Экзаменационный билет №1
Внутрипузырная иммунотерапия/химиотерапия
жүктеу/скачать 0.58 Mb.
|
- Бұл бет үшін навигация:
- Лечение мышечноинвазивного рака мочевого пузыря
- Деривация мочи
- Противопоказания
- Резекция мочевого пузыря
| Внутрипузырная иммунотерапия/химиотерапия
При невозможности проведения цистэктомии по причине сопутствующих заболеваний или категорического отказа пациента от выполнения оперативного лечения альтернативным методом выбирают консервативное лечение с помощью длительных инстилляций иммунотерапии вакциной БЦЖ (по рекомендациям EAU, длительность проведения не менее 3-х лет). Внутрипузырная химиотерапия используется в двух режимах: ранняя однократная внутрипузырная адъювантная терапия после оперативного лечения и пролонгированная адъювантная терапия после выполненного хирургического лечения (еженедельные инстилляции на протяжении 6 недель). Противопоказаниями к БЦЖ-терапии являются: начало лечения ранее чем через 2-3 недели после ТУР, травматичная катетеризация мочевого пузыря, гематурия, стриктура уретры, активный туберкулез, ранее перенесенный БЦЖ-сепсис, иммуносупрессия. Таким образом, ведущее значение в лечении папиллярного МНИ РМП принадлежит ТУР в сочетании с внутрипузырной иммуно- или химиотерапией. Лечение мышечноинвазивного рака мочевого пузыря Радикальная цистэктомия рекомендована как основной метод лечения при раке мочевого пузыря Т2–4аN0M0. Выполнение отсроченной (более 3 мес) цистэктомии ухудшает отдаленные результаты. Стандартный объем радикальной цистэктомии у мужчин – удалением единым блоком мочевого пузыря с покрывающей его висцеральной брюшиной и околопузырной клетчаткой, предстательной железы, и семенных пузырьков. При опухолевом поражении уретры ее также следует удалять. При опухолевом поражении простатического отдела уретры, но отсутствии опухолевых клеток по линии резекции она может быть оставлена и использована при ортотопическом замещении мочевого пузыря. Нервосберегающую цистэктомию следует выполнять больным раком мочевого пузыря, не выходящим за пределы органа, имеющим нормальную потенцию до операции. У женщин удаляют единым блоком мочевой пузырь с покрывающей его брюшиной и околопузырной клетчаткой, матка с придатками, шейка матки, передняя стенка влагалища и уретра. В тех случаях, когда опухоль располагается вдали от шейки мочевого пузыря и при срочном гистологическом исследовании не находят опухолевых клеток по линии резекции уретры, ее можно не удалять и использовать при ортотопическом замещении мочевого пузыря. Неотъемлемой частью ЦЭ является двусторонняя тазовая лимфодиссекция. Различают несколько видов тазовой лимфаденэктомии: «ограниченная» – удаляются лимфатические узлы в обтураторной ямке; «стандартная» – границы диссекции n. genitofemoralis латерально, внутренние подвздошные сосуды сзади, бифуркация общей подвздошной артерии краниально, v. circumflexa ileum – каудально; «расширенная» – краниальная граница простирается до бифуркации аорты или до нижней брыжеечной артерии. Применение расширенной лимфодиссекции, увеличение количества удаленных лимфатических узлов и метастазов положительно влияет на исход лечения. Возможно выполнение лапароскопической и робот-ассистированной цистэктомии. Их отличает меньшая травматичность по сравнению с открытой ЦЭ. Предоперационная лучевая терапия не рекомендуется, так как не улучшает результатов цистэктомии. Больным с местнораспространенным РМП (T3-4, N + ) показано проведение неоадъювантной химиотерапии Показатели смертности ниже в центрах с большим опытом выполнения радикальной ЦЭ, общая 5-летняя выживаемость после ЦЭ составляет в среднем 40–60 %: − рТ1 – 75–83%; − рТ2 – 63–70%; − рТ3a – 47–53%; − рТ3b – 31–33%; − рТ4 – 19–28%. Общее количество осложнений ЦЭ составляет 9,7–30,0 %. Частота гнойно-септических осложнений достигает 0,28–30 %. Летальность после операции – 1,2– 5,1 %. Интраоперационные осложнения достигают 5,3–9,7 %. Кровотечения составляют 28 3–7 %. Ранения прямой кишки при наличии лучевой терапии в анамнезе – 20–27 %, без лучевой терапии – 0,5–7,0 %. Наиболее распространенные послеоперационные осложнения: − лимфорея – 0–3 %; − кишечная непроходимость – 1–5 %; − желудочно-кишечные кровотечения – 1,5–2 %; − поздние послеоперационные осложнения в виде эректильной дисфункции – в 30–85 % случаев; − лимфоцеле – 0,1–2,6 %; − грыжи передней брюшной стенки – в 1,5–5,0 % случаев. Наличие только одного метастатического ЛУ (N1) не препятствует выполнению ортотопической пластики, но не в случае N2–3 Деривация мочи Все варианты отведения мочи можно разделить на 2 группы: 1) операции с неконтролируемым выведением мочи (уретерокутанеостомия, уретероилеокутанеостомия (операция Брикера), уретеросигмокутанеостомия) 2) операции, позволяющие эвакуировать мочу по желанию пациента (ортотопическое или гетеротопическое замещение мочевого пузыря). Для формирования резервуаров, накапливающих и удерживающих мочу, используются различные отделы желудочно-кишечного тракта: желудок, тонкая кишка, илеоцекальный отдел, толстая и прямая кишки. Противопоказания к ортотопическому замещению мочевого пузыря: наличие опухолевых клеток по линии резекции уретры, нерадикальное удаление мочевого пузыря, опухолевая инфильтрация предстательной железы – у мужчин, расположение опухоли в шейке мочевого пузыря или уретре – у женщин. Резекция мочевого пузыря Кроме ЦЭ при МИРМП возможно применение резекции мочевого пузыря. Показания: 1) первичное поражение мочевого пузыря; 2) одиночная опухоль; 3) локализация опухоли на подвижных стенках мочевого пузыря, позволяющая отступить от края опухоли на 2 см; 4) размеры опухоли не более 5–6 см в диаметре; 5) отсутствие в окружающей макроскопически не измененной слизистой и простатическом отделе уретры рака in situ или тяжелых диспластических изменений. По данным зарубежных авторов общая 5-летняя выживаемость после резекции мочевого пузыря составляет 57,2-70%, безрецидивная – 39-64% и опухолеспецифическая – 76,4-87%. Таким образом, у отобранной группы больных результаты РезМП не уступают результатам ЦЭ. ТУР при МИРМП возможен только у очень малой части больных. Обязательные условия: отсутствие резидуальной опухоли при повторной ТУР, нормальные данные бимануального исследования под анестезией, нормальное состояние верхних мочевых путей, отсутствие опухолевого поражения уретры. ТУР при МИРМП может быть одной из составляющих комбинированной терапии. Обычно речь идет о больных, которым по тем или иным причинам не может быть произведена цистэктомия, или если планируется органосохраняющее лечение. В таких случаях ТУР применяется для максимально возможного удаления опухоли, а вторым и третьим этапами проводят химиотерапию и лучевую терапию жүктеу/скачать 0.58 Mb. Достарыңызбен бөлісу:
|