Қазақстан республикасының денсаулық сақтау министрлігі медицина білімі мен ғылымының инновациялық технологиялар республикалық орталығЫ

Іш қуысындағы ағзаларға операция жасау үшін дұрыс хирургиялық ену жолдарын таңдай білу қажет. Осының арқасында ағзалар мен тіндер көп зақымдалмайды, сондықтан бұл қағиданы әрдайым есте ұстау керек. Қазіргі уақытта өт жолдарына жетудің бірнеше (15 – ке тарта) хирургиялық ену жолдары бар. Олардың ішінен ең көп қолданылатыны Кохер, Федоров, Черни, Рио – Бранко, жоғарғы орталық лапаротомия және оң жақ параректальді ену жолы (13 - сурет).

1. 
   С.П. Федоров ену жолы;
   
2. 
   Кохер ену жолы;
   
3. 
   Черн ену жолы.
   

Бауыр жеткіліксіздігінің ІІІ-дәрежесінде жалпы өт өзегін декомпрессиялағаннан кейін, негізгі гомеостаз көрсеткіштері қайта қалпына келгеннен соң, 4 аптадан кейін жүргізіледі.

Холестаздың тарқалуының негізгі көрсеткіші мен хирургиялық операцияларды орындауға қан сары суындағы жалпы билирубин деңгейінің 50ммоль-ден төмендеуінде рұқсат етіледі. Операция тәсілін таңдау операцияға дейінгі, операция кезіндегі өт жолдары патологиясымен науқастардың жалпы жағдайы есепке ала отырып таңдалынады.

Гепатобиллиарлы аймақ мүшелерін шолу және өт жолдарына жету жолдары.

Өт өзектеріне жасалатын операциялар кезінде оң жақ қабырға доғасы астындағы қиғаш тіліктер (Кохер, Федоров бойынша) кең таралған. Жоғарғы, ортаңғы жету тілік жолы сирегірек қолданылады. Кең көлемді реконструктивті операциялар барысында бауырға еркін жету үшін қос қабырға доғасы астылық жету жолы қолданылады. Гепатобиллиарлы аймақ мүшелерін еркін қарау үшін бауырдың жұмыр байламын кесіп, ұлтабарды Кохер бойынша босатады. Бауырастылық кеңістіктегі жабыспаларды кесу және бітеу жолдарымен ажыратады. Ұйқы безі, өт қабын және өт өзектерін, бауырды, сонымен қатар, құрсақ қуысының басқа да бөлімдерін қарап, пальпациялайды. Өт өзектерін пальпациялау үшін Винслов тесігіне сол қолдың сұқ саусағын енгізіп, бас бармақтың көмегімен пальпациялайды. Бауырдан тыс өт жолдарын қарау бауыр дуоденальды байламдық париетальды іштікті кесіп, жұмсақ тіндерін ажыратқаннан кейін ғана жүзеге асырылады. Ұйқы безінің жағдайын кіші шарбы мен көлденең ішектің шажырқайы арқылы бағалауға болады. Ұйқы безін толықтай шолу үшін асқазан көлденең ішек байламын кіші шарбылық қалтаны кесу арқылы жүзеге асырылады. Құрсақ қуысында орналасқан барлық мүшелерді пальпаторлы түрде тексереді.

Жалпы өт жолын іздеу қиындық туғызған жағдайда бауыр он екі елі ішек байламындағы түзілісті жіңішке инемен тесу арқылы тексереді. Шприцте өт анықталған жағдайда шұғыл түрде холангиография жасалынады .

Жалпы өт өзегін сыртқа дренаждау – холедохотомияны аяқтаудың ең жиі әдістерінің бірі. Уақытша өт ағысын сыртқа шығару жедел холангит, панкреатит, папиллит және басқа да өт ағымына кедергі болатын жағдайларда қолданылады. Сыртқа дренаждау Т – тәрізді Кер немесе өт қабы өзегінің тұқылы арқылы Холстед бойынша жүзеге асырылады.

А) Ауруханаға түскен кезде және операция жасар алдында механикалық сарғаюдың болуы

Б) Холангит

В) Жалпы өт өзегінің кеңеюі

Г) Өт өзегін пальпациялағанда және холангиограммада тастардың болуы

Д) Зондтау, дебитометрия және холангиография жасау кезінде анықталған холедохтың төменгі бөлігінің стриктурасы

Холедохты, 12 елі ішекке жақын жерде, супродуоденальдық бөлігінде кесіп ашады. Егер, холедох кеңеймеген болса, тарылу болмас үшін көлденең кесу жасау керек, ал холедох кеңейген болса, ұзына бойына немесе билиодигестивтік анастомозға ыңғайлы болу үшін көлбейлеу кеседі. Өт өзегіндегі тастарды алғаннан кейін,өзектің қуысын новокаин ерітіндісімен жуып, холедохтың төменгі бөлігін тексереді. Көбінесе тастар осы бөлікте көрінбей қалып қояды. Ұлтабардың үлкен емізікшесіндегі тасты анықтау үшін 12 елі ішекті Кохер әдісімен мобилизация жасап, холедохтың ішіне зонд салып, пальпация жасайды.

