Поражение почек при пурпуре Шенлейна–Геноха
Пурпура Шенлейна–Геноха — клинический синдром, включающий симптомы со стороны почек, кожи, суставов и желудочно-кишечного тракта. Первичным является васкулит мелких сосудов с отложением в них IgA. Поражение почек — пролиферативный гломерулонефрит с преимущественным отложением IgA в мезангии. Этот синдром также известен как анафилактоидная пурпура (anaphylactoid purpura) и ревматоидная пурпура (rheumatoid purpura).
Пурпура Шенлейна–Геноха — заболевание преимущественно детей и подростков, у взрослых встречается редко. Характерно наличие внепочечных симптомов, таких как папулезно-геморрагическая сыпь на нижних конечностях, артралгии, боль в животе. Клиника заболевания почек возникает у 10–25 % больных, проявляясь макро- или микрогематурией, протеинурией различной степени, вплоть до нефротического уровня, и, в более тяжелых случаях, почечной недостаточностью. Выявлена корреляция морфологических признаков с клиническими симптомами и прогнозом, который хуже при наличии диффузной пролиферации и полулуний. Эффективной терапии, которая была бы подтверждена данными клинических исследований, при пурпуре Шенлейна–Геноха нет, хотя у больных с тяжелыми проявлениями иногда применяют стероиды и иммунодепрессанты. В трансплантатах поражение почек, связанное с пурпурой Шенлейна–Геноха, «возвращается» редко.
Анти-ГБМ-нефрит
Анти-ГБМ-нефрит, обусловленный антителами к гломерулярной базальной мембране (ГБМ), — иммунное повреждение клубочков, возникающее при связывании циркулирующих антител с определенными эпитопами базальных мембран клубочковых капилляров. Типичная морфологическая картина — гломерулонефрит с полулуниями, часто с поражением почечных канальцев и легочных альвеол; характерное клиническое проявление — быстропрогрессирующий гломерулонефрит. Симптомы со стороны почек (анти-ГБМ-нефрит) могут сочетаться с легочными кровотечениями (болезнь Гудпасчера).
Клинические проявления. Наиболее частое клиническое проявление — быстропрогрессирующий гломерулонефрит с неуклонным снижением функции почек за недели — месяцы, а также гематурия и различной степени протеинурия. Если есть антитела к базальным мембранам капилляров легочных альвеол, что встречается примерно у 75 % больных, то в этом случае прогноз для жизни ухудшает наличие инфильтратов в легких и кровохарканье. Хотя традиционно анти-ГБМ-нефрит принято считать заболеванием молодых мужчин, он может возникать в любом возрасте. Частота появления новых случаев имеет два пика — в третьей и в шестой-седьмой декаде жизни. О болезни Гудпасчера говорят, если есть циркулирующие анти-ГБМ-антитела и связанные антитела в клубочках и в легочной ткани, и, соответственно, признаки поражения почек и легких (гломерулонефрит с полулуниями, легочные кровотечения). Если при сочетании гломерулонефрита с легочными кровотечениями нет анти-ГБМ-антител, то говорят о синдроме Гудпасчера.
Терапия направлена на подавление продукции или удаление циркулирующих антител при помощи иммунодепрессантов и плазмафереза соответственно. Агрессивный подход применяют тогда, когда нет выраженной почечной недостаточности.
Васкулит и «малоиммунный» гломерулонефрит
с полулуниями
Термином васкулит обозначают связанные с воспалением изменения в стенках сосудов разного калибра, с разнообразными клиническими проявлениями. В почках васкулит редко проявляется как воспаление сосудов, чаще — как «малоиммунный» гломерулонефрит с полулуниями. Характерно наличие полулуний в клубочках и отсутствие значимых иммунных отложений, гиперклеточности клубочков, анти-ГБМ-антител. Диагноз связанного с васкулитом поражения почек основан на совокупности клинических, серологических и морфологических данных.
В классификациях васкулитов много неясного. За последние 130 лет были разработаны множество классификаций, в которых за основу брали калибр и локализацию пораженных сосудов, давность повреждений, возможные патогенетические механизмы, клинические проявления. В последнее время, когда появилась возможность определять антитела к цитоплазме нейтрофилов (ANCA), было дано новое разумное объяснение патогенеза васкулитов и наличия общих для многих васкулитов симптомов. Нейтрофилы, фиксированные в спирте и нагруженные меченой сывороткой больного, содержащей ANCA, дают два типа окрашивания: цитоплазматическое (c-ANCA), соответствующее антителу к протеиназе-3, и перинуклеарное (p-ANCA), обычно соответствующее антителам к миелопероксидазе. Недавно была предложена новая международная классификация первичных васкулитов, основанная на калибре сосудов и ANCA-позитивности. Васкулиты, при которых есть поражение почек, относятся в основном к первичным васкулитам мелких сосудов.
Поражения почек при гепатите
При вирусном гепатите B и C описаны разные формы вторичного поражения почек. Считается, что нефропатия связана с вирусной инфекцией, если у больного выявлен антиген или геном вируса, гепатит и одновременно возникло поражение почек. При поражении почек, связанном с гепатитом B, антигены вируса можно обнаружить в составе иммунных комплексов в почках.
При инфекции, вызванной вирусом гепатита B, может возникать системный васкулит, похожий на узелковый полиартериит (polyarteritis nodosa), с вовлечением почек. Другие поражения почек при гепатите B — иммунокомплексный гломерулонефрит, наиболее часто мембранозный, реже — мембранозно-пролиферативный, а также криоглобулинемия. Гломерулонефрит с минимальными изменениями, фокально-сегментарный гломерулосклероз и IgA-нефропатию при гепатите описывают значительно реже, и их связь с гепатитом не очевидна. Отложения IgA в клубочке можно выявить при хроническом заболевании печени любой этиологии. Вирус гепатита C может вызывать мембранозно-пролиферативный гломерулонефрит и криоглобулинемию. Встречаются единичные сообщения о мембранозном гломерулонефрите и узелковом полиартериите, связанном с гепатитом С.
Поражения почек при диспротеинемиях
Нефропатия Бенс-Джонса — это поражение канальцев, которое встречается у больных с множественной миеломой и характеризуется наличием в просветах канальцев особых цилиндров, состоящих преимущественно из измененных легких цепей, окруженных многоядерными гигантскими клетками инородного тела. Это одно из почечных проявлений множественной миеломы, обычно сопровождающееся острой или хронической почечной недостаточностью.
Нефропатия Бенс–Джонса обычно проявляется почечной недостаточностью, как правило, острой, но бывает и хроническая почечная недостаточность. Обычно отмечается протеинурия, но поскольку легкие цепи не определяются при применении индикаторных полосок, их надо выявлять при помощи иммуноэлектрофореза мочи наряду с определением суточной потери белка. Хотя одно время считали это повреждение необратимым, все же уменьшение количества циркулирующих и фильтрующихся легких цепей посредством химиотерапии и в некоторых случаях плазмафереза приводит к улучшению функции почек и очищению от цилиндров.
Болезнь легких цепей — системное заболевание, при котором измененные легкие цепи откладываются во всех базальных мембранах и в экстрацеллюлярном матриксе. В почках они располагаются в основном в базальных мембранах клубочков и канальцев, а также в мезангиальном матриксе. Чаще — это каппа-цепи. В отличие от пациентов, страдающих множественной миеломой или амилоидозом, у больных нефропатией легких цепей отсутствуют костные признаки избыточного роста плазматических клеток, и легкие цепи не образуют фибрилл амилоида. Клинически характерны либо нефротический синдром, либо симптомы канальцевой дисфункции.
Описаны отложение молекул интактного моноклонального иммуноглобулина (легкой и тяжелой цепи) и отдельное отложение тяжелой цепи. Следовательно, болезнь названа неточно, и правильнее было бы назвать ее болезнью отложения моноклональных иммуноглобулинов.
Достарыңызбен бөлісу: |
