Литература Ланге, С.Лучевая диагностик

1. 
   Ланге, С.Лучевая диагностика заболеваний органов грудной клетки: руководство: атлас / С. Ланге, Дж. Уолш ; пер. с англ. под ред. С. К. Тернового, А. И. Шехтера. - М. : ГЭОТАР - Медиа, 2010. - 432 ил. - ISBN 978-5-9704-1412-5
   
2. 
   Пульмонология. 2005-2006: клинические рек. / под ред. А. Г. Чучалина. - М. : ГЭОТАР - Медиа, 2005. - 240 с. - (Клинические рекомендации). - ISBN 5-9704-0126-9
   
3. 
   Диагностика и лечение сегментарных и полисегментарных пневмоний у детей: методические рекомендации / Л. А. Рамазанова [и др.] ; М-во здравоохранения РК; ТОО "Респ. центр инновационных технологий мед. образования и науки"; АО "Нац. мед. холдинг"; Мед. ун-т Астана. - Астана : Б. и. , 2010. - 57 с.
   
4. 
   Семаш, Н. А. Возможности неантибактериальной терапии внебольничной пневмонии / Н. А. Семаш, А. С. Белевский, Н. И. Вязьменова // Пульмонология. - 2012. - №2. - С. 99-101.
   
5. 
   Фесенко, О. В. Современные подходы к оценке степени тяжести внебольничной пневмонии/ О. В. Фесенко, А. И. Синопальников // Клиническая медицина. - 2011. - №6. - С. 26-33.
   

А.Н. Кусайнова

Облыстық туберкулезге қарсы диспансер, Шымкент қаласы
Ауруханадан тыс пневмония және өкпенің инфильтративті туберкулезі зақымдану ошағы, инфильтраттың сипаттамасы, өкпе түбірінің қабыну жолымен байланысы, деструкциясы және шашырануының рентгенологиялық көрінісіндегі ерекшеліктеріне байланысты дұрыс ажырату диагностикасын жүргізуге мүмкіндік береді.

Summary
Roentgenologic signs of differential diagnostics of white and extra-hospital pneumonia plague

A.N.Kusainova

Regional antiphthisic dispensary, c. Shimkent
The roentgenologic displays of extra-hospital pneumonia and infiltration white plague have certain features, such as the localization of process, character of infiltration, connected by an inflammatory path with the root of lung, presence of destruction and semination, that will allow to conduct adequate roentgenologic differential diagnostics of these diseases.

УДК 616.527-08

Ключевые слова: вульгарная пузырчатка, гемосорбция, хроническое течение, кокковая инфекция, грибная инфекция, формы.

Поражение слизистой оболочки рта и губ при пузырчатке характеризуется образованием единичных пузырей с серозным или геморрагическим содержимым, имеющих очень тонкую покрышку. Вследствие постоянной мацерации в полости рта пузыри очень быстро вскрываются, поэтому увидеть их удается крайне редко. По периферии эрозии часто обнаруживают обрывки покрышек пузырей. На месте пузырей образуются болезненные эрозии круглой, овальной или вытянутой в виде трещины формы, длительно не заживающие. Эрозии ярко красного цвета располагаются на фоне неизмененной или слегка воспаленной слизистой оболочки. Их размеры при пузырчатке различны - от небольшой ссадины до обширных поверхностей застойно- красного цвета. Налета на поверхности эрозий, как правило, не бывает либо может быть тонкий слой легко снимающегося фибринозного налета.

Иногда вместо пузырей образуются белые (сального цвета) пленки, после отторжения которых обнажается эрозивная поверхность. При прогрессирующем течении заболевания вследствие появления новых пузырей и выраженного акантолиза количество эрозий и их размеры увеличиваются. При слиянии эрозий образуются обширные очаги поражения, охватывающие почти всю слизистую оболочку рта. Возможна гиперсаливация. Чаще всего эрозии локализуются на слизистой оболочке щек (особенно в ретромолярной области), нижней поверхности языка, неба и области дна полости рта. Иногда очаги поражения возникают на слизистой оболочке альвеолярных отростков, переходной складке, нижней и верхней губах. В этих случаях эрозии эпителизируются очень медленно, даже на фоне приема больших доз кортикостероидов.

