Жүре пайда болған Виллебранд ауруы (Виллебранд синдромы)

Виллебранд синдромы ЖҚН, ПОЛИМИОЗРГГ, ЖКҰ с-мы, амилоидоз, диабет; Фелти, Элерс-Данлос синдромдары, көптеген гемотрансфузиялар соңында байқалған (Моntgоmеrу М. еt; аl., 1982, Тоbeleu А., 1984).

Бұл синдром даму себебі — ВФ ингибиторы не оның сапалык аномалиясы.

Емі. Гемостаз үшін кортикостероидтар, иммунодепрессанттар (азатиоприн),

плазмаферез.

Тромбоцитопениялар

Бұлар біріншік және екіншілік деп бөлінееді.

Біріншілік тромбоцитопенияларға жататындары: идиопатиялык тромбоцитопениялық пурпура (Верльгоф ауруы:), іштен болатын (отбасылық), изоиммундық (туа болатыны— бала мен шешесінде тромбоциттер антигендері бойынша келіспеушілік ретінде, трансфузиядан соңғы - қан не тромбоциттер кұйылғанда) трансиммуңды туа болатын (идиопатикалық тромбоцитопениялық пурпура не жүйелі қызыл ноқтамен ауру анасы арқылы болатын нәрестелер тромбоцитопениясы).

Екіншілік (тромбоцитопениялар балаларда біріншіліктен гөрі жиі кодеседі. Олар инфекцнялық аурудың қызған кезінде (көбінесе перинаталдык вирустық инфкцияларда), аллергиялық не басқа аурулардың жедел ағымды гиперреактивті көріністерінде, дәнекер тіндерінің жүйелі аурулары және осы тектес аутоиммундық бұзылыстарда, жалпы қантамырлық ұю синдромдарында, қан түзу жүйесінде, қатерлі ауруларында (лейкоз, гипо-апластикалықанемиялар); іштен болатын тамырлар (гемангиомалар) және заттық алмасу аномалияларында (Гонпе, Ниманн-Пик т.б. аурулары) кездеседі.

Іштен болатын тромбоцитопениялық пурпура негізіне жатырдағы нәрестенің тромбоцитарлық антигені жатады (апасында жоқ бұл жағдай популяцияда 2-5%). Бұл анасында сенсибилизация әсері арқылы тромбоциттерге қарсыденелер түзілуіне, олардың бала жолдасына (плацента) еніп, тромбоцитолиз дамуына әкеледі.

Бұл жағдай 5000-10000 нәрестенің біреуінде байқалады: алғашкы күннен денеде петехийлср мен кішігірім қызыл дактар пайда болады. Ауыр түрінде (геморрагиялык синдромның көрінісіндс) шырыш қабаттардың канталауы, мелена, мұрын. окж. кіндік қанау ми қанталауы мүмкін. Диагноз қоюда клиника, лабораториялық белгілср мен нәресте тромбоциттернің анасының қан сұйығында агглютинация беру әсері негіз болады. Тромбоцитопения 2-12 аптаға дейін сақталады, бірақ геморрагиялык; синдром көрісін дұрыс емдегенде алғашкы күндері-ак тыюға болады.

Іштен болатын трансиммундық тромбоцитопения нәрестелердің (30-50%) анасы идиоиатиялык тромбоцитопатиялық пурпурамен (ИТП) ауырғанда кездеседі. Бұлардың жарғылсында геморрагиялық көрініс болады. Ауру негізі — анасынын тромбоциттерге қарсы денелері мен тромбоциттеріне сенсибилизацияланған лимфоциттерінің жатыр арқылы нәрестеге өтуі. Алғашқы күндері-ак петехийлер, денеде экхимоздар мен қанталау орындары, кейде шырыш қабаттар, мұрын қанауы. мелена байқалады. Көбінесе қанаққыштық сипаты анамнез, клинико-лабораториялық белгілер және анасында тромбоциттергс қарсы аутоденелер мен екеуінде де өз тромбоциттеріне сенсибилизацияланған лимфоциттердің болуы көмектеседі. Айығу 5-12 аптаға созылады. І-Идиопиялык тромобоцитопениялық пурпураға (ИТП) ауысуы аурудың 1-3%-да байқалады

Идиопиялык тромобоцитопениялық пурпура (РГТП) — біріншілік геморрагиялык негізі тромобоцитопениялық гемостаздың сан және сапалык жетімсіздігі.

