Общая часть патофизиологическое введение функции пищеварительной системы

Вопрос о том, что является, а что не является аллергией, имеет не только академическое значение. При фактической первичной аллергии достаточно бывает исключить аллерген или десенсибилизировать больного, чтобы он выздоровел. Проще всего это сделать при аллергии на редкие пищевые вещества: раки, экзотические фрукты, белое вино и т. п.; в этих случаях достаточно, чтобы больной просто избегал этих продуктов. Но в других случаях более часто встречающейся чувствительности и непереносимости, с одной стороны, невоз­можно последовательно провести ни элиминацию, ни десенсибилизацию, с дру­гой стороны, этим не устраняется основное заболевание, а только более выражен­ные проявления заболевания. Исключающая «щадящая» диета в этом случае является скорее только симптоматическим средством, которое должно предо­хранять чувствительный орган от раздражения. Кроме того, необходимо лечить основное заболевание, и если удастся ликвидировать его, то как правило исче­зает и непереносимость.

Со времени появления исследовательских работ Ришета (Richet)⁵ об аллергии в начале нашего века этому патогенному механизму приписывали ряд гастроинтестинальных заболеваний: язва желудка и двенадцатиперстной кишки, гастрит, язвенный колит, регионарный энтерит, острый панкреатит, аппендицит и др. Но несмотря на то, что периодически появляются сообщения об аллерги­ческих проявлениях или об успехах противоаллергического лечения в отдель­ных случаях тех или иных болезней пищеварения, в настоящее время имеется мало авторов, которые верят тому, что основным этиологическим фактором при них является пищевая или пыльцевая аллергия^{2 6}. Бактериальная аллергия является бесспорной, напр., при язвенном колите, но здесь речь идет о вторич­ном проявлении вследствие патологического состояния слизистой.

Весьма вероятна аллергическая этиология- при т. наз. эозинофильных воспа­лениях;⁴ мы сами наблюдаем за больной, у которой эозинофильный гастрит вызывает эозинофильную гранулему в виде желудочного полипа.

В настоящее время значительное внимание уделяется другим расстройствам реактивности организма: при острых кровоточащих язвах, при геморрагическом панкреатите и при некоторых формах аппендицита вину приписывают реакции по типу Шварцмана, и внимание обращают, главным образом, на аутоиммуни-зационные процессы; в особенности при хроническом гепатите и при язвенном колите (стр. 456 и 346). В настоящее время аутоагрессивные механизмы являются предметом усиленного изучения, и пока еще нет достаточного представления об их значении.³ Наибольшее количество доказательств для аутоиммунной (ауто-агрессивной) этиологии в гастроэнтерологии имеется при «люпоидном гепатите» (см. стр. 450 и 456).

Аллергия в гастроэнтерологии

1. AmerUng, К.: Anafylaxe nebo alergie a dysmikrobie. Oas. Lek. ces. 82: 33, 1943. — Amerling, К. Alergie z potravy. Cas. Lek. ces. 82: 258, 1943.

2. Andresen, А. Г. Л.; Allergy of the gastrointestinal tract. Kev. Gastroent. 18: 779, 1951.

3. Mafatka, Z., Wagner, VI.: Vyznam imunotoxicity v gastroenterologii. Vnitrni Lek. 9, 248, 1963.

4. Prufa К., Setka, J.: Nekolik pripadu eosinofiini gastritidy a submukosniho eosinofilmho granulomu. 6s. Gastroent. Vyz. 11: 297, 1957.