При отсутствии лечения появляются новые эрозии, которые, сливаясь между собой, образуют обширные эрозивные поверхности без склонности к заживлению. Боль довольно сильная, наиболее интенсивная при приеме пищи и разговоре. Эрозии быстро инфицируются, особенно в несанированной полости рта. Присоединение кокковой, грибковой флоры и фузоспирохетоза отягощает состояние больного, возникает специфический зловонный запах изо рта. Саливация усиливается. Слюна мацерирует углы рта, появляются болезненные трещины. На красной кайме губ, в углах рта также возможны пузыри и эрозии, покрытые геморрагическими корками. Иногда возникает охриплость, свидетельствующая о поражении гортани. На коже пузыри образуются в основном в местах трения одеждой (живот, спина, паховые складки и др.). После вскрытия пузырей на коже остаются очень болезненные эрозии. Всякое прикосновение к ним одежды, белья или повязки вызывает резкую боль и вынуждает больного часами находиться в неподвижном состоянии. [1]. Симптом Никольского при пузырчатке, как правило, положительный. Существует три его разновидности: если захватить пинцетом покрышку пузыря или верхний слой эпителия у края эрозии и потянуть, то происходит отслоение пленки эпителия на видимо неизмененной здоровой слизистой оболочке и коже.

Тонкая пленка эпителия очень непрочна и легко рассекается пинцетом; потирание неизмененной на вид слизистой оболочки или кожи между областями поражения приводит к быстрому образованию пузырей или эрозий; если потереть участки, располагающиеся далеко от области поражения, то там также отслаиваются верхние слои эпителия. Вторая и особенно третья разновидности симптома Никольского свидетельствуют об усилении интенсивности акантолиза. Его модификацией является симптом Асбо-Хансена: давление пальцем на покрышку невскрывшегося пузыря увеличивает его площадь за счет дальнейшего расслоения акантолитически измененного эпидермиса пузырной жидкостью. [2]При пузырчатке, кроме кожи и слизистой оболочки рта, могут поражаться и другие слизистые оболочки (кишечника, желудка, пищевода, глотки), а также внутренние органы и центральная нервная система. Пузырчатка характеризуется волнообразным течением, периоды обострения сменяются периодами ремиссии, которые редко наступают спонтанно, как правило, после лечения. При отсутствии своевременного и необходимого лечения заболевание неуклонно прогрессирует.

Возможна быстрая генерализация высыпаний на коже и слизистой оболочке рта, ухудшается общее состояние больных, появляются слабость, недомогание, снижение аппетита, лихорадка до 38-39 °С, диарея; отеки нижних конечностей. Присоединение вторичной инфекции сопровождается кахексией, интоксикацией. Без лечения процесс заканчивается летальным исходом спустя несколько месяцев от начала заболевания. Однако, в связи с широким применением кортикостероидов в настоящее время такие случаи бывают редко. Кортикостероидная терапия прерывает прогрессирующее течение пузырчатки, и наступает стадия ремиссии. Диагноз ставят на основании клинических проявлений, положительного симптома Никольского, результатов цитологического исследования и прямой реакции иммунофлюоресценции. Цитологическое исследование мазков отпечатков или соскобов со дна эрозий обязательно для диагностики пузырчатки. Наличие в них акантолитических клеток подтверждает диагноз акантолитической пузырчатки.