Көрнекті белгілері: пурпура (тері асты және шырыш қабаттар қанталауы), шырыш қабаттар қанақкыштығы, тромбоциттер саны аз; мегакариоциттердін сүйек миындағы саны қалыпта не артық; ағымында тромбоцитопениямен аскынуы мүмкін; спленомегалия не басқа жүйелі аурулар байқалмайды.

Этиологиясы мен патогенезі. ИТП — отбасылық бейімі бар ауру; науқастарда іштен болатын тромбоцитопатия болады; осы негізде вирустық инфекциялар (ЖРВИ, кызылша, кызамықт.б.), егу, түрлі физикалықне психикалык салмақ, немесе сыртқы жайттар макрофагтардың қорыту қасиетін бү_зып, одан эрі дертті иммундық әсерлерге соктырады - өз тромбоциттеріне сенсибилизацияланған лимфоциттер көбейіп - өсіп, қарсыценелер түзіледі.

Қазіргі түсінік бойынша ИТП-ға, әдетте, дертті иммундык өзгерістер тән, сондыктан оны иммунды не иммунды емес деп ажырату кисынсыз. ИТП-дағы тромбоцитопения негізі күдік тудырмайды: көк бауырда тромбоциттер орасан күйреуге үшырайды, бүл жер әрі тромбоциттерге қарсы түзілетін карсыценелер орны. Осылардьвд аркасында тромбоциттер өте аз өмір сүреді (калыптағы 7-10 күн орнына тек бірнеше сағат кана). Тромбоциттер түзілісі ИТП-да жоғары деңгейде, бүны мегатромбоцштер санының өсуі дэлелдейді.

ИТП-дағы қанаққыштық гемостаздың тромбоцитарлык буынындағы сан (тромбоцитопения) және сапа (тромбоцитопатия) жетімсіздігіне орай болады. Тамырдың эндотелий кабаты тромбоциттердің ангиотрофикалық эсерінсіз бүзылыска душар болып, осыдан тамырдың өткізгіштігі артып, өзіндік геморрагийлар пайда болады; бүған серотонин (тромбоциттердегі) жетімсіздігі де қосылады. Гемостаздың коагуляция буыныңцағы өзгерістер (тромбопластин түзілісінің кемуі, фибринолиз артуы) тромбоцитарлық буынға қарағанда косалқы деп есептеледі. ИТГІ-да тромбоцитопатия аурудың кез келген кезеңіне тэн, бүл жағдай спленэктомиядан да, тромбоциттер саны қалыпка келгеннен кейін де байқалады. Ұқсас кұбылыс Минковский-Шоффар анемиясы бойында да байқалады: спленэктомиядан кейін анемия жоғалса да микросфероцитоз қалады.

Қанаккыштыкгың тағы бір негізі — ретракция бүзылысы, яғни берік тромб түзілмеуі деп есептеледі.

Жіктелуі. Ағымы бойынша жедел (6 айдан кем) жэне созылмалы түрге бөлініп, сонғысын кайталауларына карай варианттарға айырады: а) сирек; б) жиі) в) үздіксіз. Кезеңіне байланысты асқыну (криз), клиникалық ремиссия (тромбоцитопения болса да канаккыштық белгісі жок) жэне клиника-гематологиялық ремиссия деп ажыратылады. Клиникалық көрінісіне сай «таза» (геморрагиялық синдром тек теріде ғана) жэне «ылғалды» пурпура (пурпурамен қоса қанағу сипаттары да бар) деп бөлінеді.

Клиникалық көрінісі. ИТП көп жағдайда мектеп жасындағы қыз балалар арасында 2 есеге жуык жиі байқалады. Көбінесе вирустық инфекциядан 2-4 аптадан соң тері, шырыш қабаттары қанталап, қанағу көрінеді.