5. Bichet, Ch.: L'anaphylaxie. Paris, 1911.

6. Bowe, A. H.: Food allergy. Quart. Kev. Allergy 8: 391, 1954.

7. Sarles, H., Gauthier, А. В.: L'allergie digestive. Paris, 1961.

8. Hafter, E.: Nahruiigsmittelallergien. Balneologia et balneotherapia, Karlovy Vary, 1964.

9. Kolektiv autoru: Alergie. Praha, 1957.

КРОВОТЕЧЕНИЕ ИЗ ПИЩЕВАРИТЕЛЬНОЙ ТРУБКИ

Пищеварительная трубка предоставляет много возможностей для крово­течения; источником его могут быть не только различные органические забо­левания, напр., язвы или опухоли, но и сама слизистая, или вследствие местных, или общих причин. Особый характер и значение кровотечения из пищевари­тельной трубки заключается в том, что: 1. оно встречается часто; 2. оно может быть большим, острым и угрожающим жизни; 3. источник его нелегко опре­делить, т. к. пищеварительная трубка имеет большую длину и на большой части своего протяжения недостаточно доступна исследованию; 4. больной часто является носителем двух или более отклонений, и трудно решить, какое из них обусловливает кровотечение; 5. обильное кровоизлияние в пищеваритель­ную трубку имеет особые последствия, которые не встречаются в других местах.

По этим причинам желудочно-кишечное кровотечение заслуживает особого разбора.

В основном можно различать наружное кровотечение и скрытое (оккультное) кровотечение. При наружном кровотечении различают: гематемезе (рвота кровью), мелену (дефекация переваренной кровью) и энтероррагию (дефекация непереваренной кровью).

Гематемезе и мелена часто встречаются одновременно; говорят о наружном или о большом кровотечении в верхнюю часть пищеварительной системы.

ПАТОЛОГИЧЕСКАЯ ФИЗИОЛОГИЯ

При рвоте кровью источник кровотечения может быть расположен в любом участке более орально от дуоденоеюнального изгиба. Кровь накапли­вается в желудке, или стекает сюда из пищевода или попадает вследствие обрат­ного забрасывания из двенадцатиперстной кишки; кровь большей частью свертывается и подвергается воздействию желудочного сока перед тем, как будет выделена с рвотой. Под действием соляной кислоты гемоглобин превра­щается в кислый гематин; поэтому рвотные массы будут кислыми, окрашенными в коричневый цвет и напоминают кофейную гущу. Но если кровотечение бывает стремительным, то кровь с рвотой выделяется из желудка раньше, чем успеет смешаться с желудочным содержимым и сохраняет свой натуральный вид. Но кровотечение в желудок еще не означает того, что должна появиться крова­вая рвота; часто появляется только мелена. Еще точно не известно, почему в одних случаях кровь выделяется с рвотой, а в других случаях — нет. Веро­ятно, имеет значение и скорость кровотечения и степень растяжения желудка.

По интенсивности признаков различают 3 степени:

1. Если общая потеря крови меньше 350 мл, то выраженные признаки не появляются; больной обычно без особых продромов ощущает позыв на де­фекацию и выделяет дегтеобразный кал. Субъективных ощущений или вовсе не бывает или они ограничиваются легкой преходящей тошнотой, ознобом, сла­бостью. Во многих случаях больной и не обратит внимания на это явление. Если же появляется рвота кровью, то больной бывает напуган и скорее ищет врача.

Изменения крови быстро выравниваются и последующее исследование, как правило, не определяет значительных отклонений.

2. При большей потери крови появляются признаки острого анемического синдрома: тошнота, потливость, шум в ушах, рябь в глазах, слабость, об­морочное состояние. Больной бывает бледным, в поту, пульс ускорен, кровяное давление понижено. При последующих исследованиях крови определяют отклонения, имеющие важное значение для диагноза и прогноза:

Сразу же после кровотечения включаются компенсаторные механизмы, с помощью которых организм старается сохранить необходимый объем циркули­рующей крови. В первую очередь это общее сужение сосудов (причина блед­ности) и опорожнение кровяных депо. Далее организм дополняет объем крови тем, что отнимает жидкость у тканей. Благодаря этому довольно быстро вос­станавливается плазма крови (обычно в течение нескольких часов), в то время как замещение клеток крови длится гораздо дольше (несколько недель). Следо­вательно, вследствие разжижения крови развивается анемия, которая является мерилом величины кровотечения. Эта картина может затушевываться в первые часы после кровотечения в результате того, что нет достаточного количества тканевой жидкости (дегидратация). Здесь не происходит соответствующего разжижения крови и количество клеток крови и гемоглобина не отвечает тяжести кровотечения; лишь только после лечебного введения жидкости с опо­зданием проявляется снижение этих величин.

