Глава 5. Молекулярная биология и клиническая эндокринология
Таблица 5.1. Молекулярные дефекты при эндокринных болезнях
|
Болезнь
|
Молекулярный дефект
|
Вторичный врожденный гипотиреоз
|
Дефект бета-субъединицы ТТГ: нарушено ее связывание с альфа-субъединицей
|
Отсутствие транскрипционного фактора Pit-1: нарушены пролиферация и дифференцировка тиреотропных клеток аденогипофиза
|
Карликовость Ларона
|
Отсутствие или снижение числа рецепторов СТГ
|
Инсулинорезистентность
|
Снижение числа рецепторов инсулина либо их сродства к гормону
|
Врожденная гиперплазия коры надпочечников, обусловленная недостаточностью 21-гидроксилазы
|
Нарушено превращение прогестерона в 11-дезоксикортикостерон и 17-гидроксипрогестерон в 11-дезоксикортизол
|
Резистентность к тиреоидным гормонам
|
Дефект гормонсвязывающего домена рецептора тиреоидных гормонов; снижено сродство рецептора к T3 и T4
|
Витамин-D-зависимый рахит типа II
|
Дефект ДНК-связывающего домена рецептора 1,25(OH)2D3; снижено сродство рецептора к ДНК
|
Резистентность к андрогенам (тестикулярная феминизация, синдром Рейфенштейна)
|
Дефекты гормонсвязывающего и ДНК-связывающего доменов рецептора андрогенов, снижение числа рецепторов
|
Псевдогипопаратиреоз типа Ia
|
Дефект или отсутствие Gsальфа
|
Рисунок 5.1. Перенос информации от гена к белку. Передача генетической информации включает транскрипцию, процессинг РНК, трансляцию и процессинг белка. На этом пути образуются как предшественники мРНК (транскрипты РНК), так и предшественники белка.
Рисунок 5.2. Строение гена, транскрипта РНК, мРНК, белка-предшественника и зрелого белка. Транскрипционная единица (ген) состоит из регуляторной и структурной областей. Структурная область содержит экзоны и интроны; регуляторная область (расположена у 5'-конца) включает регуляторные элементы: ТАТА-бокс, ЦААТ-бокс и энхансеры. Изогнутая стрелка обозначает место инициации транскрипции. Процессинг транскрипта РНК включает этапы сплайсинга РНК, полиаденилирования и присоединения 7-метилгуанозин-пирофосфата. мРНК перемещается из ядра в цитоплазму и участвует в синтезе белка. На матрице мРНК синтезируется белок-предшественник (показан сигнальный пептид на N-конце полипептидной цепи), который подвергается процессингу и превращается в зрелый белок. Процессинг белка-предшественника включает этапы отщепления сигнального пептида и посттрансляционной модификации.
Глава 6. Болезни аденогипофиза
Таблица 6.1. Причины гипопитуитаризма
|
Заболевания гипофиза
Инфаркт гипофиза
Синдром Шихана (послеродовой инфаркт гипофиза)
Ангиопатия (при сахарном диабете)
Черепно-мозговая травма
Инфекция
Туберкулез
Сифилис
Токсоплазмоз
Другие инфекции
Гранулематозы
Саркоидоз
Гистиоцитоз X
Аутоиммунный лимфоцитарный гипофизит
Новообразования
Аденома гипофиза
Краниофарингиома
Метастазы или первичный рак (редко)
Аневризма внутренней сонной артерии
Гемохроматоз
Идиопатические или генетические причины
Нарушения структуры или процессинга гипофизарных гормонов
Нарушения секреции гипофизарных гормонов
Заболевания гипоталамуса
Новообразование
Краниофарингиома
Глиома
Гранулематозы
Гистиоцитоз X
Саркоидоз
Врожденные аномалии гипоталамуса (например, при дефектах срединных структур мозга и черепа)
Генетический или идиопатический дефицит либеринов
