Глава III. ЭПИДУРАЛЬНАЯ АНЕСТЕЗИЯ И АНАЛГЕЗИЯ

Глава III. ЭПИДУРАЛЬНАЯ АНЕСТЕЗИЯ И АНАЛГЕЗИЯ

1. Оперативные вмешательства на органах грудной клет­ки, брюшной полости, урологические, проктологические, акушерско-гинекологические операции, операции на нижних ко­нечностях.

2. Оперативные вмешательства у больных с тяжелой со­путствующей патологией (ожирение, сердечно-сосудистые и легочные заболевания, нарушения функции печени и почек, деформация верхних дыхательных путей), у лиц пожилого и старческого возраста, у больных с “полным” желудком.

3. Компонент сочетанного обезболивания.

4. Тяжелые сочетанные скелетные травмы (множественные переломы ребер, костей таза, нижних конечностей).

5. Послеоперационное обезболивание.

6. Компонент терапии панкреатита, перитонита, кишечной непроходимости, астматического статуса.

7. Борьба с хроническим болевым синдромом.

1. Деформации позвоночника (кифоз, сколиоз и др.) за­трудняющие пункцию эпидурального пространства.

2. Заболевания нервной системы.

3. Гиповолемия.

4. Нарушение свертывающей системы крови (опасность эпидуральной гематомы).

5. Артериальная гипотензия.

6. Не показано эпидуральное введение наркотических аналгетиков у больных в послеоперационном периоде с высо­ким риском развития несостоятельности анастомозов (резек­ция желудка по поводу рака).
Абсолютные противопоказания к эпидуральной анестезии и аналгезии

1. Воспалительные поражения кожи в области предпола­гаемой эпидуральной пункции.

2. Тяжелый шок.

3. Нежелание больного подвергаться эпидуральной ане­стезии.

4. Сепсис и септические состояния.

5. Противопоказано эпидуральное введение наркотических аналгетиков при случайной перфорации наружного листка твердой мозговой оболочки спинного мозга.

6. Повышенное внутричерепное давление.

7. Повышенная чувствительность к местным анестетикам или наркотическим аналгетикам.

Медикаментозная подготовка включает назначение на ночь снотворных, антигистаминных препаратов и малых транквилизаторов. За 30 минут до транспортировки больного в операционную внутримышечно вводятся антигистаминные препараты. Наркотические аналгетики (промедол) исполь­зовать не рекомендуется из-за выраженного седативного дей­ствия. Атропин, при возникновении соответствующих показа­ний, лучше использовать на операционном столе.

Наиболее целесообразным мы считаем выполнение пунк­ции и катетеризации эпидурального пространства не в день операции, а накануне. В этом случае создается спокойная обстановка, анестезиолог не лимитирован во времени, что по­зволяет тщательно, без спешки выполнить все необходимые манипуляции. Дефицит времени в день операции, торопли­вость, ожидающие начала оперативного вмешательства хирур­ги и риск снижения личного “рейтинга” в глазах операцион­ного персонала при неэффективной эпидуральной анестезии не способствуют выполнению качественного анестезиологиче­ского пособия.

Пункция эпидурального пространства выполняется в по­ложении больного сидя или лежа на боку.

Положение сидя: больной сидит на операционном столе, нижние конечности согнуты под прямым углом в тазобедрен­ном и коленном суставах, туловище максимально согнуто кпереди, голова опущена вниз, подбородок касается груди, кисти рук лежат на коленях.

Положение лежа на боку: нижние конечности максималь­но согнуты в тазобедренных суставах, колени приведены к животу, голова согнута, подбородок прижат к груди, нижние углы лопаток располагаются на одной вертикальной оси. По­мощник должен удерживать больного в таком положении и одновременно наблюдать за его состоянием.

Рис 1. Схема сегментарной иннервации кожи

Рис. 2. Определение длины катетера в эпидуральном пространстве

Пример:

2. Экстракорпоральная длина иглы = 2 см.

3. Глубина прокола 8—2=6 (см).

4. Катетер заведен до двойной метки. Значит длина введенного ка­тетера 10 см.

5 Длина катетера в эпидуральном пространстве 10—6=4 см.

1 — эпидуральный катетер, 2 — пункционная игла, 3 — кожа.

