СЖЖ бар науқастардың жасына байланысты бүйрек

98 
Жасына байланысты жүрек-қантамыр өзгерістері 
14-кесте 
Жас ерекшелігіне 
байланысты 
өзгерістер 
Клиника 
Қантамырлар 
Қолқа және ірі 
артериялар 
Ірі артериялардың 
қабырғасында 
кальций және 
коллагеннің көп 
мөлшерде жиналуы 
және эластикалық 
талшықтарды 
коллагеннің 
орынбасуы 
нәтижесінде 
созылғыштығының 
төмендеуі. 
САҚ жоғарылауы және сол 
жақ қарыншаға жүктеменің 
жоғарылауы. 
Резистивті 
артериялар 
Артериялардың 
бұлшықеттік 
қабатының 
қалыңдауы. 
(ангиотензин II, 
альдостерон, 
норадреналин және
эндотелин-1 
пролиферативтік 
эффектілері ), 
қантамырлық 
тонустың 
жоғарылауы және 
дилятаторлық 
резервтің азаюы. 
Жалпы перифериялық 
қантамырлық 
қарсыластықтың 
жоғарылауы, яғни сол жақ 
қарыншаның жүктемесінен 
кейін аймақтық қан 
ағымының азаюы. 
Қантамырлар 
эндотелийі
Тромбоксан А2 және
эндотелин-1 бір 
уақытта босап 
шығуының 
жоғарылауы және 
Аймақтық қан ағымының 
азаюы, жалпы 
перифериялық 
қантамырлық 
қарсыластықтың 

99 
азот оксидінің босап 
шығуының азаюы 
эндотелиальді 
дисфункциямен 
көрінеді 
жоғарылауы, дилятаторлық 
резервтің азаюы, 
қантамырлардың спазмға 
бейімділігі, тромбоциттер 
агрегациясының 
жоғарылауы және 
жоғарылаған тромб 
қалыптасу 
Қантамырлық 
тонустың баро- және
хеморегуляциясы
Жүрек жүрекшелері, 
ұйқы синусы және 
қолқа доғасының
баро және хемо-
рецепторларының 
сезімталдығының 
төмендеуі 
нәтижесінде 
реактивтіліктің 
төмендеуі.
Ортостатикалық және
постпрандиалды
гипотонияға 
бейімділік;қантамырды 
кеңейтуші әсері бар 
препараттарды 
тағайындағанда 
гипотонияның дамуындағы 
жоғары қауіп. 
Қантамырлық ағым 
Айналымдағы қан 
көлемінің азаюы 
(плазма) 
Сол жақ қарыншаның 
дисфункциясы бар 
науқастарда тахикардия 
кезінде жүрек 
лақтырысының төмендеуі.
Жүрек 
Миокард 
Сол жақ қарынша 
қабырғасының 
қалыңдауы; сол жақ 
қарынша 
массасының 
жоғарылауы; жүрек 
массасының 
жоғарылауы; 
Оттегіге миокардтың 
жоғарылаған қажеттілігі. 
Сол жақ қарын-
шаның систолиялық 
қызметі
Өзгермейді (75 жасқа 
дейін) 
Теріс инотропты әсері бар 
препараттарды 
тағайындаудағы қауіпсіздік. 
(в-адрено-блокаторлар, 
кальций антагонистері, 

100 
дизопирамид, пропафенон, 
этацизин т.б.); Дигоксин 
қолдану қажет емес, көмек 
жоқ, кейде қауіпті. 
Сол жақ 
қарыншаның 
диастолалық қызметі.
Жасқа байланысты 
үдеп төмендейді. 
Сол жақ қарыншаның 
диастолалық 
дисфункциясына 
байланысты СЖЖ 
дамуының жоғарғы қаупі; 
Диуретиктерді 
тағайындағанда дигоксин 
және форсирленген диурез 
сол жақ қарыншаның 
қызметінің одан әрі 
нашарлауына және жүрек 
лақтырысының азаюына 
әкеледі.
Жүрек камералары 
СҚ қуысы 
мөлшерінің 
кішіреюі.Сол жақ 
жүрекше 
дилятациясы 
Сол жақ қарыншаның диас-
толалық дисфункциясына 
байланысты СЖЖ 
дамуының жоғарғы қаупі; 
Жүрекше жыбырының даму 
жоғары қаупі; 
Жүрек қақпақшалары Қақпақшалық сақина 
және қақпақша 
жарғағының 
дегенерациясы 
мен кальцинозы.
Қарттық қолқалық 
тарылудың және 
қақпақшалық 
регургитацияның дамуы 
(аортальды, митральды 
сирек трикуспидальды 
регургитация) 
Жүрекшелер мен 
қарыншалар 
Катехоламиндердің 
хроно-, ино- и 
люзитропты 
эффекттерінің 
әлсізденуі
в-адреноблокаторлардың 
терапевттік эффектісінің 
әлсізденуі. 
Өткізгіш жүйесі 
Синусты түйін 
ырғағының 
жүргізушісінің 75% 
Тыныштықтағы ЖЖЖ 
азаюы; у жүктеме кезіндегі 
ЖЖЖ максималды азаюы; 

