Глава 12 ГИПЕРГЛИКЕМИЯ И КЕТОАЦИДОЗ

Гипергликемия — это такое состояние больного диабе­том, когда сахар в крови слишком высок. Сразу возникает вопрос — насколько высок? Какой уровень глюкозы в крови, измеренный аналитическим путем, следует считать объективным признаком гипергликемии?

Есть, однако, признаки, по которым можно устано­вить, что сахар крови повышен:

1. Частое мочеиспускание (полиурия), выделение саха­ра с мочой (это явление называется глюкозурией), боль­шая потеря воды с мочой.

2. Как следствие полиурии и глюкозурии — сильная постоянная жажда.

3. Пересыхание рта, особенно ночью.

4. Слабость, вялость, быстрая утомляемость.

5. Потеря веса.

6. Возможны тошнота, рвота, головная боль Причина — недостаток инсулина и, значит, повышен­ный сахар. Концентрация глюкозы в крови превышает по­чечный порог, сахар начинает выделяться с мочой, стиму­лируя частое мочеиспускание — через каждые полтора-два часа. В результате организм теряет влагу и обезвоживается, что вызывает неутолимую жажду. Вместе с мочой мы теря­ем не только воду и сахар, но также полезные вещества — соли натрия, калия, хлориды и так далее; результат — сла­бость и потеря веса. Все эти процессы идут тем быстрей, чем больше глюкозы в крови — а ее уровень может дости­гать очень значительных величин, порядка 26—28 ммоль/л.

Таковы признаки длительной многодневной гипергли­кемии и глюкозурии. Что же происходит дальше? Гипер­гликемия и глюкозурия провоцируют развитие кетонурии и кетоацидоза. Механизм их таков. Сахара в крови много, инсулина мало, и в результате сахар не попадает в клетки. Клетки начинают голодать и посылают сигналы о своем бедственном состоянии. На эти сигналы откликается пе­чень: раз сахара в клетках не хватает, нужно взять его из накопленных в печени запасов. В печени содержится слож­ный сахар гликоген; он начинает расщепляться до глюко­зы, и эта дополнительная глюкоза опять-таки поступает в кровь, увеличивая и без того высокую концентрацию саха­ра. Но инсулина по-прежнему мало, и значит, клетки по-прежнему голодают, продолжая требовать энергию. Начи­нается утилизация накопленных в организме жиров; жир начинает расщепляться, образуя при этом так называемые кетоновые тела. Кетоновые тела — тоже источник энергии для организма; они способны обеспечить питание клет­кам, так как могут проникать в них без посредничества ин­сулина. Но, попадая в кровь, кетоновые тела нарушают кислотный баланс, который в человеческом организме должен выдерживаться в исключительно жестких рамках: допустимые значения Ph составляют от 7,38 до 7,42. (Мы полагаем, что читатели знакомы с обозначением Ph пока­зателя кислотности — ведь он фигурирует даже на упаков­ке мыла.)

Обратите внимание: диапазон «нормальных» Сахаров 4 — 8 ммоль/л, но наш организм способен выдержать такие экстремальные концентрации глюкозы в крови, как втрое больше «нормального максимума» (24 ммоль/л) и вдвое меньше «нормального минимума» (2 ммоль/л). Прав­да, в последнем случае мы ощутим сильные признаки ги­погликемии и скорее всего потеряем сознание, но, во вся­ком случае, не умрем. С кислотностью ситуация гораздо более жесткая; она не может отклоняться даже на десять процентов от диапазона 7,38—7,42. Результаты отклонения таковы:

Ph = 7,20 — исключительно тревожный признак;

Ph = 7,05 — предкоматозное состояние, необходимо вводить внутривенно раствор соды;

Ph = 7,00 — наступает кома;

Ph = 6,80 — наступает смерть.

Итак, кетоновые тела попадают в кровь, а затем — в мочу, и начинают выводиться вместе с мочой (это явление называется кетонурией). Что такое кетоновые тела? Под этим названием медики объединяют три типа веществ: ацетон, бета-оксимасляную кислоту и ацетальдегид. Аце­тон обнаруживается легче всего (например, по запаху), и его появление в моче является признаком серьезного не­благополучия. Это означает закисление внутренней среды организма, или кетоацидоз; кетоацидоз ведет к коматозно­му состоянию и смерти.

Отметим, что сходные процессы идут в организме здо­рового человека при длительном голодании, только при­чина его — не недостаток инсулина, а отсутствие пищи, в первую очередь — углеводов. Точно так же клетки взывают о помощи, мозг дает команду использовать запасы сахара из печени, и это — первая линия обороны от голодной смер­ти. Затем организм отступает на вторую линию обороны: используются запасы гликогена, накопленные в мышеч­ной ткани, а когда они исчерпаны, начинает использовать­ся жир — со всеми описанными выше последствиями. На­ступает так называемый «голодный кетоацидоз».