4 — подкожная клетчатка, 5 — межостистые связки 6 — остистый отросток, 7 — желтая связка, 8 — эпидуральное пространство, 10 — субарахноидальное пространство. 9 — наружный листок твер­дой мозговой оболочки.
Уровень эпидуральной пункции избирается в зависимости от области оперативного вмешательства (табл. 5) с учетом существующей сегментарной иннервации органов и тканей (рис. 1). Анатомо-топографические ориентиры при выборе места уровня пункции представлены на таблице 6.

После обработки места пункции раствором антисептика производится анестезия кожи и подлежащих тканей 0,5% ра­створом новокаина. Толстой иглой пунктируется кожа. Иглу для эпидуральной анестезии вводят строго по средней линии, придерживаясь сагитальной плоскости. В зависимости от уровня пункции направление иглы должно соответствовать направлению остистых отростков. Если в поясничном отделе угол образуемый иглой и поверхностью кожи составляет око­ло 90°, то в нижнегрудном — до 50°, а в верхнегрудном дости­гает 30—40°. Для достижения эпидурального пространства игла проходит кожу, подкожную клетчатку, межостистую и желтую связки.

Расстояние между поверхностью кожи и эпидуральным пространством в среднем 5 см. У тучных больных оно увеличивается, иногда до 7—8 см.

Размеры эпидурального пространства в разных отделах позвоночника различны (табл. 7).

1 Признак потери сопротивления. При осторожном прод­вижении иглы с присоединенным наполненным физиологиче­ским раствором или воздухом шприцем через желтую связку ощущается легкий щелчок или провал. Свободное движение поршня шприца вперед свидетельствует о попадании в эпидуральное пространство.

2. Воздушный пузырек. В шприце с физиологическим ра­створом, присоединенном к пункционной игле, находится не­большой пузырек воздуха. Во время пункции при периодиче­ском надавливании на поршень пузырек сжимается. При по­падании в эпидуральное пространство пружинящий эффект пузырька исчезает, т. к. раствор без сопротивления проходит через иглу.

3. Признак подвешенной капли. При нахождении иглы в толще желтой связки на павильон иглы навешивается капля раствора местного анестетика. При попадании в эпидураль­ное пространство, благодаря отрицательному давлению в нем, капля втягивается в просвет иглы.

4. Двуигольный метод. Пункцию эпидурального простран­ства производят в двух близлежащих межостистых промежут­ках двумя иглами. Введение раствора анестетика через одну иглу сопровождается его истечением из другой, что указыва­ет на нахождение игл в эпидуральном пространстве.

5. Если во время пункции эпидурального пространства из иглы начинает выделяться ликвор, иглу следует оттянуть на 2—3 мм назад до прекращения выделения ликвора, что ука­зывает на нахождение кончика иглы в эпидуральном прост­ранстве. При катетеризации вероятность того, что катетер попадет в субарахноидальное пространство невелика, т. к. на­правление движения катетера определяется скосом иглы.

У больных пожилого и старческого возраста, в связи с де­генеративными изменениями в межостистых связках, образу­ются полости, попадание в которые иглы ощущается как поте­ря сопротивления, симулирующее пункцию эпидурального пространства. В этом случае полезна проба с “обратным за­полнением” шприца: 1 мл физиологического раствора и 1—1,5 мл воздуха быстро вводят через пункционую иглу, сразу после этого снимая палец с поршня. При правильном распо­ложении иглы обратного поступления жидкости не будет или ее количество не превышает 0,2 мл. Возможно также выпол­нение пробной катетеризации, т. к. прохождение катетера в эпидуральном пространстве характеризуется специфическими тактильными ощущениями в виде легкого упругого сопро­тивления.

Использование для идентификации эпидурального прост­ранства различных приспособлений (индикаторы, капилляр­ные трубки и т. п.) широкого применения в практике не получили.

Убедившись в правильном расположении пункционной иг­лы, через ее внутренний просвет вводят катетер. Выход кончи­ка катетера в эпидуральное пространство ощущается как легкое сопротивление. Катетер продвигают на глубину 3—5 см (рис. 2), после чего пункционную иглу осторожно удаляют, а катетер располагают вдоль позвоночника и выводят в под­ключичную область, фиксируя лейкопластырем на всем про­тяжении. К концу катетера присоединяется специальный адаптер или в его просвет вводится тонкая игла для соеди­нения со шприцем. Введение растворов местного анестетика должно осуществляться через бактериальный микрофильтр.

Для уточнения характера расположения катетера в эпидуральном пространстве используют рентгенографию, вводя в катетер водорастворимые рентгеноконтрастные препараты (урографин) в объеме 0,6—0,9 мл. Рентгенограмма позволя­ет отчетливо проследить наружную часть катетера, место прохождения катетера через ткани, внутреннюю часть, распо­лагающуюся в эпидуральном пространстве. В некоторых на­борах для эпидуральной анестезии имеются рентгеноконт­растные катетеры, что значительно облегчает определение места нахождения катетера.

После катетеризации эпидурального пространства вводят “тест-дозу” местного анестетика в объеме 2,0 мл. Тщательное наблюдение за больным в течение 5 минут позволяет выявить признаки развивающегося спинального блока (см. гл. V). При отсутствии данных за развитием спинномозговой анесте­зии вводят основную дозу местного анестетика.
Дозировка местных анестетиков для эпидуральной анестезии.

1. Расчет по номограмме

Доза (мл/сегмент)

Пример расчета: Больной 55 лет, рост 180 см.

Операция — устранение паховой грыжи.

Инервация: Т7—Т12 — 5 дерматомов

L1—L5 — 5 дерматомов

S1—S5 — 5 дерматомов

Объем анестетика (мл)= 15 Х 1,1=16,5

Объем 2,5% раствора = 3,113-0,025 х Возраст

тримекапна на 1 сегмент, (мл) больного (г.)

III. Расчет на кг массы тела больного.

Объем анестетика (2,5% раствор тримекаина) =15—17 мг/кг на час операции.

Максимальная разовая доза лидокаина без адреналина для эпидуральной анестезии составляет 300 мг (4,5 мг/кг), с адреналином — 500 мг (7 мг/кг). Для анестезии в грудном отделе используют 5—10 мл 2% раствора лидокаина (100— 200 мг). В поясничном отделе 1% раствора лидокаина исполь­зуется в объеме 25—30 мл (250—300 мг), 1,5% раствор лидо­каина — 15—20 мл (225—300 мг), 2% раствор лидокаина — 10—15 мл (200—300 мг).

Разовая доза бупивакаина составляет 175 мг, а в сочета­нии с адреналином — 225 мг. Максимальная суточная доза — 400 мг. При использовании 0,75% раствора бупивакаина первое введение препарата осуществляется в объеме 10— 20 мл (75—150 мг), повторные введения — по 3—5 мл. Дли­тельность анестезии достигает 6—9 часов. При использовании 0,25—05% раствора бупивакаина начало действия отмечается на 10—12 минуте, длительность анестезии достигает 4—6 ча­сов. В послеоперационном периоде интервал между введе­ниями должен быть не менее 3 часов.

Мепивакаин для эпидуральной анестезии используется в 1%, 1,5% и 2% растворах. Максимальная разовая доза пре­парата 400 мг, суточная — 1000 мг. Начало действия 2% раст­вора мепивакаина отмечается на 7—15 минуте, длительность анестезии составляет до 3—5 часов. Интервал между введе­ниями не должен быть менее 1,5 часов.

Однократная доза незакаина — 800 мг, а в сочетании с адреналином — 1000 мг. Для эпидуральной анестезии в груд­ном отделе применяют 1,5—2,0 мл/сегм. (30—60 мг), в пояс­ничном отделе — 2,0—2,5 мл/сегм. (40—75 мг) 2—3% раст­вора незакаина. Повторное введение препарата в дозе на 3—6 мл меньшей, чем первоначальная, выполняется через 40—50 минут после первой инъекции. Общий объем раствора составляет 15—25 мл (300—750 мг). Длительность действия анестезии незакаином составляет 30—60 минут, а при соче­тании с адреналином 60—90 минут.

Разовая доза 1% раствора этидокаина составляет 300 мг (4,0 мг/кг), при использовании адреналина — 450 мг (5,5 мг/кг). Обычно используемая дозировка — 0,7—1,7 мл/сегм. Повторное введение препарата выполняется через 2—3 часа после первой инъекции.

