СОСТОЯНИЯ, СОПРОВОЖДАЮЩИЕСЯ КРОВОТОЧИВОСТЬЮ

1. Вследствие нарушения коагуляционных факторов. Из состояний, со­провождающихся кровоточивостью, наиболее часто встречающейся причиной кровавой рвоты и мелены является гипопротромбинемия. Недостаток протромби-на редко бывает врожденным, как правило, он обусловливается: а) печеночной недостаточностью при различных заболеваниях печени, как острых, так и хро­нических; или б) авитаминозом К, причиной которого бывает недостаточное всасывание этого витамина при отсутствии желчи в кишечнике (при обструк­ционной желтухе).

Рвота кровью и мелена наблюдаются далее при гемофилии.

2. Вследствие нарушения тромбоцитов. Мелена (чаще, чем рвота кровью) может появиться в течение эссенпиальной тромбопении (болезнь Верльгофа) и симптоматических тромбопении. В обоих случаях типичен анамнез с повтор­ными кровотечениями, в особенности, кожными и из слизистых.

Из т. паз. тромбопатий для желудочно-кишечного кровотечения имеет зна­чение болезнь фон Виллебранда.¹⁰ Эта кровоточивость имеет семейное рас­пространение и проявляется кровотечением из носа, из ран и примерно в 15% и из пищеварительных органов. Здесь речь идет о комбинации нескольких гемокоагуляциоппых дефектов.

3. Вследствие нарушений сосудистой стенки. Относящееся сюда классическое заболевание — пынга — вероятно не будет источником диагностических затруд­нений при кровавой рвоте и мелене. Но зато полная противоположность отме­чается при других заболеваниях этой группы:

Абдоминальная пурпура (Генох) проявляется брюшной коликой, после ко­торой появляется мелена (или энтероррагия). Исследование свертываемости крови, кровоточивости и сосудистой резист.ентности дает нормальные величины. Вероятно, речь идет об аллергической реакции сосудов в области внутренних органов, которая вызывает кровотечение из слизистой кишечника. Она встре­чается одновременно или чередуется с типом Шенлайна, для которой характер­ным является артралгия.

Врожденная геморрагическая телеангидктазия (болезнь Рендю и Ослера) пред­ставляет собой редкое врожденное заболевание, проявляющееся диффузным ангиоматозом. Эти ангиомы бывают рассеяны на поверхности тела, в особен­ности на лице и на слизистой носа и ротовой полости и пищеварительных органов и являются источником частого кровотечения. Как правило, в анамнезе от­мечаются значительные носовые кровотечения с детства. Положительному диагнозу способствует выявление телеангиэктазий на доступных осмотру местах или при эндоскопии. Если кровотечение происходит из доступной ан­гиомы в глотке или в пищеводе, можно попытаться произвести электрокоагуля­цию.

Лекарственная аллергия. Из лекарственных препаратов чаще всего вызывает кровотечение салицил и ацетилсалициловая кислота. С одной стороны, здесь имеет место прямое раздражающее действие на слизистую желудка, с другой стороны — аллергический механизм.³'¹⁴ Реже кровотечение из слизистой же­лудка могут вызывать и другие лекарственные препараты, напр. бутилпирин, сульфонамиды и др. У больных с повторным, необъясненным кровотечением необходимо поэтому искать в анамнезе сведения о том, какие лекарства он принимал.

Эластичная псевдоксантома (синдром Грёнблада-Штрандберга) обусловлена генерализованной абиотрофией эластической соединительной ткани..¹⁰ Кожа на шее, в подмышечных областях и в паховой области отчетливо свободна, желто­ватого цвета. Кровотечение из органов пищеварения бывает обусловлено разрывом сосуда в желудке или в кишечнике. Патогномоничным является вид кожи в указанных местах.

Токсикоинфекционные влияния. К этой группе относятся многочисленные ин­фекционные заболевания и интоксикации, которые вызывают кровотечение также вследствие тромбопении. Из инфекционных заболеваний такими являются напр., стрептококковый сепсис, скарлатина, корь, оспа, болезнь Вайля, желтая лихорадка; из интоксикаций — это уремия и отравление металлами.

