Библиотека Невроз инфо

* В смысле «abuse», «абъюз» – Прим. переводчика.

Между тем я никогда не заявлял такого правила! Никогда бы я не отказался встретиться с пациентом в чрезвычайной ситуации. Ни один из участников группы не слышал, чтобы я делал подобное заявление. Но Дорис была убеждена, что я сказал ей это. Она сделала свой выбор: стала вспоминать другие инциденты наших с ней отношений, причем очень избирательно. Например, с удивительной четкостью она вспомнила единственное адресованное ей раздраженное замечание, сделанное мною за предшествующие месяцы (о ее монополистических тенденциях), и часто повторяла его в группе. Однако она забыла многие мои позитивные поддерживающие замечания, которые я делал в последующее время.

Взаимодействие Дорис со мной в микрокосме «здесь-и-сейчас» репрезентировало ее отношения с мужчинами и проясняло ее собственную роль (то есть ее ответственность) в порождении ее жизненной ситуации. Она искаженно воспринимала меня, так же как и других мужчин: всех нас она видела авторитарными и безразличными. Но из этого инцидента можно было узнать еще кое-что. Я был сердит на Дорис за отмену встречи в последний момент, после того как я приложил такие усилия и освободил для нее время. Меня также раздражало ее упорное настаивание – несмотря на несогласие остальных семи членов группы – на том, что я ввел «правило» единственной индивидуальной сессии. С некоторым трудом я умерил свое раздражение и удержался на позиции терапевтической объективности, но теперь я легко мог вообразить, как трудно иметь дело с Дорис во внетерапевтической реальной жизненной ситуации.

Суть происшедшего заключалась в следующем: у Дорис были определенные представления о мужчинах, ожидания их определенного поведения по отношению к ней. Эти ожидания искажали ее восприятие, и перцептивные искажения заставляли ее вести себя так, что она вызывала то самое поведение, которого страшилась. Этот маневр, «самоактуализирующееся пророчество», является распространенным: индивид ожидает, что произойдет определенное событие, в результате ведет себя таким образом, чтобы это ожидание исполнилось, и, наконец, передает осведомленность о своем поведении бессознательному.

Для терапии Дорис этот эпизод был решающим, потому что он глубоко высветил ее базовую проблему. Если бы она поняла и приняла свою ответственность за то, как взаимодействовала со мной, ей нужно было бы сделать еще лишь небольшой шаг, требующий минимального обобщения, чтобы осознать свою ответственность за стиль отношений с мужчинами в своей жизни. Я полагаю, что терапевту следует «ухватиться» за такой эпизод и крепко за него держаться. Я открыто установил соответствующую метку и подчеркнул его важность: «Дорис, я думаю, что произошедшее между вами и мной имеет исключительное значение, потому что дает важный ключ к некоторым проблемам, существующим между вами и мужчинами в вашей жизни». Если пациент еще не готов принять интерпретацию, повторите ее позже, когда появятся дополнительные подтверждающие свидетельства или отношения между терапевтом и пациентом станут более прочными.

Сознавание собственных чувств – важнейшее средство терапевта для определения вклада пациента в его жизненные трудности. Примером может послужить случай одной сорокавосьмилетней женщины, горько жаловавшейся на то, как с ней обращаются ее дети. Они отвергали ее мнения, вели себя с ней бесцеремонно и в серьезных ситуациях адресовали свои замечания отцу. Настроившись на свои чувства к ней, я отметил ноющие нотки ее голоса, побуждавшие меня не принимать ее всерьез и обращаться с ней как с ребенком. Я поделился своим ощущением с пациенткой, и это оказалось крайне полезным для нее, поскольку помогло ей осознать свое инфантильное поведение во многих других ситуациях. Анализ наблюдаемого «здесь-и-сейчас» (ее нытья) был крайне важен для разрешения загадки обращения с нею ее детей. В конце концов, они лишь следовали ее собственной инструкции, обращаясь с ней именно так, как она просила (невербально посредством нытья, ссылок на свою слабость и своей депрессивной беспомощности).

Избегание ответственности пациентом воспроизвелось не только в отношениях пациент-терапевт, но также в общей позиции пациента по отношению к терапии. Пациент – порой с молчаливого согласия терапевта – может удобно, пассивно и прочно угнездиться в терапии, не ожидая, чтобы что-нибудь произошло, а если и ожидая – то чего-то, исходящего от терапевта.

Если у терапевта есть ощущение, что пациент возложил на него тяжелое бремя, и уверенность, что без его собственных усилий ничего полезного в течение сессии не произойдет, значит, он позволил пациенту переложить ношу ответственности с собственных плеч на плечи терапевта. В терапии с этим можно работать различными способами. Большинство терапевтов предпочитают рефлексию. Они могут высказать в порядке комментария: возникает впечатление, что пациент стремится все «выгрузить» на терапевта, или что терапевт не ощущает активного сотрудничества пациента в терапии. Или терапевт может поделиться своим ощущением, что несет весь груз терапии. Или, наконец, терапевт может счесть, что нет более сильного способа пробудить вялого пациента к действию, чем просто спросить его: «Почему вы пришли?»

На подобные терапевтические интервенции пациенты нередко отвечают одной из типичных реакций сопротивления, центрирующихся на сюжете: «Я не знаю, что делать», или «Если бы я знал(а), что мне делать, мне бы не понадобилось приходить сюда», или «Скажите мне, что мне нужно делать». Пациент принимает облик беспомощности. В действительности, в процессе настаивания на том, что он не знает, что ему делать, пациент уже получил много явных и скрытых направляющих указаний от терапевта. Но при этом он не раскрывает свои чувства; не может вспомнить свои сны (или слишком устает, чтобы их записывать, или забывает положить бумагу и карандаш рядом с кроватью); предпочитает обсуждать интеллектуальные проблемы или вовлекать терапевта в бесконечные дискуссии о том, как работает терапия. Любому опытному психотерапевту известно, что проблема – не в незнании пациента, что ему делать. Все эти гамбиты отражают одно: отказ пациента принимать ответственность за изменение точно так же, как вне терапии он отказывается принимать ответственность за жизненные неприятности.

Иллюстрацией к вышесказанному может служить случай с Рут, пациенткой терапевтической группы. Она избегала ответственности во всех сферах жизни. Она была отчаянно одинока: не имела близких подруг, а все ее отношения с мужчинами разрушались, потому что ее потребность в зависимости оказывалась слишком велика для ее партнеров. Более трех лет индивидуальной терапии не дали эффекта. Индивидуальный терапевт Рут говорил об ощущении «свинцовой тяжести» от нее в терапии: она не давала никакого материала, кроме цикличных раздумий о своих проблемах с мужчинами, никаких фантазий, никаких данных по переносу и за три года – ни единого сна. В отчаянии индивидуальный терапевт рекомендовал ей терапевтическую группу. Но и в группе Рут воспроизвела свою позицию беспомощности и пассивности. В течение шести месяцев она не работала в группе и никак не продвинулась.

На одной встрече, имевшей для нее решающее значение, она принялась оплакивать тот факт, что группа ей не помогает, и заявила, что у нее есть сомнения: правильная ли это группа и правильная ли терапия для нее?

Терапевт: Рут, ты делаешь здесь то же самое, что вне группы. Ты ждешь, чтобы что-то произошло. Как группа может быть полезна тебе, если ты ее не используешь?

Рут: Я не знаю, что делать. Я прихожу сюда каждую неделю, и ничего не происходит. Я ничего не получаю от терапии.

Терапевт: Конечно, ты ничего от нее не получаешь. Как может произойти что-то, когда ты ничего для этого не делаешь?

Рут: Я сейчас чувствую себя как будто «выключенной». Я не могу собрать мысли, чтобы что-то сказать.

Терапевт: Такое ощущение, что тебе важно никогда не знать, что сказать или сделать.