Вернувшись к нашим диабетическим проблемам, мы можем теперь констатировать: появление сахара в моче — первый тревожный сигнал, говорящий о том, что ваш диа­бет не скомпенсирован; появление ацетона в моче — вто­рой тревожный сигнал, а проще говоря, набат, верный при­знак того, что декомпенсация диабета поставила вас на грань диабетической или кетоацидозной комы. Проконтролиро­вать появление ацетона в моче можно с помощью специальных полосок (о них будет рассказано в части четвер­той); кроме того, по мере развития кетоацидоза вы ощути­те следующее:

1. Запах ацетона изо рта (он похож на запах прокисших фруктов).

2. Быстрое утомление, слабость.

3. Головную боль.

4. Снижение аппетита, а затем — отсутствие аппетита, отвращение к пище.

5. Боли в животе.

6. Возможны тошнота, рвота, понос.

7. Шумное глубокое учащенное дыхание.

При наличии трех первых признаков еще остается на­дежда справиться с кетоацидозом самостоятельно; осталь­ные четыре — показатели для срочной госпитализации. Вызывайте «Скорую помощь» и отправляйтесь в больницу.

Как мы уже говорили, главная, основная и единствен­ная причина диабетического кетоацидоза — недостаток инсулина. Но дыма без огня не бывает, и потому нам нуж­но перечислить ситуации, которые ведут к недостатку ин­сулина.

1. Употребляемый больным инсулин — некачествен­ный (например, замороженный), в силу чего он не оказы­вает необходимого действия. Вывод: не надо пользоваться испорченным инсулином.

2. Неправильное отношение больного к своему заболе­ванию — отказ от диеты, нерегулярное введение инсулина, самовольное уменьшение дозы, замена одного препарата другим.

3. Больной отказывается вводить инсулин. Увы, бывает и такое...

4. Любая нестандартная ситуация: болезнь (особенно инсульт, инфаркт, гнойные инфекции — вплоть до обыч­ной простуды или гриппа), воспалительный процесс, бере­менность, случаи хирургического вмешательства (опера­ции). Необходимо помнить, что при болезни инсулин «ра­ботает» не так, как вы привыкли. Например, повышение температуры тела на один градус сверх тридцати восьми градусов разрушает двадцать процентов инсулина. Вот по­чему при заболевании необходимо увеличивать дозу инсу­лина. Отметим, что во время болезни, при резком повыше­нии температуры, кетоацидоз может развиваться очень быстро, за один день; утром вы еще относительно здоровы, а вечером — ацетон в моче и кома.

5. Любое сильное волнение, нервные переживания, психические травмы, стресс.

Но, кроме этих причин, есть еще одна, о которой мы скажем особо: несвоевременное обращение к врачу боль­ного с начинающимся инсулинозависимым сахарным диа­бетом. К сожалению, это нередкий случай, тоже приводя­щий к кетоацидозу, причем до того больной на протяже­нии нескольких недель испытывал все характерные симптомы гипергликемии. Насколько же надо не любить себя, чтобы не обратиться к врачу при столь явных признаках неблагополучия?.. Поэтому мы еще раз напо­мним те слова, что вынесены в самое начало нашей книги:

У ВАС ПЕРЕСЫХАЕТ РОТ? ВЫ ОЩУЩАЕТЕ СИЛЬНУЮ ЖАЖДУ? ВЫ МНОГО ПЬЕТЕ И НЕ МОЖЕТЕ НАПИТЬСЯ? ВЫ ПРОСЫПАЕТЕСЬ НОЧЬЮ, ЧТОБЫ ВЫЙТИ В ТУАЛЕТ? ВЫ НАЧАЛИ ХУДЕТЬ? СРЕДИ ВАШИХ РОДСТВЕННИКОВ ЕСТЬ ДИАБЕТИКИ?

В ТАКОМ СЛУЧАЕ - НЕ МЕДЛИТЕ! ВЕСЬМА ВЕРОЯТ­НО, ВЫ БОЛЬНЫ И НУЖДАЕТЕСЬ В СРОЧНОЙ ПОМОЩИ ЭНДОКРИНОЛОГА.

Тот факт, что в наше время диабетики сравнительно редко умирают от кетоацидозной комы, служит слабым утешением. Во-первых, от комы все-таки умирают, и еще не так давно, в восьмидесятых годах, в США от диабети­ческого кетоацидоза ежегодно погибали четыре тысячи больных диабетом. Во-вторых, если врачи и «вытащат» вас из комы, воспоминания об этом процессе останутся самые неприятные. Достаточно сказать, что за пару суток вам вколят столько инсулина, что при обычной норме его хва­тило бы на неделю.

Рассмотрим, что же вам необходимо делать, дабы избе­жать гипергликемии и кетоацидоза. В обычных, так ска­зать, «штатных» ситуациях вы предохраняетесь от высоких Сахаров инсулином и диетой или диетой и сахароснижающими препаратами. Лекарство нужно принимать своевре­менно и в назначенной дозе, диету соблюдать, а при ее на­рушении — снижать сахар дополнительным инсулином и физической нагрузкой.

Теперь обратимся к типичным «нештатным» ситуаци­ям. Если вы заболели, если сахар повысился, но ацетона в моче нет, необходимо увеличить дозу «короткого» инсули­на на 10% общей суточной дозы. Альтернативный вариант: не меняя дозу пролонгированного инсулина, делайте инъ­екции «короткого» по 4 ЕД каждые 4—6 часов весь период болезни.

Следите за появлением ацетона в моче с помощью по­лосок; если ацетон появился, необходимо измерить сахар в крови — с помощью полосок или глюкометра. Можно дей­ствовать наоборот, измеряя сахар в крови; тогда проверку на ацетон в моче производят при значениях Сахаров более 14 ммоль/л.

Если сахар высокий и в моче появился ацетон, необхо­димо увеличить дозу «короткого» инсулина на 20% общей суточной дозы. При этом вы должны принять меры, чтобы избежать другой опасности — гипогликемии. Ешьте поне­многу мед, сладкое, варенье; если нет аппетита, пейте со­ки, чтобы частично скомпенсировать действие инсулина. Разумеется, все выпитое и съеденное учитывайте по хлеб­ным единицам. Полезно обильное питье — до 4—5 литров жидкости в сутки, причем один литр — подслащенной воды или чая. Иногда помогают содовые клизмы, которые ставятся дважды в день — четыре столовые ложки соды на литр воды (при такой же температуре воды, какова темпе­ратура тела в данный момент). Эти процедуры рекоменду­ется проводить три дня — если только не появятся угро­жающие симптомы (боли в животе, рвота, понос), при ко­торых необходима срочная госпитализация.

Если вы попали в больницу (неважно, в эндокриноло­гическое, терапевтическое или иное отделение), вы или ваши родственники должны сразу же проинформировать врачей о вашем неотложном состоянии и попросить, чтобы вам измерили сахар и ацетон.

Еще раз напомним и особо подчеркнем: несмотря на отсутствие аппетита во время болезни, вы должны есть или хотя бы пить сладкое, учитывая введенные углеводы по хлебным единицам. Помните:

ВО ВРЕМЯ БОЛЕЗНИ НЕЛЬЗЯ ОТМЕНЯТЬ ИНСУЛИН ИЛИ УМЕНЬШАТЬ ЕГО ДОЗУ!

При диабете II типа тоже может развиться кетоацидоз — по тем или иным причинам (например, в случае ин­сульта или инфаркта миокарда). Тогда врач отменяет таблетки и переводит больного на инсулин на весь период бо­лезни.

В заключение главы пополним наш словарь терминов:

ПОЛИУРИЯ — частое мочеиспускание.

ГЛЮКОЗУРИЯ — выделение сахара с мочой.

КЕТОНОВЫЕ ТЕЛА — под этим названием медики объединяют три типа веществ: ацетон, бета-оксимасляную кислоту и ацетальдегид. Кетоновые тела появляются при распаде жировой ткани и играют роль источника энергии для организма.

КЕТОНУРИЯ — выделение кетоновых тел (прежде всего — ацетона) с мочой.

КЕТОАЦИДОЗ — закисление внутренней среды организма в результате недостатка в организме инсулина. Кетоацидоз ведет к коматозному состоянию и смерти.
Глава 13

ГИПОГЛИКЕМИЯ
Гипогликемия — состояние, возникающее при пони­женном уровне сахара у больных диабетом I и II типа. Больные ИЗСД более подвержены гипогликемии, так как получают инсулин, непосредственно влияющий на кон­центрацию глюкозы в крови, в результате чего диабет у них лучше компенсирован.

Итак, что же происходит при гипогликемии? Она на­носит удар по важнейшему из наших органов, по головно­му мозгу. Мозг, как и прочие ткани и органы нашего тела, состоит из клеток, называемых в данном случае нейрона­ми. Мозг, обеспечивающий функционирование челове­ческого организма на подсознательном уровне, а также наши сознательные реакции и процессы мышления, уст­роен чрезвычайно сложно и тонко. В частности, его клет­ки — нейроны очень чувствительны к питающим вещест­вам, которые доставляются в них кровью, и отличаются ин­тересной особенностью, уже отмечавшейся ранее: глюкоза попадает в них без помощи инсулина. Мнится, что сама природа «устроила» мозговые клетки так, чтобы макси­мально защитить их от голодания, будто выделив их и под­черкнув их особую важность среди прочих тканей организ­ма. Есть инсулин, нет инсулина — нейронам безразлично;

была бы глюкоза в достаточном количестве, и наш мозг будет работать без сбоев.

Но если глюкозы мало, это обстоятельство тут же вы­зывает энергетическое голодание мозговых клеток. «Тут же» надо понимать в самом буквальном смысле: бедствие занимает не часы, как при развитии кетоацидоза, а считан­ные минуты — собственно говоря, от одной минуты до трех-пяти. Ограничение притока глюкозы дезорганизует окислительно-восстановительные процессы в нейронах, и мы погружаемся в сумеречное состояние, когда не способ­ны ни отчетливо мыслить, ни контролировать свои дейст­вия. Затем мы теряем сознание, и от времени этой глубо­кой гипогликемической комы зависит, произойдут ли в мозгу только функциональные изменения или же более глубокие — органические, дегенеративные.

Первый вопрос, который возникает у нас, точно такой же, как в случае гипергликемии — каков допустимый порог глюкозы крови, только на этот раз не верхний, а нижний? Ответ будет таким же, как в предыдущем случае: точной гра­ницы не существует. Считается, что гипогликемия возни­кает при концентрации сахара в крови менее 3,3 ммоль/л, но это значение нельзя рассматривать как абсолютную границу по следующим причинам:

1. Гипогликемия возникает не только при низком со­держании сахара, но и при резком его падении (так назы­ваемая «ложная» гипогликемия). Если уровень глюкозы снижался плавно, то больной может хорошо себя чувство­вать даже при сахарах 2,5 — 3,3 ммоль/л. С другой сторо­ны, известны случаи, когда гипогликемия наступала в ре­зультате резкого снижения концентрации глюкозы с 20— 22 ммоль/л до 11 ммоль/л, а ведь 11 ммоль/л это высокий сахар!

2. С возрастом и с привычкой жить при несколько по­вышенных сахарах порог гипогликемии может поднимать­ся. Так, если в начале заболевания он составляет 4 ммоль/л, то через двадцать лет может подняться до 6 и даже до 8 ммоль/л; таким образом, некоторым больным в возрасте 60—70 лет лучше держать сахар на уровне 8—10 ммоль/л.

Эти сведения достоверны, и мы подтвердим их описа­нием двух случаев, произошедших с одним из авторов дан­ной книги — с тем, который 15олен диабетом. Первый слу­чай: видимо, произошло резкое падение сахара, и при­знаки гипогликемии были сильны — в частности, имели место потливость и головокружение. Измеренный с помо­щью глюкометра сахар крови был 3,3 ммоль/л или не­сколько больше, если учитывать погрешность глюкометра. Во втором случае признаки гипогликемии были слабы­ми — ни потливости, ни головокружения, только легкое чувство голода. Сахар крови составлял 2,4 ммоль/л, то есть значительно меньше, чем в первом случае.

Теперь давайте разберемся с признаками гипоглике­мии. В отличие от состояния с повышенным сахаром, их нельзя не заметить; тут вам не понадобятся никакие при­боры, хотя и они могут принести некоторую пользу. Итак, эти признаки:

ФАЗА НОЛЬ: легкое чувство голода — настолько лег­кое, что вы даже не можете понять, ложное ли оно или ис­тинное. Именно на этой фазе надо постараться перехва­тить гипогликемию, и тут помощь полосок или глюкомет­ра поистине бесценна. Вы измеряете сахар и видите, что он равен 8 ммоль/л; значит, ситуация нормальная, и чувство голода не является признаком гипогликемии. Действи­тельно, через три-пять минут это чувство исчезает. Но если измерение дает величину 5 или 4 ммоль/л, то вы движетесь к гипогликемии. Надо начинать есть, причем достаточно взять сахара или сока на 2ХЕ, а все остальное добавить яб­локом, молоком, хлебом, несладким пирогом.

ПЕРВАЯ ФАЗА: чувство голода отчетливо выражено. Тут же измерить уровень глюкозы в крови и есть! На этот раз — сахар или лимонад на 4—5ХЕ, а затем добавить фрук­тами, молоком, хлебом. Если не успели, ощутите следую­щее: потливость (прошибает холодный пот), слабость (но­ги становятся «ватными», появляется «дрожь в коленях»), сонливость, учащенное сердцебиение, головная боль, на­рушение координации поведения (окружающие заметят, что вы внезапно и сильно побледнели). Может проявиться не весь этот «букет», но слабость, дрожь и потливость будут обязательно — ведь мозг, защищаясь, дает команду печени «пустить в дело» глюкагон, а эндокринным органам — «вы­бросить» кортизол и адреналин, которые тоже способны повысить сахар крови. Пот и дрожь — это реакция на вы­брос адреналина.

На этой стадии и перехватывают гипогликемию, так как признаки явные, но вы еще вполне владеете своими чувствами и способны разжевать и проглотить сахар. Но лучше, если у вас всегда будет приготовлено сладкое питье типа фанты или пепси — пить легче, чем жевать.

ВТОРАЯ ФАЗА: двоится в глазах, кожа — очень блед­ная и влажная, иногда — онемение языка, всегда — неаде­кватность поведения (больной начинает «пороть чушь»), иногда — агрессивность. Известны случаи, когда больные в таком состоянии совершали жуткие поступки. Пока вы еще не потеряли сознание и способны глотать — глотайте! Лучше сладкую жидкость, чем твердую пищу.

На этой стадии СОВЕРШЕННО НЕОБХОДИМО пе­рехватить гипогликемию, так как в ином случае наступит третья фаза.