Лечение пузырчатки в настоящее время включает кортикостероиды, которые являются основным средством лечения этого заболевания. Все остальные лекарственные препараты, включая цитостатики, используют для ликвидации осложнений, связанных с приемом глюкокортикоидов. Успех лечения глюкокортикоидами зависит от сроков начала их применения и дозировок. Чем правильнее подобраны дозы кортикостероидных препаратов и раньше начато их применение, тем больше возможностей достичь стойкой и длительной ремиссии заболевания. Лечение больных акантолитической пузырчаткой следует проводить только в условиях специализированного стационара. Для лечения больных пузырчаткой назначают преднизолон, метилпреднизолон (метипред, урбазон), дексаметазон (дексазон), триамцинолон (полькортолон, кенакорт) в ударных дозах, которые зависят от состояния больного. Преднизолон назначают по 60-80 (до 100) мг/сут, триамцинолон по 40-80 мг/сут, дексаметазон по 8-10 мг/сут. Такие высокие, так называемые ударные дозы больные принимают до прекращения образования новых пузырей и почти полной эпителизации эрозий, что в среднем составляет 10-15 дней. После чего медленно уменьшают суточную дозу преднизолона сначала на 5 мг через каждые 5 дней, в дальнейшем эти сроки удлиняются до 7-10 дней.

При достижении суточной дозы 20-30 мг ее снижают очень осторожно. В дальнейшем суточную дозу снижают до тех пор, пока не определят минимальную, так называемую индивидуальную поддерживающую суточную дозу, которую вводят перманентно. Для преднизолона она обычно составляет 2,5-5 мг, для дексаметазона - 0,5- 1 мг, через каждые 4-5 дней. [1]. При неэффективности медикаментозного лечения показана детоксикационная терапия, такие как плазмаферез, гемосорбция и назначаются как дополнение к кортикостероидам и иммунодепрессантам. Гемосорбция основана на элиминации непосредственно из крови гидрофобных крупномолекулярных соединений, которые тормозят активность мембраносвязанных ивнутриклеточных ферментативных систем, а также на целенаправленном воздействии на иммунопатологические процессы больных путем удаления антител и иммунных комплексов из кровообращения. Местное лечение, главным образом направленное на профилактику вторичного инфицирования эрозий и язв и ускорение их эпителизации, включает обезболивающие средства в виде ванночек для полости рта; антисептические препараты в нераздражающих концентрациях; аппликации на слизистую оболочку рта или ее смазывание кортикостероидными мазями.

После каждого приема пищи и перед аппликацией кортикостероидсодержащих мазей необходимы полоскания теплыми слабыми растворами перманганата калия, 0,25 % хлорамина, 0,02 % хлоргексидина и др. Важное значение для быстрой эпителизации эрозий на слизистой оболочке имеет тщательная санация полости рта. При поражении красной каймы губ проводят аппликации и смазывания мазями, содержащими кортикостероиды и антибиотики, а также масляным раствором витамина А. Однако даже при правильном и своевременном лечении прогноз при истинной (акантолитической) пузырчатке остается серьезным. Больные, которые длительное время принимают кортикостероидные препараты, нуждаются в санаторнокурортном лечении (желудочнокишечного и сердечнососудистого профиля). Им категорически противопоказана инсоляция.

В стационаре областного кожновенерологический диспансер г. Тараза накоплен достаточный опыт лечения больных с пузырчаткой, но наибольший интерес представляет случай лечения данной патологии в сочетании с гемосорбцией. Так, больная Темирова А. 1988 г.р. поступила в кожное отделение в крайне тяжелом состоянии с диагнозом: вульгарная пузырчатка. Диагноз подтвержден положительными результатами на клетки Тцанка. Из анамнеза: болеет в течение 2-х лет, состоит в близкородственном браке. Неоднократно получала стационарное лечение в условиях Областного кожвендиспансера г.Тараза, после последней госпитализации выписалась с улучшением на поддерживающей дозе преднизолона 20 мг. Но спустя неделю после выписки больная не принимала преднизолон, занимаясь самолечением у знахаря, после чего возник синдром отмены и резкое ухудшение состояния в виде многочисленных пузырных высыпаний на коже туловища верхних, нижних конечностях, слизистой ротовой полости и глаз, выраженная слабость.

St.localis при поступлении: Общее состояние тяжелое, кожнопатологический процесс диссеминированный, выражен на коже туловища, верхних, нижних конечностей, слизистых ротовой полости, глаз. Представлен в виде обширных, сплошных эрозий с обильным мокнутием на поверхности, пузырей различных размеров от 2см в диаметре до 15см, местами слившиеся между собой в обширные очаги с серозным содержимым, светло-желтого цвета. Покрышка пузырей легко вскрывается, симптом Никольского положительный, найдены акантолитические клетки, эозинофилы в содержимом пузырной жидкости - 8 %. По периферии эрозий обрывки эпидермиса. Было начато лечение в начальной дозе преднизолона - 260 мг/сут, которая вводилась больной внутривенно и внутримышечно по схеме, метотрексат 50 мг 1 раз в день, ретаболил 25 мг в/м, проведена консультация реаниматолога: назначена инфузионная терапия препаратов калия, магния аспарагинат и препараты симптоматической терапии.

В течение трех суток состояние больной ухудшалось, появлялись новые пузыри на коже ягодиц, на слизистой наружных половых органов, сопровождавшееся обильным мокнутием, появилась одышка, в результате которой больная находилась в вынужденном положении. На фоне проводимой терапии развился острый психоз, после консультации психиатра назначен аминотриптиллин по 1 таблетке на ночь. Наружно для обработки применялся водный раствор метиленовой синьки, но из-за жалоб на резкую болезненность при обработке данным препаратом, усиление жжения эрозированных поверхностей был применен спрей - Пантенол.

По решению консилиума доза преднизолона была увеличена до 500мг в виде пульс - терапии в течении 3-х дней, затем на 4-е сутки снижена до180 мг. Одновременно проводился плазмоферез или гемосорбция крови с интервалом в 1 сутки. На фоне всей проводимой терапии на 10-е сутки динамика течения заболевания сдвинулась в положительную сторону, было отмечено заметное улучшение общего состояния больной, прекратились свежие подсыпания, уменьшилось мокнутие эрозий, приостановился периферический рост поражений. Всего было проведено 3 процедуры плазмофереза. Больная находилась на стационарном лечении в течении 29 дней. После проведенного лечения на коже туловища, верхних, нижних конечностях, слизистых ротовой полости, глаз эрозированные поверхности эпителизировались, покрылись серозными корочками. Общее состояние удовлетворительное.

Выписана с улучшением на поддерживающей дозе 60 мг под наблюдением дерматолога по месту жительства с последующим снижением дозы преднизолона до поддерживающей. Таким образом, короткий курс больших доз преднизолона до 500 мг/сут, применение процедур гемосорбции и наружно спрея Пантенол вместо традиционных анилиновых красителей значительно повлияло на исход заболевания.

1. 
   Махнева, Н. В. Растворимые иммунные комплексы в патогенезе доброкачественной семейной пузыр-чатки Гужеро-Хейли-Хейли/ Н. В. Махнева // Вестник дерматологии и венерологии. - 2006. - № 3. - С. 4-7.
   
2. 
   Суздальцева, И. В. Роль эндогенной интоксикации в патогенезе акантолитической пузырчатки/ И. В. Суздальцева, Т. В. Копытова, Г. А. Пантелеева // Российский журнал кожных и венерических болезней. - 2008. - № 5. - С. 31-33.
   

И.В. Хван

Облыстық терідерматовенерологиялық диспансері, Тараз қаласы
Мақалада вулгарлы көбіршікті гемосорбин қолдану арқылы емдеудің тактикасы және клиникалық суреттемесі көрсетілген.