Общая характеристика местных анестетиков, используе­мых для эпидуральной анестезии представлена на табл. 10.
Таблица 10. Характеристика местных анестетиков, используемых для эпидуральной анестезии

Препараты	Макси­мальная разовая доза (мг)	Сила дейст­вия	Токсич­ность	Начало эффекта (мин.)	Длитель­ность (часы)
Лидокаин 2%	600	1,0	1,0	8—12	1,5—2,0
Тримекаин 2,5%	600	0,45	1,0	7—10	1,0—1,5
Бупивакаин 0,5%	175	4,0	2,0	10—12	4,0—6,0
Прилокаин 2°/°	900	0,65	0.77	10—13	2,0—3,0
Мепивакаин 2%	400	1.0	1.8	7—15	3,0—5,0
Эдидокаин 1%	300	4,0	5,5	10—12	4,0—6,0
Азакаин 0,75%	420	3,5	3,6	25—30	5,0—10,0
Незакаин 2%	800	0,5	0,3	1—2	0,5—1,0

Однако, местные анестетики не лишены недостатков. Дли­тельность действия наиболее распространенных из них (тримекаин, лидокаин) достаточно невелика, что увеличивает наг­рузку на медперсонал, а также вероятность инфицирования эпидурального пространства при частых введениях. Перво­начальное введение больших доз препаратов, увеличение ко­личества больных с множественными сопутствующими болез­нями приводит к тому, что развиваются тяжелые осложнения, преимущественно глубокая артериальная гипотензия.

Клинический опыт последних лет показал, что применение для эпидуальной аналгезии наркотических аналгетиков дает мощный и продолжи гельный болеутоляющий эффект. Макси­мальную длительность аналгезии обеспечивает морфин (до 24 и более часов), минимальную — фентанил (до 5—8 часов). Эффективность послеоперационной эпидуальной аналгезии зависит от точной идентификации эпидурального пространства и подведения аналгетика к заинтересованным сегментам спинного мозга. Большое значение имеет и выбор дозы пре­парата (табл. 11).
Таблица 11. Дозировки наркотических аналгетиков, используемых для эпидуральной аналгезии.

Наркотический аналгетик	Дозировка	Наркотический аналгетик	Дозировка
Морфин	2 мг—0,1 мг/кг	Буторфанол	1—4 мг
Фентанил	100—200 мкг	Фенопиридин	2 мг
Петидин	25—100 мг	Налбуфин	5 мг
Альфентанил	15—30 мкг	Омнопон	10 мг
Лофентанил	о мкг	Пентазоцин	0,2—0,4 мг/кг
Метадон	4—6 мг	Просидол	5—10 мг
Буиренорфлн	60—300 мкг	Промедол	20 мг

У больных с хроническим болевым синдромом достаточно введение 2—3 мг морфина, а у больных с острой болью в пос­леоперационном периоде 4—5 мг.

Примечательно, что осложнения, возникающие в период проведения эпидуральной аналгезии наркотическими аналгетиками, носят дозозависимый характер. При использовании морфина в дозе 5 мг у 60% сольных отмечается задержка мочи, а при использовании 10мг — у 100%. Были отмечены и снижение болеутоляющей активности эпидурального вве­дения морфина, который на 6—7 сутки был практически не эффективен.

Подобного рода недостатков лишена эпидуральная аналгезия клофелином, который используется в дозе 100—200 мкг. Начало действия клофелина отмечается на 5—б минуте, дос­таточная аналгезия развивается через 15—30 минут. Боле­утоляющий эффект клофелина длится от 3,5 до 24 часов, в среднем 8,5 часов. Причем, длительность аналгезии и ее ка­чества оставались такими же и на 5—о сутки введения кло­фелина. Хорошие результаты эпидуральной аналгезии клофе­лином достигнуты в 83—90% случаев.

Эпидурально введенный клофелин через 15 минут снижал систолическое артериальное давление на 10—15%, максимум снижения приходится на 60 минуту — на 15—18%. Снижа­ются на 6,1% среднединамическое давление, на 8,6% частота сердечных сокращений, на 8,9% общее периферическое сопро­тивление. Минутный объем сердца, ударный объем и сердеч­ный индекс не меняются. Частота дыханий уменьшается на 19%, возрастают дыхательный объем на 31% и жизненная ем­кость легких на 50%. РаО₂ возрастает на 8%, РаСО₂ умень­шается на 9,5%.

Таким образом, изменения показателей гемодикамики и дыхания при эпидуральной аналгезии клофелином носят нор­мализующий характер и способствуют гладкому течению пос­леоперационного периода.