3. Наиболее тяжелым проявлением кровотечения является геморрагический шок; он развивается в тех случаях, когда компенсаторные механизмы оказываются не в состоянии удержать объем крови на достаточном уровне. Он раз­вивается или сразу или через несколько часов после кровотечения (запазды­вающий, вторичный шок).

Больной в состоянии шока очень бледен, с холодными конечностями, ловит воздух, про­являет выраженное беспокойство и подавленность. Пульс нитевидный или не прощупывается, кровяное давление не определяется, сознание затемнено. Шок представляет собой в высшей степени опасное состояние; если он длится в течение нескольких часов, то возникают не­обратимые изменения жизненно важных органов вследствие аноксии (мозга, сердца, почек).

Причиной ее является резорбция белка крови. После применения 0,5 л крови подопытным лицам азотемия у них повышается в два раза по сравнению с первоначальными величинами в течение 8 часов. Это особое расстройство необходимо отличать от «экстраренальной уремии», которая сопровождает дегидратацию и гипохлоремию, и, разумеется, также от истинной уремии при одновременной нефропатии или шоковой почке.

Само по себе кровотечение но оказывает влияния на уровень хлоридов в крови; если же больной не страдает рвотами (напр., при стенозе привратника) можно предполагать, что у него нет гипохлоремии. Но если же проявляется дегидратация и нет признаков почечной недостаточности, то можно повышенную азотемию рассматривать как резорбционную.

Резорбпионная азотемия имеет определенное диагностическое и прогности­ческое значение. Прежде всего она является показателем тяжести состояния: она больше пропорциональна стремительности кровотечения, чем величине потери крови; в таком случае она не будет полностью параллельна анемии. В наиболее тяжелых случаях она достигает 1°/оо- Еще более высокие цифры свидетельствуют скорее о другой из вышеназванных причин. Далее наблюдение за азотемией имеет значение для решения вопроса о том, не повторяется ли здесь кровотечение.

После однократного кровотечения анемия быстро усиливается, так что достигает максимума в течение суток, а затем в течение трех дней постепенно уменьшается. Если же через 24 часа не наблюдается уменьшение анемии, то возникает подозрение, что кровотечение продолжается; если же она возрастает после предшествовавшего снижения, то имеется подозрение на рецидив кровотечения.

Прочие гуморальные изменения имеют меньшее значение: часто отмечается небольшая гипербилирубинемия вследствие повышенного гемолиза; уровень кальция бывает не изменен. Уровень протромбина часто понижен. После боль­шой кровопотери наблюдают гипальбуминемию; в этом случае необходимо быть осторожным с вливанием физиологического раствора, т. к. большие количества его могут вызывать отеки и слабость кровообращения.

Через 2—4 дня после кровотечения может появиться лихорадка, или уме­ренные признаки токсикоза. И эти признаки имеют резорбционное происхожде­ние и уменьшаются после промывания кишечника.

Мелена после однократного кровотечения длится в течение 3—5 дней; скрытое кровотечение бывает положительным по меньшей мере в течение 10 дней, а часто — в течение 14—21 дня.

ДИАГНОЗ

Если больной сообщает о какой-нибудь кровопотере или о выделении темного кала, необходимо проверить, было ли в действительности прекратившееся кровотечение. Против кровотечения свидетельствует следующее: 1. если больной, несмотря на рвоту содержимым подозрительного вида, после этого выделял испражнения нормальной окраски (такая картина может развиться при кровотечении из грыжи пищеводного отверстия диафрагмы, когда с рвотой выделяется свежая кровь); 2. если у больного в критический период был запор;

3. если больной не чувствовал себя слабым, не лежал, мог нормально ходить и работать; 4. если больной при исследовании в первые 7 дней после крово­течения имел отрицательные результаты исследования на скрытое кровотечение в кале и нормальную картину крови; 5. если больной не страдает заболеванием, в течение которого развиваются кровотечения.