Пурпураның көрнекті сипаттары: 1) полихромдық (бір мезгілдегі терінің түрлі түсі — кызыл-көктсн жасыл не сарғышқа дейін), 2) полиморфтық (петехийден келемді экхимозға дейін), 3) симметрия сакталмауы, 4) бірден, өзінен-өзі (спонтанды) пайда болуы, көбіне түзеді.

• ИТП-ның айқын белгісі - қанағу (мұрын, тіс айналасы, пубертаттык жаста пайда болатын түрлері де бар (хинидин, амидопирин, сульфаниламидтер, стрептомицин, карбенициллин, барбитуратгар, кризанол т.б.)

Казабах-Мерршп синдромында тромбоцитопения кавернозды гемангиомамен

Емі. Тромбоцитопениямен негізіне тығыз байланысты. Изо- және трансиммунды пурпуралы нәрестелер алғашқы 2 аптада донордын емшек сүтімен қоректенуі керек, сонан соң ана сүтіне тромбоциттер санын бақылау бойында қосады. Басқа тромбоцитопенияларда қоректену қалыпты түрде баланың жасына сай жүргізіледі. Режим, әдетте, тек геморрагиялык криз кезінде ғана шектеледі.

Кез келген тромбоцитопенияда (тек ЖҚҰ болмаған жағдайда) эпсилон-аминокапрон қышкылы (ЭАКҚ) берілгені жөн (0,05-0,1 г/кг есебінен күніне 4 рет), болмаса тромбоциттердің адгезия-агрегациялық қабілетін арттыратын дәрілер пайдалы (адроксон, этамзилат немесе дицинон; кальций пантотенаты; етке АТФ, оған қоса ішуге магний дәрілері; фитоем). Геморрагиялық криз кезінде ЭАКҚ күніне 1-2 рет қанға не тамшы түрінде берілуі тиіс.

ИТП-да глюкокортикоиттар мына жағдайларда тағайындалады: терідегі жалпылама геморрагиялык синдром, шырышты қабаттардан қан ағуы көз қарашығына қан кұйылумен үштасу, ішкі ағзаларға қан құйылу, «ылғалды» пурпураның қан ағудан кейінгі анемиямен аскынуы. Преднизолон 2 мг/кг есебінен 3-4 апта беріліп, бірте-бірте мөлшерін азайтумен тоқтатады. Ұзақ уақыт, айлап беру тиімсіз және көптеген асқынуларға соқтырады.

ИТП ағымы 6 айдан аса созылған «ылғалды» пурпура глюкокортикоидтердің қайталама курстарын жүргізуге мәжбүр етсе; жедел ағымды пурпура күдігі туса, -спленэктомия жасалады. Әдебиеттің жинақты мәліметі бойынша ИТП спленэктомиядан соң 85%-ға жуық клиника-лабораториялық ремиссия береді не қанауы мейлінше азаяды. Спленэктомиядан кейінгі кайталау көбінесе көк бауырдың қосалқы бөлігінің операция кезінде қалып қоюынан деп есептеледі, мұны эритроциттерде Хауел-Джоли денелерінің жоқтығы дәлелдейді (соңғылар спленэктомиядан кейін міндетті түрде табылуы тиіс). Спленэктомиядан көмек болмаған жағдайда аз уақытқа глюкокортикоидтар беріліп, ол да пайдасыз болса, амалсыз аптасына 1 рет қанға винкристин жіберіледі (1,5 мг/ м²), эсері 2-4 аптадан кейін байкалады.

Спленэктомияны (әсіресе бір жаска дейін) 5 жасқа толғанша жасау қатерлі, сепсис (пневмококктік) болу қаупі 1-2%; сондықтан операциядан кейін жыл бойына айына 1 рет бициллин-5 дәрісін қолдану керек.

Соңғы кезде ИТП-ны қанға тамшымен G-Іg-ін (0,4 мл/кг есебінде 2-3 аптаға 1 рет) құю тәсілімен емдеу меңгерілген.

Антирезустык, иммуноглобулин (анти-Д-ІgG) Rһ(+) ауруларға 25-75 мкг/кг есебінде 2-5 күн бойы қанға енгізу) созылмалы ИТП-мен науқастардың жартысына көмек береді — тромбоциттер саны жоғарылайды. Спленэктомия жасалғандарға тиімсіз.

Интерферон-а - генноинженерлік дәрі (реаферон, интрон-А) 1988 ж.

қолданылуда. Тиімділігі 72,5% (15%-толық, немесе тромбоциттердің саны қалыпқа келеді — Е.К.Донюш (1997). 5 жасқа дейін мөлшері 500 000 ХБ/тәулігіне; 5-12 жас — 1 млн ХБ, 12-ден аса — 2 млн ХБ/тэулігіне етке не тері астына аптасына 3 рет 3 ай бойы, әсері 2 аптадан соң-ақ байқалады.

Тромбомасса кұю — тиімсіз, бұны тек өмірге қауіпті қан құйылу (ми) кезінде ғана қолданады.

Цитостатик өте сирек, тек спленэктомиядан көмек болмағанда ғана, беріледі (винкристин қанға саулатып 1,5-2 мг/м мөлшерде аптасына 1 рет) кей авторлар бұл жағдайда (О.Наііу, М.\УепЫаі, 1988) синтетикалық андроген — даназол ұсынады (20 мг/кг, 2 ретке), 1-12 ай бойы.

Плазмафарездің аса тиімділігі жайлы мәлімет бар (Л.Г.Ковалева ж.б., 1989).

Алдын алу жолдары. Тромбоцитопениялық пурпураның біріншілік алдын алу жолдары әлі игерілмсген. Қосалқы бағыттары аурудың қайталауы болдырмаумен шектеледі. Егу мәселесі өте сақтыкты кажет етіп, әрі балада өзіндік байыппен жүргізілуі тиіс. Оқушылар дене шынықтыру сабағынан босатылады, күнге күюге болмайды. Тірі вирустық вакциналармен егуге тиым салынады.

Геморрагиялык синдромның алдын алу бойында науқастарға тромбоциттердің агрегациялық қабілетіне зиянды дәрілер берілмеуі тиіс (индометацин, кофеин, нитрофурандар, барбитураттар, аспирин, карбенициллин).

Болжамы. Қазіргі емдерге байланысты сәтті. Летальдық жағдайлар 2-3%-дан аспайды.

Диспансерлік бақылау. Жедел ағымды ИТП-да 5 жыл бойы жүргізіледі, созылмалы түріндс — баланы үлкендер емханасына аударғанша. Егу сенсибилизацияны азайту жолымен аурудың жедел ағымды кезеңіне жыл толғаннан кейін жасалады. Ауруға 3-5 жыл бойына климат ауыстыру тиімсіз. Диета қалыпты. Ауруханадан шығарған соң қан сынағы мен тромбоциттер санын анықтау алғашқы 3 айда 2 апта сайын 1 рет. ал қалған 9 айда әр ай сайын, кейін 2 айда 1 рет жүргізіледі; осы тексеріс әрбір инфекциядан соң да жасалуы тиіс: 3-6 ай бойына қан тоқтату әсері бар фитожинақтарын беру пайдалы (2 апталық курспен, ауыстыру ретімен). Осы емді 2 айлык курспен жылына 2-3 рет қайталауға болады.

Жүректік гликозидтерді қолданбайды, себебі олар сол жақ қарыншаның көлемін кішірейтеді. Хирургиялық емде - қарыншааралық перде резекциясы және митральды клапанның протездеуін жасайды. Антикоагулянтты және антиагрегантты терапияны пароксизмальды немесе аритмияның тұрақты формасы бар науқастарға ғана қолданылады. Науқастардың өлімінің негізгі себебі болып, кенеттен аритмияның болуы, қан айналысының жетіспеушілігі, асқынған тромбэмболия.

Қарынша немесе 2 қарыншада зақымдалуы мүмкін. Зақымдалған қарынша қуысында облитерация болуы мүмкін. Жүрек жеткіліксіздігінің клиникалық симптомдары болады. Бұл өте сирек кездеседі.

Кеуде клеткасының рентгенографиясы: жүрек шекарасының ұлғаюы, өкпедегі тұрып қалу өзгерістері. Ауыр жағдайда кардиомегалия. УЗИ: жүрек бүлшық етінің гипертрофиясы анықталынады, қуысының дилатациясы, миокардтың тотальды гипокинезаның белгілері. Миокардтың өмірге қауіпті биопсиясы - қабынудың белгілері.

Көптеген жағдайда миокардит жеңіл өтеді және ол жазылумен аяқталады. Ауыр ағымында 50% жағдайы жазылумен аяқталады, ал қалған жағдайда дилатационды кардиомиопатия пайда болады. Жүрек ритмінің бүзылысы кенеттен өлуге алып келеді.

Емі: Негізгі - этиотропты терапия жэне асқынуларые емдеу. Әдетте госпитальдау көрсетілген. Бүған төсек режимі, О₂ ингаляциясы жэне спецификалық емес қабынуға қарсы препараттарды қолданады. Диета 4-5 г түзды жэне 1 - 1,2 л тэулігіне сұйықтықты шектеу. Этиотропты терапия вирусты гепатитпен шақырылған миокардитте ремантадин (100 мг ішке тәулігіне 2 рет 3 тэулікке дейін); пневмониялық микоплазмамен шақырылған миокардитте - эритромицин (0,5 - 1 г көк тамырға), хламидиямен -доксициклин; әр түрлі бактериямен - антибиотикке сезімталдығымен анықталады - ванкомицин; токсиннің эсері болғанда - антибиотик терапия + антитоксинді жедел енгізу; саңырауқүлақтармен — амфотирицин, фторцитозин; аллергиялық миокардитте антигистаминдік дәрілік заттар,-аллергенді жою үшін; сәулелі миокардитте - кортикостероидтар қолданылады. Науқастарға стероидты емес қабынуға қарсы препараттар (индометацин, ортофен), аминохинолинді препараттар (делагил) қабылдайды. Миокардтағы метаболизмді жақсарту үшін рибоксинді ішке және көк тамырға енгізеді, Е витаминін қабылдайды. Жүрек жеткіліксіздігінің дамуында диуретиктер, жүрек гликозидтерді береді (көрсеткіштер бойынша абайлап беру).

Дилатационды ДКМП. Бұл кезде жүректің барлық камерасы ұлғаяды, қабырға гипертрофиясы және миокард функциясының жырылуы төмендейді, нәтижесінде дифференциалдық бұзылыстары және қан айналуының прогрессиялық жеткіліксіздігі дамиды.

Этиологиясы. Анықталмаған. Аурудың вирусты табиғаты бар деп ойлайды. Патогенезде Т супрессордың жүре пайда болған деффицитті байқалуы мүмкін, бұл аутоиммунды құбылыстар цитоксикалық, миокардтың иммунокомплекстік бұзылыстың тууына алып келеді.

Клиникалық көрінісі:

І.Сол жақ жүрекше типі (ентігу, цианоз, ортпноэ, жүрек астмасы және өкпе ісігі), оң жақ жүрекше типі (акроцианоз, бауыр аймағындағы шаншу, оның үлкеюі, асцит, ісіктер, мойын венасының ісінуі) немесе тотальды қан айналуының жеткіліксіздігі айқын көрінген.

2.Кардиомегалия, жүрек тондарының естілмеуі, галоп ритмі, жанама митральды немесе трикуспидальді жетіспеушіліктегі систолалық шуыл.

З.Жүректік ритмнің ауыр бұзылыстары (мерцательная аритмия, пароксизмальді тахикардия, экстрасистолия, блокадалар).

4.Тромбоэмбалдық синдром (өкпедегі, көк бауырдағы тромбэмболия).

Диагностикалық критериилері: қан айналуының прогрессиялық жетіспеушілігі, кардиомегалия, тромбоэмболдық синдром, босаңсу ритмінің бүзылыстары. Қанның қүрамында креатинофосфокиназаның мөлшері болады. Жас шақта. ИБС белгісінің болмауы, ревматизмнің, жүрек ақауының, қабынулық аурудың, инфекциялық ошақтың б белгілері болмайды.

Диагноетиксы: ОАК - ерекшеліксіз. БАК: жоғары кұрамды креатинфосфокиназа, АсАТ. лактатдегидрогеназалар. ЭКГ: сол жақ жүрекшенің үлғаю белгісі. Жүрек рентгеноскопиясы: жүректің барлық бөлімІнің үлғаюы. УЗИ: жүрек қусындағы дилатация, гипертрофияның үстінде дилатацияның болуы. Миокардтың өмірлік биопсиясы: дегенеративті өзгерістер, некроз ошақтары.

ДКМП - нің емі: .

Емдік режим 2-3 айдан бастап 6 айға дейін төсектік режимді сақтау. Активті режимге көшу үшін миокард дилатацияның толығымен төмендеуі және қан айнлау жетіспеушілігі болмау керек. Шылым шегуге, ішімдік ішуге болмайды. № 10 диета құрамында витаминдер көп болу керек.

Жүрек жетіспеушілігінің емі: жүректік гликозидтері бақылап беріледі, себебі ДКМП кезінде миокард гликозидтеріне өте сезімтал болады, Қысқа курс (4-6 күн) бойынша гликозидтік емес, инотропты дэрілік заттар (допмин) беріледі. Перифериялық вазоделитаторлар - ұзақ эсер беретін нитраттар (празозин), АПФ ингибиторы - каптоприл, капозид, энам. Диуретиктер -фуросемид, урегит және триампур, верошпирон препараттарымен қоса.

нтиаритмиялық терапия - кордарон, этмозин, этацизин. Антикоагулянттық терапия - іш тері астына гепарин, ацитилсалицил қышқылы (0,125-0,325 г тәулігіне), курантил, трентал. Метаболикалық терапия - поливитаминдер, анаболикалық стероидты емес дәрілік заттар, пиридоксальфосфат, кокарбоксилаза, фосфаден. Хирургиялық ем - жүректің трансплантациясы, яғни ауыстыру. Болжамы - жағымсыз. Өлім себебі: қарыншаның фибриляциясынан кенеттен болатын өлім, қан айналымының тұрып қалған жетіспеушілігі; массивті өкпелік тромбоэмболия.

Объективті тексеріс: ұйқы артериясының пульсациясы, тері жамылғыларының бозаруы, жүректің барлық жағынан ұлғаюы (көбінесе солға қарай), жүрек соғысы солға қарай жэне астына қарай ығысуы, жүрек тондары естілмейді, жүректің жоғарғы бөлігінде систолалық шу, кеуденің сол жағында III — ІҮ қабырға арасында, тұрған кезде жиі аритмия болады.

Гемодинамиканың жақсаруы. Терапияның маңызы зор, қарыншаның созылуының күшеюІне бағытталған және диастола кезінде ол толығымен босаңсиды - адреноблокаторларды қолданады: пропроналол (анаприлин, обзидан) үлкен мөлшерде (120 - 240 - 320 мг тәулігіне) және ұзаққа дейін. Әрбір жеке жағдайға В - адреноблокаторлардың мөлшерін қолдану туралы сұрақтар шешіліп жатыр. Егер анамнезде кенеттен өлу, жақын туысқандарда аритмия болмаса, онда 13 - адреноблокаторларды қолданбауға болады. Са антогонистерді қарынша миокардың және коронарлы артерия перфузиясындағы диастоланың жұмысын жақсарту үшін қолданылады. Диуретиктерді өкпеде венозды қысымның жоғарлағаннан болатын тұнбаны азайту үшін қолданылады. Нитраттарды жэне вазоделитаторларды сол жақ қарыншаның обструкциясының күшейіп кететіндіктен оларды қолданбайды.