып қапшықпен қоршалады. Қоршалған плевриттің бір және бірнеше бөлігі болуы мүмкін. Экссудаттың орналасқан орнына байланысты эмпиеманың жоғарғы, плевра күмбезіне жақын, қабырғаға жақын, төменгі көк етке және көкірекке жақын, өкпемен көкірек аралығында, өкпе бөлшектері арасының түрлері бар.

Эмпиеманың сыртқы ортамен байланысты ашық және байланыссыз жабық түрлерін бөледі. Жабық эмпиемада оның іші толық жабық, сыртқы ортамен қатынассыз.

Ашық эмпиемада оның іші бронх не кеуде жыланкөздері арқылы сыртқы ортамен қатынасты.

Эмпиеманың бірінші және екінші түрлері бар.

Бірінші эмпиемада инфекциялы үрдіс алдымен плевра қуысында басталады. Бұның себебі болып кеуденің жарақаттануы саналады.

Эмпиеманың екіншісі инфекциялы үрдістің плевраға басқа мүшеден (өкпеден, кеудеден, денеден) қанмен, лимфамен жайылуымен байланысты. Мысалы, пневмония, гангрена, абсцесстерде.

Плевра қуысына төгілген қан микробтарға жақсы "тағам" болып, жиі инфекцияланып іріңдейді. Сондықтан плевраға төгілген қан мен ауаны жою, өкпені желдендіру эмпиеманың алдын алудың ең маңызды шарты болып саналады.

Іріңді эмпиема қызудың тез жоғарылауынан басталады. Дене тітіркенеді, терлейді. Дене кызуы бір тәулікте 1—2 градусқа көтеріліп-төмендейді. Дем алғанда ауырсыну, кеудеде шаншу, жиі құрғақ жөтел күшейеді. Дем жиілейді, нашарлайды, қан тамыры соғуы шапшаңдайды, улану көріністері күшейеді. Қанда нейтрофильді лейкоцитоз, формула солға ауысқан, ЭТЖ шапшаңдаған.

Кеуденің қабынған бөлімінің демге катысуы нашар. Кейде қабырға арасының ісінуі байқалады. Бұл симптом жас балаларда жиі кездеседі. Өйткені жас балаларда кеуде еттері жүмсақ, созылғыш, ісінген.

Толық эмпиемада плевра қуысына су жиналуының анық көрінісі - перкуторлы дыбыстың жуандауы анықталады. Егер суға қоса азғана болса да ауа жиналса - судың жоғарғы шебі түзу, ал ауа болмаса - доғаланып бүгілген (Дамуазо сызығы).

Перкуторлы дыбыстың жуанданған зонасына сәйкес тыныс алу дыбысы нашар, болмаса толық естілмейді, дыбыс дірілі жоғалады оның жоғарғы шебінде плевраның қажалуы естіледі. Кейде, плевра қуысында көп сұйық жиналғанда, көк ет күмбезі басылып, төмендейді.

Эмпиеманың диагнозы үшін плевра пункциясының маңызы зор. Пункциямен плеврадағы сұйықтың түрін анықтап, оны бактериялық зерттеуге жіберіп, эмпиема шақырған микробтың түрін, оның антибиотиктерге сезімталдығын анықтайды.

Қапшықпен қоршалған эмпиеманың диагнозын анықтау едәуір қиындау. Қабырғаға жақын эмпиемада оның орналасқан жерінде перкуторлық дыбыстың әлсізденуі байқалады. Осы орындарды саусақпен соққанда, ішке дем алғанда ауыру сезімі күшейеді. Көкірек және жүрек ығысуы жоқ.

Диагноз рентген және пункция қөмегімен анықталады.

Көкірекке жақын орналасқан (премедиастиналъды) төменгі және өкпе бөлімдері арасының эмпиемаларының диагнозын анықтау өте қиын.

Өйткені бұлардың физикалды көріністерін (аускулътация, перкуссия) анықтау қиын. Сондықтан диагноз науқастың жалпы жағдайы мен рентгендік көрсеткіштерге сүйене отырып анықталады.

Экссудативті плевриттің рентгендік көріністері

Плевра қуысында атмосфералық қысымның жоқтығына байланысты алдымен онда пайда болған су плевра ішіндегі қуыстарға "сорылып" жиналады. Судың мөлшері көбейе келе плевраның төменгі бөлшектері, қабырға мен диафрама синустары толады. Бұны плевриттің бірінші рентгендік көрінісі санайды.

Синустың дем алғанда және дем шығарғанда ашылуы және доғалануы плевриттің рентгендік екінші көрінісі болып саналады да, ол синуске су жиналғанын дәлелдейді.