Черепно-мозговая травма
Ятрогенные причины
Перерезка ножки гипофиза
Облучение
Гипофизэктомия
|
Таблица 6.2. Оценка функции аденогипофиза с помощью стимуляционных проб
|
Гормон
|
Проба
|
Стимулятор секреции
|
Нормальная реакция
|
СТГ
|
Гипогликемическая проба с инсулином
|
Инсулин короткого действия, 0,05—0,2 ед/кг в/в
|
Прирост концентрации СТГ в сыворотке 5 нг/мл либо концентрация СТГ 10 нг/мл в любой пробе в пределах 2 ч после введения инсулина
|
Проба с аргинином
|
Аргинина гидрохлорид, 0,5 г/кг (но не более 30 г) в/в
|
Прирост концентрации СТГ в сыворотке 5 нг/мл либо концентрация СТГ 10 нг/мл в любой пробе в пределах 2 ч после введения инсулина
|
Проба с леводофой
|
Леводофа, 250—500 мг внутрь, с пропранололом (40 мг внутрь) или без него
|
Прирост концентрации СТГ в сыворотке 5 нг/мл либо концентрация СТГ 10 нг/мл в любой пробе в пределах 2 ч после введения инсулина
|
Пролактин
|
Проба с тиролиберином
|
Протирелин, 100—500 мкг в/в
|
Увеличение концентрации пролактина в сыворотке в 3 раза через 15—20 мин после введения протирелина либо максимальная концентрация пролактина > 12 нг/мл
|
Проба с блокаторами дофаминовых рецепторов типа 2
|
Метоклопрамид, 5—10 мг внутрь или в/в
|
Увеличение концентрации пролактина в сыворотке в 3 раза через 15—20 мин после введения протирелина либо максимальная концентрация пролактина > 12 нг/мл
|
ТТГ
|
Проба с тиролиберином
|
Протирелин, 400—500 мкг в/в
|
Прирост концентрации ТТГ в сыворотке 5 мЕ/л (у мужчин старше 40 лет 2 мЕ/л) либо максимальная концентрация ТТГ через 20—40 мин после введения протирелина 15 мЕ/л у мужчин и 25 мЕ/л у женщин
|
ЛГ и ФСГ
|
Проба с гонадолиберином
|
Гонадорелин, 100 мкг в/в
|
Увеличение концентрации ЛГ в сыворотке в 2 раза через 15—45 мин после введения гонадорелина; концентрация ФСГ обычно возрастает в 1,5—2 раза, но может не изменяться
|
Проба с кломифеном
|
Кломифена цитрат, 100—200 мг/сут внутрь в течение 5—10 сут (женщины) или 1—4 нед (мужчины)
|
Женщины: на 5-е сутки после начала приема кломифена увеличение концентраций ЛГ и ФСГ в сыворотке в 2 раза.
Мужчины: на 7-е сутки после начала приема кломифена увеличение концентрации ЛГ в 2 раза, увеличение концентрации ФСГ в 1,5 раза
|
АКТГ
|
Гипогликемическая проба с инсулином
|
Инсулин короткого действия, 0,05—0,2 ед/кг в/в
|
Максимальная концентрация кортизола в сыворотке > 18 мкг% либо прирост концентрации кортизола > 8 мкг%
|
Короткая проба с метирапоном
|
Метирапон, 2—3 г внутрь в 24:00
|
Концентрация 11-дезоксикортизола в сыворотке в 8:00 на следующее утро > 7,5 мкг%
|
Короткая проба с АКТГ
|
Тетракозактид, 0,25 мг в/в
|
Прирост концентрации кортизола в сыворотке в любое время после введения тетракозактида 10 мкг% либо концентрация кортизола через 60 мин > 18 мкг%
|
Таблица 6.3. Лечение гипопитуитаризма
|
Недостающий гормон
|
Назначения
|
ТТГ
|
Левотироксин внутрь, 25—200 мкг/сут
|
АКТГ
|
Глюкокортикоиды внутрь: преднизон, 5 мг утром, 2,5 мг в полдень; или гидрокортизон, 20 мг утром, 10 мг в полдень. Минералокортикоиды обычно не требуются
|
ЛГ и ФСГ
|
Мужчины: тестостерона энантат или тестостерона ципионат в/м, 150—300 мг 1 раз в 2—3 нед; или метилтестостерон внутрь, 10—40 мг/сут; или флуоксиместерон внутрь, 2—20 мг/сут.
Женщины: эстрогены и прогестагены циклами, например: конъюгированные эстрогены внутрь, 0,625 мг/сут с 1-го по 25-й день каждого календарного месяца + медроксипрогестерона ацетат внутрь, 10 мг/сут с 16-го по 25-й день.
Для лечения бесплодия у обоих полов: человеческий ХГ в/м, 500—1000 ед 3 раза в неделю + урофоллитропин в/м, 75 ед/сут в течение 7—12 сут. Лечение обычно продолжают несколько месяцев
|
СТГ
|
Соматропин в/м или п/к, 0,05—0,1 мг/кг, 3 раза в неделю
|
Таблица 6.4. Относительная частота опухолей аденогипофиза
|
Опухоли
|
Частота, %
|
Пролактиномы
|
27
|
Гормонально-неактивные
|
23
|
АКТГ- или бета-липотропинсекретирующие
|
15
|
СТГ-секретирующие
|
14
|
Смешанные
|
12
|
ЛГ- или ФСГ-секретирующие
|
8
|
ТТГ-секретирующие
|
1
|
Таблица 6.5. Лечение опухолей аденогипофиза
|
Лучевая терапия
Показания
Интраселлярная микроаденома
Противопоказания к операции или отказ от операции
Необходимость адъювантной терапии у больных с инвазивным ростом опухоли или у больных с не полностью удаленной опухолью
Противопоказания
Значительное экстраселлярное распространение опухоли
Выраженные нарушения полей зрения
Акромегалия с базальным уровнем СТГ > 50 нг/мл
Пролактинома у женщины, желающей иметь детей
Хирургическое вмешательство: субфронтальный доступ
Показания
Значительное экстраселлярное распространение опухоли, особенно если она имеет форму гантели с сужением на уровне диафрагмы седла, или супраселлярная опухоль с боковыми отростками
Противопоказания к вмешательству через транссфеноидальный доступ (хронический синусит, не полностью пневматизированная клиновидная пазуха)
Противопоказания: интраселлярная микроаденома
Хирургическое вмешательство: транссфеноидальный доступ
Показания
Микроаденома (диаметр < 1 см)
Опухоль, прорастающая в клиновидную пазуху или сопровождающаяся истечением СМЖ из носа
Кровоизлияние в опухоль гипофиза
Макроаденома (диаметр > 1 см) с умеренным супра- или параселлярным ростом
Противопоказания
Макроаденома, имеющая форму гантели, или супраселлярная опухоль с боковыми отростками
Хронический синусит, не полностью пневматизированная клиновидная пазуха (относительные противопоказания)
Медикаментозное лечение
Блокаторы дофаминовых рецепторов
Показания
Начальный этап лечения пролактиномы
Необходимость быстрой коррекции неврологических нарушений при макропролактиноме
Необходимость уменьшить размер пролактиномы для упрощения радикального лечения
Увеличение размеров пролактиномы во время беременности
Акромегалия и ТТГ-секретирующие опухоли (как дополнительное средство)
Противопоказания
Гормонально-неактивные опухоли (иногда возможен положительный эффект)
Начальный этап лечения акромегалии (за исключением тех случаев, когда больные отказываются от операции)
Октреотид
Показания: акромегалия и ТТГ-секретирующие опухоли (как дополнительное средство)
Противопоказания: другие виды опухолей
|
Таблица 6.6. Причины гиперпролактинемии (см. также табл. 10.1)
|
Дефицит дофамина
Разрыв или перерезка ножки гипофиза
Поражения гипоталамуса
Пролактинома
Физиологические и патологические состояния
Сон
Стресс
Прием пищи, особенно у женщин
Половой акт
Беременность (в том числе ложная)
Кормление грудью или раздражение сосков
Травма грудной клетки или спинного мозга
Гипогликемия
Гипотиреоз
ХПН
Секреция незрелых молекул пролактина со сниженной гормональной активностью
Лекарственные средства
Фенотиазины (например, тиотиксен)
Бутирофеноны (например, галоперидол)
Трициклические антидепрессанты (например, амоксапин)
Резерпин
Метилдофа
Циметидин (в/в)
Эстрогены
Опиоиды
|
Глава 7. Нарушения секреции и действия антидиуретического гормона
Таблица 7.1. Факторы, влияющие на секрецию АДГ
|
Стимуляторы
|
Ингибиторы
|
Простагландин E2
Наркотические анальгетики
Никотин
Бета-адреностимуляторы
Ангиотензинамид (синтетический аналог ангиотензина II)
Средства для наркоза
Гипоксия
Гиперкапния
Винкристин
Циклофосфамид
Клофибрат
Карбамазепин
Метоклопрамид
Барбитураты
Гистамин
Ацетилхолин
|
Альфа-адреностимуляторы
Предсердный натрийуретический гормон
Алкоголь
Фенитоин
|
Таблица 7.2. Этиология центрального несахарного диабета
|
Наследственный (семейный) центральный несахарный диабет
Генетические дефекты синтеза препроАДГ в гипоталамусе либо дефекты процессинга и транспорта проАДГ; наследование аутосомно-доминантное
Приобретенный центральный несахарный диабет
Идиопатический
Черепно-мозговая травма или операция в области гипоталамуса и гипофиза
Опухоли: краниофарингиома, менингиома, рак молочной железы, рак легкого, метастазы
Инфекции: энцефалит, менингит
Гранулематозы: саркоидоз, гистиоцитоз X, болезнь Вегенера
Повреждения сосудов: аневризма, синдром Шихана, аортокоронарное шунтирование
|
Таблица 7.3. Этиология нефрогенного несахарного диабета
|
Наследственный (семейный) нефрогенный несахарный диабет
Мутации гена рецептора АДГ типа V2 на Xq28; наследование рецессивное, сцепленное с X-хромосомой
Приобретенный нефрогенный несахарный диабет
Гиперкальциемия, гипокалиемия
Серповидноклеточная анемия
Состояние после обструкции мочевых путей
Пиелонефрит
Амилоидоз
Лекарственные средства: литий, демеклоциклин, метоксифлуран
|
Таблица 7.4. Этиология синдрома гиперсекреции АДГ
|
Опухоли
Рак легкого, поджелудочной железы, двенадцатиперстной кишки, мочевого пузыря, предстательной железы
Лимфомы, лейкозы
Саркома Юинга, мезотелиома
Тимома (карциноид)
Заболевания легких
Пневмония
Туберкулез
Бронхиальная астма, пневмоторакс
Каверна, абсцесс
ИВЛ под положительным давлением
Эмпиема плевры
Муковисцидоз
Заболевания ЦНС
Черепно-мозговая травма
Менингит, энцефалит, абсцесс
Синдром Гийена—Барре
Нарушения мозгового кровообращения
Опухоли головного мозга
Эпилепсия
Порфирия
Периферическая нейропатия
Гидроцефалия
Синдром Шая—Дрейджера
Тромбоз пещеристых синусов
Рассеянный склероз
Психозы, алкогольный абстинентный синдром
Лекарственные средства
Препараты АДГ (особенно десмопрессин)
Окситоцин
Хлорпропамид
Клофибрат
Винкристин, винбластин
Циклофосфамид
Карбамазепин
Фенотиазины
Галоперидол
Трициклические антидепрессанты
Ингибиторы МАО
Никотин
Тиазидные диуретики
|
Таблица 7.5. Дифференциальная диагностика гипонатриемии
|
Диагноз
|
ОЦК
|
Концентрация натрия в моче, мэкв/л
|
Экскреция натрия, %
|
Синдром гиперсекреции АДГ
|
Нормоволемия
|
> 20
|
> 1
|
Потеря соли
|
Почечные потери
|
Гиповолемия
|
> 20
|
> 1
|
Непочечные потери
|
Гиповолемия
|
< 10
|
< 1
|
Гипонатриемия разведения
|
Гиперволемия
|
< 10
|
< 1
|
Рисунок 7.1. Зависимость концентрации АДГ в плазме и активации механизма жажды от осмоляльности плазмы у здоровых взрослых. Заштрихованный участок обозначает диапазон нормальных значений концентрации АДГ. GL Robertson. Posterior Pituitary. In P Felig, JD Baxter et al. (eds), Endocrinology and Metabolism (2nd ed). New York: McGraw-Hill, 1987.
Рисунок 7.2. Зависимость концентрации АДГ в плазме от осмоляльности плазмы при изменениях ОЦК. GL Robertson. Posterior Pituitary. In P Felig, JD Baxter et al (eds), Endocrinology and Metabolism (2nd ed). New York: McGraw-Hill. 1987.
Глава 8. Болезни гипофиза у детей
Рисунок 8.1. Дифференциальная диагностика полиурических синдромов и несахарного диабета. НД — несахарный диабет, ОМ — осмоляльность мочи, ОП — осмоляльность плазмы. S Zane Burday and William F Streck. Diabetes Insipidus and SIADH. In William F Streck and Dean H Lockwood (eds), Endocrine Diagnosis: Clinical and Laboratory Approach. Boston: Little, Brown, 1983.
Глава 9. Болезни аденогипофиза и задержка роста
Таблица 9.1. Амбулаторные исследования для выявления дефицита СТГ
|
ИФР-I(а)
|
Возраст, годы
|
Мужчины
|
Женщины
|
Нормальный диапазон концентраций ИФР-I в плазме, нг/мл
|
Средняя величина, нг/мл
|
Нормальный диапазон концентраций ИФР-I в плазме, нг/мл
|
Средняя величина, нг/мл
|
1—2
|
31—160
|
88
|
11—206
|
116
|
3—4
|
45—230
|
135
|
75—320
|
160
|
5—6
|
51—288
|
167
|
70—288
|
200
|
7—8
|
158—385
|
250
|
125—396
|
271
|
9—10
|
136—308
|
231
|
123—330
|
260
|
11—12
|
180—440
|
310
|
191—462
|
295
|
13—14
|
220—616
|
403
|
286—660
|
484
|
15—16
|
200—836
|
499
|
242—660
|
469
|
17—18
|
286—627
|
442
|
240—506
|
365
|
19—20
|
339—418
|
382
|
242—550
|
352
|
21—25
|
202—433
|
299
|
231—453
|
326
|
ИФР-связывающий белок типа 3(а)
|
Возраст
|
Нормальный диапазон концентраций, мг/л
|
Средняя величина, мг/л
|
Новорожденные
|
0,2—0,5
|
0,37
|
7—30 дней
|
0,5—1,2
|
0,94
|
1—12 мес
|
0,7—2,5
|
1,3
|
1—5 мес
|
1,4—3,0
|
2,1
|
5—7 мес
|
1,5—3,4
|
2,4
|
7—9 мес
|
2,1—4,2
|
3,0
|
9—11 мес
|
2,0—4,8
|
3,3
|
11—13 мес
|
2,1—6,2
|
3,8
|
13—15 мес
|
2,2—5,9
|
4,2
|
15—18 мес
|
2,5—4,8
|
3,8
|
20—30 мес
|
2,0—4,2
|
3,0
|
30—70 мес
|
1,9—3,6
|
2,7
|
Стимуляционная проба с леводофой
|
Вес, кг
|
Доза леводофы внутрь, мг
|
< 15
|
125
|
15—30
|
250
|
> 30
|
500
|
Пробу проводят натощак. Кровь для определения концентрации СТГ в сыворотке берут перед приемом леводофы и через 60 и 90 мин. Побочные эффекты: тошнота, рвота. Норма: концентрация СТГ 10 нг/мл в любой пробе. См. также приложение А, п. I.А.