101 
жасушаларының 
фиброзы мен өлімі
Синусты түйін әлсіздік 
синдром дамуының жоғары 
қаупі; (в 
адреноблокаторлар, 
кальций антагонистері 
амиодарон) қолданғанда 
асамұқият болу керек. 
Атриовентрикулярлы 
түйіннің фиброзы 
Гисс сол жақ 
алдыңғы тармағының 
аяқшасының 
фиброзы 
Жүректің электрлік осінің 
солға қарай ауытқуы 
атриовентрикулярлы 
блокадасының дамуының 
жоғары қаупі. (в адрено-
блокаторлар, кальций 
антагонистері амиодарон) 
қолданғанда аса мұқият 
болу керек . 
 
Сол жақ қарыншаның лақтырыс фракциясының мөлшеріне 
байланысты егде және қарт науқастардағы СЖЖ бар 
дифференцирленген терапиясы 
15-кесте 
Дәрілік 
заттардың 
классы 
Сол жақ 
қарыншаның 
систолалық 
дисфункциясыме
н негізделген 
СЖЖ. (лақтырыс 
фракциясы
40–45% ) 
Сол жақ 
қарыншаның 
систолалық 
дисфункциясым
ен сақталуымен
негізделген 
СЖЖ 
(лақтырыс 
фракциясы 
40–45%) 
Егде науқастарға 
міндетті түрде 
көрсеткіш. 
АПФ 
ингибитор-
лары 
Міндетті 
Қолданылуы
АПФ 
ингибиторларын 
тағайындауға дейін
жоққа шығару керек: 

102 
СЖЖ II–IV ФК; 
эналаприл, 
каптоприл, 
лизиноприл, 
рамиприл,
трандолаприл 
АГ және
диабетикалық 
нефропатия 
Бүйрек артерияла-
рының 2 жақты 
тарылуы және ауыр 
анемия. АПФ 
ингибиторларын 
қарсы көрсетілген: 
креатинин қан 
сарысуындағы 
деңгейі 300 
мкмоль/л (3,4 мг/дл) 
или калий – 5,5 
ммоль/л. АПФ 
ингибиторлары 
гемоглобин 
концентрациясын 
төмендетуі мүмкін.
Тиазидті және 
ілмектік 
диуретиктер 
Сирақ ісінгенде 
жіне ішкі 
мүшелердегі 
іркіліс кезінде 
көрсетілген. 
Мұқияттылық-
пен 
Аспирин 
Көрсетілмеген,
тек жүрекше 
жыбыры кезінде. 
Көрсетілмеген 
тек ЖИА және 
жүрекше 
жыбыры кезінде. 
ИАПФ және 
диуретиктердің 
әсерін әлсіздендіреді, 
СЖЖ декомпенса-
циясына байланысты 
госпитализация 
жиілігін жоғары-
латады, сонымен 
қатар анемия, 
асқазан-ішектік қан 
кетулердің дамуына 
әкеледі және де 
СЖЖ бар науқас-
тарда жүрекше 
жыбыры кезіндегі 
көмегі әлі 
дәлелденбеген.

103 
Тікелей емес
антикогулянт
тар (вар-
фарин ) 
Көрсетілмеген 
тек жүрекше 
жыбыры кезінде. 
Көрсетілмеген 
тек жүрекше 
жыбыры кезінде. 
Тікелей емес
антикоагулянттар 
жүрекше жыбыры 
кезінде инсульттің 
дамуын алдын алады, 
бірақ көбінесе айқын 
қан кетулер 
байқалады (гемор-
рагический инсульт)
 
ИАПФ және қарттардағы СЖЖ емдеудегі мөлшері 
16-кесте 
ИАПФ 
халықтық аты 
Мөлшері 
Бастапқы,
мг 
Жалғастырушы, 
тәулік 
Максимальды,
мг/тәу 
Каптоприл 
6,25 
25 мг 3 рет 
150 
Эналаприл 
2,5 
10 мг 2 рет 
40 
Фозиноприл 
2,5 
10 мг 2 рет 
40 
Рамиприл 
1,25 
2,5-5 мг 2 рет 
10 
Трандолаприл 
0,5 
1-4 мг 1 рет 
4 
Периндоприл 
2 
2-4 мг 1 рет 
8 
ИАПФ немесе АТ
1
-блокаторларын тағайындау алдында ауыр 
анемияны, (гемоглобин деңгейі 70 г/л төмен), гиперкалиемияны (ка-
лия 5,5 ммоль/л жоғары), бүйрек жетіспеушілік (креатинин 300 
мкмоль/л [3,4 мг/дл] жоғары) А Г бар егде науқастарда кездесетін 
бүйрек артериясының екі жақты тарылуын жоққа шығару керек. 
ИАПФ немесе АТ
1
-ангиотензинов рецептор блокаторларын тағайын-
дағанда аздаған бүйрек жетіспеушілігі және бір жақты бүйрек арте-
риясының тарылуы бар науқастарда мұқият болу керек, яғни осы 
жағдайлардың үдеуін уақытында анықтау үшін. в
1
-адренергиялық 
рецепторларының (празозин, доксазозин) блокаторлары эффективті 

104 
антигипертензивті препараттар болып табылады және олар егде жаста 
кездесетін қуықасты безінің қатерсіз гиперплазиясы бар нау-қастарда 
зәр шығаруды жақсартып, глюкоза мен липидтердің мета-болизміне 
жағымды әсер етеді. Сонда да в
1
-адреноблокаторларды қолдану 
төмендеп барады. Қазіргі кезде олар резерв препараттар ретінде 
негізгі класстағы антигипертензивті препараттардың әсері жеткіліксіз 
болғанда қолданылады. Аздаған дәрежеде бұл ALLHAT (2002 г.) 
рандомизирленген ірі зерттеу нәтижелерінде АГ бар нау-қастарда 
хлортолидон диуретигін қабылдайтын науқастарды доксазо-зин 
қабылдайтын науқастармен салыстырғанда фатальды және фатальды 
емес жүрек-қантамыр асқынулар жиілігінің жоғарылауын көрсетті. 
Егде жастағы науқастарда ортостатикалық және постпран-диальды 
гипотонияның даму қаупі жоғары болғандықтан в1-адрено-
блокаторларын қолдануда мұқият болу керек. Шынында да, ұзақ 
әсерлі в-адреноблокаторлар доксозозин ортостатикалық реакция-
ларды қысқа әсерлі празозинге қарағанда аз шақырады. 
Бүйрек дисфункциясының дәрежесін ескеріп, мөлшерін өзгертуді 
қажет етпейтін липофильді қасиеті бар препараттарды тек бүйрекпен 
шығарылатын гидрофильді препараттарға қарағанда қолданған жақ-
сы болады. Басқа сөзбен айтқанда, егде науқастарда в-адренобло-
катор ішінде бисопролол, карведилол және метопролол (атенолол 
немесе надолол емес!), ИАПФ ішінде – рамиприл, трандолаприл 
немесе фозиноприл лизиноприл емес!) қолданған дұрыс. 
Көптеген жағдайларда АГ бар егде науқастарда АҚҚ деңгейін 
бақылау үшін әр түрлі әсерлі антигипертензивті препараттардың 2 
немесе 3 бекітілген комбинацияларын және бос түрлерін қолданамыз. 
Бекітілген комбинациялардың ішінде ИАПФ және диуретиктер, в-
адреноблокаторлар мен диуретиктер, в-адреноблокаторлар мен ди-
гидропиридин қатарындағы кальций антагонистері немесе АТ
1
-ан-
гиотензин рецепторының блокаторлары мен диуретиктер көп қолда-
ныс табуда.
Созылмалы ЖИА бар науқастарда СЖЖ-ң сол жақ қарынша 
систолалық қызметінің сақталуымен жүретін түрінде в-адренобло-
каторлары мен кальций антагонистері маңызды, себебі олар ЖЖЖ 
төмендетіп және миокард ишемиясын әлсіздендіріп сол жақ қарын-
шаның диастолалық қызметін жақсартуға көмектеседі. СЖЖ-ң сол 

105 
жақ қарынша систолалық қызметінің сақталуымен жүретін түрінде 
нитровазодилятаторлар да маңызды болып табылады. 
СЖЖ-ң сол жақ қарынша систолалық қызметінің сақталуымен 
жүруі кезінде жүрекше жыбыры тұрақты түрдегі жүрекше жыбыры 
бар науқастарда қарынша ырғағының жиілігінің азайту үшін ешқан-
дай шектеусіз кез-келген в-адреноблокаторлар және кардиоселективті 
кальций антагонистері (верапамил,дилтиазем) қолданылады. СЖЖ-ң 
сол жақ қарынша систолалық қызметінің сақталуымен жүретін түрін 
емдеуде дигоксинді қолдану қауіпті және қажетті негіздеулерсіз 
жыпылық тахиаритмиясында қарыншалық ырғақ жиілігін төменде-
туде қолданбаймыз. Жүрекше жыбырының пароксизмальды түрі бар 
науқастарда синусты ырғақты ұстап тұру үшін антиаритмиялық зат-
тардың ішінде ең эффективтісі амиодарон болып табылады. Про-
пафенон, соталол, хинидин және этацизин тағайындағанда осы ан-
тиаритмиялық заттардың аритмогенді потенциалын ескеру керек 
және оларды в-адреноблокаторлармен бірге қолдану керек. Сонымен 
қатар басқа антиаритмиялық заттардан ерекшеленетін амиодаронның 
антиаритмиялық әсері науқас дәрілік затты қабылдауды бірнеше рет 
бұзса да сақтала береді. 
Науқастың өміріне қауіпсіз қарынша аритмиясы бар науқастарда 
ұзақ терапия үшін кардиопротективті белсенділігі дәлелденген амио-
дарон және сатолол сияқты липофильді в-адреноблокаторларды қол-
данамыз.

жүктеу/скачать 4.88 Mb.

Достарыңызбен бөлісу: