Биологиялық өлімді немесе бас миының біржола семуін (мидың өлімін) растау ережесін бекіту туралы



Дата07.07.2016
өлшемі116.89 Kb.


Биологиялық өлімді немесе бас миының біржола семуін (мидың өлімін) растау ережесін бекіту туралы

Қазақстан Республикасы Денсаулық сақтау министрінің м.а. 2010 жылғы 11 тамыздағы № 622 Бұйрығы. Қазақстан Республикасы Әділет министрлігінде 2010 жылғы 1 қыркүйекте Нормативтік құқықтық кесімдерді мемлекеттік тіркеудің тізіліміне N 6449 болып енгізілді


      «Халық денсаулығы және денсаулық сақтау жүйесі туралы» Қазақстан Республикасының 2009 жылғы 18 қыркүйектегі Кодексінің 169-бабының 10-тармағына сәйкес БҰЙЫРАМЫН:
      1. Осы бұйрыққа қоса беріліп отырған Биологиялық өлімді немесе бас миының біржола семуін (мидың өлімін) растау ережесі бекітілсін.
      2. Қазақстан Республикасы Денсаулық сақтау министрлігінің Ғылым және адами ресурстар департаменті (Н.Қ. Хамзина) осы бұйрықты Қазақстан Республикасы Әділет министрлігіне мемлекеттік тіркеуге жіберсін.
      3. Қазақстан Республикасы Денсаулық сақтау министрлігінің Әкімшілік-құқықтық жұмыс департаменті (Ф.Б. Бисмильдин) осы бұйрық Қазақстан Республикасы Әділет министрлігінде мемлекеттік тіркеуден өткеннен кейін заңнамада белгіленген тәртіппен бұқаралық ақпарат құралдарында ресми жариялануын қамтамасыз етсін.
      4. Осы бұйрық алғаш ресми жарияланған күнінен кейін он күнтізбелік күн өткен соң қолданысқа енгізіледі.
      Министрдің
      міндетін атқарушы                                   Б. Садықов
Қазақстан Республикасы  
Денсаулық сақтау министрінің
міндетін атқарушысының  
2010 жылғы 11 тамыздағы  
№ 622 бұйрығына қосымша  
Биологиялық өлімді немесе бас миының біржола семуін (мидың өлімін) растау ережесі
1. Жалпы ережелер
      1. Осы ереже (бұдан әрі - Ереже) «Халық денсаулығы және денсаулық сақтау жүйесі туралы» Қазақстан Республикасының 2009 жылғы 18 қыркүйектегі Кодексіне сәйкес әзірленген және биологиялық өлімді немесе бас миының біржола семуін (мидың өлімін) растау тәртібін айқындайды.
      2. Мидың өлімі – жүрек жұмыс істеп тұрғанда және өкпені ықтиярсыз желдету кезінде тіркелетін мидың барлық қызметінің толық және біржола тоқтатуы. Мидың өлімі адам өліміне теңестіріледі.
      3. Мидың өлімі оның алғашқы және қайталап зақымдануы нәтижесінде дамуы мүмкін.
      4. Мидың өлімі алғашқы зақымдануы кезінде бассүйекішілік қан қысымының кенет көтерілуі және ми қан айналымының шартты тоқтатылуы салдарынан дамиды.
      5. Мидың алғашқы зақымдануларына жататындар:
      1) ауыр бассүйек-ми жарақаты,
      2) кенеттен болатын және өзге де бассүйекішілік қан құйылулар,
      3) ми инфаркты,
      4) ми ісіктері,
      5) мидағы бассүйекішілік операциялық әрекеттер.
      6. Мидың қайталап зақымдануы түрлі генездің гипоксиясы, оның ішінде жүрек тоқтап қалғанда және жүйелік қан айналымы кенеттен нашарлағанда немесе тоқтағанда, ұзаққа созылатын шоктың және мидың басқа да қайталап зақымдануы салдарынан болады.
2. Биологиялық өлімді немесе бас миының біржола семуін (мидың өлімін) растауға арналған шарттар
      7. Ми өлімінің диагнозы мынадай әсерлер болмай қаралмайды:
      1) интоксикациялар, дәріден улануды қоса алғанда;
      2) алғашқы гипотермия;
      3) гиповолемиялы шок;
      4) метаболизмдік эндокриндік кома;
      5) есірткі заттарын және миорелаксанттарды қолдану.
      8. Токсикологиялық зерттеу нәтижесінде белгіленген интоксикация бар болғанда ми өлімі диагнозы оның белгілері жойылғанға дейін қаралмайды.
      9. Мидың өлімі диагнозын белгілеу үшін мынадай клиникалық белгілердің жиынтықта болуы қажет:
      1) естің толық және тұрақты жоқ болуы;
      2) өкпені жасанды желдету аппараты ажыратылған кезде өз бетімен тыныстың тұрақты жоқ болуы;
      3) барлық бұлшықеттердің атониясы;
      4) сыртқы тітіркендіргіштерге және басқа да рефлекстерге жұлынның деңгейінен жоғары тұйықтаушы реакцияның жойылуы (тригеминальды, корнеальды, окулоцефалиялы, окуловестибулярлы фарингеальды, трахеялы нүктелер аймағында қатты ауыртатын тітіркендіргіштерге реакцияның болмауы):
      окулоцефалиялы рефлекстерді шақыру үшін дәрігер төсек басында науқастың басы оның қолдарының ортасында қалатындай, ал үлкен саусақтары қабақтарын көтеріп тұратындай қалыпта болады. Бас 90 градусқа бір жаққа бұрылады және осы күйінде 3-4 секунд тұрады, сол уақытпен қарама-қарсы жаққа бұрылады. Егер бастың бұрылуы кезінде көз қозғалмаса және ортасындағы жағдайды берік сақтап тұрса, бұл окулоцефалиялы рефлекстердің жоқ екенін дәлелдейді;
      омыртқаның мойын бөлігінің жарақатты зақымдануы болғанда немесе күдік болған кезде окулоцефалиялы рефлекстер зерттелмейді;
      окуловестибулярлы рефлекстерді зерттеу үшін екі жақты калориялық сынама өткізіледі. Оны өткізбестен бұрын дыбыс жарғағының перфорациясының жоқ болуына көз жеткізу керек. Науқастың басын көлденең деңгейден 30 градусқа жоғары көтереді. Сыртқы есту жолына шағын көлемдегі катетер енгізіледі, сыртқы есту жолын 10 секунд ішінде суық сумен баяу ылғалдау жүргізіледі (температурасы + 20 С, 100 миллилитр). Ми діңгегінің сақталу функциясында 20-25 секундтан кейін нистагм немесе көздің нистагм құрамына баяу ауытқуы пайда болады. Екі жақты орындалған калориялы сынама кезінде нистагмның жоқ болуы мен көз алмаларының ауытқуы окуловестибулярлы рефлекстердің жоқ екенін дәлелдейді;
      фарингеальды және трахеялы рефлекстерді зерттеу эндотрахеялы түтікшенің трахеяда және жоғарғы тыныс жолдарында қозғалуы жолымен, сондай-ақ секрет аспирациясы үшін бронхтарда катетердің қозғалуы кезінде іске асырылады.
      5) қарашықтың тұрақты кеңеюі мен ареактивтілігі және орта жағдайда олардың бекітілуі, (қарашықты кеңейтетін заттар қолданылмағаны, көз алмалары қозғаусыз екендігі мәлім болу керек);
      6) гипотензияға тенденция - 80 миллиметр сынап бағанасы (бұдан әрі- мм. сын. бағ) және одан төмен, кенеттен болатын гипотермия.
      7) Өкпені жасанды желдету (бұдан әрі - ӨЖЖ) аппаратынан қарапайым ажыратумен тыныс алудың жоқтығын тіркеуге жол өз бетімен тыныс алудың болмауы берілмейді, өйткені бұл даму үстіндегі гипоксияның ағзаға, ең бастысы миға және жүрекке зиянды әсерін тигізеді. Ауруды ӨЖЖ аппаратынан ажырату арнайы ажырату тестінің (апноэтикалық оксигенация тесті) көмегімен жүзеге асырылуы керек.
      Ажырату тесті осы 8-тармақтың 1) - 6) тармақшалары бойынша нәтижелер алынғаннан кейін өткізіледі. Тест үш элементтен тұрады:
      қанның газ құрамының мониторингі үшін (РаО және РаСО) аяқ- қолдың бір артериясы канюлациялануы қажет;
      желдеткішті ажыратпастан бұрын 10-15 минут бойы нормокапнияны (РаСО – 35-45 мм. сын. бағ) және гипероксияны (200 мм. сын. бағ кем емес РаО) – FiO = 1,0 (яғни 100 % оттегі), таңдап алынған VЕ (ӨМЖ - өкпені минуттық желдету), оңтайлы РЕЕР (СОЭҚ - соңғы оң экспираторлы қысым) ӨЖЖ режімінде өткізу қажет;
      осы тармақшаның үшінші және төртінші абзацтарында көзделген әрекеттерді орындағаннан кейін ӨЖЖ аппаратын ажыратады және эндотрахеялы немесе трахеостомиялық түтікшені жылдамдығы минутына 6 литр 100 % суланған оттегі береді. Осы уақытта артериялық қан сынамасын алу арқылы бақыланатын эндогендік көмір қышқылы жиналып қалады. Қан газдарын бақылау кезеңдері мынадай:
      ӨЖЖ шарттарында тест басталғанға дейін;
      ӨЖЖ басталғаннан кейін 10-15 минуттан соң 100 % оттегімен;
      ӨЖЖ ажыратқаннан кейін, бұдан кейін әр 10 минут сайын РаСО 60 мм. сын. бағ. жеткенге дейін. Егер осы немесе РаСО жоғары мәнінде сыртқы әсерсіз тыныс қимылдары қайта қалпына келмесе, ажырату тесті бас миы діңгегінің тыныс орталығы функциясының жоқ болуы туралы куәландырады. Ең аз тыныс қимылдары пайда болғанда ӨЖЖ тез арада жаңартылады.
Ми өлімі диагнозын белгілеу кезіндегі клиникалық өлшемдердің кешеніне қосымша (растайтын) тестілер
      10. Қосымша тестілер осы Ереженің 9-тармағының 1)-7) тармақшаларында сипатталған клиникалық белгілер анықталғаннан кейін орындалады. Электроэнцефалограмма (бұдан әрі - ЭЭГ) - дыбыс жарғағының перфорациясы, омыртқаның мойын бөлігінің жарақатына күдік немесе жарақатты белгілеуде қиындықтар бар болғанда ми өлімінің клиникалық диагнозын барлық жағдайда растау үшін міндетті түрде зерттеу өткізіледі. Бастың магистральдық артериясының панангиографиясы қажетті қадағалау ұзақтығын қысқарту үшін өткізіледі.
      11. Мидың электрлік үнсіздігі үшін ЭЭГ жазбасы қабылданады, белсенділік амплитудасы шыңнан шыңға дейін 2 микровольт (бұдан әрі - мкВ) аспайды, скальп электродтары жазбасында олардың арасындағы қашықтық 10 сантиметр (бұдан әрі - см) кем емес және қарама-қайшылықта 10 килоомға (бұдан әрі - кОм) дейін, бірақ 100 Ом-нан кем емес. Инелі электродтар қолданылады, 8-ден кем емес, «10-20%» жүйесі бойынша орналасқан және 2 құлақ электродтары. Электрод арасындағы қарсылық 100 Ом-нан көп емес және 10 кОм-нан көп емес, электрод арасындағы қашықтық – 10 см-ден кем емес болуы керек. Коммутацияның сақталуын және алдын ала қасақана және қасақана электрод артефактілерінің құрылуының болмауын анықтау қажет. Жазба энцефалограф каналдарында тұрақты 0,3 секундтан кем емес, сезімталдығы 2 мкВ/миллиметр (жиілікті өткізу жолағының жоғарғы шегі 30 герц төмен емес) көп емес уақытымен өткізіледі. 8 кем емес каналы бар аппараттар қолданылады. ЭЭГ би- және монополярлы жалғамдарында тіркеледі. Ми қабығының электрлік үнсіздігі бұл жағдайларда 30 минуттан кем емес үздіксіз тіркеу сақталу керек. Мидың электрлік үнсіздігінде күдіктер бар болса ЭЭГ қайталап тіркеу қажет. ЭЭГ реактивтілігінің жарыққа бағасы қатты дауыс және ауру: жарық тұтанудың стимуляциясымен, дауыс стимулдарымен және тітіркендіргіштермен жалпы уақыты 10 минуттан кем емес. Тұтанудың 1 ден 30 Гц дейінгі жиілікпен берілетін қайнар көзі көзден 20 см қашықтықта болуы керек. Дауыс тітіркендіргіштерінің (шертпектердің) қарқындылығы – 100 децибел. Динамик науқастың құлағының жанында орналасады. Ең жоғарғы қарқындылық стимулдары стандартты сурет- және фоностимуляторлармен туындайды. Тітіркендіргіштер үшін теріні инемен шаншу қолданылады.
      Телефон арқылы тіркелген ЭЭГ мидың электрлік үнсіздігін анықтау үшін негіздеме болмайды.
      12. Мидың қан айналымының болмауы анықталғанда 30 минуттан кем емес аралықпен мидың төрт магистральдық тамырының (жалпы ұйқы және омыртқа тамырларының артериясы) екінші рет қарама-қарсы панангиографиясы жүзеге асырылады. Ангиографияда орта артерия қысымы 80 мм. сын. бағ. кем болмауы тиіс.
      13. Егер ангиографияда ми ішіндегі артериялардың ешқайсысында қарсы затпен толықтырылмаса, онда бұл мидың қан айналымының тоқтағаны туралы куәландырады.
4. Қадағалау ұзақтығы
      14. Мидың алғашқы зақымдануында ми өлімінің клиникалық суретін анықтау үшін қадағалау ұзақтығы осы Ереженің 9-тармағында сипатталған алғашқы себептерді анықтау уақытынан бастап 6 сағаттан кем болмауы керек.
      15. Барлық көрсетілген белгілер егер 12 сағаттан кем емес уақыт бойы сақталса және егер осы уақыттың өтуімен электроэнцефалографияда өз бетінше және мидың электр белсенділігі арқылы шақырылуы болмауын тіркеген жағдайда өлімді белгілеуге негіз бола алады.  Электроэнцефалографияны қолдану мүмкін болмағанда қадағалау мерзімі 24 сағатқа дейін ұзартылады;
      16. Мидың қайталап зақымдануында ми өлімінің клиникалық суретін анықтау үшін қадағалау ұзақтығы осы Ереженің 9-тармағында сипатталған клиникалық себептерді алғаш анықтаған сәттен бастап 24 сағаттан кем емес уақыт болуы керек.
      17. Интоксикация кезінде қадағалау ұзақтығы 72 сағатқа дейін немесе зертхана зерттеулерінің деректерімен құжаттанатын қандағы уытты заттар жоғалғаннан кейін 24 сағат ішінде көбейеді.
      18. Егер ми өлімінің клиникалық себептерін анықтағаннан кейін  30 минут ішінде үш рет бас магистральдық артериясының панангиографиясы өткізілсе, қадағалау уақыты қысқартылуы мүмкін, бұл ретте электроэнцефалографияны тіркеу міндетті емес.
      19. Ми өлімінің клиникалық себептері бар болса, осы Ережеге 1-қосымшада көрсетілген арқа автоматизмдері және рефлекстері байқалуы мүмкін.
      20. Бақылау мерзімі ішінде науқас 3 тәуліктік қадағалау мерзімінде 3 сағаттан сиретпей және 12 және 24 сағат қадағалау мерзімінде екі сағатта 1 реттен неврологиялық тексерудің мерзімділігімен тұрақты қадағалауда болады.
5. Ми өлімі диагнозын белгілеу және құжаттама
      21. Ми өлімін растау туралы қорытынды дәрігерлер комиссиясы қабылдайды, оның құрамында: реанимация бойынша 5 жылдан кем емес тәжірибесі бар емдеуші анестезиолог-реаниматолог-дәрігер және мамандығы бойынша 5 жыл жұмыс өтілі бар невропотолог болады. Арнайы зерттеулерді (электроэнцефалография тіркеу, ангиография) өткізу кезінде комиссия құрамына мамандығы бойынша 5 жылдан кем емес жұмыс тәжірибесі бар, сондай-ақ консультациялық негізде басқа медицина ұйымдарынан шақырылатын тиісті маман қосылады. Қорытынды реанимация бөлімшесінің меңгерушісі немесе оны алмастыратын тұлға бекітеді. Комиссия мүшелері осы Ережеге 2-қосымшаға сәйкес ми өлімін растау туралы қорытынды жасайды және оған қол қояды.
      22. Комиссия құрамын тағайындау және ми өлімін растау туралы қорытынды бекітуді науқас жатқан реанимация бөлімшесінің меңгерушісі, ол болмаған жағдайда – медициналық ұйымның жауапты кезекші дәрігері жүзеге асырады.
      23. Ми өлімін растаудың негізгі құжаты – ми өлімін анықтау туралы қорытынды болып табылады оның негізінде реанимациялық іс-шараларды тоқтатылады.
      24. Осы ереже балалардың ми өлімін анықтауға қолданылмайды.
Биологиялық     
өлімді немесе бас миының
біржола семуін растау
ережесіне 1-қосымша
Арқа автоматизмдері мен рефлекстері



Дене бөлігі

Кездесетін белгілер

Омыртқаның мойын бөлігі

Тітірендір мойын рефлекстері: мойын бұлшықетінің спазмдық контрактурасы, бастың бұрылуына жауап қарсы жамбас буынының бұрылуы, шынтақ буынының бұрылуы, иықтың түсуі, бастың өздігінен бұрылуы.

Қол

Бір жақты түзелу – пронация. Саусақтарды бөлек тарту. Иықты көтеру және бұру, қолдарын қосқан жағдай суреттелген.

Кеуде

Дененің ассиметриялы опистотоникалық жағдайы. Отыру қалпын еліктетін кеуденің майысуы. Құрсақ рефлекстері.

Аяқ

Саусақтардың майысуы. Майысудың феномені. Бабинский белгісі.

Биологиялық     


өлімді немесе бас миының
біржола семуін растау 
ережесіне 2-қосымша  
МИ ӨЛІМІН РАСТАУ ТУРАЛЫ
ҚОРЫТЫНДЫ
Тегі                        Аты                     Әкесінің аты
Туған күні                 Жасы                     Сырқатнама №____
Ми өліміне әкелген аурудың диагнозы ________________________________
____________________________________________________________________  ____________________________________________________________________
Комиссия құрамы:
анестезиолог-реаниматолог-дәрігер ____________________________
                                          (Т.А.Ә)
невролог-дәрігер ___________________________
                          (Т.А.Ә)
маман-дәрігерлер ___________________________
                         (Т.А.Ә)
______________________________________________________________
_______ сағат ішінде аурудың жағдайын тексерді және мыналарды растады:
І. Ми өлімі диагнозын қоюға кедергі келтіретін мынадай факторлар шығарылды (факторларды белгілеу «шығарылды» сөзімен белгіленеді) Артериялы систолалық қысым
      90 мм. сын. бағ төмен (сандарды көрсету)
Ректальды температура _________________
- интоксикациялар, дәріден улануды қосқанда  __________________
- миорелаксанттар                            __________________
- есірткі заттары                            __________________
- метаболизмдік және эндокриндік комалар     __________________
- гиповолемиялы шок                          __________________
- алғашқы гипотермия                         __________________
ІІ. Үлкен жартышардың және ми діңгегі функциясының тоқтауын көрсететін мынадай белгілер тіркелген:
(қосымша тестілердің деректерін растау «иә» немесе «жоқ» сөздерімен белгіленеді)
      - естің толық және тұрақты
      жоқ болуы (кома)                       __________________
      - өз бетінше тыныс
      алудың болмауы                         __________________
      - ауыр тітіркендіргіштерге
(тригеминальды нүктелерді және төссүйекті басу)
және басқа да жұлынның мойын бөлігінде
      - тұйықтаушы рефлекстердің болмауы     __________________
      - барлық бұлшықеттердің атониясы       __________________
      - көздің қарашығы жарыққа әсер етпейді __________________
      - қарашықтың диаметрі                  __________________
      - корнеальды рефлекстердің болмауы     __________________
      - окулоцефалиялы рефлекстердің болмауы __________________
      - окуловестибулярлы рефлекстердің болмауы _______________
      - фарингеальды және трахеялы рефлекстердің болмауы (эндотрахеялыды түтікшенің қозғалуы және тыныс жолдарының санациясы кезінде)                                       _____________________
      - ажырату тестісінің уақытында өз бетімен
      тыныс алудың болмауы
      1) (РаСО2 мм. сын. бағ. кем емес болуы керек) ________________
                                              (санмен көрсету керек)
      2) РаСО2 апноэ тексерісінің соңында
                     сандарды көрсету          _____________________
                                              (санмен көрсету керек)
      3) РаСО2 апноэ тексерісінің соңында
                        мм. сын. бағ           _____________________
                                               (санмен көрсету керек)
      3. Қосымша (растайтын) тестілер
      (қосымша тестілердің деректерін растау «иә» немесе «жоқ» сөздермен белгіленеді)
      - Электроэнцефалограмма
      (мидың толық электр үнсіздігі)           ______________________
      - Ми панангиографиясы
      (ми іші артерияларының толуының болмауы) ______________________
      4. Түсініктеме
_____________________________________________________________________
_____________________________________________________________________
_____________________________________________________________________
_____________________________________________________________________
      5. Қорытынды: Жоғарыда көрсетілген нәтижелерді қарап және ми өлімі диагнозының негізінде биологиялық өлімді немесе бас миының біржола семуін (мидың өлімін) растау жөніндегі ережені басшылыққа ала отырып, науқас
_____________________________________________________________________
                     (тегі, аты, әкесінің аты)
ми өлімінің негізінде
_____________________________________________________________________
_____________________________________________________________________
________ қайтыс болғанын куәландырамыз.
 
күні ____________                   қайтыс болған уақыты ____________
(күні, айы, жылы)                                      (сағат, минут)
      Комиссия құрамындағы дәрігерлердің қолы:
      Реанимация бөлімшесі меңгерушісінің қолы:


© 2012. Қазақстан Республикасы Әділет министрлігінің "Республикалық құқықтық ақпарат орталығы" ШЖҚ РМК


Достарыңызбен бөлісу:


©dereksiz.org 2019
әкімшілігінің қараңыз

    Басты бет