Иногда очень трудно распознать массивное кровотечение, если оно связано с дезориентацией или с бессознательным состоянием вследствие аноксии голов­ного мозга; если нет возможности выяснить анамнез и отсутствуют заметные следы кровотечения, то причина шокового состояния может остаться скрытой.

При кровотечении из ротовой полости и из глотки кровь бывает ярко красной, смешанной со слюной. Кровь при кровохаркании также бывает крас­ной, пенистой. При рвоте, сопровождающейся напряжением, в рвотных массах могут обнаруживаться «кровавые жилки» из нарушенной слизистой пищевода или глотки. Кровь в рвотных массах могут напоминать: клубнику, малину, помидоры, повидло и др.

Темный кал вызывают: животный уголь, висмут, железо, черника, шпинат, кровь (фарш из крови, кровяная колбаса). При кровотечении из толстой кишки и из прямой кишки мелена не появляется, т. к. энтероррагия, т. е. кровь не переваривается, или может быть только свернувшейся и смешанной с кишеч­ным содержимым; азотемия не повышается. Кровь из заднепроходного канала только покрывает кал. (В исключительных случаях при быстром кровотечении из верхней части пищеварительного аппарата кишечный пассаж бывает на­столько быстрым, что выделяется свежая кровь).

Роль отдельных причин в большом желудочно-кишечном кровотечении

•освещается по-разному; но имеется почти общее согласие в вопросе об их оче­редности (для ориентации приводим предельные величины по данным лите­ратуры): язва желудка и двенадцатиперстной кишки 40—80% кровотечение из слизистой желудка или из кишечника (эрозия) 20—30% варикозные расширения вен пищевода и кардии 5—30% рак желудка 2— 5% грыжа пищеводного отверстия диафрагмы даже 10 % геморрагические диатезы и другие редко встречающиеся причины 1— 3%

ЯЗВА ЖЕЛУДКА И ДВЕНАДЦАТИПЕРСТНОЙ КИШКИ

Считают, что наружное кровотечение встречается примерно у 5—10%

•больных с язвой желудка и двенадцатиперстной кишки. Язвы желудка и двенадцатиперстной кишки имеют одинаковую склонность к кровотечениям, но рвота кровью в первом случае встречается гораздо чаще; примерно 90% крово­течений при язве двенадцатиперстной кишки проявляется только меленой. Особую склонность к кровотечению имеют язвы, локализующиеся вне желудка и луковицы (пищеводные, постбульбарные, в дивертикуле Меккеля, послеопе­рационные).

Источником кровотечения бывают или мелкие переполненные кровью сосуды по краям язвы, или ломкие сосуды в грануляционной ткани на дне ее, или более крупная артерия или вена, стенка которой бывает переварена. Довольно часто кровоточит не сама язва, а слизистая в остальных частях желудка, как это описано далее; некоторые авторы даже полагают, что так бывает в большинстве случаев. Хирурги неоднократно приходят в замешательство при операции, показанной в связи с кровоточащей язвой, при которой источник кровотечения находят не в язве, а в диффузных изменениях слизистой. Это обстоятельство привело Шинд-лера (Schindler¹⁶) к тому, что он требует гастроскопического исследования перед каждой операцией по поводу «кровотечения из язвы».

Кровотечение развивается в любом возрасте и в любой момент в течение язвенной болезни. Одни язвы кровоточат от начала и повторно, у других это происходит лишь в отдельных случаях. Приблизительно у 25% кровоточащих язв рвота кровью или мелена являются первым признаком заболевания. Но у большинства больных кровотечению предшествует период неприятных ощу­щений, которые после кровотечения внезапно и полностью исчезают. Этот симптом считают типичным для кровотечения из язвы. Но если же неприятные ощущения после кровотечения не прекратятся, то возникает подозрение о том, что речь идет о каком-нибудь осложнении, или что источник кровотечения находится в другом месте.