Плевра қуысына 200—250 мл.экссудат жиналса рентгенде өкпенің жеңіл—желпі қарайғаны байқалады.

Егер экссудатпен плевра қуысы толық толса, көкірек түсында "плевра терезесі" аталатын жарық байқалады. Бұл экссудатпен қысылған өкпе дем алғанда өзінің аумағы мен формасын өзгертіп тұруына байланысты.

Экссудат бос, қоршаусыз болса науқасты жатқызып, тұрғызып тексергенде, экссудаттың қозғалысы, орнының өзгеруі байқалады.

Экссудаттың қозғалуын Ленктин феномені деп, оны алғашқы ашқан ғалымның атымен атайды.

Экссудативті плевритте көкіректің өзінің негізгі орнына қарсы ығысқаны және экссудаттың бесінші қабырғаға дейін жиналғанында анық байқалады.

Көкірек ығысуы плевра қуысына жиналған экссудат мөлшері өскен сайын ұлғая түседі де өкпе толығымен қарайып, жүрек өз орнынан толық ығысады.

Кеудеге іріңді болмаса сулы заттар жиналуының рентгендгк көріністері айырықсыз - бірдей.



Қоршалған экссудативті плеврит

Плевра парақтарының бірі-біріне жабысуы салдарынан плеврада әр түрлі қуыстар пайда болады. Бұл экссудатқа толы қуыстардың өздеріне тән формасымен орналасатын орындары бар. Олар орнынан ауыспайды. Көбейіп жиналған экссудат өзінің қапшығын кереді, созады. Олар плевра қуысында, өкпе бөлімдері арасында және көкірекке жақын орналасуы мүмкін.

Қоршалған экссудативті плевриттің рентгендік көрінісі анық және оның көрінісі науқастың тұрған—жатқанынан,демді алғанынан-шығарғанынан өзгермейді.

Плевриттің бұл түрі кейде өкпенің инфилътраты мен, плевраның қалыңдап қатаюымен, жабысқақтарымен т.б. өзгерістерімен қоса байқалады.



Өкпе бөлімдері арасының плевриті - өкпе бөлімдері арасының плеврасы жабысып, одан экссудат плевраның жалпы синусына төгіле алмауына сәйкес басталады.

Рентгенде бұл плеврит екі төмпешікті, ұштары жіңішке линза секілді көрініс береді. Жиналған экссудат өкпенің бөлімдерінің арасын ашып кеңейтуге, ал өкпе тіндері оны қысуға тырысады. Сондықтан рентгенде екі төмпешікті линза суреті көрінеді.

Өкпе бөлімдері арасының плевриті көбінесе оң өкпеде, жас балаларда туберкулезді бронхоаденит түрінде кездеседі.

Көкірек қуысына жақын плевритте - экссудат өкпе мен көкірек арасының париетальды плеврасында жиналады. Көкіректің алдыңғы не артқы бетінен басталуына сәйкес алдыңғы немесе артқы парамедиастинальды плевриттер кездеседі. Бұл плевритте оның рентгенде көрінетін көлеңкесі жүрек пен қолқа тамырының қөлеңкесіне қосыла көрінеді. Алды-арты бағытында (фас), қырынан (профиль) жасалған рентгенде - жартылай сопақша не үш бұрышты көлеңке көрінеді.

Екі жақтың парамедиастинальды плевриті экссудативті перикардитке ұқсас көлеңке береді. Бұл екі ауруды айыруда плевритте жүрек соғысы бұзылуының жоқтығын және перикардитте жүрек көлеңкесінің үлкеюін есепке алу қажет.

Құрғақ және дымқыл серозды плевриттер операциясыз консервативті еммен емделеді.

Созылған уақытына қарай эмпиеманың жедел және ұзақ уақытқа созылатын түрлерін бөледі.



Плевриттің (эмпиеманың) барлық түрлерінде ең қажетті дәрігерлік қимыл-плевра пункциясы. Сондықтан осы пункцияны толық касиеттеп өтейік.

1. Тек, осы пункциямен экссудаттың іріңді, не серозды екендігі, оны қандай микробтар туғызғанын, экссудаттың жиналған орны анықталады.

2. Пункцияны орындаудың ең басты шарты - оны толық асептикада жасау, операцияны асептика шарттарын орындамай жасауға болады деп ойлайтын хирург зор қателік жібереді.

Эмпиеманың себебі болған улы күші төмен микробқа сырттан улы микробтар қосылса, әрине, науқас жағдайы одан әрі нашарлайды. Сондықтан асептика заңдарын мүлтіксіз орындау таза операция үшін қандай маңызды болса, "кірлеген" операциялар үшін де өте қажет.

3. Плевра пункциясын орындау үшін қолданылатын иненің ұзындығы 5 см. кем болмауы керек. Тері, қабырға арасының еттері 0,5% новокаинмен жансыздандырылады. Тері йод ерітіндісімен аласталады.

4. Науқас операциялық столдың шетіне отырғазылады.

5. Пункцияны қай жерде жасау керек?

Мұның шарты жоқ. Егер экссудат қоршалған болса пункцияны оның ортасында жасайды. Аумағы үлкен, жайылған экссудаттың пункциясы VIII кабырға арасында қолтықтың артқы, не орталық шебімен жасалады. ІХ қабырға арасында жасалған пункцияда көк етті жарақаттау қауіпі туады.

6. Инені төменгі қабырғаның жоғарғы жиегіне сүйене енгізеді. Бұл қабырға қан тамырының жарақаттануынан сақтайды. Иненің плеврадан өткені анық сезіледі және шприцке ірің ене бастайды.

7. Егер плевра қуысында экссудат болмаса, ине өкпеге енеді де шприпке көпіршіген қан жиналады. Мұндай жарақат еш қатерсіз, егер инені қозғап өкпені жарақаттамаса.

8. Плевра қуысында жабысқақ үрдістер болса, пункциямен ірің алынбауы мүмкін. Бұл жағдай өкпе бөлшектері арасының плевритінде жиі байқалады.

9. Өте ауыр плевриттерде жүрек, көкірек кеуденің сау, экссудат жиналмаған бөлшегіне ығысады.

10. Мұндай жағдайдағы науқастардың экссудатын толық ағызу жүрек жұмысын бұзып, науқастың өліміне себеп болуы мүмкін. Күтпеген жедел өлім науқасты қозғау - тұрғызумен де байланысты кездеседі.

Сондықтан мұндай науқастарды күтуде, емдеуде зор бақылау және сақтанушылық қажет.

11. Үлкен экссудаттарды ағызу үшін науқасты жатқызады, экссудатты шприцпен аздап бірнеше рет сорып шығарады. Бір ретте 1200—1500 мл. артық экссудат шығару қауыпты.

Егер науқас көп іріңді қақырық түкірсе, бұл өкпе шіріп, жыртылып, іріннің бронхқа төгілгенінің белгісі болады. Қазіргі уақытта эмпиеманың көпшілігін дұрыс және қайталанып орындалынған пункциямен толық емдеп шығуға болады. Жалпы жағдайы нашар ауруға торакоцентез және іріңді белсенді шаралардың бірімен сорғызу пайдаланылады. Егер 5-7 тәулікте бұл ем нәтиже бермесе және ұйыған гематоракс іріңдесе торакотомия жасалуға тиісті. Эмпиемамен науқастарды емдегенде оларды күшті тағамдармен тамақтандырады, қайталап қан құяды, жүрек жағдайын, қан айналысын жақсартатын препараттар, витаминдер, антибиотиктер қолданылады.


Эмпиеманы емдегенде келесі шарттарды орындау қажет:
1. іріңді эксудатты жою.

2. Өкпені толық желдету.

3. Антисептиктер көмегімен эмпиема қуысындағы микрофлорамен куресу.
Эмпиеманы хирургиялық тәсілмен емдеудің негізгі түрлері
1 . Кең торакотомиядан соңғы жараны ашық, тампонды тәсілмен емдеу.

2. Кішкене торокотомия немесе торокоцентезде жара толық тігіледі. Дренажды түтікшелер сорғышқа жалғанады.

3. Торакоцентез. Жабық дренаж.

4. Пункциямен экссудатты copy, плевраға антибиотик жіберу.

Торакотомия жасағанда мыналарды орындау қажет:

1. Плевраны кесуден бұрын қайталап оның пункциясын жасап, іріңнің жиналған орнын, торакотомияның дүрыс жасалатындығын анықтау.

2. Плевраны алдымен қысқаша тіледі. Ұзын тілінсе көп жиналған ірің зор қысыммен сыртқа шашырап, жараны, аспапптар мен материалдарды бүлдіреді ("кірлетеді"), ауру қатты жөтеліп, ірің шашырауын күшейтеді.

3. Плевраны кесуден бұрын оны троакармен тесіп, іріңді арнайы ыдысқа ағызып алғаннан соң, плевротомия жасалып ол арқылы саусақпен плевра ішін тексереді.

4. Плевра ішіндегі фибрин саусақпен, корнцангке қысылған дәкемен тазартылады.

5. Плевра қуысын дренаждау үшін жуан резинкалы қабырғалары. Көп тесікті түтіктер пайдаланылады.

6. Дренажды түтіктер эмпиеманың түбіне жеткізіліп бекітіледі.

Кең торакотомиядан соңғы жараны тампондап, ашық тәсілмен емдеу ашық пневмотораксқа әкеліп соғады да, онсыз да ауыр жағдайдағы науқастың халін одан әрі нашарлатады. Көкірек ығысады, оның онды - солды қозғалысы байқалады. Эмпиема ұзаққа созылады. Сондықтан бұл бұрынғы заманда жиі қолданылатын тәсіл қазіргі уақытта пайдаланылмайды.

Қысқа торакотомия немесе торакоцентезден соң сифонды сорғыш пайдалану кеудені іріңнен босатуға қоса, оған сырттан бос ауа енуіне кедергі жасайды да, өкпенің қысылуына жол бермейді.

Бос, толық эмпиеманы торакоцентезбен емдеу үшін перкуссиямен, рентгенмен жиналған іріңнің аумағын анықтайды. Анықталған іріңдіктің пункциясы жасалынып ірің шығарылады. Ине салынған жердің терісін 1-1,5 см. ұзындықта тіледі. Стерилъденген резина дренажын таза корнцангке қысып, плевра қуысына енгізеді. Түтікті теріге бекітеді де, оның сыртқы ұшын вакуум системасына жалғайды.

Эмпиеманы операциямен емдейтін хирургтің алдында келесі талаптар қойылады — іріңді тоқтаусыз толық ағызу, өкпені толық желдендіру және науқастың жалпы жағдайын күшейту.

Плевра қуысында іріңнің жиналуы - аурудың дене қызуы қайта көтерілуімен, ағзаның улануы күшейуіне соғады. Дренаж арқылы іріңнің шығуы фибринмен трубканың "көзі" бітеліп қалуы ауруды сау қырына жатқызу себептерінен нашарлайды. Бұл сәтте дренажды трубканы жуу, науқасты дұрыс қырына жатқызу қолданылады. Тек плеврада бронх жыланкөзі ашылса плевра куысын жууға болмайды.

Өйткені инфекцияланған ерітінді жыланкөз арқылы сау өкпеге дарып, оның қабынуына себеп болады. Плевра қуысын азғана қысыммен антисептиктердің ерітіндісімен - 3% борлы, 1% салицил қышқылы, фурациллин, болмаса антибиотик қосылған физиологиялық ерітіндімен жуады. Ерітінділер дене қызуына дейін жылытылып пайдаланылады.

Плевриттің барлық түрінде қысылып кішірейген өкпе бетіне фибрин жиналады.Уақыт өткен сайын фибрин қатайып,өкпе қатты қапшықпен жабылады. Бұл өкпенің демге қатысып созылуын нашарлатып, ақыры өкпені омыртқаға жабыстырып, плевра қуысын босатады. Бұның салдарынан плевра іріңдеуі тоқталмайды,науқас жазылмайды.

Бұған қоса іріңді плевриттің ағзаның жалпы инфекциялы ауруы екендігін еске сақтап, хирургиялық емге қоса жалпы ем қолдану қажет. Ағзаның улануы және көп уақыт қызудың көтерілуі салдарынан әлсіреген жүректің, тағы баска ішкі мушелердің жұмысын қолдау қажет.

Жас балалар мен нәрестелерде эмпиема өте ауыр болып олардың көпшілігін өлімге ұшыратады.

Эмпиеманың 10%-ке жуығы өкпе туберкулез ауруымен байланысты басталады. Сондықтан барлық эмпиемамен ауырған адамды туберкулезге зерттеу қажет.
Эмпиемаға ұшырататын себептер және олармаен күрес
Өкпенің ұзақ уақыт қысылуы, плевра қуысына инфекция енуі, пневмоторакс, ұйыған гемоторакс, кеуденің флегмонасы, плевра қуысын дренаждаудағы кемістіктер мен қателіктер, операцияны кеш жасау және оны қате, кемістікті орындау.