Рут (плача): Скажи мне, что ты хочешь, чтобы я делала. Я не хочу быть такой всю жизнь. Я ездила за город в этот уик-энд: все остальные были на седьмом небе от счастья, все цвело, а я от начала до конца была совершенно несчастна.

Терапевт: Ты хочешь, чтобы я сказал тебе, что делать, хотя и сама неплохо представляешь, как могла бы лучше работать в группе.

Рут: Если б я знала, я бы так и делала.

Терапевт: Наоборот! Ты очень боишься, когда можешь что-то сама для себя сделать.

Рут (рыдая): И вот я опять в том дерьме. В голове у меня сплошная каша. Ты раздражен на меня. Я в этой группе чувствую себя хуже, а не лучше. Я не знаю, что делать.

На этом месте подключилась вся группа. Один из участников высказался в резонанс с Рут, заявив, что находится в такой же ситуации. Двое других выразили свое раздражение по поводу ее вечной беспомощности. Еще один правильно отметил, что в группе идет бесконечная дискуссия о том, как участвовать в ней более эффективно (собственно говоря, этому вопросу была посвящена немалая часть предыдущей сессии). Кто-то сказал: у нее бесчисленное множество возможностей. Она может говорить о своих слезах, своей печали, своей травмированное. Или о том, какая жестокая скотина терапевт. Или о своих чувствах по отношению к любому из членов группы. Она знала, и все знали, что она знает об этих возможностях. «Почему, – задалась вопросом группа, ей нужно сохранять позицию беспомощности и псевдослабоумия?»

Стимулированная таким образом. Рут сказала, что уже три недели, как она решила обсудить в группе свои чувства по отношению к другим участникам, но всякий раз отказывалась от этого. Она заявила, что сегодня хочет поговорить о том, почему ни разу не осталась пить кофе после групповой сессии. Она хотела бы остаться на кофе, но не делала этого, опасаясь сближения с Синтией (другой участницей), чтобы та – по ее мнению, находящаяся в исключительно ном состоянии не начала звонить ей среди ночи с призывом о помощи. Последовало интенсивное взаимодействие с Синтией, вслед за чем Рут открыто выразила свои чувства по поводу еще двух членов группы, к концу сессии проделав больше работы, чем за все предшествующие шесть месяцев. В этой иллюстрации важно то, что стенания Рут «Скажите мне, что делать» являлись утверждением ухода от ответственности. Когда она получала достаточную стимуляцию, то очень хорошо знала, что делать в терапии. Но она не хотела знать, что делать! Она хотела, чтобы помощь и изменение пришли извне. Ей было страшно помочь себе, быть своей собственной матерью: это подводило слишком близко к пугающему знанию о том, что она свободна, ответственна и фундаментально одинока.

Принятие ответственности в групповой терапии

Концепция терапии как социального микрокосма – условий, и которых пациент не только описывает, но и воспроизводит свою психопатологию «здесь-и-сейчас» – релевантна всем видам терапии (индивидуальной, супружеской, семейной, групповой). Особенно она уместна по отношению к групповой ситуации. Во-первых, большое число людей – от восьми до десяти, включая терапевта или терапевтов – создают условия для активизации большинства конфликтных тем пациента. В индивидуальной терапии взаимодействие с терапевтом нередко позволяет пациенту пережить свои конфликты, связанные с фигурами власти, авторитетом, с родительскими фигурами или их заместителями. Но в условиях группы взаимодействие пациента со многими людьми активизирует столько межличностных тем (сиблинговое соперничество, гетеросексуальность, гомосексуальность, соперничество с равными, интимность, самораскрытие, щедрость, отдавание и получение и т.д.), что у нас есть все основания рассматривать групповую терапию как миниатюрную социальную вселенную для каждого из участников группы.

«Здесь-и-сейчас» малой группы общения обеспечивает оптимальные условия для терапевтической работы, посвященной сознаванию ответственности. Один из самых привлекательных аспектов групповой терапии состоит в том, что все участники «рождаются» одновременно, вес начинают в группе на равных. Каждый, видимым для остальных членов группы и – если терапевт делает свое дело – для себя образом, постепенно углубляет и отделывает свою нишу, формирует свое жизненное пространство в группе. Каждый ответственен за позицию в межличностных отношениях, которую вырабатывает для себя в группе (и, аналогично, в жизни), и за череду случающихся с ним событий. Группа имеет много глаз. Каждому ее участнику не обязательно принимать в качестве реальности рассказы других участников о том, как они являются жертвой внешних событий и людей. Если группа функционирует на уровне «здесь-и-сейчас» (то есть сконцентрирована прежде всего на проживании и анализе межличностных отношений), ее члены могут наблюдать, как каждый сам творит свою позицию жертвы, – и в конце концов возвращать эти наблюдения тем, кого они касались.

Хотя мы, терапевты, нечасто думаем о групповом процессе с этой точки зрения, я полагаю, что главная групповая активность, особенно на начальных стадиях терапии, направлена на осознание каждым членом группы персональной ответственности. Почему мы побуждаем участников быть прямыми и честными в группе (то есть быть самими собой)? Почему мы поощряем обратную связь? Почему подталкиваем участников делиться своими впечатлениями и чувствами, связанными с другими членами группы?

Я полагаю, что групповой терапевт – зачастую сам того не сознавая стремится провести каждого пациента через следующие этапы:

Пациент узнает, как его поведение видят другие. С помощью обратной связи, а позднее – самонаблюдения пациент научается смотреть на себя глазами других.

Пациент узнает, какие чувства у других вызывает его поведение.

Пациент узнает, как его поведение формирует мнения других людей о нем. Участники группы узнают, что на основе их поведения другие ценят их, недолюбливают, находят неприятными, уважают, избегают, используют, боятся и т.д.

Пациент узнает, как его поведение влияет на его собственное мнение о себе. Исходя из информации, собранной на трех первых этапах, пациенты формируют самооценку: они выносят суждения относительно своей самоценности и привлекательности и приходят к пониманию того, как эти суждения обусловливаются их поведением.

Каждый этап основан на собственном поведении пациента и направлен на демонстрацию последствий этого поведения. Конечным результатом всей последовательности является понимание членом группы своей ответственности за то, как его видят, как с ним обращаются и как к нему относятся. Более того, человек ответственен и за то, каким образом он сам относится к себе. То, что групповой опыт для каждого есть микрокосм жизненного опыта – факт очевидный и не опровержимый; моя практика свидетельствует о том, что пациенты не испытывают трудностей при распространении картины своих индивидуальных реакций с внутригрупповых условий на жизненные. Пациент, достигший этой точки, встал на путь изменении, и теперь терапевт берет курс на активизацию волевого процесса, который я буду обсуждать в следующей главе.

Терапевтическая группа общения повышает сознавание ответственности, не только позволяя участникам осознать собственный вклад в свою неудовлетворительную жизненную ситуацию, но также и акцентируя роль каждого члена группы в групповой ситуации. Основополагающий принцип состоит в следующем: когда участники принимают ответственность за функционирование группы, они приходят также к осознанию своей способности (и обязанности) принятия ответственности во всех сферах жизни.

Эффективная групповая терапия – это такая терапия, когда члены группы сами являются главными агентами помощи. Вспоминая успешный опыт групповой терапии, пациенты редко связывают улучшение своего состояния исключительно с терапевтом – с его конкретными комментариями или в целом с отношениями с ним. Обычно они приводят также тот или иной аспект отношений с другими членами группы: поддержку; конфликт и его разрешение; принятие наконец – это происходит часто – опыт полезности другим. Группа, ориентированная на лидера, не может стимулировать подобные события, и зачастую вся надежда и вся помощь рассматриваются ею как исключительная инициатива лидера. (По моему мнению, такие лидер-центрированные подходы, как гештальттерапевтические группы и трансакционный анализ, не позволяют полностью использовать терапевтический потенциал групповой работы).

В связи с этим важно, чтобы лидер группы сознавал свою задача создания социальной системы – системы, в которой группа и ее участники сами являются агентами изменения. Лидер должен остро чувствовать, где помещается групповая ответственность. Если он с унынием ожидает групповых встреч, а в конце их чувствует себя усталым и измотанным, ясно, что в терапевтической культуре этой группы что-то серьезно не так. Если у лидера есть ощущение, что все зависит от него: если он не будет работать, то ничего не произойдет, а члены группы напоминают любителей кино, зашедших посмотреть, какой фильм идет на этой неделе, значит, участники терапевтической группы благополучно переложили тяжесть ответственности на плечи терапевта.

Как может групповой терапевт способствовать формированию группы, принимающей ответственность за собственное функционирование? Во-первых, лидер должен отдавать себе отчет в том, что он, как правило, является единственным человеком в группе, который на основе прошлого опыта довольно четко представляет себе, как должна выглядеть хорошая, рабочая групповая встреча, в отличие от «нерабочей». Лидер должен помочь участникам выработать такое определение и затем стимулировать их к соответствующим действиям. Здесь применим ряд техник. Лидер может использовать проверки процесса – время от времени вторгаться в ход встречи, предлагая участникам оценить, как для них проходила встреча в течение последних примерно тридцати минут. Если сессия тянется мучительно и тяжело, лидер может предложить всем сравнить ее с предыдущей, динамичной сессией, чтобы участники постепенно научались различать рабочие и нерабочие встречи. Если все согласны, что сессия получилась плодотворная и эффективная, лидер предлагает участникам зафиксировать ее для себя как стандарт, с которым можно сопоставлять последующие встречи.

Если в ответ на предложение лидера об оценке встречи участник отвечает, что он был вовлечен в нее только первые пятнадцать минут, а затем, после того как Джо или Мэри начали говорить, «отключился» на следующие тридцать минут, – лидер может разными способами поставить вопрос, почему этот участник дал сессии продолжаться бесполезным лично для него образом. Как мог бы этот человек придать ей иное направление? Если лидер, например, проведет голосование и обнаружит общее согласие по вопросу о бесполезности сессии, он может затем спросить: «Похоже, что все вы так думали. Почему вы не остановили работу и не перенаправили ее? Почему мне предоставлено делать то, что здесь способен сделать каждый?» Разумеется, возможно множество вариаций этой техники, в зависимости от стилистических предпочтений терапевта. Важна базовая стратегия, состоящая в том, чтобы поощрять пациентов через принятие ответственности за свою терапию принять ответственность за свою жизнь.

Терапия в больших группах. Тот же принцип действует в больших терапевтических группах. Задача помощи пациенту в принятии персональной ответственности явилась главным стимулом создания терапевтической общины. Помещение в психиатрическую больницу всегда было связано с переживанием утраты автономии: пациент лишен власти распоряжаться собой и принимать решения, лишен свободы, достоинства. Максвелл Джонс (Maxwell Jones) разработал устройство терапевтической общины как больницы, которая скорее повышает, чем снижает опыт автономии пациента. Режим больничной палаты был реорганизован таким образом, что пациенты несли широкую ответственность за свое лечение и свою среду Орган управления пациентов имеет право утверждать или отменять, больничные правила поведения, отпуска, решения низшего медицинского персонала, даже выписку и режим приема препаратов.

Синоним принятия ответственности – «управление жизнью». Во многих терапевтических подходах акцентируется обучение навыкам управления жизнью. Объединения пациентов в терапевтической общине совместно осуществляют управление жизнью – это «контрактные» группы, в которых рассматривается «контракт» каждого пациента (соглашение, посвященное взятию на себя управления своей жизнью) и обсуждаются различные вопросы контракта. Затем группа может систематически фокусироваться на обсуждении того, что каждый из участников может сделать для управления такими конкретными сферами, как личные финансы, физическое здоровье или социальная среда.

Принятие ответственности и терапевтический стиль

Активность и пассивность. Стремясь содействовать принятию ответственности, терапевт нередко оказывается перед дилеммой. Слишком активный терапевт подавляет активность пациента; слишком пассивный внушает ему ощущение бессилия. Эта проблема особенно ярко выражена в случае использования психоаналитической техники, где скупость поведенческих проявлений и относительная бездеятельность аналитика порой питает продолжительную зависимость пациента. Милтон Мазер (Milton Mazer) – аналитик, обеспокоенный такой ситуацией, – указывает, что чрезмерная пассивность терапевта может воспрепятствовать принятию ответственности пациентом:

«…Пассивность аналитика в то время, когда пациент выражает свою беспомощность, подтверждает в глазах пациента то, во что он предпочитает верить, а именно, что он не отвечает за свои действия и потому может просто следовать своим импульсам. Не получая ни единого слова предупреждения или определения возможных последствий, не имеет ли он определенных оснований заключить, что не в силах сам себе помочь, – тем более, что это заключение оказывается на руку его влечениям?»

Мазер также предупреждает, что альтернатива – чрезмерная активность, проявляемая в форме руководства или установления границ, – тоже может помешать принятию ответственности: «Мы далеки от мысли советовать аналитику запрещать пациенту тот или иной поступок, поскольку это также означало бы, что пациент воспринимается не отвечающим за себя и сдерживаемым лишь внешней силой – авторитетом аналитика».

Как удерживать средний курс? Какую позицию содействия может занять терапевт? Мазер предлагает терапевту пытаться помочь пациенту осознать процесс выбора:

«…Это функция аналитика – указать пациенту на то, что тот находится в процессе решения, предпринимать ли конкретное действие; тем самым он ясно очерчивает ответственность пациента за свое будущее. Таким образом, пациент получает шанс сделать выбор между невротической вынужденностью и ответственной свободой. Если он способен выбрать ответственную свободу, то сумеет пробить первую брешь в своей невротической структуре».

Иными словами, терапевт концентрируется на усилении сознавания пациентом того факта, что (нравится ему это или нет) он стоит перед выбором и не может избежать этой свободы.

Другие терапевты искали более активные пути стимулировать принятие ответственности. Например, приверженцы трансакционного анализа делают большую ставку на терапевтический «контракт». Первичные сессии они посвящают не установлению диагноза (что лишь подчеркивает определение отношений пациента и терапевта как отношений целителя и исцеляемого), а формированию контракта. Контракт должен исходить от самого индивида, а не ожиданий других людей (заключенных в эго-состоянии «родителя»), интернализованных в виде «должен» и «следует». Кроме того, контракт должен быть ориентирован на действие: не «понять себя лучше», а «я хочу сбросить тридцать фунтов» или «я хочу быть способным иметь эрекцию со своей женой по крайней мере раз в неделю». Ставя конкретные достижимые цели – цели, определенные самим пациентом, – и постоянно обращая внимание пациента на взаимосвязь между работой в терапии и этими целями, трансакционные терапевты стремятся повысить ощущение ответственности пациента за его индивидуальное изменение.

Активные указания со стороны терапевта, при надлежащем применении, могут быть использованы для повышения осознания. Я не имею здесь в виду ситуацию, когда терапевт работает вместо пациента, принимая решения и вообще говоря ему, как жить. Однако бывают обстоятельства, когда терапевт может предложить что-то, являющееся очевидным поведенческим выбором, но никогда не рассматривавшееся пациентом вследствие ограниченности его поля зрения. В подобных случаях вопрос «Почему бы нет?» бывает порой полезней, чем вопрос «Почему?» Последует ли пациент совету – не столь важно; главное в этой процедуре – привлечь внимание пациента к тому факту, что он не взвешивал очевидные возможности. Далее в терапии можно остановиться на возможности выбора, на мифе об отсутствии выбора и на чувствах, вызываемых конфронтацией со свободой. Иллюстрацией служит следующая клиническая виньетка.