КРОВОТЕЧЕНИЕ ИЗ СЛИЗИСТОЙ

Эту причину предполагают у большинства больных, у которых не удалось найти источник кровотечения при исследовании, сделанном в период без кровотечения. Диагноз можно поставить только в период кровотечения или вскоре после него. Объяснению кровоточащих изменений на слизистой больше всего способствовала гастроскопия. Если это исследование производится уже одновременно при кровотечении, то определяют в этих случаях, что кровь просачивается из мелких очагов повреждения на слизистой, которые обычно называют «эрозиями».

Эрозией называют поверхностное поражение слизистой щелевидной или круглой формы (вариолиформные), что представляет собой с точки зрения патологической анатомии острую язвочку, дно которой не выходит за пределы мышечного слоя слизистой оболочки. Желудочные эрозии развиваются вследствие разнообразных причин и в экспериментах на животных они являются обычной реакцией желудочной слизистой на местные и общие травматизирующие импульсы. При определенных обстоятельствах — до настоящего времени неясных — они вызывают кровотечение, которое может быть удивительно быстрым и большим.

При ранней гастроскопии при кровотечении из слизистой встречаются со следующими данными:e,i2,i3,i8

1. Отдельные эрозии на слизистой нормального вида. Они могут локализо-ватся на различных участках желудка, чаще всего в верхней части и могут вызывать и смертельные кровотечения. Этот тип называют болезнью Дье-лафуа.¹¹'¹⁹

2. Синдром Меллори-Вайса. Речь идет об эрозии — реже о множественных эрозиях — в кардии, в месте пищеводно-желудочного соединения.¹ Полагают, что он развивается травматическим путем при рвоте. Типичен анамнез: больной выделяет с рвотой вначале желудочное содержимое, а позднее только чистую кровь. Но травматическое происхождение не всегда отчетливо, и возможно, что этот синдром относится к группе болезни Дьелафуа.

3. Эрозивный гастрит.⁸'¹⁶'²¹ Это многочисленные эрозии'на слизистой боль­шей части желудка. Шиндлер¹⁸ полагает, что речь идет об обострении какой-нибудь формы хронического гастрита, чаще всего «гипертрофического». Но в настоящее время сомневаются в воспалительном происхождении этого за­болевания (см. стр. 219), и поэтому чаще называют его гастроррагией, гастро-таксией «кровоточащей слизистой».

Ламблинг (Lambling) и Бонфилс (Bonfils) сообщают о нейроваскулярном гастрозе, при котором открываются артерио-венозныо анастомозы, поверхностный слой слизистой оттор­гается и кровь изливается прямо в полость желудка. В связи с тем, что слизистая может регенерировать за несколько часов (см. стр. 196), можно понять, что в течение короткого периода времени после кровотечения, напр., при последующей гастроскопии или гастротомии, уже не обнаружат никаких изменений.

Мы наблюдали оба варианта:¹² а) острое высевание эрозий у больных, слизпстая которых при позднее проведенном гастроскопичсском и биоптическом контроле оказалась нормальной; и б) высевание эрозий как осложнение хронического гастрита, обычно, атрофического ха­рактера.

Но остается вопросом, может ли аналогичное кровотечение из слизистой наблюдаться и на слизистой пищевода, двенадцатиперстной кишки или тон­кого кишечника.

Патогенез кровотечения из слизистой. Большинство таких больных не имеют ни пищеварительных расстройств, ни других проявлений заболевания. Кроме периода кровотечения не определяют никаких ни местных, ни общих отклонений и патогенетические рассуждения в таком случае ограничиваются предположе­нием об «остром геморрагическом гастрите», аллергии и т. п.