ТРЕТЬЯ ФАЗА: заторможенность, потеря сознания, кома. Теперь вы уже не способны сами оказать себе по­мощь и остается надеяться на окружающих. События мо­гут развиваться по следующим сценариям:

а) Рядом с вами — дома, на работе или на улице — есть человек, понимающий, что с вами произошло. Он не может заставить вас есть и пить, так как вы лежите без со­знания, и глотательный рефлекс утерян. Но он должен: вытащить изо рта зубные протезы (если они имеются): очистить рот от пищи: не пытаться кормить вас и не лить вам в рот сладкую воду, но заложить под язык кусочек са­хара; вызвать «Скорую помощь», обязательно пояснив, что диабетик потерял сознание. В таких случаях «Скорая» при­езжает быстро; врач первым делом вводит вам в вену пре­парат чистой глюкозы, вас отвозят в больницу, выводят из коматозного состояния, а дальше — как повезет.

б) Понимающего человека рядом с вами нет, окружаю­щие вызывают «Скорую», и пока она едет, пока врач раз­бирается, что же с вами случилось, вы вполне можете скон­чаться. Во всяком случае, длительная гипогликемическая кома существенно отразится на ваших умственных способ­ностях.

Надо сказать, что некоторые диабетики, еще ни разу не побывав в коме, тем не менее ведут себя как клинические идиоты. Вот реальный случай. Двое приятелей: здоровый — 3., и диабетик — Д., люди образованные, инженеры, выпи­вали по маленькой на квартире диабетика. Маленькая кон­чилась, им захотелось добавить, и они отправились в мага­зин, где с Д. случилась гипогликемия. 3. знал, что его друг — диабетик на инсулине, но на этом его знания о диабете кончались; он увидел, что приятель бледнеет и начинает пороть чушь (ПЕРВАЯ ФАЗА), но что надо делать в таком случае, оставалось для него тайной за семью печатями. Самое поразительное, что у Д. не было с собой сахара, и он даже не сказал 3., что надо купить сахар или бутылку ли­монада (ведь они находились в магазине!). Вместо этого Д. побледнел еще больше и, по словам 3., «стал оседать на пол как мешок с сеном». К счастью, квартира была близко, и 3. успел дотащить приятеля к жене. Диабетик уже онемел (ВТОРАЯ СТАДИЯ), но глотать еще мог, и жена отпоила его сладким чаем.

Забавная история, не так ли? А вот и вывод из нее: дип­лом инженера не прибавляет человеку ума. Зато в каком-то смысле появляется гарантия от последствий гипогликеми-ческой комы — ведь если ума нет, то его никак не ли­шишься.

Продолжим наш анализ и перейдем к рассмотрению причин гипогликемии.

1. Избыточное введение инсулина. Это довольно ред­кий случай, хотя инженер Д., о котором говорилось выше, вполне способен на такой самоубийственный эксперимент.

2. Задержка с едой. Это возможная ситуация, так как бывает, что неудобно есть — например, на улице, на собра­нии или в театре. В самом деле, смотреть «Лебединое озе­ро» и жевать бутерброд как-то не принято, но на такой слу­чай имейте с собой сладкие леденцы, шоколадные конфе­ты, печенье. Не лучший выход из положения, но все же...

3. Съедено мало углеводов. Трудно представить такое, если человек находится в «штатной» ситуации, то есть за­нят привычным трудом или отдыхом — ведь количество углеводов на каждый прием пищи «подогнано» как раз под такой режим нормального функционирования. Однако чего не случается...

4. Злоупотребление алкоголем. Как говорилось в главе 11, алкоголь через несколько часов снижает сахар. Если вы пили дома, без последующей физической нагрузки, и под рукой у вас есть сладкий чай, мед, лимонад и тому подоб­ное, ситуация еще не так страшна. Но представьте, что вы пили в гостях, просидели там часа четыре, а потом еще час добирались домой — пешком и в транспорте, в толчее и жаре. Вероятность того, что вас «прихватит» в автобусе или на улице, близка к единице.

5. Излишняя физическая нагрузка. Эта «нештатная» ситуация как раз и является самой частой причиной гипогликемии. Ваш режим — то есть количество углеводной пищи и дозы инсулина — выверен для типичных и ста­бильных физических нагрузок, причем даже в этом случае возможны неприятности — например, инсулин ввели не­правильно, а сахара взяли и повысились. Если же в игру двух факторов «пища—инсулин» вмешивается третий — «нештатная физическая нагрузка», то учесть все три обсто­ятельства уже сложно. В части четвертой мы поясним, как это делается, но глобальная тактика такова: ешьте! По­мните:

ПРИ ГИПОГЛИКЕМИЧЕСКОЙ КОМЕ ВАМ ГРОЗИТ БОЛЬШАЯ ОПАСНОСТЬ, КОТОРАЯ НАДВИГАЕТСЯ БЫ­СТРЕЕ, ЧЕМ ПРИ КЕТОАЦИДОЗЕ! ПРИ ГИПОГЛИКЕМИ­ЧЕСКОЙ КОМЕ МОГУТ ПОГИБНУТЬ НЕРВНЫЕ КЛЕТКИ! МИНУТА ГИПОГЛИКЕМИЧЕСКОЙ КОМЫ ОПАСНЕЕ, ЧЕМ ДВЕ НЕДЕЛИ ВЫСОКИХ САХАРОВ!

Отметим, что наступление гипогликемии ощущается по перечисленным выше признакам, но некоторые лекар­ства способны ослабить эти признаки, и больной уже не чувствует первых сигналов понижения сахара. К таким препаратам относятся бета-блокаторы — например, анаприлин (обзидан).

Перейдем теперь к способам лечения (или купирова­ния) гипогликемии. Мы уже говорили о них несколько раз, но сейчас дадим самые подробные рекомендации по этому важнейшему вопросу. Прежде всего напомним, что нельзя купировать гипогликемию мороженым, шоколад­ными конфетами и пирожными, так как это жирные про­дукты (мороженое вдобавок холодное), а жир и холод за­медляют всасывание. Гипогликемия развивается столь стремительно, что для ее предотвращения вам нужны про­дукты с «моментальным» сахаром. Вот когда вы справитесь с признаками бедствия, тогда нужно использовать продук­ты с «быстрым» и «медленным» сахаром, чтобы блокиро­вать вторую волну гипогликемии. Если вы вовремя пере­хватили гипогликемию (на нулевой или первой фазе), то признаки первой волны быстро исчезнут — за 5—10 минут.

Рассмотрим тактику купирования гипогликемии.

1. Используете продукты с «моментальным» сахаром :

сахар кусковой или сахарный песок — из расчета 12 г = 1 ХЕ (надо быстро съесть 5—6 кусков сахара или 2—3 сто­ловые ложки сахарного песка); мед — 2—3 столовые ложки;

сладкий напиток собственного приготовления (чай, разведенное в теплой воде варенье или мед);

виноград, сок виноградный или яблочный, квас — пол­ный стакан, 250 мл.

2. Приняв сахар, съешьте яблоко и полежите 5—10 ми­нут, дожидаясь, когда признаки гипогликемии исчезнут.

3. Итак, вы предупредили острый приступ с помощью продуктов, содержащих чистый сахар. Он начинает всасы­ваться уже в ротовой полости и через 3—5 минут стреми­тельно повысит уровень глюкозы в крови. Но вы еще не купировали гипогликемию полностью: от съеденного са­хара глюкоза в крови быстро повысится, а потом начнет падать, так как инсулин продолжает действовать. Чтобы скомпенсировать эту вторую волну гипогликемии, вы долж­ны съесть что-нибудь с «медленным» сахаром на 1—2 ХЕ — лучше всего один-два бутерброда с черным хлебом. Возмо­жен и такой вариант: одно яблоко, один бутерброд с бул­кой (или печенье, галеты), один-два бутерброда с хлебом.

Самая оптимальная тактика купирования гипоглике­мии такова:

1. В качестве продукта с «моментальным сахаром» ис­пользовать свежий виноград или изюм с теплым чаем.

2. Для предотвращения второй волны использовать яб­локо, печенье и продукты с «медленным сахаром» — буте­рброды с черным хлебом.

3. Когда все угрожающие признаки ликвидированы, закусить капустой. Для чего? После гипогликемии сахар повышается (защитная реакция организма плюс съеден­ные вами продукты), и это повышение может достигать ве­личин 12—15 ммоль/л и держаться часами. Капуста (мор­ковь, зеленый салат) содержит много балластных веществ, которые замедлят скорость всасывания и не позволят саха­ру крови подняться слишком высоко.

Если же дело дошло до обморока, то лечить вас будут так:

1. Инъекция в вену — струйное (то есть медленное и плавное) введение 60—80 мл сорокапроцентного раствора глюкозы. Соответствующий препарат глюкозы бывает в аптеках, но ввести его в вену, да еще струйно — задача для профессионала. Обычно это делает врач «Скорой помощи» или медсестра.

ВАЖНЫЕ ПРИМЕЧАНИЯ:

1а. Для непрофессионалов (для ваших родственников) есть другой препарат — глюкагон, который тоже бывает в аптеках. Глюкагон в виде раствора вводится под кожу (так же, как инсулин) или внутримышечно. Ваши родственни­ки вполне способны сделать вам такую инъекцию, оказав неотложную помощь. (Отметим, что термин «глюкагон» появляется в нашей книге дважды — так называются упо­мянутый выше препарат и гормон, секретируемый альфа-клетками поджелудочной железы. Не путайте их.)

16. Если вы находитесь на грани потери сознания, но еще способны глотать, то вам необходимо теплое сладкое питье. Если глотать не можете, ваши родственники долж­ны положить вас на бок, очистить рот от пищи, извлечь зубные протезы, сунуть под язык сахар, внимательно сле­дить, чтобы вы не прикусили язык, и ждать «Скорую по­мощь».