Сондықтан эмпиеманың алдын алу келесі комплексті шаралардан тұрады:

- эмпиеманың басты себебін — өкпе қысылуын жоюдан,

- пункциямен,торокоцентезбен ұйыған канды шығарудан,

- кажетті антибиотиктер мен антисептиктерді (нитрофурандар, диоксидин, хлоргексидин, сульфаниламидтер, метронидазол) пайдаланудан,

- антибиотиктерді бұлшық ет арасына, қанға, бронхқа, плевраға, лимфаға жіберуден,

- қан, лейкомасса, метилурацил, Т—активин, тимолин көмегімен ағзаның жағдайын күшейтуден,

- спецификалы иммунды терапия — стафилококқа қарсы анатоксин, аутовакцина, гипериммунды плазма, бактериофагтар қолданудан,

- қанның электролитті, қышқыл-сілтілік жағдайын түзетуден,

- гемодиализ, плазмоферез көмегімен ағзаның улануын азайтудан,

- анемиямен, гипопротеинемиямен (қан,белок азаюы) күресуден.
Өкпемен плевраны тексерудің арнайы тәсілдері
1. Рентгенмен тексеру.


  1. Томография.

2. Компьютерлі томография (КТ) .

3. Бронхография.;

4. Ангиография.

5. Газбен медиастинография (екінші қабырға арасымен немесе төс сүйегінің жоғарғы ойшығы арқылы алдыңғы көкірекке 150— 200мл. оттегін жібергеннен кейін).

6. Плеврография.

7. Радиоизотопты (радионуклидты) тексеріс.

8. Бронхоскопия.

9. Торакоскопия.

10. Медиастиноскопия.

11. Цитологиялық, гистологиялық, микробиологиялық тексерістер (қақырықты, экссудатты, биопсиялық заттарды).

12. Функциональды тексерісте.р (спирометрия)

13. Қан газдарын тексеру.




Сурет № 24. Пневмотораксты пункциямен емдегенде кездесетін қателіктер (а,д).






Сурет № 25. Плевра эмпиемасын емдеу тәсілдері.



Сурет № 26. Эмпиемамен асқынған плеврит.








9.5. ӨКПЕ АБСЦЕССІ
деп өкпенің іріңдеп немесе шіріп, онда іріңге толған бір немесе бірнеше қуыстар пайда болуын атайды. Бұл іріңді қуыстар айналасындағы өкпе етінен қабыну инфилътратымен және пиогенді қапшығымен қоршалып жекеленеді.

Өкпенің жедел абсцесстері бұрынғы уақыттағыдан жиі кездеседі. Бұған себеп антибиотиктермен емдеу сапасы нашарлауы және адамдар ағзасының иммунды қорғаныс күшінің нашарлауы. Сондықтан өкпе абсцессінің асқынулары да жиілеп және ауырланып отыр.


Өкпенің жедел абсцесінің этиологиясы және патогенезі

Абсцесс себебі микробтар өкпеге келесі жолдармен жайылады:

1. Аэрогенді — ауамен.

2. Гематогенді — қанмен.

3. Лимфогенді — лимфа суымен.

Абсцесстің себебі көбінесе - гемолитикалық стафилококк, стрептококк, грамтеріс флоралар. Бұлардың 57% антибиотиктерге төзімді. Қабыну процессі қолқаға жайылып оның ателектазына ұшыратады. Бронхтың ателектаздануы стаз және тромбозды күшейтіп өкпеде қан айналысын бұзады. Өкпе еті некрозданып іріңдеу үрдісі күшейеді.

Абсцесс пайда болуының басты себебі- бронхтың бітелуі немесе қысылуы, қан тамырларының тромбоздануы, ісінген өкпе етімен қысылуы болады. Яғни, өкпе абсцессінің пайда болуына өкпенің желденбеуі, қан айналысының бұзылуы және микробтар токсиндерінің ателектазданған өкпе - етінің шіруіне ұшыратады.

Өкпе абсцесіне өкпе инфаркты және өкпе жарақаттануы да себеп бола алады.

Адам ағзасының иммунды қорғаныс күшінің нашарлауы және микробтардың улы әсерінің де маңызы зор.

Өкпе абсцесінің ағымын 3 кезеңге бөлуге болады


  1. Жабық (немесе ірінді ісінген) кезең.

  2. Ашық (абсцесстің бронхқа ашылған) кезең.

  3. Жазылу болмаса созылмалы абсцесске айналу кезеңі.

Көбінесе өкпенің жедел абсцесі өкпенің қабынуынан немесе өкпеге бөгде заттың жұтылғанынан соң басталады.

Шылым шегу, арақ—шарап ішу, тоңу — өкпе абсцесі басталуына әсер етеді. Бронхиалды астма, өкпе эмфиземасы, пневмосклероз аурулары абсцесс басталуына қолайлы жағдай туғызады.



Өкпе абсцесінің жіктелуі.

1. Аурудың созылған уақытына байланысты жедел және созылмалы түрін бөледі. Аурудың басталғанынан 2 айға дейін жедел, одан әрі-созылмалы абсцессте қалың, қатты қапшық пайда болады.

2. Санына қарай жеке және бірнеше.

3. Орналасқан орнына қарай — оң немесе сол өкпенің абсцессі. Өкпенің жоғарғы, орталық, төменгі бөліктерінің абсцесстері.

4. Асқынған және асқынбаған (пиопневмоторакс, плевра эмпиемасы, өкпеден қан ағуы, сепсис, бронх жыланкөзі).

5. Өкпенің жағдайына қарай 3 топқа бөлінеді:

а) компенсацияланған — тыныс алу бұзылмаған, ентікпейді.

б) шала компенсацияланған — ауру ентігеді.

в) компенсацияланбаған — аз ғана қимылдан ауру қатты ентігеді.

Өкпе абсцессімен ер адамдар (6:1) жиі ауырады.



Аурудың даму жолының келесі кезеңдері бар

1 кезең - өкпенің ісіну кезеңі. Бұл кезенде үрдіс орналасқан жердің ауырсынуы (Крюков симптомы). Кеуде ауырсыннуы тұрақты, ол терең тыныс алғанда, денені қозғағанда күшейе тұседі. Бас ауырады, әлсіреу, дене қалтырауы, құрғақ жөтел, дене қызуы жоғары, тері бозарған, көкшіл тартқан. Тыныс шапшаңдаған. Перкуссияда — өкпе дыбысы бәсеңдеген, аускулътацияда дымқыл қырылдар естіледі.

2 кезең — іріңдіктің жарылу кезеңі. Ірің бронх арқылы сыртқа көп шығады.

Ауызды толтырып шығатын іріңді қақырықтың исі сасық. Бұл қезеңде дене қызуы төмендейді, тәбеті жақсарады. Абсцесс ішіндегі ірің қақырықпен толық шыққанда перкуссия кезінде өкпеден қорап дыбысы, ал аускулътацияда құмыра тынысы естіледі.



Өкпенің жедел абсцессінің асқынулары:

1. Өкпеден қан ағуы. Қан көп кеткенде жүрек жеткіліксіздігі және анемия, кейде асфиксия байқалады. Өкпеден қан ағуының жеңіл - қан түкіру және ауыр қан ағуы, қан құсуы түрлерін бөледі. Қан ағуына қарсы гемостатикалық ем -қан, плазма, аминокапрон қышқылы, хлорлы кальций, криопреципитат пайдаланылады.

Қан ағуы тоқтағаннан соң тыныс жолдарын ұйыған қаннан босату үшін бронхоскопия жасалады.

Егер консервативті емге көнбей қан ағуы тоқталмаса өкпе резекциясы орындалады.

2. Плевра эмпиемасы - консервативті тәсілмен емделеді - антибиотикотерапия, иммунотерапия, витаминотерапия және күнде орындалатын плевра пункциясы. Пункциямен плевра қуысындағы ірің сорылады, одан соң плевра іші антисептикпен, антибиотикпен жуылады, ферментті препараттар плевра ішіне жіберіледі.

3. Пиопневмоторакс - өкпедегі іріңнің плевра қуысына төгілуі. Іріңмен бірге плевра қуысына бос ауа жиналады. Өкпе қысылады. Аурудың жағдайы нашарлайды, кеуде қатты ауырсынады, тыныс алу ауырлайды, ентігу, акроцианоз байкалады.

Пиопневмоторакста - ауруға жедел торакоцентез жасалып плевра қуысы дренаждалынады, дренаж арқылы ірің және бос ауа сорылады, плевра іші антисептикпен жуылады.

Өкпе абсцессінің диагнозын анықтау үшін клиникалық және рентгенді тексерістер( рентгено-, томография), бронхоскопия қолданылады.

Іріндіктің бронхқа жарылғанына дейін рентгенмен өкпенің ісінгендігі, ал жарылғанынан соң бұрыңғы ісік орнында дөңгелек немесе сопақша қуыс анықталады. Куыстың ішінде сұйық және газ бар.

Томографиямен — абсцесстің орны, терендігі анықталады.

Бронхоскопиямен— бронх жағдайы, іріңді эндобронхит анықталады, емделеді.

Өкпе абсцессін - өкпе ісігінен, кистасынан, туберкулезінен айыру қажет.

Өкпе абсцессін емдеудің негізгі түрі -уақытымен ұйымдастырылған комплексті консервативті тәсіл. Бұл тәсілмен емдеу аурудың себебіне және даму механизіміне қарсы әсер етуі қажет. Емдеу шаралары келесі қимылдардан құралады:

1) Трахеобронхеальды тыныс жолдарын және өкпені тазарту.