Также и шок, если он не будет быстро ликвидирован, может вызвать много­численные аноксические некрозы в пищеварительном аппарате и вызвать крово­течение.

Из болезней крови желудочно-кишечное кровотечение могут вызывать, во-первых, гемобластозы, во-вторых, полицитпемия; особенно это заболевание могло бы стать предметом дифференциального диагноза при неясной причине крово­течения. (Но у некоторых больных язвенной болезнью наблюдается вторичная полиглобулия, которая объясняется увеличенной продукцией внутреннего фактора при гиперсекреции.)

ДИАГНОСТИЧЕСКИЕ И ЛЕЧЕБНЫЕ МЕРОПРИЯТИЯ ПРИ КРОВАВОЙ РВОТЕ И МЕЛЕНЕ

Мероприятия определяются тремя главными направлениями: 1. оста' аовить кровотечение и ликвидировать его последствия; 2. объяснить его при" чину; 3. обеспечить непрерывный контроль за больным. Все три задачи должны от начала выполняться одновременно и последовательно.

Первый пункт является обязательным и общим для всех видов кровотечения. Во втором пункте кровотечение из пищеварительных органов отличается от других видов внутреннего кровотечения, напр. от гемоптое. При последнем главной задачей является обеспечить больному как можно более полный покой; раннее исследование не следует производить, т. к. выявление причин не оказы­вает значительного влияния на лечение в острой стадии. В противоположность этому, при кровотечении из пищеварительной трубки знание причины важно для решения вопроса о выборе консервативного или хирургического метода лечения; кроме того, некоторые причины, напр. кровотечение из слизистой можно определить только во время кровотечения и непосредственно после него. Больному с желудочно-кишечным кровотечением физическое движение и иссле­довательские процедуры не вредны так, как больному с гемоптое., В связи со всеми этими соображениями необходимо пытаться ориентироваться в при­чине кровотечения как можно быстрее.

ЭТИОЛОГИЧЕСКАЯ ОРИЕНТАЦИЯ ПРИ КРОВАВОЙ РВОТЕ И МЕЛЕНК

Выгодно как можно быстрее выяснить анамнез, хотя бы от сопровожда­ющих лиц, если больной сам не способен рассказывать. Анамнез дает ряд ориентировочных пунктов для диагноза:

Если предшествовали неприятные ощущения со стороны желудка, то может возникнуть подозрение на язвенную болезнь; это подозрение в значительной степени усиливается, если неприятные ощущения после кровотечения разом исчезают. Если диспепсия сопровождается похудапием, возникают опасения относительно злокачественности. При дисфагии внимание сосредоточивается на болезнях пищевода. Если рвота кровью последовала после приступа рвоты, можно подумать о синдроме Вайсса и Меллори. При болях в животе и рвоте могла речь идти о желудочном кризе. Абдоминальная колика с последующей меленой у молодого лица возбуждает подозрение на пурпуру Гепоха, особенно, если одновременно появляются и артралгии.

Если речь идет о повторном случае, то следует узнать, как было объяснено имевшееся раньше кровотечение. Если причина не была выяснена, то нужно подумать о рецидивирующей эрозии. Никогда не следует забывать спросить о том, употреблял ли больной лекарства и какие перед кровотечением. Употре­бление порошков от головной боли или от гриппа принуждает подумать о меди­каментозной аллергии.

Если в анамнезе имеются признаки кровоточивости, напр. частые носовые кровотечения, то возникает подозрение на дискразию крови; если кровоточи­вость наблюдается с детства, речь может идти о болезни Ранди и Ослера или о гемофилии.

Возраст больного также имеет значение: у пожилых лиц скорее встречается грыжа пищеводного отверстия диафрагмы (особенно у женщин), злокачест­венная опухоль, артериосклероз.

Если больной не находится в состоянии шока, то необходимо произвести хотя бы ориентировочно физические исседования. В первую очередь уделяют внимаш^е состоянию сердечной деятельности, пульсу, кровяному давлению. Пальпацию живота производят щадящим образом, чтобы не нарушить гемостаза. Главными пунктами внимания являются плотная печень, увеличенная селе­зенка, асцит и паукообразные телеангиэктазии, свидетельствующие о циррозе печени. Увеличение селезенки при отсутствии патологических изменений печени вызывает подозрение на синдром Банти или на болезнь крови; в этом случае ищут и лимфатические узлы. Если вместо бледности имеется цианоз, то может идти речь о полицитемии. Резистентность в эпигастральной области выявляют при карциноме желудка. Если кровотечение в кишечник связано с перитонеаль-ными признаками, то думают о кишечном инфаркте.

Лабораторное исследование. Исследование картины крови может выявить какую-нибудь из болезней крови, напр. лейкемию. Другие дискразии крови проявляются при исследовании свертываемости, кровоточивости и сосудистой резпстентности (Румпель-Лееде). В диагностическом отношении имеет значение определение количества тромбоцитов: значительное снижение (ниже 50 000) свидетельствует о тромбопенической этиологии кровоточивости.

После кровотечения обычным явлением бывает лейкоцитоз (10 000—15 000), вызванный стимуляцией костного мозга; возможно, что лейкопения возбуждает подозрение на синдром Банти или на цирроз. Уровень протромбина бывает колеблющимся в каждом случае кровотечения; выражение низкие величины могут быть причиной его.

Для оценки величины кровотечения и прогноза имеет значение исследование остаточного азота, хлоремии, щелочного резерва и протеинемии (см. выше).

Всегда нужно интересоваться видом кала и рвотных масс, которые необходимо сохранить для микроскопического или химического исследования.

Имевшиеся ранее опасения о том, что рентгенологическое исследование или гастроскопия в период кровотечения и вскоре после него могут угрожать жизни больного и вызывать рецидив, на практике не подтвердились. Но, с другой стороны, оказалось, что польза от этих исследований, достаточно трудных и для больного и для врача, не так велика, как предполагали. При рентгенологи­ческом исследовании главный недостаток заключается в том, что положительные данные, напр., выявление язвы, не означают, что именно они являются источ­ником кровотечения. Опыт показывает, что часто можно одновременно найти больше отклонений, из которых каждое может быть причиной кровотечения, напр., ульцерогенная деформация луковицы, грыжа пищеводного отверстия диафрагмы и дивертикул двенадцатиперстной кишки; поэтому, и у таких боль­ных может иметь место кровотечение из желудочных эрозий или синдром Вайсса и Моллори. С этой стороны более конкретные данные может предоставить гастроскопия, если она непосредственно обнаружит источник кровотечения. Поэтому большинство гастроэнтерологов отдает предпочтение ранней гастро­скопии перед рентгенологическим исследованием.

Некоторые авторы сразу же вводят в желудок зонд через нос и оставляют его там в случае необходимости и на несколько дней¹⁰; таким путем получают некоторые сведения: 1. имеется ли в желудке кровь, 2. продолжается ли крово­течение в желудок, 3. имеется ли в желудочном содержимом соляная кислота и сколько.

При повторных кровотечениях без ясной причины вводится новый метод с применением эритроцитов, меченных радиоактивным хромом.⁶ Вводят их в вену и определяют, в каком участке живота появляется повышенная радио­активность, свидетельствующая об их поступлении в пищеварительную трубку. При выявлении причин кровотечения имеются препятствия двух видов:

1. не выявляется никакая причина; 2. определяется большое количество раз­личных причин и не ясно, какая из них вызвала кровотечение; такая ситуация наблюдается тем скорее, чем больше исследуют. Наличие какого-нибудь заболевания или отклонения, которое может вызвать кровотечение, не является надежным объяснением данного кровотечения, как показывает следующий пример:

Больной А. Л. страдал в 1942—1946 г. язвенной болезнью двенадцатиперстной кишки; в 1946 г. впервые появилась мелена. Была произведена резекция желудка., но после мелена появлялась повторяо в среднем два раза в год. В 1953 г. был выявлен цирроз печени и позднее рентгенологически выявлены и варикозные расширения вон пищевода. В 1956 г. при гастро-скопии на 12 день после одного из тяжелых кровотечений мы нашли остатки крови в суб-кардиальной части желудка и расценили ее как. источник кровотечения. Мелена усиливалась, так что в 1958 г. больной был снова оперирован и источник кровотечения был найден в лойо-миоме тонкой кишки.

Следовательно, этот больной в течение ряда лет кровоточил по меньшей мере из двух источников (лейомиома, субкардиальная эрозия), и кроме того у него были найдены два других возможных источника кровотечения (язва, варикозные расширения вен).

МЕТОДИКА ЛЕЧЕНИЯ

1. Если больной находится в состоянии шока или в состоянии, грани­чащим с шоком, то первой и неотложной задачей является борьба с шоком. Качество и количество переливаний крови или заместительных растворов назна­чается в зависимости от величины кровопотери. Но больному угрожает не только шок вследствие кровотечения, но и терапевтическая гиперактивность врача, который перегружает систему кровообращения больного избыточным или слиш­ком быстро введенным количеством жидкости и тем самым способствует недоста­точности кровообращения. Поэтому существует правило, по которому больной не должен получать излишние трансфузии и инфузии, если он не находится в шоковом состоянии.

Дальнейшая потребность в жидкости определяется состоянием больного. Важнейшими показателями являются пульс и кровяное давление, которые не­обходимо измерять и записывать каждые полчаса и час. Больному, находяще­муся на границе шока, угрожает олигурия, и поэтому необходимо следить за диурезом. Количество жидкости регулируют таким образом, чтобы количество мочи составляло 500—1000 мл в сутки. Дальнейшие критерии поставляет ис­следование остаточного азота, хлоридов, щелочного резерва и протеинемии. Если уровень альбуминов крови приближается к критической цифре 2,5%, то внутривенное введение заместительных растворов может вызвать гидремию и отек; в этом случае необходимо в нервую очередь применить плазму.

В большинстве случаев достаточно бывает добавить 500 мл плазмы или крови, 500 мл 5% глюкозы и 500—1000 мл физиологического раствора, чтобы функция почек после шока сохранялась на требуемом уровне.

Применение норадреналина, сердечных и аналептических средств при шоко­вом состоянии нецелесообразно и неуместно.

2. Лечебные мероприятия у больного, которому не угрожает шок. Если боль­ной испуган, как это обыкновенно бывает при кровавой рвоте, необходимо успокоить больного, уговорив его или, в случае необходимости, введя инъекцию барбитурата. В отношении применения морфина существуют различные взгляды; бесспорным противопоказанием является только печеночная недостаточность. Больного необходимо уложить в покое и в тепле, произвести ориентировочное анамнестическое исследование и исследование объективного состояния и взять кровь для исследования картины крови (или хотя бы гемоглобина) и для определения группы крови. Каждый час нужно измерять кровяное давление и считать пульс.

Дальнейшие мероприятия проводятся в зависимости от того, остановилось ли кровотечение или продолжается. Если пульс и кровяное давление не изменяются и если уровень гемоглобина свыше 60%, то нет необходимости в особых меро­приятиях, за исключением полного покоя и реалиментапии, как это описано ниже. Переливание крови надо производить только в том случае, если оно показано в связи с основным заболеванием (болезнь крови). В эти первые дни не дают ни пузыря со льдом, ни лекарственных препаратов внутрь. Спорным является также и значение парентеральных кровоостанавливающих препаратов.

В последующие дни о хорошем течении свидетельствуют, кроме пульса и давления, контроль за остаточным азотом, картиной крови и достаточный диурез.

3. Если же частота пульса и величина кровяного давления ухудшаются, необходимо приступить к мероприятиям против угрожающего шока так, как это было описано. Может иметь место или вторичный шок после однократного кровотечения или продолжающееся кровотечение, или рецидивирующее.

О продолжающемся или о репидивирующем кровотечении свидетельствуют следующие признаки: а) если рвота кровью не прекращается или если она повторяется после 8—12 часового перерыва, б) если после улучшения внешнего вида кала опять появляется мелена, в) если ускоряется пульс и снижается кровя­ное давление (в первые часы эти признаки могут быть обусловлены вторичным шоком и после однократного кровотечения), г) если уменьшается количество эритроцитов и количество гемоглобина после нормализации объема крови (этот признак не надежен в первые дни и при внутривенном введении замести­тельных растворов), д) если азотемия не снижается после 24 часов, или если она после временного снижения опять повышается.

Специальные методы лечения определяются в зависимости от источника кровотечения: при портальной гипертонии хорошо зарекомендовали себя мероприятия, описанные на стр. 438, при пептической язве возможно хирурги­ческое лечение, при кровоточащих состояниях — специальные гематологические средства, при кровотечении из слизистой желудка — охлаждение желудка. Охлаждение желудка (,,gastric cooling")²³ производится с помощью специаль­ного аппарата таким образом, что жидкость (достаточно воды) при температуре О—5° переливается в балоне, введенном в желудок в течение нескольких часов и дней. Значение этого мероприятия является спорным и до настоящего времени.

РЕАЛИМЕНТАЦИЯ

Раньше рекомендовали начинать лечение голодом. В настоящее время полное голодание ограничивают лишь периодом шока и рекомендуют, чтобы больной как можно раньше начал пить, т. к. желудок не должен оставаться пустым, питье облегчает переваривание крови и нормализует дегидратацию. Первым напитком должен быть теплый физиологический раствор, разведенный наполовину водой и освеженный несколькими каплями фруктового сока, или сладкий слабый чай; эти жидкости применяют каждый час в количестве 50 мл, если нужно, и ночью, если больной просыпается. На второй день они заменяются снятым молоком, (если больной переносит молоко), которое можно чередовать с раствором желатина или фруктовыми желе студневидной консистенции. На третий день можно дать цельное молоко и дозы можно удвоить. В промежуточ­ный период разрешается пить небольшими порциями указанные жидкости или сосать твердью фруктовые конфеты.

По истечении полных 72 часов, в которых наиболее велика угроза рецидива кровотечения, можно, начиная с четвертого дня, добавить сливки (100 г молока и 50 г сливок па одну порцию), пшеничные супы или овощной бульон с маслом и яйцом, фруктовые муссы и кремы, теперь уже с интервалом в 2 часа. Если нет уверенности в том, что кровотечение не повторится, продолжают лечение, рекомендованное для первых трех дней, до тех пор, пока имеется сомнение.

Начиная с 6 и 7 дня больной получает более пеструю кашицеобразную пищу с молотым мясом, и так постепенно и более плотные блюда, так что, примерно к 14 дню он переходит на обычную язвенную диету.

Метод Мейленграхта, при котором от начала применяют высококалорийную пищу с мясом, хотя и может быть эффективным у отдельных пациентов, не дает хороших результатов в общей статистической оценке и, следовательно, не подходит для обычного лечения.

ДРУГИЕ МЕТОДЫ КОНСЕРВАТИВНОГО ЛЕЧЕНИЯ

Каждое кровотечение сопровождается повышенной потребляемостью витамина С. Поэтому необходимо от начала добавлять к напиткам и еде аскорби­новую кислоту. При привычном запоре можно спустя 3—4 дня сделать про­мывание физиологическим раствором, а позднее, при необходимости, применять парафиновое масло, Другие слабительные не следует применять. Препараты, содержащие железо, могут назначаться, как только больной перейдет на более плотную пищу (напр., ферронат 3—6 табл. в сутюг). Антацидные препараты и атропин не назначают после кровотечения.

О тех случаях, когда основная болезнь требует особых лечебных мероприятий, мы уже упоминали ири анализе причин кровотечения.

Постельный режим должен сохраняться до тех пор, пока гемоглобин будет ниже 60%, но самое меньшее в течение 10 дней.

ДАЛЬНЕЙШАЯ МЕТОДИКА ЛЕЧЕНИЯ

Если источник кровотечения не был выяснен и состояние больного нормализовалось под влиянием консервативного лечения, продолжают исследо­вание пищеварительных органов через 10—14 дней с помощью таких методов, которые еще не применялись до этого, Если же и после этого причина не будет установлена, то больного выписывают из больницы с временным диагнозом «подозрение на кровотечение из слизистой оболочки» и диспансеризируют его. Постоянное наблюдение необходимо, т. к. в ходе дальнейшего течения часто появляются признаки или данные, которые дополнительно объяснят крово­течение. Если же вновь появляется кровотечение у больного, у которого крово­течение не было объяснено, пытаются как можно раньше сделать гастроскопию, если можно еще в период кровотечения, чтобы не пропустить летучие изменения слизистой.

ХИРУРГИЧЕСКОЕ ЛЕЧЕНИЕ

Хирургическое лечение острого кровотечения в последнем десятилетии приобретает чем дальше, тем больше сторонников.⁷'¹⁷ Главной причиной являет­ся то обстоятельство, что одним из наиболее часто встречающихся источников бывает язва желудка и двенадцатиперстной кишки, которая во многих случаях так или иначе поддается хирургическому лечению и которая может кровоточить из разъеденной артерии; такое кровотечение вряд ли остановится спонтанно, особенно у пожилых лиц, сосуды которых уже не так эластичны и не так способны к сокращению, как у молодых.

Но против растущей хирургической тенденции стоят следующие обстоятель­ства: а) значительная часть кровотечений, и больших и повторных, ликвиди­руется при консервативном лечении; б) операция у ослабленного больного сопряжена с относительно большим риском; в) при лапаротомии не всегда легко найти источник кровотечения; часто поражение бывает диффузным и не позволяющим сделать радикальное вмешательство; и даже при известной язве нет уверенности в том, что кровотечение не имеет другой причины.

В настоящее время преобладает мнение, что об операции нужно решать вопрос, главным образом тогда, если имеются вышеуказанные признаки того, что крово­течение при тщательном лечении продолжается или повторяется. Если известен или предполагают источник кровотечения, и если он доступен хирургическому лечению, то показания к операции будут абсолютными. Если же источник неизвестен, то показания будут относительными. При прочих равных условиях более молодой возраст говорит скорее в пользу консервативного лечения, возраст свыше 40 лет скорее в пользу хирургического лечения.

Идеальным следует считать консилиум гастроэнтеролога (эндоскописта), рентгенологога и хирурга у больного с кровотечением, которые совместно ре­шают вопрос о диагностических и лечебных мероприятиях.

Большой проблемой является такой случай, когда хирург при операции находит кровоточащий гастрит или диффузную кровоточащую слизистую. Салливсн и сотр. (Sullivan²⁴) рекомендует в таком случае производить ваготомию и пилоропластику. У 10 их больных сразу же после этого вмешательства пре­кратилось кровотечение. Это можно объяснить тем фактом, что ваготомия открывает сосудистые анастомозы, так что кровь обходит поверхностные сосуды, которые кровоточат.

ТРУДОСПОСОБНОСТЬ

Для решения вопроса о трудоспособности имеют значение: а) величина кровопотери, выраженная в картине крови, б) причина и источник кровотечения. а) После острого кровотечения нетрудоспособность сохраняется вплоть до нормализации картины крови, при хроническом кровотечении, ведущем к анемии — вплоть до остановки кровотечения и до нормализации картины крови. Если кровотечение и анемия не поддаются лечению, период нетрудоспособности будет длительным (см. главу о болезнях крови). б) Если причиной кровотечения была язва желудка и двенадцатиперстной кишки, то не­трудоспособность устанавливается в зависимости от основного заболевания, но и в том случае, если пациент не испытывает неприятных ощущений, период нетрудоспособности должен составлять по крайней мере шесть недель.

Если источником кровотечения была опухоль, варикозное расширение вен при циррозе печени или состояние, сопровождающееся кровоточивостью, при установлении нетрудо­способности руководствуются основным заболеванием. Если же причину кровотечения не обнаруживают, то нетрудоспособность сохраняется до нормализации картины крови, но самое меньшее в течение шести недель, как при язвенной болезни. Если доказано (гастроскопически), что кровотечение происходит из эрозий слизистой (эрозивный гастрит), то можно при хорошей картине крови сократить этот срок, т. к. эрозии обычно заживают в течение нескольких дней, и для решения вопроса о нетрудоспособности остается другое состояние (гастрит, интоксикация, аллергия). При энтероррагии и скрытом кровотечении вопрос о не­трудоспособности решает, с одной стороны, основное заболевание, с другой стороны, анемия.