Ұлтабардың үлкен үрпегіндегі тарылуын анықтау үшін 3-4 мм зондпен өтеді. Егер де тарылу болмаса, 12 елі ішектің ішіне зонд ешқандай қиындықсыз өтеді және осы ішектің қабырғасы арқылы пальпация жасап анықтауға болады.

Операцияның негізгі кезеңдерінің бірі - холедохотомия жасағаннан кейін операцияны бітіру. Оның 3 нұсқасы бар:

1. холедохотомия жасаған жерді тігу

2. өт өзектерін сыртқа қарай дренаждау

3. билиодигестивтік анастомоз салу арқылы ішкі дренаждау

Жедел холецистит кезінде холедохотомиядан кейін жалпы өт өзегін тігіп тастау дұрыс емес. Оған себеп:

Біріншіден, қабыну процестерінің болуы және өт өзегіндегі гипертензия әсерінен тігістер арасынан өт шығуы мүмкін;

Екіншіден, операциядан кейінгі кезеңде өт жолдарын тексеру үшін жасалатын фистулохолангиографияға мүмкіншілік болмайды. Сондықтан, жедел холецистит кезінде диагностикалық және емдік мақсатында жасалған холедохотомиядан кейін әрдайым өт жолдарын сыртқа қарай дренаждаумен бітіру керек.

Жалпы өт өзегін сыртқа қарай дренаждаудың бірнеше түрі бар:

1. 
   Өт жолындағы өт қабының өзегінің тұқылы арқылы дренаждау.
   

а) холедохотомиядан кейін тігістердің шамасыздығын болдырмау;

ә) интраоперациялық холангиография жасау кезіндегі контрасттық заттың ұлтабар қуысына өтуіне күдік болған кезде;

б) егер холедохтың ішіндегі өттің түсі өзгеріп ластанатын болса, онда осы дренажды холангитті емдеу үшін қолданады;

в)операциядан кейінгі кезеңде өт өзегінің өткізгіштігін рентген сәулесімен қайтадан тексеру үшін қалдыру.

Дренаж түтікшесін операциядан кейін 5 – 6 тәуліктен кейін алып тастайды. Осы уақыт ішінде өт өзегіндегі қысым қалпына келеді. Бұл дренаждар қысқа мерзімге 2 – 3 аптаға дейін дренаждауға қолданылады.

Оған жататындар: Аббе және Холстед-Пиковский әдістерімен дренаждау (14 - сурет). Бұл әдістердің негізгі мақсаты - биллиарлық жүйедегі гипертензияны азайту және холедохтың төменгі бөлігінің өткізгіштігін анықтауға мүмкіндік беру.


14 - сурет. Өт қабының өзегінің қалдығы арқылы сыртқа қарай дренаждау. а – Аббе әдісімен дренаж қалдыру; б – Холстед – Пиковский әдісімен дренаж қалдыру
2. Өт жолдарын холедохотомиялық тесік арқылы дренаждау.Оған жататындар: А.В.Вишневский, Керте, Кер, Долиотти әдістерімен дренаждау. Дренаждық түтікше ұшын бағыттауға байланысты бірнеше түрге бөлінеді:

- А.В.Вишневский әдісімен дренаждау - дренаждық түтікшенің ұшы бауырға қарай бағытталады. Дренаж холедохқа кетгут жібімен бекітіледі (15 - сурет)

• 
  Керте әдісімен дренаждау - дренаждық түтікшенің ұшы төмен қарай бағытталады
  
• 
  Долиотти әдісімен дренаждау (транспаппилярлық дренаждау) дренаждық түтікше он екі елі ішекке қарай жіберіледі. Сирек қолданылады.
  

• 
  Дренаждың айналасынан өт ағуы мүмкін
  
• 
  Дренаждық түтікше өздігінен өт өзегінен шығып кетіп, перитонитке немесе бауырастылық абсцесске әкелуі мүмкін, сондықтан бауырастылық кеңістікті дұрыс дренаждау қажет
  

• 
  Механикалық сарғаюы бар науқастарда жалпы өт өзегінде ұсақ тастар болса
  
• 
  Ұлтабардың үлкен үрпегінде алынбайтын тас болса
  
• 
  Жалпы өт жолының терминальдық бөлімінің тарылуы 2 см көп болса
  
• 
  Жалпы өт жолы қуысынан тастардың толық алынғанына күмән болса
  
• 
  Ұйқы безінің басының операция жасауға келмейтін қатерлі ісігі болған жағдайда
  

Холедоходуоденоанастомоз операциясы техникалық орындалуы жөнінен күрделі емес және қауіпсіз анастомоздардың бірі.

