Кардиотонические средства

донаторы сульфгидрильных групп; 2 - ингибиторы 
АПФ; 3 - блокаторы АТ
1
-рецепторов ангиотензина II; 4 
- гидралазин. АПФ - ангиотензинпревращающий фер-
мент; цГМФ - циклический гуанозинмонофосфат; SH - 
сульфгидрильные группы; NO - оксид азота; О
2
-
- супе-
роксидный радикал 
• из эндотелия выделяется сосудосуживающий фактор - 
эндотелин-1; 
• рефлекторно активируется симпатическая нервная си-
стема (повышается концентрация сосудосуживающих 
веществ - ренина, ангиотензина II, альдостерона, ка-
техоламинов); 
• уменьшается синтез простациклина вследствие инак-
тивации простациклинсинтазы супероксидным анио-
ном; 
• ухудшается почечный кровоток с ростом ОЦК и ве-
нозного возврата в сердце. 
Методы предупреждения толерантности. 
• Увеличивают дозу нитратов, что обеспечивает вре-
менный эффект. 
• При стенокардии напряжения: 
- I функционального класса, когда приступы возникают 
предсказуемо, назначают нитраты короткого действия 
непосредственно перед физической нагрузкой; 
- функционального класса применяют нитраты средней 
продолжительности действия в течение дня с интерва-
лом 8-12 ч и отменой на ночь; 
- IV функционального класса назначают нитраты с про-
лонгированным действием 2 раза (утром и на ночь), 
препараты со средней продолжительностью эффекта - 
3-4 раза в сутки. 

• При стабильной стенокардии чередуют прием нитрат-
ов и блокаторов кальциевых каналов на протяжении су-
ток. 
• Применяют корректоры - донаторы сульфгидрильных 
групп (ацетилцистеин, метионин), ингибиторы АПФ 
(каптоприл, зофеноприл, эналаприл, периндоприл), 
блокаторы рецепторов ангиотензина II (кандесартан)
1
, 
мочегонные средства, антиоксиданты (витамин Е, ас-
корбиновую кислоту). 
При приеме изосорбида мононитрата 1 раз в сутки оста-
ется интервал 6-8 ч, свободный от нитрата. 
После окончания антиангинального действия разовой 
дозы нитратов может возникать синдром раннего отри-
цательного последействия: 
• обострение клинически выраженной или бессимптом-
ной ишемии миокарда; 
• повышение АД; 
• увеличение ударного и минутного объема крови; 
• удлинение периода изгнания. 
Внезапное прекращение приема нитроглицерина корот-
кого действия создает опасность синдрома отдачи (син-
дрома рикошета, withdrawal, 
rebound). У больных значительно увеличивается АД, 
возникают частые приступы стенокардии, эпизоды без-
болевой ишемии миокарда и инфаркт даже с летальным 
исходом (быстро активируются сосудосуживающие 
факторы). Синдром отдачи реже возникает при исполь-
зовании нитроглицерина и изосорбида динитрата в ле-
карственных формах длительного действия. Изосорбида 
мононитрат синдрома отдачи не вызывает, так как его 
концентрация в крови снижается плавно. 
Побочные эффекты нитратов имеют гемодинамическую 
и метаболическую природу (лучше других препаратов 

больные переносят изосорбида мононитрат). Нитраты 
вызывают головную боль, увеличивая внутричерепное 
давление. Это обусловлено расширением вен мозговых 
оболочек и повышением их проницаемости. В качестве 
корректоров применяют венотонизирующие средства - 
левоментол (входит в состав валидола
♠
), никетамид 
(кордиамин
♠
), кофеин, циннаризин, а также НПВС. 
Лечение нитратами сопровождается у некоторых паци-
ентов значительной ортостатической гипотензией, го-
ловокружением и рефлекторной тахикардией. Нитраты 
редко вызывают синдром коронарного обкрадывания, 
образование метгемоглобина, не повышают внутриг-
лазного давления у больных глаукомой. Препараты для 
приема под язык и трансдермального введения могут 
оказывать местное раздражающее действие. Антианги-
нальный эффект нитроглицерина для приема под язык 
иногда не совпадает с ликвидацией ишемии миокарда. 
У таких больных возникает безболевая форма ишемии 
миокарда. 
1
Ингибиторы АПФ и блокаторы рецепторов ангиотен-
зина II уменьшают продукцию супероксидного аниона 
за счет снижения активности НАДФН-оксидазы. 
Известна опасная парадоксальная реакция на нитраты в 
виде приступов стенокардии, ишемии миокарда и вне-
запной смерти. 
Нитраты противопоказаны при плохой индивидуальной 
переносимости (сильная головная боль, артериальная 
гипотензия, тахикардия), аллергических реакциях, шо-
ке, систолическом АД менее 90 мм рт.ст., инфаркте 
миокарда правого желудочка, кровоизлиянии в голов-
ной мозг, травме головы, повышенном внутричерепном 
давлении, токсическом отеке легких, тяжелой анемии. 
При гипертрофической обструктивной кардиомиопатии, 

пролабировании митрального клапана и аортальном 
стенозе нитраты усиливают обструкцию выносящего 
тракта левого желудочка и митральную регургитацию. 
Препараты нитроглицерина пролонгированного дей-
ствия, изосорбида динитрат и мононитрат не назначают 
в первые 3 мес беременности и при кормлении грудным 
молоком. Недопустимо одновременное назначение нит-
ратов с препаратами, применяемыми при эректильной 
дисфункции, - силденафилом, варденафилом и тадала-
филом. Стимуляторы эрекции ингибируют фосфодиэс-
теразу V - фермент, инактивирующий цГМФ. При ком-
бинации с нитратами резко возрастает количество 
цГМФ. Это опасно из-за значительного снижения АД и 
усиления ишемии миокарда. Нитраты можно применять 
спустя 24 ч после отмены силденафила и варденафила и 
через 48 ч после прекращения приема тадалафила при 
условии, что у больного не снижено АД. 

жүктеу/скачать 4.68 Mb.

Достарыңызбен бөлісу: