Основные положения, выносимые на защиту

Основные положения, выносимые на защиту

2. Проведение пролонгированной до 14 дней эрадикации, комбинированной со стоматологическим лечением, при пародонтите средней и тяжелой степени в сочетании с язвенной болезнью желудка и двенадцатиперстной кишки, ассоциированной с Helicobacter pylori, повышает эффективность лечения сочетанной патологии.

3. Включение мексидола в комплексную схему лечения воспалительных заболеваний пародонта у пациентов с язвенной болезнью желудка и двенадцатиперстной кишки патогенетически обосновано, так как индуцирует ремиссию воспалительных заболеваний пародонта и язвенной болезни, что ассоциировано с нормализацией морфологических и иммунологических показателей при гингивите и пародонтите легкой степени и их улучшением – при пародонтите средней и тяжелой степеней.

4. Непрерывно рецидивирующее течения пародонтита средней и тяжелой степени на фоне язвенной болезни желудка и двенадцатиперстной кишки ассоциировано с персистенцией Helicobacter pylori в ротовой полости и желудке, повышением факторов агрессии (эндотелин-1, оксид азота) и снижением механизмов цитопротекции в пародонте (мелатонин), цитокиновым дисбалансом и избыточной пролиферацией эпителиоцитов десны, сохраняющимися в динамике лечения заболеваний.

5. Воспалительные заболевания пародонта у пациентов с постгастрорезекционными синдромами представлены хроническим генерализованным пародонтитом средней (57,1%) или тяжелой (38,1%) степеней, развиваются и прогрессируют на фоне энтерогастроэзофагеального рефлюкса с катаральными и эрозивными изменениями в дистальном отделе пищевода, общих дистрофических изменений в организме, обусловленных мальабсорбцией, и местного нейроэндокринного дисбаланса (оксид азота, эндотелин-1, мелатонин).

6. Морфометрический анализ процессов пролиферации, апоптоза и эпителиальных клеток десны, продуцирующих эндотелин-1, NO-синтазу и мелатонин, методы оценки содержания цитокинов в ротовой жидкости являются информативными дополнительными методами обследования больных воспалительными заболеваниями пародонта на фоне язвенной болезни желудка и двенадцатиперстной кишки. Динамическое изучение этих показателей позволяет осуществлять раннюю диагностику гингивита и пародонтита, оценить эффективность проводимого лечения и прогнозировать течение сочетанной патологии.

Материалы исследования опубликованы в учебном пособии для стоматологов «Новые методы физиотерапевтического лечения заболеваний пародонта», утвержденном УМО РФ (Саратов: Изд-во СГМУ, 2004), и учебно-методических рекомендациях «Состояние тканей пародонта у больных язвенной болезнью желудка и двенадцатиперстной кишки», утвержденных МЗ РФ (Саратов: Изд-во СГМУ, 1999). Методы и результаты исследования внедрены в лечебно-диагностическую практику отделений терапевтической стоматологии Консультативной поликлиники Клинической больницы №3 Саратовского государственного медицинского университета; стоматологической клиники «Медстом» г. Саратова; гастроэнтерологических отделений Клинической больницы №5 г. Саратова; Клинической больницы №3 Саратовского государственного медицинского университета. Отдельные фрагменты работы используются в учебном процессе кафедр терапевтической стоматологии, пропедевтики стоматологических заболеваний, терапии педиатрического и стоматологического факультетов Саратовского государственного медицинского университета.

Основные положения диссертации доложены и обсуждены на 7-й Российской гастроэнтерологической неделе (Москва, 2001); V Российском научном форуме «Стоматология» (Москва, 2003); 9-й Российской гастроэнтерологической неделе (Москва, 2003); Всероссийской научно-практической конференции «Стоматология сегодня и завтра» (Москва, 2005); 7-й научно-практической конференции «Современные стоматологические технологии» (Барнаул, АГМУ, 2005); Межрегиональной научно-практической конференции, посвященной 100-летию создания Саратовского одонтологи-ческого общества «Актуальные вопросы стоматологии» (Саратов, 2005); IV общероссийской конференции «Гомеостаз и инфекционный процесс» (Кисловодск, 2005); 8-й Всероссийской конференции «Новые технологии в стоматологии и имплантологии» (Саратов, 2006); региональных научно-практи-ческих конференциях; совместной научной конференции кафедр терапевтической стоматологии, хирургической стоматологии и челюстно-лицевой хирургии, пропедевтики стоматологических заболеваний, стоматологии детского возраста, терапии педиатрического и стоматологи-ческого факультетов Саратовского государственного медицинского университета (апрель, 2008). По теме диссертации опубликованы 25 работ, из них - 8 в журналах по перечню ВАК РФ.

Диссертация состоит из введения, обзора литературы, главы, посвященной описанию материалов и методов исследования, четырех глав собственных исследований, заключения, выводов, практических рекомендаций и списка литературы. Работа изложена на 302 страницах машинописного текста, иллюстрирована 63 таблицами и 42 рисунком. Список литературы содержит 476 источников, из них 224 отечественных и 252 иностранных.

На втором этапе исследования были обследованы 250 пациентов с воспалительными заболеваниями пародонта (ВЗП) в сочетании с ЯБДК и 220 больных ВЗП в сочетании с ЯБЖ. Группу сравнения составили 60 больных ВЗП в сочетании с хроническим H.pylori-ассоциированным гастритом, в контрольную группу вошли 25 практически здоровых лиц с интактным пародонтом. Нами также обследованы 42 пациента с постгастрорезекционными синдромами (средний возраст 42,371,28 года), группу сравнения составили 30 пациентов, перенесших резекцию желудка по поводу язвенной болезни, не имеющих постгастроре-зекционных расстройств. Возраст обследованных пациентов с ВЗП колебался в пределах от 18 до 60 лет, (средний возраст - 38,550,63 года). Средний возраст практически здоровых лиц составил 35,251,87 года.

Критерии включения пациентов в исследование: лица обоего пола в возрасте 18-60 лет, страдающие хроническим генерализованным катаральным гингивитом или хроническим генерализованным пародонтитом на фоне хронического гастрита, ЯБЖ или ЯБДК в фазе обострения, болезни оперированного желудка; информированное согласие на участие в исследовании.

Критерии исключения из исследования: пациенты с зубочелюстными аномалиями и деформациями, протяженными дефектами зубных рядов и патологической стираемостью, ортодонтическими аппаратами; наличие осложнений язвенной болезни (кровотечение, перфорация); длительно не рубцующаяся язва желудка (более 12 недель) и двенадцатиперстной кишки (более 8 недель); наличие сопутствующих заболеваний органов пищеварения (хронического панкреатита, хронического холецистита, хронического гепатита в фазе обострения); сахарного диабета; тяжелых сопутствующих заболеваний (инфаркт миокарда, острого нарушения мозгового кровообращения); опухолей любой локализации; осложненный аллергологический анамнез в отношении препаратов схемы терапии; отказ больного от обследования.

Диагностику заболеваний пародонта проводили в соответствии с терминологией и классификацией болезней пародонта, утвержденными на XVI Пленуме Всесоюзного общества стоматологов (1983). Больным проводили комплексное клинико-рентгенологическое обследование тканей пародонта. Оценивали изменение цвета слизистой оболочки десны; степень кровоточивости десен [Muhlemann, 1971]; глубину пародонтальных карманов (ВОЗ, 1989); патологическую подвижность зубов [Fleszar T.J. et al., 1980]. Также проводили индексную оценку состояния тканей пародонта, используя упрощенный индекс гигиены по Грину – Вермильону (1965); папиллярно-маргинально-альвеолярный индекс (РМА) [Parma G., 1960]; пародонтальный индекс (ПИ), [Russel A., 1967]. Рентгенологическое обследование зубочелюстной системы включало в себя внутриротовые контактные снимки отдельных групп зубов и ортопантомографию.

Диагностика ЯБДК и ЯБЖ базировалась на классических критериях [Василенко В.Х. и соавт., 1987] и осуществлялась с учетом клинико-эндоскопических, функциональных и морфологических данных. Верификация хронического гастрита проводилась по классификационным признакам, предложенным Международной ассоциацией гастроэнтерологов (Сидней, 1990; Хьюстон, 1996), с учетом традиционных для России взглядов [Аруин Л.И. и соавт., 1998] на основании эндоскопических и морфологических критериев.

Наблюдение за больными и здоровыми проводили по единой программе, включавшей в себя общеклиническое обследование, эзофагогастродуоденоскопию (ЭГДС), полипозиционное рентгенологическое исследование верхних отделов желудочно-кишечного тракта. У пациентов с постгастрорезекционными синдро-мами для верификации гастроэзофагеального и энтерогастроэзофагеального рефлюкса применяли внутрипищеводуную рН-метрию с использованием автономного индикатора кислотности желудка АГМ-01 («Исток-Система», г. Фрязино).

Определение Helicobacter pylori (Н.pylori) в желудке и в зубном налете первых моляров проводили гистобактериоскопическим методом (окраска по Романовскому-Гимзе) и методом полимеразноцепной реакции. Для индикации H.pylori методом ПЦР использовали тест - системы «АмплиСенс -Helicobacter pylori-520» (ЦНИИЭ МЗ РФ, Москва).

Морфологические исследования выполнены в Отделе клеточной биологии и патологии Санкт-Петербургского Института биорегуляции и геронтологии СЗО РАМН при консультации заведующего отделом доктора медицинских наук, профессора И.М. Кветного. Материал для морфологического исследования забирали из слизистой оболочки в области межзубного сосочка при проведении местного обезболивания 2%-м раствором лидокаина и при ЭГДС из антрального отдела желудка - на расстоянии 1-2 см от пилорического канала передней или задней стенки нижней трети тела желудка. Для гистологических исследований применяли окраску гематоксилином-эозином. При морфологическом исследовании желудка активность хронического воспаления, явления атрофии оценивали полуколичественно с использованием визуально-аналоговой шкалы [Dixon M. et al., 1996].

Иммуногистохимический метод использовали для идентификации эпителиоцитов десны и желудка, продуцирующих эндотелин-1, NO-синтазу, мелатонин. Для верификации эпителиоцитов десны и желудка, иммунопозитивных к NO-синтазе, эндотелину-1 и мелатонину, применяли моноклональные мышиные антитела к NO-синтазе (1:150, Novocastra), эндотелину-1 (Sigma, St. Louis, USA ,титр 1:200) и поликлональную кроличью антисыворотку против мелатонина (1:100, CIDtech Res. Comp). Подсчитывали общее количество изучаемых клеток в 10 полях зрения при увеличении х 320, и цифровые данные пересчитывали на 1 кв.мм слизистой оболочки десны и 0,1 кв.мм. слизистой оболочки желудка с помощью пакета прикладных морфометрических программ «Видеотест-Морфология 4.0».

Пролиферативную активность эпителиоцитов десны изучали иммуногистохимическим методом с применением моноклональных мышиных антител к белку Ki-67 (1:100, Novocastra), такде изучали антиапоптозный белок Bcl-2 (1:100, Novocastra). Для выявления апоптозных ядер использовали метод импрегнации по Мозеру (1995). В препаратах при 400-кратном увеличении микроскопа определяли индекс пролиферации (ядерная метка Ki-67) и индекс апоптоза как долю (в %) положительно окрашенных ядер эпителиоцитов слизистой оболочки десны о формуле: Iх (%) = N (х / N (я-гем) х 100,

где N- количество апоптозных ядер, окрашенных по методу Мозера или число Ki-67-позитивных ядер на 1 кв.мм площади среза, N(я-гем) - количество ядер клеток, окрашенных гематоксилином, на серийном срезе в зоне определения. Аналогичным образом определяли индекс Bcl-2 (Ibcl-2). Подсчет индексов проводили в 10 полях зрения по трем срезам исследуемого биоптата. Тестовая площадь для определения индексов включала не менее 2000 клеточных ядер.

Количественное определение интерлейкина-6, интерлейкина-10, интерлейкина-12 и интерлейкина-18 в ротовой жидкости проводили методом твердофазного иммуноферментного анализа с использованием наборов реактивов «Интерлейкин-6» и «Интерлейкин-10» (ООО «Цитокин», Россия), «Интерлейкин-18 - ИФА – БЕСТ» (ЗАО «Вектор-Бест», Россия) и «Интерлейкин-12 + p40» (IBL, США) согласно прилагаемой инструкции

Всем больным проводили комплексное лечение заболеваний пародонта. На первом этапе был назначен индивидуальный гигиенический режим полости рта, проведение профессиональной гигиены ротовой полости. Назначали антибактериальную и противовоспалительную терапию. Рекомендовали полоскание полости рта 0,05%-ным раствором хлоргексидина биглюконата 2 раза в день после чистки зубов. Больным хроническим гингивитом проводили аппликации метронидазола («Метрогил-дента гель») по 30 минут, пациентам с хроническим пародонтитом метронидазол вводили в пародонтальный карман. Кратность антибактериальной обработки предполагала 3 посещения с интервалом 2 дня. После ликвидации воспалительных явлений, по показаниям проводили дальнейшее лечение. Объем хирургических манипуляций при заболеваниях пародонта зависел от тяжести патологического процесса. При пародонтите легкой степени проводили закрытый кюретаж. При пародонтите средней и тяжелой степени - открытый кюретаж, пластику уздечек губ и уздечки языка, лоскутные операции.

Всем больным ЯБЖ и ЯБДК назначали комплексное лечение при эндоскопическом контроле за его результатами. Схемы антихеликобактерной терапии базировались на международных (Маастрихт-2 2000 г., Маастрихт-3 2005 г.) и национальных рекомендациях. Терапия включала в себя ингибитор протонной помпы – омепразол, 20 мг 2 раза в день, и два антибактериальных препарата: кларитромицин, 500 мг 2 раза в сутки, амоксициллин, 1г 2 раза в сутки, в течение 7 или 14 дней, затем омепразол - 40 мг/сутки в течение 4-6 недель. Контроль эрадикации осуществляли через 8 недель после лечения.

После обследования все пациенты с H.pylori-ассоциированной ЯБДК и ЯБЖ были разделены на группы. Группу I составили 90 пациентов с воспалительными заболеваниями пародонта на фоне ЯБДК и 59 – на фоне ЯБЖ, которые получали стоматологическое лечение и эрадикационную терапию первой линии в течение 7 дней. В группу II вошли 75 пациентов с гингивитом и пародонтитом на фоне ЯБДК и 56 – на фоне ЯБЖ, которые получали стоматологическое лечение и эрадикационную терапию первой линии в течение 14 дней. Группу III составили 85 пациентов с воспалительными заболеваниями пародонта на фоне ЯБДК и 62 – на фоне ЯБЖ, которые получали кроме стандартной терапии, изложенной выше, Мексидол внутримышечно 2 мл 5% раствора 1 раз в день в течение 10 дней в сочетании с местным применением препарата: аппликации 2 мл 5% раствора Мексидола 2-3 раза в день в течение 10 дней или инсталляции 2 мл 5% раствора Мексидола в пародонтальный карман (способ приготовления: 1 ампулу препарата вскрыть и смочить раствором турунду, которую поместить в пародонтальный карман на 20 минут). Рекомендовали чистку зубов зубной пастой из серии «MEXIDOL dent» 2 раза в день в течение 3-5 минут (табл. 1).