Холедоходуоденоанастомозды салуға көрсеткіштер:

• 
  Механикалық сарғаюы бар науқастарда жалпы өт өзегінде ұсақ тастардың болуы
  
• 
  Фатеров емізікшесіндегі алынбайтын тастардың болуы
  
• 
  Холедохтың төменгі бөлігінің тарылуының ұзындығы 2 см-ден көп болса
  
• 
  Жалпы өт өзегінен тастардың толық алынғандығына күмән болса
  
• 
  Ұйқы безінің басының ісігі болса
  

Холедоходуоденоанастомоз операциясының ішіндегі көп тараған түрлері: Юраш – Виноградов, Флеркен, және Финстерер әдісімен жасау (18 – сурет).

• 
  Юраш – Виноградов әдісі – жалпы өт өзегі ұзына бойы кесіледі, ал ұлтабар көлденең кесіледі
  
• 
  Флеркен әдісі – жалпы өт өзегі көлбеулеу, ал ұлтабар ұзына бойы кесіледі
  
• 
  Киршнер әдісі – жалпы өт өзегі көлденең, ал ұлтабар ұзына бойы кесіледі
  

Егер де іш қуысында қабыну процестері болса, екі қабатты тігіс салынады. Ал бір қабатты тігісті қабыну процестері болмаған жағдайда ғана салуға болады.

Бұл операцияның артықшылығы:

1. 
   өттің қалыпты жолмен ағуының сақталуы;
   
2. 
   өт жолдары мен ұйқы безі декомпрессиясының болуы;
   
3. 
   жалпы өт өзегі сфинктерінің сақталуына байланысты холангит пайда болуы мүмкіншілігінің аз болуы;
   
4. 
   холедоходуоденоанастомоз операциясында байқалатын холедохтың төменгі бөлігіндегі іркіліс болмайды.
   

1. 
   ұлтабардың үлкен үрпегінің 2-3 дәрежелі тыртықты тарылуы;
   
2. 
   өт өзегінің ампуласында және ампулаға жақын аймақтағы қысылған тастар;
   
3. 
   холедохтың төменгі бөлігінің 2 см-ге дейін сақина тәрізді тарылуы.
   

Ұлтабардың үлкен үрпегін кесу көлеміне байланысты бірнеше түрге бөлінеді:

1. 
   папиллотомия немесе 5-6 мм бойына кесетін болса, парциальдық папилосфинктеротомия;
   
2. 
   1,0-1,5 см бойына кесетін болса – субтотальдық папилосфинктеротомия;
   
3. 
   1,5-2,0 см бойына кесетін болса – тотальдық папилосфинктеротомия.
   

Жедел холецистит кезінде қабыну процестері гепатодуоденальдық байламға ауысқан болса, жалпы өт өзегінде түбегейлі операция жасауға мүмкіншілік болмайды. Сондықтан өт қалтасын алып, жалпы өт өзегін дренаждау операциясын жасайды. Негізінен, осы операция науқастардың өте ауыр жағдайынан шығуға жеткілікті. Егер жалпы өт өзегінің төменгі бөлігінде патологиялық процестер бар екендігі анықталса, науқастың жағдайы жақсарғаннан кейін барып кіріседі. Көптеген жағдайда кептелген тас болып немесе Одди сфинктерінің тарылуы болса, эндоскопиялық жолмен папилосфинктеротомия жасайды.

1. 
   ұлтабардың төменгі бөлігін мобилизация жасау;
   
2. 
   холедохотомия жасау және өт өзегін аспаптармен тексеру, сонымен бірге ұлтабардың үлкен үрпегінің өткізгіштігін анықтау;
   
3. 
   холедохотомиялық тесік арқылы өткізілген зондтың (І) көмегімен папилланың орналасқан жерін және ұлтабардың кесетін жерін анықтау;
   
4. 
   ұлтабарды ұзына бойына кесу (3), бұл кесудің тиімді жері егер керек болатын болса кесуді ұзартуға болады;
   
5. 
   ұлтабардың үлкен үрпегіндегі зондтың көмегімен ішекті кескен жерге шығарып, папилланың шетін капрон жібімен тігін ұстайды (4). Сосын электрлік пышақпен сфинктердің кілегей қабыған және бұлшықет бөлігін 11 сағат тілшеде 1,5 – 2,0 см бойына кеседі. Осы кезде холедохтың кеңейген жеріне жетеді және ұйқы безінің өзегінің құяр сағасын көруге болады.
   
6. 
   жіңішке кетгутты пайдаланып, ішек кілегей қабығы мен өт өзегін 2 – 3 тігіс салып тігеді;
   
7. 
   ұлтабардағы кескен жерді екі қабатты қылып көлденең тігеді.
   

Папиллосфинктеротомия операциясын жасау үшін әртүрлі зондтар керек. Өт қабы өзегінің қалдығынан немесе холедохотомиялық тесіктен Фогарти түтігін (зонд) енгізеді де, оның ұшын ұлтабардағы тесіктен шығарады. Осы түтіктің ұшын саусақтармен тауып алып, сол төңіректегі ұлтабардың қабырғасы (дуоденотомия) кесіледі. Бұдан соң зондты ұлтабар жарасына тартқанда, ол өзімен бірге ұлтабар ұшын да бірге тартып, жара төңірегіне шығарады. Одан кейін ұлтабар ұшын ұстап тұру үшін екі жіпті инемен өткізеді. Өткізілген жіпті жоғары тартқанда, ұлтабардың ұшы да алға жылжиды.

Сағаттың тілі 11-ді көрсететін тұсты көздеп, ұзындығы 1 мм-ден 2 мм-ге дейінгі ұлтабар ұшының тіні кесіледі.

Папиллопластика жарасының жиектері енді жіппен тігіледі. Ұлтабардың жарасы екі қатар тігіспен тігіледі. Холедохтың өзегіне түтік енгізіледі, ол өтті сыртқа қарай шығарып отырады.

Егде тартқан науқастарға әр түрлі тромбоэмболиялық асқынулар болмас үшін бірінші тәуліктен бастап науқастарға гимнастикалыр, аяқты эластикалық бинттермен байлау және антикоагулянттық терапия жасалады. Ол үшін 5 мың бірлік гепаринді 4 рет 18:00, 22:00, 02:00, 06:00 сағаттарда немесе фраксипарин 0,3 мл күніне 1 рет кіндіктің айналасына жібереді.

Ішектің парезін болдырмас үшін қан тамырына 40 – 60 мл 10 % натрий хлоридінің ерітіндісін, гипертониялық клизма, прозерин 0,05 % - 1,0 мл күніне 2 – 3 рет жасайды. Науқастың жағдайына қарай отырып 3 – 4 тәуліктен бастап отыруға және жүруге рұқсат беріледі.
Механикалық сарғаю кезіндегі антибактериальдық терапия.

Механикалық сарғаю кезінде антибактериальді терапияны тағайындауға абсолюттік көрсеткіш болып перитониттің немесе септикалық холангитпен асқынған механикалық сарғаюдың болуы есептеледі. Жастары 60 – тан асқан барлық науқастарға операция алдында және операциядан кейінгі кезеңде антибиотиктерді пайдаланған жөн. Операциядан кейінгі уақытта механикалық сарғаюы бар науқастарға және асқынған түрлерінде антибактериальді терапияны жүргізу міндетті шаралардың бірі болып есептеледі. Қазіргі кезде көбіне цефоперазон (цефобид) немесе цефоперазонды сульбактаммен (сульперазон) біріктіріп жасайды. Бұл препараттардың 80 % өтпен бірге шығады, сөйтіп қабыну ошағында өте жорғарғы концентрациясы жиналады. Сонымен бірге басқа да антибактериальді препараттарды қолданады.

• 
  Фторхинолон + метронидазол;
  
• 
  Цефалоспорин + клиндомицин;
  
• 
  Пиперациллин тазобактам;
  
• 
  Имипенем немесе меропенем.
  

Холедохтағы дренажды ұйқы безінің ферменттерінің белсенділігі қалпына келгеннен және холедохтың бойымен өттің жүруі жақсарғаннан кейін алады. Холедохтың өткізгіштігін дренажды түтікшені жабу, манометрия және рентгеноконртасттық тексерулер жасау арқылы анықтайды. Егер холедохтың қуысында кедергі болмаса операциядан кеййін 5 – 6 тәулік өткен соң өт дренаждан аз мөлшерде шыға бастайды.

Холедохтағы дренажды 8 – 10 тәулік өткен соң алып тастайды. Сол уақытта дренажды бекіткен кетгіт жіп ыдырай бастайды.

Тігіс жіпті операциядан кейін 8 – 10 тәулік өткен соң алады. Стационардан науқастарды 11 – 12 тәулікте шығарады. Операциядан кейінгі кезеңде және стационардан шыққаннан кейін 1 – 3 айға дейін уақытша еңбекке жарамсыздық қағазын береді. Операциядан кейін болатын жарықтарды болдырмас үшін 2 ай рұқсат берілмейді. Көптеген науқастар 2 айдан кейін жұмысқа жарамды болып есептеледі.

Өт қабының қабынуы және өт қабының тассыз ауруы бар науқастарды егер операция жасауға көрсеткіштер болмаса минералдық сулары бар бальнеологиялық курорттарға (Жаңақорған, Сарыағаш) жібереді.