2) Өкпедегі микрофлораларға қарсы.

3) Ағзаның қорғаныс күшін жақсарту.

Барлық санация тәсілдері арасындағы ең оңайы - постуральды дренаж. Бұл дренаждың негізі келесіде: абсцесспен байланысты бронхты басқа денеден төмен орналастыру үшін ауруды қырынан, немесе етпетінен кеудесін төмендетіп жатқызу. Бұнымен іріңнің өз ағынымен оңай шығып жалпы уланудың бәсеңденуі байқалады. Өкінішке орай пастуральды дренаж кейбір ауруларда нәтиже бермейді, егер олардың бронхтары қоюланған іріңмен бітелсе.

Постуралды дренажға қоса тыныс жаттығуларын, қеудені соғу, дренаждалынған бронхты жууды күніне бірнеше рет қолдану қажет.

Бронхтардың дренажды қасиетін жақсарту және іріңді эндобронхитті жою үшін ингаляциялар, кеңірдекке қақырық сұйылтқыштарын тамызу қолданылады. Ингаляцияны күніне 2 реттен 10 минут бойы орындайды. Көбінесе кеңірдекке фурациллин, 3% натрий гидрокарбонаты, антибиотиктер жіберіледі. Ферменттер (трипсин, химопсин, гиалуронидаза, рибонуклеаза) кеңірдек пен бронхтағы сілекейді, іріңді сұйылтып тыныс алуды жақсартады. Іріңнің шығуын күшейтеді. Олар қабыну үрдісін бәсеңдетеді, бронхтың ісінуін, қызаруын басады, антибиотиктердің микробтарға қарсы әсерін күшейтеді. Кеңірдекке дәрі жіберу мұрын арқылы кеңірдекке, бронхқа енгізілген зонд арқылы орындалады.

Емдеу бронхоскопиясын қолдану жоғарыда аталған емдеудің шипасыздығында пайдаланылады. Бронхоскопиялы санацияны орындау үшін абсцесспен байланысты бронхқа катетер енгізіліп санация орындалады.

Бронхтар мен байланыссыз өкпенің шеткі бөлімдерінің абсцессінде іріңдікті кеуде арқылы тесіп дренаждау пайдаланылады. Дренаж арқылы абсцесс іріңнен босатылады, жуылып тазартылады. Бұл үшін алдымен рентген көмегімен абсцесстің орналасқан орны анықталады.

Өкпе абсцессін дренаждаудың асқынулары - тері астының эмфиземасы, пневмоторокс, қан түкіру.

Микробтарды және олардың токсиндерін жою үшін антибиотиктер пайдаланылады. Бұл үшін алдымен микробтардың антибиотикке сезімталдығы анықталады, одан соң қажетті антибиотиктің мөлшері, пайдалану уақыты дұрыс шешілуге тиісті. Әрқашанда бір-бірін қолдайтын екі антибиотик бірге пайдаланылады. Емдеу курсы 8—10 кұн. Бронхқа зонд арқылы тамызуға қоса антибиотиктерді қанға, бұлшық ет арасына егеді. Көбінесе пенициллин, стрептомицин, метициллин, оксациллин, ампициллин, цефалоспориндер, аминогликозидтер -гентамицин, канамицин, мономицин, тетрациклиндер пайдаланынады.

Улануға қарсы терапия – 2-2,5 л. сұйық ерітінділер егіледі: 5-10% глюкоза, Рингер ерітіндісі, физиологиялық ерітінді, гемодез, реополиглюкин, желатинолъ, зәр шығарғыштар - фуросемид ішкізіледі, лазикс егіледі. Жұмасына екі рет 200—300 мл. 1% кальций хлориді егіледі. Ол бүйректер қызметін жақсартады, қабыну үрдісін басады.

Энергия кемістігін қолдау үшін көк тамырға 30% этил спиртін 50—100 мл. суға қосып егеді, майлы эмульсия, сапалы қоректендіру орындалады.

Нәурыздер кемістігін толықтандыру үшін құрғақ немесе сүйық плазма, протеин, альбумин, казеиннің гидролизаты егіледі. Ал олардың толық сіңуі үшін анаболикалық гормондар (неробол, ретаболил) пайдаланылады. Аскорбин қышқылы, витаминдер В1-6, В12 егіледі. Комплексті емнің кұрамына емдеу гимнастикасы енгізіледі.