Summary
Pemphigus vulgaris treatment in combination with hemosorption

I. V. Khvan

Region dermatovenerologic dispensary, Taraz
The article gives description, classification and treatment of clinical pemphigus vulgaris. Also it described the case of pemphigus vulgaris and tactics of treatment with hemosorption.

УДК 616.5-002-083.4

Ключевые слова: кожа, акне, эндокринная система, очищение, увлажнение.

Акне – это заболевание сальных желез и волосяных фолликулов, функционирование которых связано с обменом половых гормонов. Общепринято, что кожа представляет собой главное звено метаболизма половых стероидных гормонов, а «мишенями» их действия в коже являются эпидермис, волосяные фолликулы, сальные железы и фибробласты. Так как функционирование сальных желез регулируется в основном гормональными механизмами, гиперпродукция кожного сала может возникать на фоне функциональных или органических эндокринных нарушений. Изменения функциональной активности эндокринной системы у подростков в различные периоды пубертата имеют свои особенности. На каждом этапе развития происходят последовательное включение и функционирование желез внутренней секреции, гормонов и биологически активных веществ. Угревые высыпания могут возникать и после полового созревания на фоне других заболеваний половой сферы: нарушение менструального цикла, поликистоз яичников, рак яичников и яичек и др. Появление себореи у женщин объясняется изменениями нормальных соотношений между андрогенами и эстрогенами. Чаще у таких пациенток обнаруживается гиперандрогенемия в сочетании с гипоэстрогенией или гиперпрогес-теронемией, или гиперпролактинемией.

У юношей основной причиной себореи является изменение в количестве андрогенов и их метаболизме, возникающее на фоне эндокринных дисфункций или при андроген-продуцирующих опухолях. В патогенезе угрей важная роль отводится дефициту цинка, который регистрируется у 80% больных. На фоне цинк-дефицитного состояния возрастает темп экскреции кожного сала, а тяжесть течения болезни коррелирует со степенью снижения цинка в организме больного.

Фолликулярный гиперкератоз – появляется вследствии замедления десквамации кератиноцитов, увеличение когезии (сцепления)кератиноцитов, закупорки фолликулярного канала и формирования кератотических пробок – микрокомедонов, видимых открытых и закрытых комедонов. В норме клетки эпителия воронки волосяного фолликула ороговевают в довольно медленном темпе, при этом роговые чешуйки слущиваются в просвет воронки фолликула и выходят на поверхность кожи вместе с секретом сальных желез. При длительной гиперпродукции кожного сала постепенно развивается компенсаторный гиперкератоз в устье волосяных фолликулов, куда открывается просвет сальной железы. Происходит нарушение процессов ороговения. Гиперкератоз в верхней части воронки фолликула нарушает отток секрета и приводит к его скоплению в нижней части воронки сальной железы. В протоках желез образуются микрокомедоны – сально-роговые пробки, которые клинически никак не проявляются.

Дальнейшее скопление секрета и его давление на закупоренную воронку фолликула приводит к образованию кистозной полости в нижней части воронки волосяного фолликула и появлению клинических признаков болезни в виде закрытых комедонов – невоспалительные белесые папулы 1-2мм в диаметре, которые хорошо заметны при растягивании кожи. По мере роста объёма этих узелков за счёт постоянной продукции кожного сала некоторые из них превращаются «открытые» комедоны – черноточечные угри, при которых устья волосяных фолликулов расширены и закупорены сально-роговой пробочкой с темной головкой. Черную окраску пробке придаёт меланин – продукт окисления тирозина, а не экзогенные загрязнения или окисление кожного сала, как считалось раньше. Состояние микрофлоры кожи и волосяных фолликулов тоже оказывает серьёзное влияние на развитие акне. На здоровом кожном покрове обитают множество сапрофитных микроорганизмов – Propionibacterium acnes, Staphylococcus epidermidis, грибы рода Malassesia и клещи рода Demodex, не причиняя человеку никаких неудобств. Однако под воздействием внешних и внутренних факторов в микрофлоре происходят постоянные изменения, приводящие к активации резидентных обитателей. Propionibacterium acnes являются анаэробными резидентными представителями микрофлоры кожи человека, способными проявлять свои патогенные свойства только в определённых условиях.

