Жерносек владимир федорович

По мнению большинства исследователей, роль пищевых аллергенов в этиологии бронхиальной астмы невелика, но у детей первого года жизни эта связь, несомненно, существует. При наследственной предрасположенности и экспозиции многих аллергенов с первых месяцев жизни уже в этом возрасте пищевая аллергия может сочетаться с бытовой и эпидермальной сенсибилизацией. Бронхиальной астме пищевого генеза часто сопутствуют поражения кожи в виде атопического дерматита. Развитию острого приступа астмы могут предшествовать гастроинтестинальные симптомы (отек губ, боли в животе, диспептические явления). Бронхоспазм может развиваться на запах пищевых продуктов (рыбы, меда и др.). Астма, обусловленная пищевой аллергией, отличается упорным течением и длительным сохранением персистирующей симптоматики.

В патогенезе нарушений бронхиальной проходимости у детей раннего возраста ведущими являются отек подслизистого слоя и выделение в просвет бронхов вязкого секрета. Этому способствуют анатомо-физиологические особенности органов дыхания детей первого года жизни: хорошо развитые слизистые железы, а также сосудистая и лимфатическая сеть подслизистого слоя бронхов и недостаточно развитый мышечный слой.

Приступы астмы у грудных детей начинаются, как правило, постепенно, обострения часто приобретают затяжной характер. Характерна одышка смешанного типа с преобладанием экспираторного компонента. Перкуторно имеет место коробочный оттенок легочного звука или его мозаичность. В легких на фоне жесткого дыхания прослушивается обилие разнокалиберных влажных и умеренное количество сухих хрипов. При рентгенологическом исследовании органов грудной клетки выявляются усиление сосудистого рисунка, повышение прозрачности легочных полей и расширение корней легких.

Начальные проявления бронхиальной астмы нередко протекают в виде бронхообструктивного синдрома, сопровождающего острые респираторные инфекции. При наличии у ребенка грудного возраста трех и более эпизодов бронхиальной обструкции надо думать о бронхиальной астме. Диагноз не вызывает сомнений, если наряду с рецидивирующей бронхиальной обструкцией отягощен атопией личный и/или семейный анамнез. Дифференциальный диагноз бронхиальной астмы у детей первого года жизни необходим со сходными по клинической картине заболеваниями. К ним относятся, прежде всего, персистирующие респираторные инфекции, вызванные хламидиями, респираторносинтициальным вирусом, палочкой коклюша, аденовирусом, врожденные пороки развития трахеи и бронхов, трахеоэзофагеальный свищ, бронхолегочная дисплазия, гастроэзофагеальный рефлюкс, муковисцидоз, хронический кашель при пассивном курении.

Согласно современной международной номенклатуре терминов выделяют аллергическую и неаллергическую бронхиальную астму. В свою очередь аллергическая астма делится на IgEопосредованную и неIgEопосредованную. У детей преобладающей (более 80% случаев) является IgEопосредованная аллергическая астма. Механизмы, лежащие в основе неаллергической астмы, описаны недостаточно. Следует подчеркнуть, что диагноз бронхиальной астмы у детей раннего возраста базируется исключительно на клинических симптомах.

Классификация бронхиальной астмы по степени тяжести до начала базисной терапии, рекомендованная ВОЗ, представлена в табл. 7. Наличие хотя бы одного из критериев позволяет отнести заболевание к определенной степени тяжести. Эксперты считают, что у детей с любой степенью тяжести астмы, даже с легкой интермиттирующей, могут быть тяжелые обострения. Следовательно, тяжесть обострения астмы не является критерием тяжести течения болезни. Если пациент уже получает базисное лечение, при оценке степени тяжести астмы необходимо учитывать не только клинические симптомы, но и объем лекарственной терапии, обеспечивающий контроль над ними. Приоритетное значение в диагностике бронхиальной астмы у грудных детей имеет тщательный сбор анамнеза. Недооценка данных анамнеза либо их неправильная интерпретация приводят к тому, что астма в этом возрасте часто не диагностируется.

Ключевые моменты для диагностики аллергической бронхиальной астмы пищевого генеза у грудных детей:

• 
  рецидивирующая обструкция бронхов;
  
• 
  наследственная отягощенность по астме и/или другим аллергическим заболеваниям;
  
• 
  наличие аллергических кожных проявлений у ребенка;
  
• 
  наличие острых аллергических реакций на пищевые продукты, медикаменты, профилактические прививки у ребенка;
  
• 
  положительный эффект бронхолитической терапии;
  
• 
  повышенные уровни специфических IgE к пищевым аллергенам в сыворотке крови;
  
• 
  положительный эффект элиминации причиннозначимых пищевых аллергенов.
  

Классификация тяжести бронхиальной астмы по клиническим признакам до начала лечения (Минск, 2006)

Анафилаксия –– потенциально фатальная генерализованная или системная реакция гиперчувствительности. Согласно современной международной номенклатуре терминов выделяют аллергическую и неаллергическую анафилаксию [EAACI, 2001]. В основе аллергической анафилаксии лежат иммунные механизмы. Анафилаксия, обусловленная IgEантителами, получила название IgEопосредованной аллергической анафилаксии (эквивалент ранее употребляемого термина «анафилактический шок»). При неIgEопосредованной анафилаксии иммунные реакции могут быть инициированы антителами класса G или другими иммунными механизмами. Анафилаксию, индуцированную неиммунными механизмами, называют неаллергической анафилаксией. Для обозначения всех других видов анафилаксии, кроме IgEопосредованной, раньше применялся термин «анафилактоидный шок/реакция».

Этиологические факторы анафилаксии разнообразны. Среди пищевых продуктов, индуцирующих развитие анафилаксии у грудных детей, наибольшую значимость имеет коровье молоко. IgEопосредованная анафилаксия в ответ на введение белков коровьего молока –– одна из причин синдрома внезапной смерти младенцев. Описаны также жизнеугрожающие реакции при введении в рацион питания грудных детей рыбы и морепродуктов. Риск анафилаксии, индуцированной пищевыми продуктами, повышен у пациентов с отягощенным атопией личным и/или семейным анамнезом.

Клинические проявления анафилаксии развиваются, как правило, сразу после приема пищи. Ребенок внезапно становится беспокойным, возможна рвота. Появляется диффузная гиперемия кожных покровов, часто –– уртикарная сыпь, отек Квинке. Гиперемия быстро сменяется нарастающей бледностью кожи. Состояние ребенка прогрессивно ухудшается. Характерен акроцианоз. Зрачки расширены. Резкая тахикардия. Пульс на крупных сосудах (плечевой, бедренной артерии или брюшной аорте) едва прощупывается или отсутствует. Дыхание шумное, затруднено изза отека гортани и бронхоспазма, пена изо рта. Катастрофическое падение артериального давления и нарушение кровотока вызывают прогрессирующую гипоксию мозга, что обусловливает развитие судорог и потерю сознания (кому). Наблюдается непроизвольное мочеиспускание и дефекация. При отсутствии экстренной помощи наступает клиническая смерть.

До настоящего времени не утратили своего значения в диагностике пищевой аллергии такие традиционные методы, как тщательный сбор аллергологического анамнеза и ведение пищевого дневника. Родители должны быть предупреждены о необходимости фиксации в пищевом дневнике всех продуктов, входящих в состав блюд прикорма или рациона питания кормящей матери. При аллергии к одномудвум продуктам удается проследить связь симптомов с употреблением причиннозначимых аллергенов.

С целью диагностики IgEопосредованной аллергической гиперчувствительности к пище рекомендуются:

• 
  определение в крови аллергенспецифических (пищевых) IgEантител иммуноферментным методом (ИФА) или с помощью радиоаллергосорбентного теста (РАСТ);
  
• 
  кожное тестирование (приктест, скарификационные кожные пробы).
  

Наиболее достоверный метод диагностики гиперчувствительности к пище у детей первого года жизни –– элиминационнопровокационная диета. Она предполагает исключение на 35 дней «подозреваемого» пищевого продукта из рациона питания грудного ребенка или кормящей матери (при естественном вскармливании) с последующим его введением. Следует принимать во внимание любые проявления пищевой аллергии у ребенка (покраснение кожи, усиление зуда, мокнутие, кишечные колики и др.) в течение первых 36 ч после употребления продукта или кормления грудью. При доказанной гиперчувствительности к пищевому продукту он исключается из рациона питания грудного ребенка и/или кормящей матери. При сомнительном результате процедуру повторяют, то есть роль продукта в этиологии пищевой аллергии должна быть доказана. Это позволяет избежать необоснованного исключения пищевых продуктов из рациона питания ребенка или кормящей матери. При подозрении на несколько пищевых продуктов, провоцирующих обострение кожного процесса, рекомендуется их элиминация с последовательным введением каждого в отдельности с интервалом не менее 3––5 дней.

С помощью элиминационнопровокационной диеты можно с высокой степенью точности диагностировать гиперчувствительность к пище у грудных детей, но она не позволяет дифференцировать ведущий патогенетический механизм (иммунный, неиммунный). Особой практической значимости это не имеет, так как продукт подлежит исключению в любом случае.

Определение общего IgE в сыворотке крови и пищеварительных секретах, а также специфических IgG к пищевым аллергенам диагностического значения при пищевой аллергии не имеет.

Для диагностики неIgEопосредованной аллергической гиперчувствительности к пище рекомендуется определение экспрессии интерлейкинов лимфоцитами после контакта с предполагаемым пищевым аллергеном.
Лечение пищевой аллергии

Современная стратегия терапии пищевой аллергии у детей первого года жизни включает:

• 
  элиминацию причиннозначимых аллергенов из пищи (диетотерапию);
  
• 
  организацию гипоаллергенного быта;
  
• 
  медикаментозное лечение.
  

Проблема дефицитного питания, обусловленного элиминацией многих продуктов при пищевой аллергии, приобрела в последние годы не меньшую актуальность, чем проблема гиперчувствительности к пище. Установлено, что дети с относительно благоприятным течением аллергических заболеваний в течение многих месяцев и даже лет испытывают дефицит основных пищевых ингредиентов, обусловленный элиминацией пищевых продуктов. Рекомендации по исключению пищевых продуктов часто носят абстрактный характер и не учитывают их индивидуальную переносимость. Если элиминация действительно необходима, параллельно надо решить вопрос об альтернативных источниках эссенциальных нутриентов, теряемых вследствие нее, то есть об адекватной замене продуктов питания.

Наиболее частый продукт питания, требующий исключения из рациона питания кормящей матери при пищевой аллергии у ребенка, –– коровье молоко. Следует, однако, заметить, что длительная безмолочная диета приводит к недостаточному поступлению в организм женщины и ребенка витамина В₂ и кальция, источником которых является молоко. В связи с этим в последние годы предпринимаются попытки замены коровьего молока на молоко других сельскохозяйственных животных. Речь идет о козьем молоке, выпускаемом под торговой маркой «Амалтея» (Голландия), с уменьшенным содержанием аллергенных фракций белка, обогащенном витаминами и минералами.

Ниже представлен примерный суточный набор пищевых продуктов для кормящей матери при аллергии у ребенка: кисломолочные продукты или продукт «Амалтея» –– 630 мл, сметана –– 15 г, сыр –– 20 г, низкоаллергенное мясо животных и птицы  230 г, крупы, макаронные изделия  60 г, мука пшеничная –– 20 г, картофель –– 150 г, овощи, зелень –– 550 г, сухофрукты (яблоки, груши) –– 25 г, фруктоза, сладости на основе фруктозы –– 50 г, кондитерские изделия –– 20 г, масло сливочное –– 20 г, масло растительное –– 20 г, хлеб пшеничный –– 130 г, хлеб ржаной –– 120 г, соки (яблочный, грушевый) ––200 мл, чай –– 1 г, соль –– 6 г. Только в том случае, если симптомы пищевой аллергии у ребенка персистируют несмотря на замену коровьего молока козьим, оправдан перевод матери на безмолочную диету с дополнительным введением солей кальция в суточной дозе 1200––1500 мг. В отдельных случаях приходится полностью исключать молоко и молочные продукты. Дополнительно вводится мясо и обязательно препараты кальция. При отсутствии динамики кожного процесса или сохранении других проявлений пищевой аллергии у ребенка на фоне безмолочной диеты кормящей матери показан временный перевод ее на гипоаллергенную диету с исключением продуктов, обладающих высоким сенсибилизирующим потенциалом, и гистаминолибераторов (табл. 8).

При невозможности грудного вскармливания детям с пищевой аллергией рекомендуются адаптированные гипоаллергенные заменители женского молока. В настоящее время производят пять групп смесей: на основе гидролизованных белков коровьего молока, на основе изолята белков сои, на основе козьего молока, кисломолочные продукты, а также смеси на основе аминокислот.

Таблица 8

Примерный перечень продуктов, рекомендуемых в составе гипоаллергенных диет или исключаемых из рациона кормящих матерей

ИСКЛЮЧАЮТСЯ	РАЗРЕШАЮТСЯ (при отсутствии доказательств аллергии у ребенка)
Цельное молоко и кисломолочные продукты, рыба, морепродукты, яйца, грибы, орехи, мед, какао, шоколад, кофе, овощи, фрукты и ягоды яркокрасной и оранжевой окраски, киви, ананасы, авокадо и другие тропические фрукты Бульоны, маринады, соленые и острые блюда, консервы, пряности Продукты, содержащие красители, консерванты, ароматизаторы Газированные напитки, квас Продукты, содержащие гистаминолибераторы (квашеная капуста, редька, редис, ферментированные сыры, ветчина, сосиски, пиво) Сахар (рекомендуются заменители, например, фруктоза или подсластители)	Крупы (гречневая, кукурузная, рисовая, овсяная и др.) Овощи и фрукты зеленой и белой окраски Супы (вегетарианские овощные и крупяные) Мясо: крольчатина, нежирные свинина и баранина, конина, индюшатина (в отварном, тушеном виде, в виде паровых котлет) Хлеб пшеничный второго сорта, хлеб черный без добавок (изюма, меда и др.) Соки натуральные, компоты и морсы из разрешенных ягод и фруктов, чай без ароматизаторов и фруктовых добавок
Ограничиваются: хлебобулочные и макаронные изделия из муки высшего сорта, соль.

В зависимости от исходного субстрата гидролизованные заменители женского молока делятся на две группы: смеси на основе гидролизата казеина (Фрисопеп нью, Энфамил Нутрамиген, Энфамил Прегестимил) и смеси на основе гидролизата сывороточного белка (Алфаре нью, НАН ГА^ 1 и 2, Нутрилон Пепти ТСЦ, Нутрилак ГА, Нутрилак Пептиди СЦТ, Нутрилон Омнео 1 и 2, ХиПП ГА 1 и 2, Хумана ГА 1 и 2, Фрисопеп).

Доказано, что пептиды с молекулярной массой менее 1500 дальтон обладают низкой иммуногенностью. Пептиды с молекулярной массой около 3500 дальтон могут вызывать аллергические реакции немедленного типа. Наиболее аллергенными считаются пептиды с молекулярной массой более 6000 дальтон. Высокогидролизированные заменители женского молока содержат в основном пептиды с молекулярной массой менее 1500 дальтон.

По степени гидролиза исходного субстрата смеси делят на высокогидролизованные (Алфаре нью, Нутрилон Пепти ТСЦ, Энфамил Нутрамиген, Энфамил Прегестимил, Фрисопеп, Нутрилак Пептиди СЦТ) и низкогидролизованные (НАН ГА 1 и 2, Нутрилон Омнео, ХиПП ГА 1 и 2, Хумана ГА 1 и 2, Нутрилак ГА). Современные гидролизованные смеси по аминокислотному и минеральному составу максимально приближены к женскому молоку. Чем выше степень гидролиза белка, тем лучше переносимость смеси. Следует, однако, отметить, что у некоторых детей с аллергией на белки коровьего молока может развиваться аллергия даже на гидролизаты.

Гидролизованные смеси отличаются также по составу углеводного и жирового компонентов. Большинство из них содержит только длинноцепочечные жиры, максимально адаптированные к жирам грудного молока. Такие жиры входят в состав обычных адаптированных молочных смесей. В последние годы разработаны гидролизаты, жировой состав которых представлен смесью длинноцепочечных и среднецепочечных триглицеридов (СТЦ). Среднецепочечные триглицериды легко расщепляются, не требуют эмульгирования желчью и участия панкреатической липазы. Это имеет важное значение, так как при пищевой аллергии угнетается ферментативная активность желудочнокишечного тракта. Кроме того, аллергия к белкам коровьего молока часто сопровождается лактазной недостаточностью. В связи с этим разработаны безлактозные гидролизаты и смеси с низким содержанием лактозы (табл. 9).

Таблица 9

Классификация некоторых смесей на основе гидролизованного молочного белка по углеводному и жировому составу

Компоненты
Углеводы	Жиры
	длинноцепочечные и среднецепочечные	длинноцепочечные
Безлактозные	Алфаре нью Нутрилон Пепти СЦТ Прегестимил	Нутрамиген
Низколактозные (не более 35% от общего количества)		Фрисопеп
Высокое содержание лактозы		ХиПП ГА Хумана ГА