Ағзаның спецификалық және спецификалық емес иммунитетін күшейту үшін — қан құю 250—300 мл. жұмасына 2 рет), пиримидинді препараттар (метилурацил, пентоксил), витаминдер, анаболикалық гормондар, иммунды препараттар) стафилококқа қарсы гипериммунды сарысу, гаммаглобулин, стафилококкты анатоксин пайдаланылып белсенді және ырықсыз иммунитет шақырылады.

Сонымен, өкпенің жедел абсцессін емдеудің негізгі түрі болып комплексті консервативті тәсіл саналады.

Өкпенің жедел абсцессін операциямен емдеу өте ауыр қан ағуында жөне іріңді үрдістің консервативті емге көнбей ауырлай түсуінде қолданылады.


9.6. БРОНХЭКТАЗИЯ АУРУЫ
Цилиндірше немесе қапшықша болып сегментарлы және субсегментарлы бронхтардың созылуы.

Аурудың жеке бірінші немесе туберкулез, өкпе ісігі, созылмалы абсцессі салдарынан басталатын екінші түрлерін бөледі.

Туғаннан және жүре пайда болатын түрлері бар.

Кейін басталатын - бронхоэктазия ауруы бронхтың тарылуы, тырысуы, тыртықтануы, оның ішіне бөгде заттың енуі, ісінген лимфа безімен қысылуында бронх кілегейінің ағымы нашарлайды. Көбінесе бұған қызылша пневмониясы, коклюш, бронхит, бөгде зат енуі, бронхопневмония, бронхиальды астма, муковисцидоз себеп болады.

Бронхоэктаздар пайда болуы келесі факторлармен байланысты:


  1. Бронх қабырғасының эластикалық қасиетінің бұзылуы.

  2. Бронх ішіндегі қысымның көтерілуі.

Бронхэктазия ауруының 3 кезеңі бар:

1) Кішкене бронхтардың 0,5-1,5 см.кеңеюі.

2) Бронх қабырғаларының қабынуы қосылуы.

3) Қабыну үрдісі бронхтан оның айналасындағы тіндерге жайылуы. Аурулардың 30% жуығында екі өкпенің зақымдануы қоса байқалады.



Аурудың клиникасы

1) Күніне 5 тен 200—500мл. дейін ірінді қақырық шығуы. Біраз уақыт ыдыста сақталатын қақырық 3 қабатқа бөлінеді. Төменгі қабаты - ірің, орталық қабаты- серозды сұйық, жоғарғы қабаты - кілегей. Кейде қақырықта қан байқалады.

2) Екінші симптомы - ентігу және кеуде ауырсынуы.

3) Саусақтардың дабыл таяқшасына ұқсас өзгеруі, ал тырнақтардың сағат шынысына ұқсауы.

4) Аяқ—қолдың сыздап ауырсынуы (гипертрофикалық остеоартропатия: Пьер-Мари-Бамбергер синдромы).

5) Рентгендік, қомпьютерлік тексеріс.

6) Лабораторлы өзгерістер.

Бронхэктаздың орнына, пішініне, қабыну үрдісінің ауырлығына байланысты науқастың клиникасы әр түрлі. Аурудың дамуына келесі үш көрініс тән – бронхорея, қан түкіру, аурудың қайталанып дамуы. Әлбетте таңертеңде қақырық мол «ауыз толып» шығады.

Аурудың диагнозын негізінде рентгенмен тексеру шешеді. Бұл тексеріспен аурудың орналасқан орыны, жайылуымен түрі анықталады.

Диагнозды ажырату

Бронхоэктазды — өкпе абсцессінен, өкпенің карциномасынан, туберкулезінен айыру қажет.



Емдеу шаралары

Аурудың 1 кезеңі консервативті тәсілмен, II—III кезеңі операциямен емделеді. Консервативті ем антибиотиктерапиядан, постуральды дренаждан, аэрозольдар пайдаланудан, климаттық емнен, сапалы қоректенуден, тыныс гимнастикасынан құралады.

Қолданылатын операциялардың түрі аурудың орналасуымен, айналасына жайылуымен, аурудың жасымен, жалпы жағдайымен байланысты. Осыларға байланысты сегментэктомия, лобэктомия және олардың қоса орындалуы, сирегірек – пульмонэктомия орындалады.

Бронхэктазияның асқынулары (қан ағуы, абсцесске, қатерлі ісікке көшуі операциямен емдеуді қажет етеді.

Операциямен емделетін аурулардың 1-3% қайтыс болуы мүмкін.

1   ...   16   17   18   19   20   21   22   23   ...   26


©dereksiz.org 2016
әкімшілігінің қараңыз

    Басты бет