Необходимо отличать этот эрозивный гастрит или эссенпиальную гастроррагию от вто­ричных, симптоматических эрозий, развивающихся на слизистой, измененной или вследствие гиперемии (при недостаточности кровообращения, портальной гипертонии) или вследствие другого основного заболевания (мы наблюдали ее, напр., при эозинофильной гранулеме желудка и при лейкемической инфильтрации желудка).¹²

ВАРИКОЗНЫЕ РАСШИРЕНИЯ ВЕН ПИЩЕВОДА И КАРДИИ

Они представляют собой наиболее типичное и наиболее серьезное проявлен-ие портальной гипертонии (стр. 434).

Рвота кровью и мелена, по данным литературы, встречается у 10—25% больных циррояом Лаэннека; нередко большое кровотечение является первым и единственным признаком заболевания (цирроз Майкснера). Еще чаще сильное кровотечение встречается при синдроме Банти, но в противоположность этому, редко оно отмечается при билиарном циррозе.

Потребность в подтвержепии диагноза необходима особенно у больных, не имеющих отчетливых признаков заболевания печени (тип Майкснера). Не­обходимо искать латентный цирроз у каждого лица с кровотечением неясной этиологии. Разумеется, раньше всего пальпаторно исследуют печень и селезенку и ищут паукообразные телеангиэктазии на грудной клетке. Но и нормальные данные не исключают цирроза. Из лабораторных проб не имеет значения уро-билиногенурия, т. к. она сопровождает каждое кровотечение в органы пище­варения. Подозрение на цирроз возбуждает лейкопения, гипоальбуминомия, типотромбинемия и положительный результат «печеночных» проб. Остальные более надежные методы выявления заболевания печени, напр., задержку бром-сульфталеина или биопсию печени, с трудом можно сделать при кровотечении.

Хотя при синдроме Банти ведущим звеном является увеличение селезенки, оно не всегда бывает заметным и иногда обнаруживается лишь дополнительно. •С точки зрения диагностики здесь имеют цену проявления гиперспленизма, особенно лейкопения и тромбопения.

Непрямые методы исследования ограничены тем, что не всегда источник кровотечения npii портальной гипертонии находится в варикозно расширенных венах пищевода; примерно в 20% случаев имеет место кровотечение из слизистой желудка (гастроррагия) или из язвы желудка и двенадцатиперстной кишки. Вспомогательным фактором здесь является веностаз в портальной области .и гипопротромбинемия вследствие печеночной недостаточности.

Необходимо помнить о возможности кровотечения из этих других источников; от ошибки не гарантирует даже рентгенологическое выявление варикозного расширения вен, наоборот, выявление значительных варикозных расширений сразу же после кровотечения скорее свидетельствовало бы против того, что они являются источником кровотечения.

РАК ЖЕЛУДКА

В общем количестве кровотечений рак желудка принимает лишь не­большое участие. Рвота кровью и мелена наблюдаются, во-первых, в далеко зашедших случаях, во-вторых, при изъязвленных карциномах. Следовательно, если при рентгенологическом исследовании после кровотечения определяется ниша, то необходимо относиться к этому диагнозу со всей серьезностью.

ГРЫЖА ПИЩЕВОДНОГО ОТВЕРСТИЯ ДИАФРАГМЫ

Источником кровотечения бывает ущемленная слизистая или реже — при параэзофагеальной грыже, язва в грыжевом мешке (стр. 169). Большинство скользящих грыж кровоточит скорее несильно, постоянно или часто; лишь небольшое их количество кровоточит внезапно, массивно. Но в связи с тем. что речь идет о довольно часто встречающемся отклонении, нельзя считать этот источник не имеющим статистического значения; в литературе он отмечается даже в 10% случаев!⁶ У нас грыжа пищеводного отверстия диафрагмы лишь редко отмечалась как причина большого кровотечения, но остается вопросом, не обусловлено ли это недостаточным вниманием к этому источнику крово­течения.