2. Если после первой инъекции вы не пришли в созна­ние, вам введут внутривенно еще 40—50 мл раствора глю­козы, а затем отправят в больницу.

3. Если вы не пришли в сознание после второй инъек­ции, в больнице вам начнут вводить с помощью капельни­цы пятипроцентный раствор глюкозы.

Имейте в виду, что внешние проявления кетоацидозной комы (высокого сахара) и гипогликемической комы (низкого сахара) очень похожи. Но гипогликемия — более острая ситуация, чем кетоацидоз, поэтому врач «Скорой помощи» первым делом введет вам глюкозу — и будет прав, даже если у вас кетоацидоз, а не гипогликемия. Разбирать­ся, что с вами случилось, некогда: если гипогликемия, то врач пытается спасти вашу жизнь и разум, а если кетоаци­доз, то лишний сахар не слишком ухудшит ваше состояние.

Потеря сознания, коматозное состояние — это тяжелая гипогликемия. Возможна более легкая ее форма, когда глюкоза крови падает не столь низко и не столь быстро, так что организм успевает справиться с ней сам — за счет выброса сахара из печени. В дневное время не следует до­жидаться, пока организм использует свои резервы — нуж­но не медлить и помочь ему в купировании гипогликемии. Но в ночное время, когда вы спите и не способны контро­лировать свое состояние, организм борется с гипоглике­мией один на один. Вот почему ночные гипогликемии осо­бенно опасны; ведь вы можете ощутить только их скрытые признаки в виде сновидений. Вам будут сниться кошмары, так называемые «пищевые сны», вызванные чувством го­лода, а утром вы проснетесь в поту, с головной болью и вы­соким сахаром. Сахар после гипогликемии всегда повыша­ется за счет высвобождения гликогена из печени — это за­щитная реакция организма. Несколько более высокий сахар, чем обычно, держится пять-восемь часов, и увели­чивать дозу инсулина из-за этого не нужно.

Что является причиной ночных гипогликемии? Ведь ночью вы не испытываете физических нагрузок, так что самый частый повод к таким состояниям вроде бы отсутст­вует. Это ложное мнение; если вы интенсивно поработаете вечером, часов до девяти-десяти, а поедите в одиннадцать (причем без учета того, что вы, например, вскапывали ого­род), то в два-три часа ночи вас может настигнуть гипогли­кемия. Значит, вечером вы должны либо уменьшить дозу инсулина, либо очень плотно поесть, либо сделать и то, и другое, сообразуясь с обстоятельствами. Что касается про­чих причин ночных гипогликемии, то они те же самые, что были изложены выше: слишком много ввели инсулина, слишком мало или не вовремя поели, выпили спиртного (последний случай особенно вероятен, так после спиртно­го клонит в сон даже днем).

Итак, мы констатируем, что ночные гипогликемии осо­бенно опасны, и потому существует определенная тактика борьбы с ними:

1. Не вводить инсулин после 23 часов (а если все-таки делаете инъекцию, то доза должна быть минимально необ­ходимой).

2. Есть на ночь что-нибудь с «медленным» сахаром на 1—2 ХЕ: вечерний стакан молока, вечерний бутерброд с черным хлебом, то и другое плюс немного мороженого.

3. Помнить, что ложиться спать нужно с сахаром крови 7—8 ммоль/л. При сахаре меньше 5,7 ммоль/л риск ночной гипогликемии составляет 0,7 (70%).

4. Если вы спите вдвоем, то жена (муж) больного (боль­ной) должна знать о возможности ночной гипогликемии и разбудить вас при первых же признаках беспокойного сна.

К сожалению, есть категория больных, которые не ощу­щают признаков надвигающейся гипогликемии и теряют сознание сразу; у некоторых же диабетиков чувствитель­ность к этим признакам со временем ослабевает. Это очень существенное обстоятельство: во-первых, такие больные должны обязательно контролировать сахар с помощью тест-полосок или глюкометра, ибо гипогликемия «налета­ет» на них подобно внезапному урагану; во-вторых, им не­обходимо сразу же вводить под кожу или внутримышечно глюкагон; в-третьих, они должны отказаться от определен­ных видов деятельности — вождения автотранспорта, ра­боты на станках и тому подобного. В главе 5 мы говорили о правах диабетиков, но, кроме прав, у них есть обязан­ность: не представлять в моменты внезапного затмения опасности для окружающих. Мы сформулируем это следу­ющим образом:

ТОЛЬКО ТОТ ДИАБЕТИК, КОТОРЫЙ ХОРОШО ПРЕД­ЧУВСТВУЕТ ПРИБЛИЖЕНИЕ ГИПОГЛИКЕМИИ, МОЖЕТ ВЫПОЛНЯТЬ РАБОТУ, ОТ КОТОРОЙ ЗАВИСИТ ЖИЗНЬ ДРУГИХ ЛЮДЕЙ.

