Кафедра военно-полевой терапии
жүктеу/скачать 1.57 Mb.
|
- Бұл бет үшін навигация:
- Лекарственная нефропатия
- Алкогольные поражения почек
- Паранеопластические нефропатии
- Лечение
- ОГЛАВЛЕНИЕ
Рефлюкс-нефропатияВ результате аномалии уретеровезикального соединения или неадекватной длины внутрипузырной части мочеточника при опорожнении мочевого пузыря возникает пузырно-мочеточниковый рефлюкс (ПМР) — обратный ток мочи вверх по мочеточникам в почку. Наиболее часто это бывает у детей младше 5 лет. При удлинении мочеточника с возрастом эта аномалия, как правило, исчезает. При забрасывании мочи в почку происходят разрывы сводов чашечек и канальцев, и моча попадает в почечную паренхиму (внутрипочечный рефлюкс). Этим же путем попадает инфекция, которая способствует развитию воспаления и фиброза интерстиция. Клинически и патоморфологически рефлюкс-нефропатия протекает как хронический интерстициальный нефрит (ХИН) и проявляется стойким нарушением тубулоинтерстициальных функций, постоянной протеинурией, снижением гломерулярной фильтрации, развитием артериальной гипертензии, что создает высокий риск развития хронической почечной недостаточности. ХИН представляет собой поражение почек, при котором ведущим признаком является фиброз интерстиция с инфильтрацией мононуклеарными лейкоцитами и атрофией канальцев. Исходно нет поражения сосудов и клубочков, но изменения в этих отделах почек могут встречаться при хроническом интерстициальном нефрите. Предложенная в 1984 г. M. Holliday и T. Barrat классификация рефлюкс-нефропатии подразделяет данное заболевание на 2 формы: очаговую и диффузную. Для первой характерно наличие локальных очагов нефросклероза, расположенных на почечных полюсах, для второй — сочетание пузырно-мочеточникового рефлюкса с обструкцией. При диффузной форме отмечаются также выраженная дилатация полостной системы, атрофия почечной паренхимы и очаговый нефросклероз. Широкое распространение в настоящее время приобрела классификация ПМР 1981 г., предложенная Международным комитетом по изучению данного заболевания, которая была создана на основании классификации Хенкеля–Паркулайнена: I степень — заполняется нижняя треть мочеточника; II степень — заполняется вся полостная система почки (без растяжения); III степень — заполнение всей полостной системы почек с растяжением чашечек; IV степень — заполнение всей полостной системы почек с растяжением чашечек и мочеточника (больше 0,7 см); V степень — рефлюксированный уретрогидронефроз с резким снижением функции почки. В лечении ПМР необходимо выделить 3 основных метода, которые имеют своей целью предупреждение травматического повреждения почки заброса инфицированной мочи, тем самым, препятствуя развитию и прогрессированию нефропатии. Это консервативный, оперативный и эндоскопический методы. При любом подходе врач должен обязательно учитывать степень заброса мочи, возраст пациента, длительность заболевания, активность микробно-воспалитель-ного процесса, наличие признаков повреждения почечной паренхимы или других признаков рефлюкс-нефропатии. Кроме обструкции мочевыводящих путей и рефлюкс-нефро-патии, этиологическими факторами ХИН могут быть лекарства, радиация, мочевая кислота. Кроме того, ХИН встречается при таких необычных заболеваниях как балканская нефропатия, синдром Шегрена и некоторых наследственных заболеваниях. Лекарственная нефропатияЛекарственная нефропатия чаще всего развивается при длительном регулярном приеме ненаркотических анальгетиков (анальгетических смесей). Это так называемая анальгетическая нефропатия (АН) — ХИН, протекающий с некрозом почечных сосочков. При морфологическом исследовании, помимо признаков ХИН, выявляют некроз почечных сосочков, специфическую коричневую пигментацию почечных сосочков и мочевыводящих путей и микроангиопатию сосудов мочеточника (диагностический признак злоупотребления анальгетиками). В первые годы изучения АН основную повреждающую роль отводили фенацетину, в связи с чем существовал термин «фенацетиновый нефрит». Затем установили, что вреден не чистый фенацетин, а анальгетические смеси, включающие в себя фенацетин. Наконец, в течение последнего десятилетия исследователи показали, что АН может развиваться и у лиц, никогда не принимавших фенацетина, но злоупотреблявших другими анальгетическими смесями. Таким образом, фенацетин не рассматривается более как единственный нефротоксичный препарат, подчеркивается возможная повреждающая роль и других анальгетических смесей, включающих два анальгетика, особенно в сочетании с кофеином или кодеином, влияющими на настроение и способными вызвать психологическую зависимость от препарата. АН наблюдается чаще у женщин старше 40 лет, страдающих мигренью или люмбалгиями, клинически проявляется умеренным мочевым синдромом (гематурия, небольшая протеинурия), полиурией, никтурией, ночными судорогами. Ранним признаком (еще в доклинической стадии) является снижение относительной плотности мочи. У 70 % больных выявляют абактериальную лейкоцитурию, у 33,3 % — мочевую инфекцию (чаще бессимптомную). Постепенно развивается ХПН, которая прогрессирует медленно, сопровождается выраженной остеодистрофией и тяжелым метаболическим ацидозом. Значительно чаще, чем при других типах ХИН, наблюдается гипертония, которая иногда может приобретать злокачественное течение. У 50 % больных возникает некроз почечных сосочков, чаще бессимптомный, с минимальной протеинурией, микрогематурией, но иногда с макрогематурией, с повторными эпизодами обструктивной ОПН с быстрым спонтанным восстановлением функции почек. Нередким осложнением АН является рак почечных лоханок; на развитие карциномы мочевыводящего тракта может указывать персистирующая микрогематурия. Диагностически важно выявляемое при КТ-исследовании уменьшение массы обеих почек в сочетании с их неровными контурами и/или с кальцификацией сосочков. К осложнениям обструктивная ОПН (при двустороннем папиллярном некрозе), присоединение пиелонефрита, нефрокальциноза, нефролитиаза. Из внепочечных признаков злоупотребления анальгетиками выделяют гипохромную анемию со своеобразным бледно-желтым окрашиванием кожного покрова, поражение желудка (пептическая язва), печени (лекарственный гепатит), ранний атеросклероз с прогрессирующей ишемической болезнью сердца, психастению, преждевременное старение, раннее поседение. К развитию ХИН могут приводить и другие лекарства, например противоопухолевые препараты (цисплатина); литий, применяемый в психиатрической практике; препараты золота, циклоспорин и др. Алкогольные поражения почекРазличают острые и хронические алкогольные поражения почек. Острые поражения проявляются острой почечной недостаточностью, хронические — алкогольным хроническим гломерулонефритом, пиелонефритом, почечным канальцевым ацидозом. Алкогольные поражения почек развиваются вследствие нефротоксического действия алкоголя, а также гемодинамических, иммунных и других механизмов. Поражения почек в результате острых алкогольных отравлений и возникающие при хроническом алкоголизме принято считать одним из проявлений «алкогольной болезни». ОПН при алкогольном воздействии может быть обусловлена следующими механизмами:
Хронические алкогольные поражения почек включают в себя алкогольный хронический гломерулонефрит, почечный канальцевый ацидоз, пиелонефрит. Паранеопластические нефропатииНефропатии, развивающиеся в рамках злокачественных новообразований, представляют собой одну из актуальных проблем внутренней медицины. Это объясняется распространенностью опухолевых заболеваний среди населения с сохраняющейся отчетливой тенденцией к росту, особенно в регионах повышенного экологического риска и высокой техногенной опасности. По современным статистическим данным, от злокачественных новообразований в мире умирает около 7 млн человек. Такой высокий уровень смертности (2-е место после сердечно-сосудистых заболеваний), связывают во многом с трудностями ранней диагностики злокачественных новообразований, обусловленными многообразием их форм и вариантов течения, включая широкий спектр неспецифических реакций, объединяемых в паранеопластические синдромы. Под термином «паранеопластическая нефропатия» следует понимать поражение почек, не связанное прямо с массой опухоли и сдавлением ею или метастазами, но вызываемое продукцией опухолевыми клетками опухолевых антигенов, факторов роста, цитокинов. Критериями, позволяющими отнести поражение почек к паранеопластической нефропатии, являются:
Неспецифические реакции при злокачественных опухолях отличаются большим разнообразием клинических проявлений — от моноорганных (мигрирующий тромбофлебит, кожный, суставной синдромы, синдром Рейно, нейропатии, анемия, поражение почек) до системных, нередко имитирующих известные нозологические формы (дерматомиозит, склеродермия, РА). Эти проявления могут доминировать в клинической картине, опережая симптомы самой опухоли и тем самым создавая различные клинические маски опухолевого процесса в течение достаточно длительного времени. Паранеопластическое поражение почек является не частой, но чрезвычайно важной формой вторичных нефропатий. Нет единого мнения относительно значения паранеопластических симптомов, эти вопросы продолжают обсуждаться в литературе. Чрезвычайное разнообразие клинических паранеопластических проявлений ряд исследователей связывают с глубокими биохимическими, гормональными, иммунными нарушениями, сопутствующими опухолям. В последнее время появилась тенденция к сужению понятия паранеопластического синдрома и выработке более строгих критериев его диагностики. Большинство ученых предлагает считать паранеопластическими только те неспецифические проявления, которые реализуются через иммунные механизмы и не относить к ним клинические симптомы, возникающие в результате механических, метаболических, эндокринных влияний опухоли. При всем многообразии почечных проявлений у больных злокачественными опухолями не все из них могут быть причислены к паранеопластическому синдрому. Так, можно выделить не менее трех групп почечных проявлений опухолей, которые не отвечают понятию паранеопластического синдрома. Первую группу составляют проявления, связанные с механическим воздействием опухоли или ее метастазов (прорастание почечной паренхимы, обструкция мочевых путей, сдавление почечных
Ко второй группе относятся осложнения, индуцированные лекарственной терапией опухолей, — синдром лизиса опухоли, нефролитиаз и уратная нефропатия, радиационные, лекарственные тубулоинтерстициальные поражения (цисплатин, анальгетики, антибиотики и т. д.), тромботическая микроангиопатия (циклоспорин, винбластин, митомицин). В третьей группе объединяются осложнения, связанные с метаболическими нарушениями — нефрокальциноз, Cast-нефропатия при миеломе, электролитные нарушения (солетеряющая, гипокалиемическая почка при синдроме Швартца–Барттера), тромбоз сосудов почки, ДВС-синдром.
Наиболее часто в лечении заболеваний почек и ВН, в частности, применяется патогенетическая терапия, к которой относится назначение кортикостероидов, иммунодепрессантов, антикоагулянтов и дезагрегантов. Следует отметить, что к кортикостероидной терапии резистентно большинство больных с мезангио-капиллярным вариантом ГН, ФСГС, часть больных с мезангио-пролиферативным ГН и мембранозным нефритом. Абсолютным показанием для иммунодепрессивной терапии является быстропрогрессирующий ГН, обострение нефритов при системных заболеваниях, тяжелый нефротический синдром при ФСГС, мезангио-капиллярном ГН. Важно выявление полулунных нефритов на ранних стадиях, что потребует агрессивной патогенетической терапии, включая сеансы плазмообмена, которые дают надежду (хоть и слабую) на достижение ремиссии. В тех случаях, когда при ВН этиотропная терапия невозможна, а агрессивное патогенетическое лечение не показано, назначаются препараты, купирующие симптомы и синдромы заболевания. Грамотно проводимое симптоматическое лечение способно увеличить продолжительность жизни и, что немаловажно, улучшить ее качество.
ВВЕДЕНИЕ 3 ОСТРАЯ РЕВМАТИЧЕСКАЯ ЛИХОРАДКА, ПОРОКИ СЕРДЦА 7 Распространенность 7 Определение 8 Этиология и патогенез 9 Патоморфология 10 Классификация 13 Клиническая картина 14 Инструментальная и лабораторная диагностика 16 Лечение 20 Профилактика и экспертиза 21 Диагностические критерии приобретенных пороков сердца 25
Определение 32 Этиология и патогенез 32 Патоморфология 34 Классификация 37 Клиническая картина 38 Инструментальная и лабораторная диагностика 41 Лечение 45 Профилактика и экспертиза 48
Определение 50 Этиология и патогенез 50 Классификация 54 Клиническая картина 56 Инструментальная и лабораторная диагностика 62 Диагностические критерии 63 Морфологические критерии 64 Клинические критерии 64 Основные критерии 64 Доказательства вовлечения эндокарда 64 Дополнительные критерии 64 Лечение 67 Профилактика 74 НАСЛЕДСТВЕННЫЕ ДИСПЛАЗИИ СОЕДИНИТЕЛЬНОЙ ТКАНИ 77 Патология соединительной ткани 78 Диагностика наследственных болезней 79 Синдром Марфана 80 Диагностика 83 Синдром Элерса–Данло 86 Диагностика 90 Синдром недиффиеренцированной дисплазии соединительной ткани сердца 94 Пролапс митрального клапана 95 Клинические признаки 96 Диагностика 99 ПНЕВМОНИИ 101 Определение 101 Этиология и патогенез 101 Классификация 104 Клиническая картина 105 Инструментальная и лабораторная диагностика 107 Диагностические критерии 110 Затяжные (медленно разрешающиеся/не разрешающиеся) пневмонии 116 Лечение 118 Показания для госпитализации 118 Профилактика и экспертиза 125
Классификация антибиотико 130 Принципы антибактериальной терапии 133 Характеристика основных групп антибактериальных препаратов 134 Природные пенициллины 134 Аминопенициллины (амоксициллин, ампициллин) 134 Цефалоспорины 135 Карбенемы 137 Макролидные антибиотики 138 Линкозамиды (линкомицин, клиндамицин) 139 Аминогликозидные антибиотики 139 Фторхинолоны 140 Классификация хинолонов/фторхинолонов 140 Тетрациклины (доксициклин, метациклин, тетрациклин) 141 Гликопептиды (ванкомицин и тейкопланин) 141 Оксазолидиноны 141 Антибиотикорезистентность 142 Побочные эффекты антибактериальных средств 143 Режимы антибиотикотерапии 144 Микробный пейзаж болезней дыхательных путей 145 Антибактериальная терапия пневмоний 148 Антибиотики в лечении обострения хронического бронхита 151 Ошибки в лечении антибиотиками инфекций дыхательных путей 153 БРОНХИАЛЬНАЯ АСТМА 155 Определение 155 Этиология и патогенез 156 Патоморфология 158 Классификация 159 Клиническая картина 162 Оценка тяжести обострения 163 Инструментальная и лабораторная диагностика 164 Диагностические критерии 165 Лечение 166 Межприступный период 167 Противовоспалительные средства,
Негормональные противовоспалительные препараты 167 Антагонисты лейкотриенов 168 Ингаляционные глюкокортикостероиды 168 Ступенчатая терапия 169 Препараты, используемые для оказания экстренной помощи 171 Метод оптимизации противоастматической терапии 171 Период обострения 173 Начальный этап лечения 174 Показания к госпитализации 174 Астматический статус 175
Классификация типов аллергических реакций 178 Патогенез аллергических реакций 179 Принципы диагностики аллергических болезней 181 Клинические признаки аллергических болезней 183 Аллергический ринит 183 Лекарственная аллергия 184 Поллиноз 185 Крапивница 186 Отёк Квинке 187 Пищевая аллергия 188 Сывороточная болезнь 188 Инсектная аллергия 189 Латексная аллергия 190 Анафилактический шок, анафилаксия, анафилактоидные реакции 191 Принципы лечения аллергических болезней 194 Аллерген-специфическая иммунотерапия 195 Препараты, повышающие способность сыворотки крови связывать гистамин 197 Препараты, тормозящие высвобождение гистамина из клеток-мишеней аллергии 197 Регуляторы и стабилизаторы клеточных функций 198 СЕПТИЧЕСКИЙ ШОК 201 Определение 201 Этиология и патогенез 201 Клиническая картина 208 Диагностические признаки 213 Лечение 216 Поддержание адекватного газообмена 217 Инфузионная терапия 218 Средства, ограничивающие «медиаторный взрыв» 221 Иммуноглобулины и иммуномодуляторы 221 Глюкокортикостероидные препараты 222 Неотложная терапия на догоспитальном этапе 225 ОСТРЫЙ ГЛОМЕРУЛОНЕФРИТ 227 Определение 228 Классификация 228 Острый постстрептококковый гломерулонефрит 231 Этиология и патогенез 231 Клиническая картина 233 Диагностические признаки 238 Лечение 241 Профилактика и экспертиза 247
Классификация 252 Диабетическая нефропатия 253 Поражения почек при заболеваниях соединительной ткани 256 Волчаночный нефрит 256 Поражения почек при ревматоидном артрите 258 Поражение почек при пурпуре Шенлейна–Геноха 259 Анти-ГБМ-нефрит 259 Васкулит и «малоиммунный» гломерулонефрит с полулуниями 260 Поражения почек при гепатите 261 Поражения почек при диспротеинемиях 261 Криоглобулинемический нефрит 262 Амилоидоз почек 263 Рефлюкс-нефропатия 266 Лекарственная нефропатия 267 Алкогольные поражения почек 269 Паранеопластические нефропатии 269 Лечение 271 жүктеу/скачать 1.57 Mb. Достарыңызбен бөлісу:
|