Типичным проявлением кровотечения из грыжи пищеводного отверстия диафрагмы считают рвоту кровью, скорее не сильную, не угрожающую жизни: кровь часто бывает непереваренной. Мелена не бывает значительной, иногда отсутствует⁶. Факторы, вызывающие кровотечение из грыжи, являются, с одной стороны, механическими, с другой — химическими (лекарственные препараты). В дифференциально-диагностическом отношении подчеркивают, что при крово­течении из грыжи пищеводного отверстия диафрагмы не отмечается ахлоргидрии.

БОЛЕЕ РЕДКО ВСТРЕЧАЮЩИЕСЯ ПРИЧИНЫ РВОТЫ КРОВЬЮ И МЕЛЕНЫ

Проглоченная кровь может изредка давать повод для диа­гностических колебаний после носового кровотечения во время сна, при опу­холи в гипофаринксе, после кровохарканья у дезориентированных или психи­чески ненормальных лиц. Но симуляция может быть трудным «диа­гностическим орешком».

К ним относятся: аденома, лейомиома, шваннома, невринома, эозинофильная гранулома.

Злокачествепные опухоли соседних органов, прорастающие в желудок или в двенадцатиперстную кишку, могут вызвать массивное кровотечение; в осо­бенности это относится к карциноме поджелудочной железы. Склонность рака фатерова сосочка к кровотечениям известна.

Транспилорическое выбухание обусловливает кровотечение (чаще скрытое, чем наружное) при ущемлении слизистой в привратнике, или в том случае, если выбухание вызвано препилорическим полипом (стр. 540).

Кровотечение может быть единственным признаком язвы, образовавшейся в дивертикуле двенадцатиперстной кишки.

Редкой патологией является кровотечение на основе туберкулеза или сифи­лиса желудка. Желудочные кризы могут сопровождаться появлением крови в рвотных массах при упорной рвоте. Встречаются отдельные сообщения о кро­вотечении из лопнувшего сосуда при далеко зашедшем артериосклерозе. Трав­матическое кровотечение, появляющееся при зондировании, эндоскопии или биопсии лишь в исключительных случаях бывает тяжелым.

Б о л е а н и тонкого кишечника. Вероятно, в тонком кишечнике также могут принимать участие такие же причины как и в других отделах пищеварительной системы, но выявление их гораздо сложнее.

Было описано кровотечение из доброкачественных и злокачественных опу­холей, из дивертикулов и, особенно, из язв, образующихся в дивертикуле Меккеля, если он содержит слизистую желудочного типа, и далее из изъязвлен­ной аргснтафиномы. Редко встречающейся патологией является прорыв анев­ризмы аорты или ее ветвей, которая может иметь сифилитическое, артерио-склеротическое или эмболическо-микотическое происхождение.

Инфаркт тонкого кишечника при эмболии брыжеечной артерии является острой абдоминальной патологией, вызывающей скорее понос и энтероррагию, чем мелен у.

И на слизистой тонкого кишечника могут легко появляться эрозивные изме­нения, которые так часчо встречаются в желудке. Таким образом могли бы быть объяснены некоторые наблюдения повторно рецидивирующей мелены, при которой все исследования, включая гастроскопию и хирургическую ревизию желудка и двенадцатиперстной кишки, не дают объяснения.

В последнее время возбудило интерес кровотечение из язвы тонкого кишеч­ника, вызванное применением хлористого калия. Такие'язвы образуются у не­которых больных с болезнями кровообращения, леченных тиазидами и хлорис­тым калием.²² Причиной их является едкое действие этой соли на слизистую, причем вспомогательным фактором является, вероятно, понижение сопроти­вляемости слизистой вследствие расстройства кровообращения. Язвы циркуляр­ные располагаются в тощей или в подвздошной кишке. Заболевание, как пра­вило, проявляется тошнотой, болями в животе и поносом, реже картиной «острого живота», т. е. кровотечением, перфорацией или кишечной непроходимостью. Поэтому рекомендуют применять препараты, из которых хлористый калий освобождается медленно, а при появлении подозрительных признаков — отменить назначение хлористого калия.