Вот вам еще примеры, связанные со службой в армии: при любой форме диабета мужчины не призываются на военную службу в качестве рядовых или сержантов (ины­ми словами, солдат не может страдать диабетом даже в са­мой легкой форме). Офицеры, страдающие диабетом в лег­кой форме, могут служить и могут быть призваны — при условии, что им обеспечат надлежащие питание и режим. Диабетики, получающие инсулин или страдающиие ИНСД среднетяжелой формы, не могут быть призваны ни при каких обстоятельствах. Такие люди для армии не только бесполезны, но и опасны. (Это, разумеется, не касается высшего генералитета, который полезен армии, так ска­зать, ab ovo, без всяких ограничений, связанных с возрас­том, болезнями и состоянием рассудка.)

Чтобы предупредить приступ гипогликемии, диабетик всегда должен иметь с собой: пять-десять кусков сахара или небольшую бутылку сладкого напитка (фанта, пепси), яблоко, сладкое печенье и три-четыре бутерброда с чер­ным хлебом. Такова наша «аптечка скорой помощи», и ее обширность определяется тем, что не всюду и не везде удоб­но хрустеть сахаром или есть бутерброды. Но отхлебнуть лимонад и сунуть в рот печенье можно на улице, в транс­порте и даже во время театрального спектакля. К этой ап­течке надо еще добавить карточку (носить в бумажнике или в дамской сумочке), на которой написано, что вы — диабетик. На карточке должен быть ваш адрес, марка и доза вашего инсулина, фамилия лечащего врача и его телефон, а также просьба срочно доставить вас в эндокринное отделение больницы по такому-то адресу.

Описанные выше меры предосторожности следует предпринимать тем больным, которые получают инсулин или сахароснижающие препараты. При диабете II типа тоже бывают гипогликемии, хотя не так часто, как в случае изсд.

Теперь нам надо ответить на самый последний вопрос, который вы давно собираетесь задать: нельзя ли вообще избежать гипогликемии — даже в том случае, если вы по­лучаете инсулин? Как правило, можно — если речь идет о тяжких гипогликемиях с потерей сознания, то есть о тре­тьей фазе или даже о второй. Но легких гипогликемии (фа­зы нулевая и первая) вы не избежите. Заметим, что раздел о гипогликемии в книге доктора В.Д.Казьмина /25/, о ко­торой мы говорили в главе 6, начинается так: «Довольно частым осложнением сахарного диабета является гипогликемическое состояние». Это мягко сказано; для диабетика на инсулине не «довольно частым», а совершенно неиз­бежным. Но бояться признаков гипогликемии не надо — нужно вовремя реагировать на ситуацию и знать: чем лучше скомпенсирован ваш диабет, тем больше вероят­ность гипогликемии (причем самая большая вероятность возникает при частых подколках «коротким» инсули­ном — то есть в случае базис-болюсной терапии).

На первый взгляд такое заявление выглядит парадок­сальным: гипогликемия — признак хорошей компенса­ции! Какая же она в таком случае «хорошая»? Но вдумай­тесь в это определение. Хорошая компенсация означает, что вы балансируете в узком диапазоне нормальных сахаров — примерно от 4 до 8 ммоль/л. Это балансирование производится не поджелудочной железой, тончайшим «уст­ройством» с обратной связью; вы делаете это сами, с помо­щью «подручных» средств — инсулина, диеты, глюкометра, учета физических нагрузок. Способны ли вы (плюс все эти средства) в точности смоделировать сложнейшие био­химические процессы, которые происходят в вашем орга­низме? Разумеется, нет. При хорошей компенсации вы бу­дете ошибаться двояким образом: иногда уровень сахара в вашей крови будет больше 8 ммоль/л, а иногда — меньше 4 ммоль/л. Последний случай и есть гипогликемия.

Что же происходит при плохой компенсации? В этом случае больной живет при высоких сахарах: натощак у него 10—11 ммоль/л, а после еды — 16—20 ммоль/л. Разумеет­ся, вероятность гипогликемии меньше, зато с пугающей быстротой развиваются хронические осложнения.

Отсюда вывод: не надо стремиться к сахарам 4—6 ммоль/л, как у здоровых людей; вы достигнете вполне хорошей ком­пенсации, если натощак у вас будет 6,7 ммоль/л, а после еды — 7,8—8,5 ммоль/л.

И еще один вывод:

НЕ НАДО БОЯТЬСЯ ЛЕГКИХ ПРИЗНАКОВ ГИПОГЛИ­КЕМИИ; НАДО ЛОВИТЬ ИХ И ЗНАТЬ, КАК БЛОКИРОВАТЬ НАДВИГАЮЩЕЕСЯ БЕДСТВИЕ. ЛАТИНЯНЕ ГОВОРИЛИ: КТО ПРЕДУПРЕЖДЕН, ТОТ ВООРУЖЕН. ПУСТЬ МУДРОСТЬ ДРЕВНИХ ПОСЛУЖИТ ВАМ РУКОВОДСТВОМ К ДЕЙСТ­ВИЮ.