|
Стимуляционная проба с клонидином
|
Вес, кг
|
Доза клонидина внутрь, мкг
|
5—15
|
50
|
15—25
|
100
|
25—35
|
150
|
35—50
|
200
|
> 50
|
250
|
Пробу проводят натощак. Кровь для определения концентрации СТГ в сыворотке берут перед приемом клонидина и через 60 и 90 мин. Побочные эффекты: ортостатическая гипотония, сонливость. Обследуемый должен лежать, пока АД не нормализуется. Норма: концентрация СТГ 10 нг/мл в любой пробе
|
(а) Определяют методом РИА или ИФА; в разных лабораториях результаты могут различаться.
|
Таблица 9.2. Исследования, подтверждающие дефицит СТГ
|
А. Гипогликемическая проба с инсулином и аргинином — см. также приложение А, п. II.Б
1. Пробу проводят только в стационаре, утром натощак
2. Устанавливают инфузионную систему
3. Вводят аргинина гидрохлорид, 0,5 г/кг (максимум 30 г) в/в с постоянной скоростью за первые 30 мин
4. Вводят инсулин короткого действия; 0,1 ед/кг в/в струйно на 60-й минуте
5. Берут кровь для определения концентраций СТГ в сыворотке и глюкозы в плазме перед введением аргинина и на 15, 30, 45, 60, 75, 90, 105, 120, 150 и 180-й минутах
6. Внимание: после введения инсулина непрерывно наблюдают за обследуемым; под рукой должны быть тест-полоски для определения уровня глюкозы либо глюкометр или другой прибор, а также 50% раствор глюкозы. При симптомах гипогликемии (помрачение сознания, судороги) пробу прерывают в/в введением глюкозы
7. Норма: концентрация СТГ в сыворотке 10 нг/мл в любой пробе
Б. Оценка секреции СТГ в ночное время
1. Обследуемого госпитализируют
2. Пробу начинают в 22:00—23:00. Не позже чем за 1 ч до начала пробы устанавливают венозный катетер и заполняют его гепарином
3. При первых признаках засыпания или в 23:00 берут кровь для определения концентрации СТГ в сыворотке
4. Далее берут кровь каждые 20 мин в течение 5 ч
5. Норма: концентрация СТГ в сыворотке 10 нг/мл в любой пробе
В. Проба с пропранололом и глюкагоном
1. Пробу рекомендуется проводить в стационаре
2. Пробу проводят утром натощак
3. За 2 ч до пробы дают пропранолол внутрь, 30 мг/м2
4. В вену устанавливают катетер или иглу-бабочку
5. Вводят глюкагон в дозе 1 мг в/м или п/к
6. Кровь для определения концентрации СТГ в сыворотке берут перед приемом пропранолола и через 60, 120, 180 и 240 мин
7. Норма: 10 нг/мл СТГ в любой пробе
|
Таблица 9.3. Лабораторная диагностика избытка АКТГ
|
А. Простейшие пробы
1. Однократное определение концентрации кортизола в сыворотке (норма: < 25 мкг%)
2. Определение концентрации кортизола в сыворотке в 16:00—20:00 (норма: < 10 мкг%)
3. Короткая проба с дексаметазоном (см. также приложение А, п. XII.А)
а. Дают дексаметазон внутрь в дозе 0,6 мг/м2 в 23:00
б. В 8:00 берут кровь, измеряют концентрацию кортизола в сыворотке
в. Норма: концентрация кортизола < 5 мкг%(а)
Б. Длинная проба с дексаметазоном (проба, подтверждающая диагноз избытка АКТГ) — см. табл. 17.2 и приложение А, п. XII.Б
|
(а) F Paulatos, RP Smilo, PH Forsham. A rapid screening test for Cushing's syndrome, JAMA, 193(9):720, 1965.
|
Рисунок 9.1. Регуляция секреции и эффекты гормонов аденогипофиза. (+) — стимуляция, (–) — торможение.
Достарыңызбен бөлісу: |