Таблица 1

Разделение пациентов с воспалительными заболеваниями пародонта и ЯБЖ и ЯБДК, ассоциированными с H.pylori, на группы согласно проведенному лечению

На 14-й день от начала лечения у всех больных оценивали динамику изменения клинических показателей и проводили индексную оценку состояния тканей пародонта (1 контрольная точка), по мере редукции клинических проявлений ЯБДК (ЭГДС), через 8 недель от начала терапии (2 контрольная точка- опрос, объективное клиническое обследование, проведение ЭГДС, тесты на H.pylori, морфологическое и иммунологическое обследование), а также через 6 месяцев после лечения в указанном режиме (3 контрольная точка). Математическую обработку результатов исследования осуществляли с помощью статистических пакетов программ «Microsoft EXCEL» и «STATISTICA 6.0».

При дальнейшем нами проведено клинико-морфологическое и иммунологическое обследование 250 пациентов с ВЗП в сочетании с ЯБДК и 220 больных ВЗП в сочетании с ЯБЖ.

При исследовании клинико-морфологических характеристик сочетанной патологии отмечено, что хронический генерализованный катаральный гингивит и пародонтит легкой степени чаще возникают на фоне впервые выявленной или редко рецидивирующей (один раз в два года и реже) ЯБЖ или ЯБДК и сочетаются с поверхностным хеликобактерным гастритом I-II степени активности.

Развитие пародонтита средней и тяжелой степени связано с более тяжелым клинико-эндоскопическим вариантом течения язвенной болезни желудка и двенадцатиперстной кишки: чаще множественным поражением, сочетанным с эрозивным гастродуоденитом, рецидивирующей ежегодно или два раза в год, формирующейся на фоне хронического атрофического хеликобактерного гастрита II-III степени активности.

В антральном отделе желудка H.pylori выявлен у всех пациентов с ЯБДК в сочетании с воспалительными заболеваниями пародонта и у 177 (80,5%) пациентов с ЯБЖ. Показатели активности гастрита при ЯБДК и ЯБЖ прямо коррелируют с уровнем колонизации слизистой оболочки антрального отдела желудка H.pylori (r=0,622).

H.pylori был обнаружен в материале из пародонтальных карманов у 71,4% пациентов с пародонтитом легкой и 81,3% - средней и тяжелой степени на фоне ЯБДК и у 75,9% пациентов с пародонтитом легкой и 80,7% - средней и тяжелой степени на фоне ЯБЖ и в 61,1-71,4% случаев при пародонтите легкой и средней степени тяжести на фоне хронического гастрита. Достоверных различий в частоте выявления микроорганизма у пациентов с различными нозологическими формами поражения пародонта и гастродуоденальной области нами не установлено. Вместе с тем, отмечена положительная корреляция выявления H.pylori в пародонтальных карманах и показателей гигиены ротовой полости (r=0,633). Следовательно, Н. руlori скорее может быть отнесен к маркерам нарушенного биоценоза ротовой полости при гастроэнтерологических заболеваниях, чем к облигатным патогенам, вызывающим поражение пародонта.

При изучении процессов клеточного обновления установлено, что основой морфогенеза хронического пародонтита является нарушение процессов пролиферации и апоптоза эпителиоцитов десны. Хронический пародонтит, в отличие от гингивита, характеризуется нарушением процессов клеточного обновления эпителиоцитов десны соответственно тяжести пародонтита. При хроническом пародонтите пролиферативная активность эпителиоцитов десны повышалась в большей степени (в 2,2-3 раза), чем показатель их апоптоза, увеличение которого было менее значимым (в 1,3-1,5 раза) (табл.2).

Таблица 2

Показатели клеточного обновления эпителиоцитов десны и индекс bcl-2 у пациентов с воспалительными заболеваниями пародонта в сочетании с ЯБДК и ЯБЖ

Группа обследованных		I Ki-67 (%)	I apopt (%)	Ibcl-2 (%)
Практически здоровые лица, n=25		12,50,7	0,520,04	2,9±0,3
Пациенты с ХГ,ассоци-ированным с H.pylori и	гингивитом, n=28	15,21,4	0,460,05	4,3±0,7
	пародонтитом легкой степени, n=18	22,6±1,3*	0,62±0,05*	6,0±0,5*
	пародонтитом средней степени, n=14	34,2±1,6*	0,75±0,06*	12,3±0,9*
Пациенты с ЯБДК и	гингивитом, n=70	15,9±1,5 р1>0,05	0,49±0,05 р1>0,05	4,0±0,8 р1>0,05
	пародонтитом легкой степени, n=105	34,6±2,0*# р1<0,05	0,65±0,04*# р1>0,05	12,2±0,7*# р1<0,05
	пародонтитом средней и тяжелой степеней, n=75	43,7±2,2*## р1<0,05	0,80±0,06*## р1>0,05	17,5±1,1*## р1<0,05
Пациенты с ЯБЖ и	гингивитом, n=27	16,7±1,2 р1>0,05	0,55±0,05 р1>0,05	4,5±0,8 р1>0,05
	пародонтитом легкой степени, n=79	36,5±1,4*# р1<0,05	0,69±0,04 р1>0,05*#	14,5±0,7*# р1<0,05
	пародонтитом средней и тяжелой степеней,n=114	45,3±2,0*## р1<0,05	0,82±0,05*## р1<0,05	19,4±1,0*## р1<0,05

Примечание: расчеты приведены на 1 кв.мм. десны; *- показатели имеют достоверные различия по сравнению со значениями в группе практически здоровых лиц (р<0,05); ^# – показатели в группе больных пародонтитом легкой степени имеют достоверные различия по сравнению со значениями в группе пациентов с гингивитом (p<0,05); ^## - показатели в группе больных пародонтитом средней и тяжелой степени имеют достоверные различия по сравнению со значениями в группе пациентов с гингивитом и пародонтитом легкой степени (p<0,05); р₁ – различия между показателями у больных ЯБДК и ЯБЖ со значениями у пациентов с хроническим гастритом.

Изучение компонентов диффузной нейроэндокринной системы обследованных пациентов позволило установить различия местного нейроэндокринного статуса ротовой полости в зависимости от характера поражения пародонта и локализации пептического дефекта.

Хронический гингивит на фоне ЯБДК или ЯБЖ ассоциирован с гиперплазией эпителиальных клеток десны, иммунопозитивных к синтазе оксида азота и мелатонину, тогда как число эндотелин-1-иммунопозитивных эпителиоцитов десны не отличается от контрольных значений. Хронический пародонтит характеризуется более выраженными изменениями со стороны клеток, продуцирующих NO-синтазу, соответственно тяжести пародонтита, ситуация усугубляется повышением количественной плотности клеток, продуцирующих эндотелин-1. При ЯБЖ наблюдается снижение числа мелатонинпродуцирующих клеток десны, что, по-видимому, располагает к развитию более тяжелых форм поражения пародонта при желудочной локализации язвы (табл.3).

Таблица 3

Количественная плотность эпителиоцитов десны, иммунопозитивных к эндотелину-1, синтазе оксида азота и мелатонину, у пациентов с воспалительными заболеваниями пародонта в сочетании с ЯБДК и ЯБЖ

Группа обследованных		NO-синтаз-иммунопози-тивные клетки	Эндотелин-1-иммунопози-тивные клетки	Мелатонин-иммунопози-тивные клетки
Практически здоровые лица, n=25		4,40,7	5,20,6	12,51,1
Пациенты с ХГ,ассоциированным с H.pylori и	гингивитом, n=28	9,51,0*	6,40,8	17,41,0*
	пародонтитом легкой степени, n=18	14,4±0,9*#	13,20,9*#	21,7±1,3*#
	пародонтитом средней степени, n=14	22,7±1,2*##	19,51,0*##	28,0±1,5*##
Пациенты с ЯБДК и	гингивитом, n=70	15,9±1,0* р1<0,05	6,00,5	19,2±1,8* р1>0,05
	пародонтитом легкой степени, n=105	23,0±1,2*# р1<0,05	20,70,9*# р1<0,05	32,1±1,6*# р1<0,05
	пародонтитом средней и тяжелой степеней, n=75	31,4±1,7*## р1<0,05	33,21,4*# р1<0,05	10,7±0,8## р1<0,05
Пациенты с ЯБЖ и	гингивитом, n=27	14,7±1,5* р1<0,05	7,10,4	20,6±1,5* р1>0,05
	пародонтитом легкой степени, n=79	24,5±1,3*# р1<0,05	25,61,1*# р1<0,05	34,4±1,7*# р1<0,05
	пародонтитом средней и тяжелой степеней,n=114	34,8±2,0*## р1<0,05	40,52,3*## р1<0,05	5,3±0,7*## р1<0,05

Примечание: расчеты приведены на 1 кв.мм. десны; *- показатели имеют достоверные различия по сравнению со значениями в группе практически здоровых лиц (р<0,05); ^# – показатели в группе больных пародонтитом легкой степени имеют достоверные различия по сравнению со значениями в группе пациентов с гингивитом (p<0,05); ^## - показатели в группе больных пародонтитом средней и тяжелой степени имеют достоверные различия по сравнению со значениями в группе пациентов с гингивитом и пародонтитом легкой степени (p<0,05); р₁ – различия между показателями у больных ЯБДК и ЯБЖ со значениями у пациентов с хроническим гастритом.

Полученные нами данные свидетельствуют о несомненном участии изучаемых клеток десны в развитии воспалительных заболеваний пародонта. Отмечена статистически значимая корреляция количества эпителиоцитов десны, иммунопозитивных к NO-синтазе и эндотелину-1, с индексами РМА (r _NO-s=0,680 и 0,654; r _END-1 =0,612 и 0,588 при ЯБДК и ЯБЖ), ПИ (r_NO-s=0,575 и 0,634; r _END-1=0,673 и 0,682 при ЯБДК и ЯБЖ ), и степенью кровоточивости десны (r_NO-s =0,625 и 693 при ЯБДК и ЯБЖ). Повышение числа эндотелин-1-иммунопозитивных клеток, отмеченное только при пародонтите, позволяет предположить, что при прочих повреждающих воздействиях развитие хронического генерализованного пародонтита в большей мере отмечается у лиц с гиперплазией эндотелин-1-иммунореактивных эпителиоцитов десны.

Развитие или обострение ЯБДК и ЯБЖ тесно связано с повышением количественной плотности клеток антрального отдела желудка, иммунопозитивных к NO-синтазе, эндотелину-1 и мелатонину, достоверно более значимо при желудочной локализации язвы (табл.4).

Таблица 4

Количественная характеристика клеток антрального отдела желудка, иммуно-позитивных к синтазе оксида азота, эндотелину-1 и мелатонину, у пациентов

с ЯБДК и ЯБЖ в сочетании с воспалительными заболеваниями пародонта

Число указанных клеток антрального отдела желудка ассоциировано не только с локализацией язвенного дефекта, но и со степенью тяжести поражения пародонта, когда их максимальные значения характерны для больных ЯБДК и ЯБЖ в сочетании с хроническим пародонтитом средней и тяжелой степеней. Характер выявленных сдвигов и их большая выраженность при сочетании патологии пародонта с язвенной болезнью, чем с хроническим гастритом, позволяет предположить, что нарушение нейрогуморальной регуляции является одним из факторов развития синтропии ЯБЖ и ЯБДК с воспалительными заболеваниями пародонта.

При хроническом гингивите наблюдается повышение содержания в ротовой жидкости как провоспалительных цитокинов (ИЛ-6, ИЛ-12, ИЛ-18), так и противовоспалительных медиаторов (ИЛ-10), что отражает сохранение баланса между популяциями иммунокомпетентных клеток, опосредующих клеточный и гуморальный иммунный ответ, и указывает на одновременный запуск воспалительного процесса и механизмов репарации (табл.5). Для хронического пародонтита характерен местный цитокиновый дисбаланс с преобладанием медиатора с иммуносупрессорными свойствами (ИЛ-10) и высокой активностью ИЛ-6 и ИЛ-18, при этом изменение концентрации ИЛ-6, ИЛ-18 и ИЛ-10 в ротовой жидкости можно рассматривать как критерий тяжести хронического пародонтита.

При пародонтите цитокины активно участвуют в регуляции процессов клеточного обновления. Так, нами установлена прямая корреляция между числом клеток, иммунопозитивных к Ki-67, и концентрацией в ротовой жидкости ИЛ-18 (r=0,677). Нами выявлены связи между индексом апоптоза и содержанием в ротовой жидкости ИЛ-10 (r= -0,622). Это подтверждает существующее положение, что нарушение клеточной пролиферации эпителия десны при пародонтите тесно связано с цитокиновым дисбалансом [Цепов Л.М., 2006; Jarnbring F. et al., 2002], а по нашим данным, с увеличением концентрации в ротовой жидкости ИЛ-18 и ИЛ-10 на фоне недостаточности ИЛ-12.

Использованная в работе методика регрессионного анализа дала возможность оценить значение изученных показателей в возникновении гингивита и пародонтита на фоне ЯБДК и ЯБЖ. Установлено, что наиболее значимыми факторами развития хронического генерализованного катарального гингивита на фоне ЯБДК или ЯБЖ являются: плохая гигиена ротовой полости; течение ЯБДК или ЯБЖ более года; обострения ЯБДК или ЯБЖ один раз в год и более; повышение количественной плотности клеток десны, иммунопозитивных к NO-синтазе и мелатонину, повышение содержания в ротовой жидкости ИЛ-10 и ИЛ-12. Наряду с перечисленными факторами в формировании хронического пародонтита у больных ЯБДК и ЯБЖ имеет значение: возраст старше 35 лет; II-III степень обсеменения антрального отдела желудка Н.pylori; увеличение числа клеток десны, иммунопозитивных к маркеру bcl-2; повышение количественной плотности клеток десны, иммунопозитивных к эндотелину-1, NO-синтазе; повышение содержания в ротовой жидкости ИЛ-10 и ИЛ-18 в сочетании со снижением уровня ИЛ-12.

Таблица 5

Содержание цитокинов в ротовой жидкости у больных воспалительными заболеваниями пародонта,

сочетанными с ЯБДК и ЯБЖ

Можно заключить, что воспалительные заболевания пародонта тесно связаны с воспалительными и (или) атрофическими изменениями слизистой оболочки желудка, индуцированными H.pylori. При гингивите у пациентов с ЯБДК или ЯБЖ повышение числа клеток десны, продуцирующих синтазу оксида азота, приводит к повышению активности агрессивных влияний в ротовой полости, но указанные изменения компенсированы повышением цитопротективного фактора – мелатонин-продуцирующих клеток и характеризуются сохранением цитокинового баланса и темпа клеточного обновления эпителия десны.

Формирование хронического пародонтита у пациентов с ЯБЖ и ЯБДК происходит на фоне гиперплазии клеток десны и желудка, продуцирующих NO-синтазу, эндотелин-1, мелатонин, и активации антиапоптозного фактора bcl-2, что, вероятно, генетически детерминировано. На фоне извращенной местной гормональной и цитокиновой регуляции снижается резистентность тканей пародонта и нарушаются процессы клеточного обновления в сторону гиперпролиферации эпителия десны. В итоге формируется хронический рецидивирующий воспалительно-дистрофический процесс в пародонте.

Следовательно, ведущим фактором в формировании синтропии язвенной болезни и воспалительных заболеваний пародонта становится системное нарушение нейрогуморальной регуляции, определяющее активность факторов агрессии и истощающее компенсаторные возможности организма. Инфекция H. pylori служит фоновым фактором формирования воспалительных заболеваний пародонта, инициируя развитие активного гастрита и язвенной болезни, патогенетически тесно связанных с гингивитом и пародонтитом.

Пациенты с воспалительными заболеваниями пародонта на фоне ЯБДК и ЯБЖ обследованы в динамике лечения. Выполняли мероприятия профессио-нальной гигиены полости рта, стандартное лечение воспалительных заболеваний пародонта и язвенной болезни, в том числе терапию, направленную на эрадикацию H.pylori в антральном отделе желудка и ротовой полости. Группу I составили 149 пациентов с воспалительными заболеваниями пародонта на фоне ЯБДК и ЯБЖ, которые получали стоматологическое лечение и эрадикационную терапию первой линии в течение 7 дней. В группу II вошли 131 пациент с гингивитом и пародонтитом на фоне ЯБДК или ЯБЖ, которые получали стоматологическое лечение и эрадикационную терапию первой линии в течение 14 дней.

На начальных этапах стоматологическое лечение (профессиональная гигиена, антибактериальная и противовоспалительная терапия) было одинаково эффективно в сравниваемых группах пациентов. У больных хроническим гингивитом групп I и II через 14 дней клинико-инструментальная ремиссия заболевания была достигнута у всех пациентов, в среднем в течение 7,520,25 и 7,890,35 дней. При хроническом пародонтите легкой степени клиническую ремиссию наблюдали у всех пациентов группы II и у 58 из 62 (93,5%) группы I, ремиссия заболевания пародонта наступала через 8-14 дней, в среднем – через 10,69  0,37 и 11,23  0,42 дней.

К окончанию 7 и 14-дневных курсов антихеликобактерного лечения удалось полностью купировать клинические проявления язвенной болезни соответственно у 56 из 90 (62,2%) и 63 из 75 (84%) больных ЯБДК и у 34 из 59 (57,6%) и 48 из 56 (85,7%) больных ЯБЖ, а к моменту контрольной ЭГДС (21-25 день лечения) болевой синдром у пациентов отсутствовал.

Анализ результатов 7-и и 14-дневных курсов эрадикационной терапии показал, что по данным ЭГДС дуоденальная язва зарубцевалась в течение двух недель у 59 из 90 (65,5)% первой группы и 60 из 75 (80%) больных второй группы. К концу 6-ой недели от начала лечения у всех больных наблюдалась клинико-эндоскопическая ремиссия ЯБДК, рубцевание язв было зарегистрировано у 100% больных, прошедших курс лечения. Язва желудка зарубцевалась через 2 недели от начала курса эрадикационной терапии у 33 из 59 (55,9%) пациентов первой группы и у 42 из 56 (75%) - второй группы. Клинико-эндоскопическая ремиссия ЯБЖ у абсолютного большинства пациентов второй группы была достигнута в сроки до 4-х недель, у пациентов первой группы – до 6-и недель.

Полная редукция воспалительных изменений слизистой оболочки желудка достигнута у 24,4% пациентов с ЯБДК и у 32,2% - с ЯБЖ, получавших 7-и дневную эрадикационную терапию и у 48% пациентов с ЯБДК и у 60,7% пациентов с ЯБЖ, получавших 14-и дневную эрадикационную терапию, что достоверно чаще, чем у больных первой группы (p<0,05). Сохраняющиеся явления активного воспалительного процесса в слизистой оболочке желудка после эрадикации возбудителя, очевидно, обусловлены каскадом иммунных и ферментативных реакций, запускаемых H.pylori.

Результативность тройной семидневной схемы эрадикации H.pylori при ЯБДК составила 74,4%, при ЯБЖ – 76,3%. Двухнедельная схема эрадикационной терапии первой линии оказалось более эффективной: 96% при ЯБДК и 94,6% при ЯБЖ (p<0,05). Полученные нами результаты согласуются с данными Маастрихтского соглашения 2005 года о повышении эффективности антихеликобактерного лечения при пролонгировании сроков антибактериальной терапии до 14 дней.

Частота выявления H.pylori в зубном налете и пародонтальных карманах коррелировала с таковой в антральном отделе желудка. Результативность эрадикации в ротовой полости имела лучшие результаты среди пациентов с гингивитом и пародонтитом легкой степени: при 14-дневной терапии у 100% больных на фоне ЯБДК и ЯБЖ, при 7-дневной терапии – у 100% больных гингивитом, у 95% пародонтитом легкой степени на фоне ЯБДК и у 86,4% - на фоне ЯБЖ. При 14-дневной схеме эффективность антибактериальной терапии при пародонтите средней и тяжелой степени составила 100% при фоновой ЯБДК и 93,3% – при ЯБЖ, что достоверно выше, чем 7-дневная схема эрадикации - 64% при ЯБДК и 60% - при ЯБЖ (p<0,05).

Полученные данные свидетельствуют о высокой эффективности 14-и дневной схемы эрадикационной терапии первой линии при сочетанной патологии. Комбинированная со стоматологическим лечением пролонгированная до 14 дней эрадикационная терапия сопровождается более отчетливой положительной динамикой клинических симптомов и морфологических проявлений гингивита, пародонтита и язвенной болезни.

Через 2 месяца от начала лечения ремиссия пародонтита легкой степени и гингивита наблюдалась у всех пациентов группы I и группы II, ремиссия пародонтита средней и тяжелой степени на фоне ЯБДК и ЯБЖ достигнута соответственно у 68% и 70% пациентов I группы и достоверно чаще - у 94,3% и 93,3% пациентов группы II (p<0,05).

У пациентов с гингивитом и пародонтитом легкой степени на фоне ЯБДК или ЯБЖ после как 7-дневной, так и 14-дневной схемы антихеликобактерного лечения наблюдаются нормальные темпы процессов клеточного обновления эпителия десны, восстанавливаются показатели индекса bcl-2, число клеток десны, иммунопозитивных к NO-синтазе, эндотелину-1 и мелатонину, и концентрация цитокинов в ротовой жидкости. Низкий уровень экспрессии антиапоптотического белка, восстановление нейрогуморального и цитокинового баланса при гингивите и пародонтите легкой степени на фоне ЯБДК и ЯБЖ характеризуют достижение стабильной ремиссии патологического процесса в пародонте (табл.6-8).

При пародонтите средней и тяжелой степеней на фоне ремиссии ЯБДК или ЯБЖ, достигнутой в результате 14-дневной схемы антихеликобактерного лечения, восстанавливаются процессы клеточного обновления эпителиоцитов десны, число эпителиальных клеток десны и желудка, иммунопозитивных к синтазе оксида азота и мелатонину, и концентрация цитокинов в ротовой жидкости соответствуют контрольным значениям, но сохраняется гиперплазия клеток десны и желудка, экспрессирующих эндотелин-1.

Таблица 6

Количественная характеристика эпителиоцитов десны, иммунопозитивных

к эндотелину-1, мелатонину и NO-синтазе, у пациентов с воспалительными заболеваниями пародонта в сочетании с ЯБДК и ЯБЖ через 2 месяца после лечения

У пациентов с пародонтитом на фоне ремиссии ЯБДК и ЯБЖ, получавших 7-дневную антихеликобактерную терапию, через 2 месяца сохраняются нарушения пролиферативной активности и апоптоза в эпителии десны, числа клеток десны и желудка, продуцирующих синтазу оксида азота, мелатонин и эндотелин-1, и содержания ИЛ-6, ИЛ-10 и ИЛ-18 в ротовой жидкости, что характеризует торпидное течение патологического процесса в пародонте и требует у части пациентов пролонгированного лечения и наблюдения. Сохранение нарушений в диффузной нейроэндокринной системы пищеварительного тракта на фоне ЯБДК и ЯБЖ, наряду с другими патогенными факторами, определяет сохранение активных воспалительно-деструктивных изменений в пародонтальных тканях и отсутствие ремиссии у 31,1% пациента группы I и у 6,2% пациентов группы II.

Таблица 7

Количественная характеристика клеток желудка, иммунопозитивных

к эндотелину-1, мелатонину и NO-синтазе, у пациентов с ЯБДК и воспалительными заболеваниями пародонта через 2 месяца после лечения

Группа пациентов		NO-синтаз-иммунопози-тивные клетки	Эндотелин-1-иммунопози-тивные клетки	Мелатонин-иммунопози-тивные клетки
Практически здоровые лица, n=25		9,20,8	22,11,3	14,01,1
Пациенты с ХГКГ на фоне ЯБДК и ЯБЖ	Группы I, n=25	8,70,9 12,01,3	29,41,5* 27,31,4*	13,50,9 12,31,5
	Группы II,n=20	10,50,7 11,81,5	28,31,1* 30,51,7*	12,80,7 15,81,6
	Группы III, n=20	8,30,6 11,31,5	27,51,2* 29,42,2*	11,70,8 16,01,8
Пациенты с ХГП легкой степени на фоне ЯБДК и ЯБЖ	Группы I, n=40	10,20,7 8,80,6	32,21,7* 27,41,5*	13,00,8 13,70,9
	Группы II,n=30	11,00,9 10,51,0	30,82,0* 29,11,2*	15,20,9 15,41,2
	Группы III,n=30	12,41,0 9,00,7	31,32,2* 28,51,0*	13,80,7 14,70,8
Пациенты с ХГП средней и тяжелой степени на фоне ЯБДК и ЯБЖ	Группы I, n=25	18,21,4* 22,31,5*	33,92,1* 35,72,2*	26,41,3* 17,51,5*
	Группы II,n=25	11,40,6 12,01,2	36,21,6* 30,41,8*	14,81,1 11,81,2
	Группы III,n=25	11,00,8 13,11,7	33,71,5* 32,71,5*	12,90,8 13,21,0

Таблица 8

Вместе с тем, 14-и дневная схема антихеликобактерной терапии у 40,5% пациентов сопровождается развитием побочных эффектов, что может у части больных служить причиной отмены лечения. Чаще всего пациенты отмечали: общую слабость (22,1%), жидкий стул (17,6%), головокружение и головную боль (15,3%), вздутие и урчание в животе (26,7%), тошноту (20,6%). При 7-дневной схеме антихеликобактерного лечения незначительные побочные эффекты были отмечены у 21,5% больных ЯБДК и ЯБЖ.

Таким образом, данные, полученные при сопоставлении динамики клинико-лабораторных показателей у пациентов с ЯБДК и ЯБЖ и воспалительными заболеваниями пародонта, свидетельствуют о высокой эффективности 14-и дневной схемы эрадикационной терапии первой линии при сочетанной патологии. Комбинированная со стоматологическим лечением пролонгированная до 14 дней эрадикационная терапия сопровождается более отчетливой положительной динамикой клинических симптомов и морфологических проявлений гингивита, пародонтита и язвенной болезни.

При хроническом генерализованном катаральном гингивите и хроническом генерализованном пародонтите легкой степени на фоне ЯБДК или ЯБЖ после проведения комплексного лечения, включая 7-и дневную антихеликобактерную терапию, наблюдается полная регрессия клинических симптомов, восстановление морфологических и иммунологических параметров. Это позволяет рекомендовать назначение пациентам с гингивитом и пародонтитом легкой степени на фоне ЯБДК или ЯБЖ, ассоциированной с H.pylori, 7-дневный курс эрадикационной терапии первой линии, а пациентам с пародонтитом средней и тяжелой степени в сочетании с язвенной болезнью - 14-дневный курс антихеликобактерной терапии.

Клинико-инструментальное обследование пародонта через 6 месяцев после лечения позволило установить ремиссию у всех больных гингивитом и пародонтитом легкой степени и в 91,4-90% случаев при пародонтите средней и тяжелой степеней на фоне ЯБДК и ЯБЖ, получавших в комплексном лечении 14-дневный курс антихеликобактерной терапии.

У пациентов группы I через 6 месяцев ремиссия заболевания констатирована у всех больных гингивитом, в 95% случаев – у больных пародонтитом легкой степени и у 64-60% пациентов с пародонтитом средней и тяжелой степеней на фоне ЯБДК и ЯБЖ. Следовательно, после 14-дневного антихеликобактерного лечения у подавляющего большинства пациентов сохраняется ремиссия заболевания пародонта, тогда как 7-дневная схема лечения эффективна в профилактике рецидивов только при гингивите и пародонтите легкой степени.

Ремиссия заболевания пародонта констатирована нами при заживлении язвенного дефекта после эрадикации H.pylori в антральном отделе желудка и ротовой полости. Дополнительными прогностическими критериями достижения стойкой ремиссии заболевания пародонта могут служить нормализация компонентов диффузной нейроэндокринной системы верхних отделов пищеварительного тракта, процессов пролиферации в эпителии десны и содержания цитокинов в ротовой жидкости.

У 36-40% пациентов группы I и у 8,6-10% больных группы II с пародонтитом средней и тяжелой степени, несмотря на проведенное комплексное лечение заболевания пародонта и язвенной болезни, сохраняются нарушения нейрогуморальной и цитокиновой регуляции клеточной пролиферации эпителиоцитов десны, что клинически проявляется непрерывно рецидвирующим течением заболевания пародонта.

С помощью метода регрессионного анализа установлено, что в основе непрерывно рецидивирующего течения пародонтита у пациентов с ЯБДК и ЯБЖ лежат: инфицирование H.pylori в антральном отделе желудка и ротовой полости, состояние нейрогуморальной регуляции верхних отделов пищеварительного тракта с повышением факторов агрессии (эндотелин-1, оксид азота) и срывом механизмов цитопротекции (мелатонин) и тесно связанный с ним цитокиновый дисбаланс и избыточная пролиферация эпителиоцитов десны, сохраняющиеся в динамике лечения заболеваний. При групповой проверке на независимой выборке 40 пациентов с воспалительными заболеваниями пародонта на фоне ЯБДК и ЯБЖ по критерию «есть рецидив пародонтита – нет рецидива пародонтита» результативность предложенной диагностической модели обеспечивала 77,5% правильного прогноза.

Нами сформирована группа больных (группа III) из 147 пациентов с воспалительными заболеваниями пародонта на фоне ЯБДК и ЯБЖ, которые получали помимо стоматологического лечения и 7-дневной эрадикационной терапии, Мексидол внутримышечно 2 мл 5% раствора 1 раз в день в течение 10 дней в сочетании с местным применением препарата: аппликации 2 мл 5% раствора Мексидола 2-3 раза в день в течение 10 дней или инсталляции 2 мл 5% раствора Мексидола в пародонтальный карман.

Результаты проведенных исследований показали высокую клиническую эффективность применения мексидола в комплексном лечении пациентов с воспалительными заболеваниями пародонта в сочетании с ЯБЖ и ЯБДК. На фоне терапии мексидолом все пациенты отметили прекращение болевых ощущений, уменьшение кровоточивости на 2-3-и сутки от начала лечения. Практически по всем определяемым тестам (индекс гигиены, индекс кровоточивости десны, РMA, пародонтальный индекс) на 2-й неделе лечения у больных группы III показатели были существенно ниже, чем у пациентов группы I (табл.9).

При применении мексидола был отмечен быстрый анальгезирующий эффект. У больных ЯБДК через 1,54  0,48 дня, а у больных ЯБЖ - через 1,87  0,52 дня боли уменьшались, а через 3-4 дня (в среднем через 3,27  0,35 дня при ЯБДК и 3,67  0,55 – при ЯБЖ) у 94,% и 92,3% пациентов с ЯБДК и ЯБЖ наблюдалось полное исчезновение клинических симптомов заболевания. Купирование болевого синдрома в короткие сроки на фоне применения мексидола, очевидно, реализуется за счет транквилизирующего эффекта препарата [Данилова Е.Д. и соавт.,1995; Ларенцова Л.И. и соавт.,2002].

При медикаментозном лечении больных язвенной болезнью длительность болевого синдрома варьировала от 2 до 18 дней и составила в среднем 5,54  0,84 при ЯБДК и 7,15  0,76 при ЯБЖ, что достоверно дольше, чем в группе III, где применяли мексидол (р<0,05).

Ремиссия гингивита и пародонтита легкой степени в группе III была достигнута у всех пациентов, в среднем в течение 6,780,37 и 9,75  0,26 дней соответственно, что в более сжатые сроки, чем у больных группы I.

Таблица 9

Динамика индексной оценки состояния пародонта у больных гингивитом и пародонтитом на фоне ЯБЖ и ЯБДК через 14 дней после лечения с применением мексидола

Частота эрадикации H.pylori в антральном отделе желудка (семидневная схема) в сочетании с мексидолом составила 94,1% и 91,9%, в пародонте – 100% и 91,4% соответственно при ЯБДК и ЯБЖ, что соответствовало по эффективности 14-дневной схеме антибактериальной терапии.

Большинство пациентов, получавших 7-дневную эрадикационную терапию в сочетании с мексидолом, отметили хорошую переносимость курса лечения. Побочные эффекты были отмечены у 20 (13,6%) больных ЯБДК и ЯБЖ: металлический привкус во рту у 5, головная боль – у 4 больных, которые пациенты связывали с приемом омепразола, кишечная диспепсия - у 9 пациентов.

Анализ регрессии субъективных и объективных симптомов заболеваний пародонта показал, что через 2 месяца от начала лечения ремиссия заболевания пародонта достигнута в группе III у всех пациентов с гингивитом и пародонтитом на фоне ЯБДК, у всех пациентов с гингивитом и пародонтитом легкой степени и у 32 (91,4%) пациентов с пародонтитом средней и тяжелой степеней на фоне ЯБЖ. Это было достоверно чаще, чем у пациентов группы I с пародонтитом средней и тяжелой степеней, когда ремиссия заболевания пародонта констатирована у 64% и 60% пациентов с ЯБДК и ЯБЖ (p<0,05).

Редукция воспаления в слизистой оболочке желудка, пародонте и эрадикация H.pylori после применения мексидола опосредованы его антиоксидантным, противогипоксическим, иммуномодулирующим действием и восстановлением микроциркуляции [Подопригорова В.Г. и соавт., 1999; Шумский А.В., 2005]. Имеются подтверждения антимикробной активности мексидола по отношению к большинству штаммов микроорганизмов, что достигается за счет прямого бактериостатического эффекта и стимуляции фагоцитоза [Муршудли Р.Ч., 2002].

Высокая клиническая эффективность применения мексидола в комплексном лечения больных воспалительными заболеваниями пародонта на фоне язвенной болезни была ассоциирована с положительной динамикой количественной плотности эпителиальных клеток десны и желудка, иммунопозитивных к синтазе оксида азота и мелатонину, нормализацией процессов пролиферации и апоптоза эпителиоцитов десны и содержания цитокинов в ротовой жидкости (табл.6-8).

Нормализация нейроэндокринного и иммунного гомеостаза после лечения с применением мексидола обусловливают восстановление баланса между факторами агрессии и цитопротективными свойствами пародонта и слизистой оболочки желудка, что создает благоприятные условия для стойкой ремиссии гингивита и пародонтита у всех больных гингивитом и пародонтитом легкой степени и у 91,7% - пародонтитом средней и тяжелой степеней.

Представленные данные свидетельствуют о том, что применение мексидола у направлено как на достижение ремиссии язвенной болезни, так и обосновано с позиции лечения и профилактики патологии пародонта. Применение мексидола в комплексном лечении пациентов с сочетанной патологией пародонта и язвенной болезнью также может быть рекомендовано пациентам, которым нежелательно проведение 14-дневной схемы эрадикационной терапии (кишечная диспепсия, проведение антибактериального лечения (вне связи с основным заболеванием) в ближайшие 6 месяцев) или имеются ее побочные эффекты. Поликомпонентность действия, отсутствие побочных эффектов определяют мексидол, как один из наиболее перспективных цитопротекторов в пародонтологии и гастроэнтерологии.

На основании полученных результатов различных схем лечения нами разработана тактика ведения пациентов с воспалительными заболеваниями пародонта на фоне ЯБДК и ЯБЖ (рис.1).

Предлагаемая тактика ведения больного воспалительным заболеваниями пародонта на фоне ЯБДК или ЯБЖ, ассоциированной с Helicobacter pylori, позволяет своевременно назначить наиболее эффективную схему лечения, обоснованно оценить эффективность проведенной терапии и прогнозировать стойкость достигнутой ремиссии, а значит индивидуально по отношению к каждому пациенту разработать систему лечебных и профилактических мероприятий.

Рис.1. Алгоритм курации пациента с воспалительными заболеваниями пародонта на фоне язвенной болезни желудка или двенадцатиперстной кишки, ассоциированной с Helicobacter pylori.

В структуре постгастрорезекционных синдромов у обследованных больных выявлены: демпинг-синдром (57,1%), синдром приводящей петли, чаще функционального генеза (26,2%), пептические язвы анастомоза (16,7%). На фоне диарейного синдрома и мальабсорбции у 9,5% пациентов отмечено развитие постгастрорезекционной дистрофии, а у 19% - постгастрорезекционной анемии поливалентного генеза.

При анализе состояния пародонта у пациентов группы сравнения установлено, что после хирургического лечения ЯБЖ и ЯБДК при отсутствии отдаленных последствий резекции желудка у 60% пациентов достигается ремиссия заболевания пародонта.

У пациентов с постгастрорезекционными синдромами наблюдаются выраженные изменения пародонтальных тканей, в большинстве случаев представленные хроническим генерализованным пародонтитом средней (57,1%) или тяжелой (38,1%) степеней. Характер поражения пародонта ассоциирован с формой и степенью тяжести постгастрорезекционного синдрома: наиболее тяжелые формы генерализованного пародонтита регистрировали у пациентов с пептическими язвами анастомоза и тяжелым синдромом приводящей петли, развивающимися чаще после восстановления непрерывности пищеварительного тракта по способу Бильрот-II в сравнении с Бильрот-I. Степень изменений в пародонте при хроническом пародонтите нарастала соответственно тяжести постгастрорезекционного синдрома (r=0,733).

Клиническими особенностями пародонтита на фоне постгастрорезекционных расстройств являются выраженная воспалительная реакция в тканях пародонта, глубокие десневые карманы, значительная подвижность зубов, обильное отложения под- и наддесневого камня. Имело место изменение зубной эмали на внутренней поверхности зубов, что являлось патогномоничным проявлением гастроэзофагеального рефлюкса.

Тяжесть поражения пародонта на фоне болезней оперированного желудка, определяется, в первую очередь, снижением резистентности тканей пародонта на фоне высокой активности факторов агрессии и нарушений моторной и секреторной функций верхних отделов пищеварительного тракта. Тяжесть поражения пародонта связана также с общими нарушениями в организме – мальабсорбцией и вазомоторными расстройствами, имеющими место у обследованных пациентов с постгастрорезекционными синдромами.

Хронический пародонтит у пациентов с постгастрорезекционными расстройствами формируется на фоне длительного энтерогастроэзофагеального рефлюкса (88,1%) с формированием эзофагита (у 61,9% - катарального, у 26,2% - эрозивного поражения дистального отдела пищевода), при этом показатель времени с рН в пищеводе выше 7,0 составляет в среднем от 12,6% до 23,5% времени мониторирования соответственно тяжести пародонтита. Следовательно, профилактика энтерогастрального и гастроэзофагеального рефлюксов у пациентов с резекцией желудка предполагает снижение степени риска развития тяжелых форм генерализованного пародонтита.

Изменение процессов клеточного обновления эпителиоцитов десны у пациентов с постгастрорезекционными расстройствами характеризовались достоверным повышением пролиферативной активности эпителия соответственно тяжести заболевания пародонта (I _Ki-67 - от 37,4±3,5% при пародонтите легкой степени до 50,4±2,2% на 1 кв.мм. десны при тяжелом пародонтите). При этом индекс пролиферации нарастал соответственно продолжительности рН в пищеводе более 7,0 (r= 0,604), что подчеркивает роль агрессивного энтерогастроэзофагеального рефлюкса в формировании воспалительно-деструктивных поражений пародонта. Индекс апоптоза изменялся менее значительно (от 0,70±0,09 % при пародонтите легкой степени до 0,88±0,07% на 1 кв.мм. десны при тяжелом пародонтите).

Для пародонтита у пациентов с постгастрорезекционными расстройствами характерна гиперплазия эпителиоцитов десны, иммунопозитивных к NO-синтазе, эндотелину-1. Число мелатонин-продуцирующих клеток десны в этой группе пациентов либо не изменялось при пародонтите легкой и средней степени тяжести, либо было понижено (при тяжелом пародонтите) (табл.10).

Таблица 10

Количественная плотность эпителиоцитов десны, иммунопозитивных к эндотелину-1, синтазе оксида азота и мелатонину, у пациентов с воспалительными заболеваниями пародонта на фоне постгастрорезекционных расстройств

Группа обследованных		NO-синтаз-иммунопози-тивные клетки	Эндотелин-1-иммунопози-тивные клетки	Мелатонин-иммунопози-тивные клетки
Практически здоровые лица, n=25		4,40,7	5,20,6	12,51,1
Пациенты с постгастро- резекции-онными расстрой-ствами	с пародонтитом легкой степени тяжести, n=2	27,5±2,3*	30,22,7*	32,8±2,6*
	с пародонтитом средней степени тяжести, n=24	33,9±1,6*#	39,52,0*#	14,5±1,2 #
	с пародонтитом тяжелой степени, n=16	41,7±2,1*# #	45,92,5*##	3,0±0,5*# #

Примечание: расчеты приведены на 1 кв.мм. десны; *- показатели имеют достоверные различия по сравнению со значениями в группе практически здоровых лиц (р<0,05); ^# - показатели в группе пациентов с пародонтитом средней степени тяжести имеют достоверные различия со значениями у больных легким пародонтитом (р<0,05); ^## - показатели в группе пациентов с пародонтитом тяжелой степени имеют достоверные различия со значениями у больных легким и средне-тяжелым пародонтитом (р<0,05).
Можно предположить, что гипоплазия мелатонин-продуцирующих клеток десны при тяжелом генерализованном пародонтите у пациентов с постгастрорезекционными расстройствами способствует снижению резистентности тканей пародонта, является отражением «срыва» адаптационных механизмов на фоне высокой активности повреждающих факторов.

Воспалительные изменения в пародонте и пролиферативные нарушения в эпителии десны находятся в тесной связи с местным цитокиновым статусом пациентов. Изменение содержания цитокинов в ротовой жидкости при пародонтите на фоне постгастрорезекционных синдромов характеризуется повышением содержания ИЛ-6, 10 и -18 и снижением уровня ИЛ-12 соответственно тяжести патологического процесса в пародонте.

Приведенные данные свидетельствуют о многофакторности патогенеза воспалительных заболеваний пародонта при постгастрорезекционных расстройствах. Его со­ставляют разнообразные по характеру зве­нья: патологические процессы на уровне целого организма, ротовой жидкости, тканей пародонта. Патохимические, морфологические, иммунные изменения, происходящие в пародонте, сопровождают нарушения обмена веществ организма, в большей степени белкового и минерального, что определяет прогрессирование деструкции тканей пародонта.

Значимыми факторами возникновения и прогрессирования воспалительных заболеваний пародонта после резекции желудка являются нарушение эвакуации из культи желудка, выраженность энтерогастроэзофагеального рефлюкса, общие дистрофические изменения в организме, обусловленные мальабсорбцией, и местный нейроэндокринный дисбаланс (оксид азота, мелатонин), определяющие высокую активность факторов агрессии и снижение резистентности тканей пародонта. На фоне общей извращенной местной гормональной и цитокиновой регуляции стимулируется пролиферативная способность эпителиоцитов десны, в итоге формируется хронический рецидивирующий воспалительно-деструктивный процесс в пародонте.

Следовательно, пациенты группы риска, страдающие пародонтитом на фоне язвенной болезни, и после резекции желудка нуждаются в более пристальной курации и реабилитации. Нарушение нейрогуморальной регуляции верхних отделов пищеварительного тракта лежит в основе возможного прогрессирования структурных изменений в пародонте и гастродуоденальной зоне. Результаты исследования могут быть использованы для динамического наблюдения за пациентами с воспалительными заболеваниями пародонта на фоне язвенной болезни желудка и двенадцатиперстной кишки при участии как стоматологов, так и гастроэнтерологов, с целью профилактики рецидивирующего и прогрессирующего течения сочетанной патологии.