Закупорка устья волосяного фолликула и скопление кожного сала внутри него создают оптимальные бескислородные условия для размножения липофильной P. Acnes, поэтому закрытые комедоны называют «бомбой с часовым механизмом». Уже на стадии микрокомедонов отмечается колонизация Propionibacterium acnes в фолликуле, масштабы которой увеличиваются в закрытых и открытых комедонах. P. Acnes участвуют в развитии воспаления в очаге заболевания. [1] Таким образом, учитывая механизм формирования акне необходимо использовать принципы правильного ухода за кожей, заключающийся в её систематическом очищении, увлажнении, смягчении и защите от солнца, для чего используют различные косметические средства. Задачи, решаемые при правильном уходе за проблемной кожей помощью косметических средств: Очищение. Снижение микробной обсемененности. Отшелушивание. Улучшение внешнего вида (маскировки дефектов кожи). Защита от солнца и других источников ультрафиолетового излучения. Увлажнение. Абсорбция избыточного кожного сала.

Очищение. В настоящее время хорошо известно, что любое очищение кожи должно проводиться нежно и деликатно, какая бы грубая и сальная кожа ни была. Глубокая очистка кожи невозможна и даже вредна для неё. Не существует такого средства, которое проникало бы вглубь сально-волосяного фолликула и чистило бы его наподобие ершика для посуды. А повреждение кожи при попытке хорошенько её очистить намного превышает пользу очищения. На первый взгляд, кожа пациента с угрями выглядит неопрятной благодаря блеску от присутствия большого качества кожного сала на её поверхности, гнойничков и чёрных точек открытых комедонов. Но происхождение чёрных точек (скопление пигмента липофусцин) ничего общего с загрязнением не имеет. При попытке отчистить кожу от гнойничков всегда есть риск диссеминации микроорганизмов по всей поверхности и возникновения множества дополнительных гнойничков. А кожное сало скорее защищает кожу от неблагоприятных внешних воздействий, чем загрязняет ее. Конечно, к концу дня на поверхности блестящей от сальности кожи скапливается уличная пыль, но в течении дня сальную плёнку можно механически снимать протиранием сухой или влажной салфеткой, а от скопления уличной пыли защитит припудривание или тональный крем.

Традиционно считается, что любые подсушивающие наружные средства, в том числе и очищающие, буду влиять на жирную кожу и улучшать её внешний вид. В связи с этим почти все лосьоны и тоники для проблемной кожи включают спирты и быстроиспаряющиеся компоненты, обеспечивающие ощущение охлаждения и подсушивания. Многими специалистами предлагается мытьё грубыми мылами, содержащими щелочь (банное и даже хозяйственное). Чего же можно достигнуть с помощью таких средств? Сухость кожи – не показатель снижения салоотделения. Каждый страдающий угрями знает, что даже на сухой, шелушащейся коже быстро накапливается жир. Наружные средства для ухода за кожей не проникают вглубь сально-волосяных фолликулов и не оказывают влияние на сальные железы, их действие приходится на межфолликулярный эпидермис, с которого в процессе очищения удаляется защитная липидная плёнка и верхняя часть рогового слоя. Беззащитная кожа краснеет, теряя здоровый блеск, становится неровной, легко раздражимой, шелушится, а сальные железы в отсутствие жиров на поверхности компенсируют это дополнительной выработкой кожного сала.

Большинство моющих средств для проблемной кожи включает антисептические, отшелушивающие и впитывающие кожное сало вещества, но при мытье экспозиция их на кожу так кратковременна, что польза становится сомнительной. Среди средств, бережно очищающих кожу пациентов с угрями, используются мыла, пенки, эмульсии, гели, молоко, лосьоны, тоники. Для умывания всегда пользоваться лучше тёплой или комнатной температуры водой, не тереть кожу руками или губкой, обязательно хорошо смыть моющее средство. Очищающие средства должны иметь нейтральную или кислую рН среды к щелочной – хорошее условие для P. Acnes. Среди мощих средств предпочтительнее использование синдетного мыла (так называемого «мыла без мыла» с рН 5,5-7,0) и /или пенки. Лучше избегать кускового мыла, которое сушит кожу больше, поскольку содержит более грубые ингридиенты. Умываться нужно 1-2 раза в день, но не чаще. Выбор очищающих средств зависит от индивидуальной чувствительности кожи пациента. У некоторых людей частое мытьё мылами или пенками вызывает появление эриматозно-сквамозных высыпаний из-за снижения барьерных свойств кожи.

Их можно рекомендовать для очищения кожи традиционные водно-спиртовые болтушки, в состав которых входят салициловая, борная кислоты, сера, резорцин и т.д. Очищающие эмульсии (молочко) для проблемной кожи с рН 3,5 содержат молочную кислоту или другие кислоты, обеспечивающие необходимую кислотность для подавления роста бактерий.[2]. После очистки кожи применяют тоник или освежитель (это одно и то же) В такие средства для очистки кожи с угрями включают наиболее часто противомикробные вещества. Так, лосьоны (тоники) для очищения содержат от 15% до 25% свые кислоты, салициловая кислота, резорцин и др.) лучше предупредить раздражение, чепирта. Помимо этого, в состав лосьонов часто вводят борную кислоту, растительные экстракты, а также бактерицидные, фунгицидные вещества и соли алюминия, оказывающие стягивающее поры действие. Очищающие лосьоны обычно имеют нейтральное или кислотное значение рН. Последнее особенно эффективно для удаления с кожи веществ с щелочным значением рН, остающихся после употребления мыла. Кислотность, создаваемая очищающими средствами, под воздействием собственной буферной системы кожи в течение 20-60 мин после процесса очищения устраняется и восстанавливается присущее собственному кожному покрову значение рН. Лишь в редких случаях восстановление может длиться 1-2 часа.Уход за кожей и особенно её очищение должен быть бережными и осторожными во время лечения препаратами и средствами с отшелушивающими свойствами (ретиноиды, перекись бензоила, фруктом потом лечить воспалённую кожу.

Так, начальный период лечения ретиноидами, назначаемыми как внутрь, так и наружно, сопровождается реакцией обострения, во время которой кожа краснеет, становится очень чувствительной. В этот период умывание должно проводиться только тёплой (лучше кипячённой)водой без моющих средств, а очищение тоником без спирта для чувствительной, склонной к раздражению кожи. Обязательно в этот период пользоваться увлажняющими кремами, желательно – тональным кремом с солнцезащитными добавками. Эксфолиация или отшелушивание при угрях могут рассматриваться не только как элемент лечения, но и как часть ухода за кожей. Отшелушивание – процедура удаления роговых чешуек, которые по разным причинам не отслаиваются сами по себе. Причинами могут быть повреждение кожи солнцем, использование увлажняющих кремов, припятствующих нормальному слущиванию, повышенное ороговение эпидермиса, образование неровного или неправильно сформированного рогового слоя. Цель эксфолиации при угрях – выравнивание поверхности кожи, улучшение её текстуры и цвета, освобождение устьев сальтно-волосяных фолликулов от скопившихся там веществ и обеспечение таким образом более свободного оттока кожного сала.

С целью эксфолиации пользуются механическими и химическими методами (скрабами, кремами и масками). Скрабы содержат абразивные вещества. Чтобы воздействие было не слишком грубым и не повредило кожу, не рекомендуется сильно тереть кожу и пользоваться скрабом чаще 1 раза в неделю. Вместо скраба можно во время умывания слегка потереть кожу грубой махровой салфеткой. Кремы-эксфолианты могут включать небольшие концентрации салициловой кислоты (1-2%), альфа – и полигидроксильных кислот (5-10%. Частота нанесения кремов такая же. Отшелушиванием кожи нельзя злоупотреблять поскольку толщина рогового слоя ограничена и после его удаления дальнейшие попытки эксфолиации приводят к повреждению росткового слоя эпидермиса, что клинически выражается лёгкой ранимостью, покраснением, раздражением,

Увлажнение. Увлажняющие средства – важный компонент ухода за кожей независимо от того, больна она или здоровая. Самый популярный способ увлажнеия – использование увлажняющих кремов. При высокой жирности лучше вообще обойтись без крема, увлажняя кожу использованием тоника, геля, сыворотки или молочка. Если кремы все же используются, то они не должны иметь форму жирного крема или мази, вызывающих закупорку устьев волосяных фолликулов и затрудняющих отток собственного кожного сала. Обычно эти требования учитываются фирмами-изготовителями косметической продукции. Крема для ухода за кожей больных с угрями включают множество дополнительных веществ, хорошо зарекомендовавших себя в лечении. Но в средствах лечебной косметики их содержание не велико, и не следует ждать от них лечебного эффекта. Использование лечебной противоугревой косметики скорее предназначено для периода после окончания курса лечения у дерматолога, когда этого будет достаточно для поддержания полученного эффекта. Вместе с тем, во время лечения уходкожей, как правило, вклюбчает увлажняющий крем.

Коже требуется разный уход и подходят разные кремы в зависимости от её типа, назначенного лечения, времени года, степени жирности, чувствительности, толщины, наличия пятен, возраста, поэтому лучше перед покупкой крема не ориентироваться на надписи «для жирной кожи», «от угрей», «для проб-лемной кожи». Гораздо важнее, чтобы крем подходил для конкретного пациента, не вызывал раздражение кожи и помогал решать задачи, поставленные дерматолом на конкретном отрезке времени. Универсального крема, пригодного для всех пациентов, не существует. Немаловажное обстоятельство при выборе крема – изменение свойств кожи под влиянием лечения или косметических процедур. Итак, изначально жирная кожа во время лечения ретиноидами становится сухой, во время лечения перекисью бензоила – раздражимой, изначально легко загорающая без ожогов от солнца кожа после проведения пилинга становится беззащитной к солнечным лучам и требует использования солнцезащитных кремов, и т.д.

В связи с такими изменениями нужно ориентироваться не на привычные стереотипы и представления об ососбенностях своей кожи, а на её состояние и потребности в данный момент. Кроме того, и средства ухода за кожей могут существенно изменять её свойства – мыло и вода из-под крана всегда высушивают, лосьоны для проблемной кожи (содержащие алкоголь) раздражают, скрабы истончают. Использование увлажняющих кремов может устранить или сгладить эти явления, но лучше сначала продумать, как не создавать проблем, которые потом нужно устранять.

Этапы ухода за проблемной и жирной кожей. Удаление с кожи декоративной косметики (молочко, тоник, эмульсия); умываться тёплой или комнатной температуры водой (синдетное мыло, жидкое мыло, пенка); эксфолиация или отшелушивание не чаще 1-2 раза в неделю (скраб, кремы, маска); (не обязательный)удаление комедонов и гнойничков); освежение (тоник без алкоголя илис добавлением спирта и противомикробных веществ, если был шаг 4); нанесение лекарственных препаратов; нанесение увлажняющего крема на участки, не смазанными наружными лекарственными средствами или поверх них; декоративная косметика; солнцезащитные средства; по вечерам перед сном шаги 8 и 9 исключаются. Между 6-м ипоследующими шагами делается перерыв, если это предусмотрено инструкцией по медицинскому применению препарата или указаниями врача [1].