Книга о диабете предназначена для взрослых больных

Примечания к таблице: 1 ХЕ = 12 г углеводов (сахара) = 25 г хлеба; одна ХЕ увеличивает содержание глюкозы в крови примерно на 1,8 ммоль/л.

Строго говоря, почти все овощи повышают сахар, но для этого их надо съесть очень много: на 1 ХЕ — 300—400 г капусты, 600—800 г тык­вы или огурцов, 400 г ревеня, редиса, салата, помидоров, 200 г свеклы, брюквы или моркови.

Теперь перейдем к рекомендациям для больных ИЗСД.

1. Фактически нет серьезных ограничений в питании для таких больных — ни в части калорийности диеты, ни в количестве потребляемых хлебных единиц. Право выбора остается за больным; он может есть столько же белков, жиров и углеводов, как и здоровые люди, но углеводы дол­жен подсчитывать и потреблять дробными порциями. Что касается таблицы 11.4, то имеются многие ее варианты, различающиеся в деталях, но идеальной и абсолютно точ­ной таблицы не существует. Она, собственно, и не нужна; чтобы распределить углеводы по приемам пищи более или менее равномерно, годится любой вариант таблицы.

2. С точки зрения калорийности дневной рацион дол­жен включать в среднем 1800—2400 ккал; для женщин — 29 ккал на один килограмм массы тела, для мужчин — 32 ккал на один килограмм массы тела. Эти килокалории на­бираются за счет следующих продуктов:

50% — углеводы (14—15 ХЕ за счет хлеба и каши, ос­тальное — овощи и не более 2 ХЕ фруктов), 20% — белки (нежирные молочные, мясные и рыбные продукты),

30% — жиры (нежирные молочные, мясные и рыбные продукты плюс растительное масло).

Распределение питания по приемам пищи зависит от конкретной схемы инсулинотерапии, но обычно не долж­но превышать 7 ХЕ за один раз. При двух инъекциях инсу­лина оно может быть, например, таким:

завтрак — 4 ХЕ, ленч — 2 ХЕ, обед — 5 ХЕ, перекус между обедом и ужином — 2 ХЕ, ужин — 5 ХЕ, перекус перед сном — 2 ХЕ; итого — 20 ХЕ.

Такое же плавное распределение питания рекоменду­ется тем, кто болен диабетом II типа, но количество ХЕ и калорийность питания для них должны быть значительно меньше, так как больные ИНСД в восьми случаях из десяти имеют избыточный вес. Приведем еще раз зависимость числа килокалорий от рода деятельности, указав соответ­ствующее количество хлебных единиц:

интенсивная физическая работа — 2000—2700 ккал, или 25-27 ХЕ,

обычный труд — 1900—2100 ккал, или 18—20 ХЕ;

работа, не связанная с физическим трудом — 1600— 1800 ккал, или 14-17 ХЕ.

3. Если вы хотите съесть лишнее, выходов — два: есть охлажденную пищу и добавлять балластные вещества; ввести добавочную дозу «короткого» инсулина. Например, если вы желаете съесть лишнее яблоко, то можно посту-, пить следующим образом: крупно натереть на терке яблоко и морковь, перемешать и охладить смесь. Если же вы хотите поесть пельменей, то после них стоит закусить сала­том из свежей крупнонарезанной капусты.

Если вы добавляете инсулин, то руководствуйтесь фор­мулой, приведенной в конце главы 9, и следующими сооб­ражениями:

а) доза инсулина, необходимая для погашения 1 ХЕ, не одинакова в разное время суток и колеблется от 0,5 до 2,0 ЕД;

б) поэтому вводим на каждую дополнительную хлеб­ную единицу:

2 ЕД «короткого» инсулина — утром;

1,5 ЕД — в обеденное время;

1 ЕД — вечером.

Это — средние цифры; индивидуальный подбор дополнительной дозы вы должны сделать самостоятельно, с по­мощью глюкометра. В любом случае, однако, в первой по­ловине дня надо вводить больше инсулина в расчете на 1 ХЕ. Почему? Потому, что утром наблюдается подъем сахара в крови — в силу причин, рассмотренных в конце главы 8 (су­точный ритм человеческого организма).

4. Перед сном, в 23—24 часа, вам необходимо переку­сить (1—2 ХЕ) — для снижения риска ночной гипоглике­мии. Есть рекомендуется продукты с «медленным саха­ром» — бутерброд с черным хлебом, стакан молока, греч­невую кашу. Есть на ночь фрукты нежелательно — в них «быстрый сахар».

5. Если вам очень хочется сладкого, кушайте сладкое на сахарозаменителях или мороженое. Если очень-очень хо­чется «настоящего» сладкого, не дожидайтесь признаков гипогликемии, а поступайте так:

— выберите вечернее время, но не очень позднее — 18—20 часов (вечером доза инсулина будет меньше);

— проверьте уровень глюкозы в крови — он должен быть порядка 5 — 7 ммоль/л, то есть нормальным;

— подколите дополнительный «короткий» инсулин — 3—4 ЕД (вводить 5—6 ЕД не рекомендуется, а 7—8 ЕД — запрещается; это может вызвать быструю гипогликемию);

— через 15 минут ешьте вожделенное сладкое, а через час проверьте сахар в крови: если он 8—11 ммоль/л, то все в порядке, если он больше — много съели, если он 4—5 ммоль/л — мало съели и надо съесть еще.

6. Рассмотрим еще одну проблему, которая уже упоми­налась в предисловии. Очень часто больные задают во­прос: КОГДА МОЖНО НАЧИНАТЬ ЕСТЬ после инъек­ции инсулина или приема таблетки? — и получают на него уклончивый ответ врача. Даже в том вроде бы ясном слу­чае, когда диабетик получает «короткий» инсулин, ему скажут: начинайте есть через 15 минут, через 30 минут, через 45 минут или через час. Странно, не правда ли? Но не спешите обвинять медиков в некомпетентности.

Во-первых, времена, через которые МОЖНО или НУЖ­НО приступить к еде — времена разные. НУЖНО не поз­же, чем через час, иначе вы почувствуете признаки гипог­ликемии: а МОЖНО зависит, как минимум, от следующих обстоятельств: от времени развертывания вашего инсулина или сахароснижающего препарата;

от того, что вы будете есть: только ли продукты с «мед­ленным сахаром» (хлеб, кашу) или еще и продукты с «бы­стрым сахаром» (яблоко, апельсин);

от того, каков был уровень глюкозы в вашей крови пе­ред инъекцией или приемом таблетки.

Вы должны начинать есть с таким расчетом, чтобы процесс всасывания углеводов начался одновременно с развертыванием препарата, при условии, что сахар в крови нормален. Практически это означает: если в момент инъ­екции или приема таблетки сахар крови был 5—7 ммоль/л, можно начинать есть через 15—20 минут; если 8—10 ммоль/л — через 40—60 минут. Смысл этого правила поня­тен: если сахар высокий, нужно дать препарату время по­низить его, а потом приниматься за еду.

7. Заостримся еще раз на одном вопросе, в одинаковой степени важном для всех диабетиков, который условно на­зывается «макаронной проблемой». Можно ли есть диабе­тикам макароны (блины, пельмени, вареники)? Можно ли есть картофель, мед, виноград, изюм, бананы, мороженое? Ни один эндокринолог не посоветует вам потреблять эти продукты в значительных количествах, но одни наложат строгий запрет, а другие скажут: если немного, то можно. На самом же деле вы должны четко представлять, что ско­рость всасывания Сахаров из «запретных» продуктов опре­деляется всей трапезой, то есть совокупностью всех блюд, которые вы съели. А это обстоятельство вы можете регулировать.

Что это значит? Вот что:

не стоит есть макароны, а к ним — теплый суп с картошкой;

поели макарон (блинов, пельменей, картофеля) — за­кусите капустным салатом — в нем много клетчатки, кото­рая замедлит всасывание;

не стоит есть мороженое и запивать его горячим ко­фе — скорость всасывания возрастет;

съели немного винограда — закусите морковью;

поели картофеля — не ешьте в эту трапезу хлеб, и заку­сывайте не финиками или изюмом, а соленым огурцом и квашеной капустой.

И так далее, и тому подобное.

Вы спрашиваете: можно?

Дадим рекомендации для больных ИНСД.

1. В случае диабета II типа больной может есть столько же белков, как и здоровые люди; жиры — в ограниченном количестве, лучше — растительного происхождения; угле­воды подсчитывать в ХЕ не надо, но следует потреблять их дробными порциями.

2. В случае избыточного веса необходима низкокало­рийная диета и подсчет числа килокалорий, введенных с пищей (это можно сделать с помощью таблиц 11.2 и 11.5).

3. Необходимо помнить об угрозе для сосудов, которую представляет избыток циркулирующего в крови холесте­рина. Хотя холестерин является одним из основных факто­ров, провоцирующих атеросклероз, он необходим для жиз­недеятельности человека (например, для синтеза витамина D). Холестерин в составе крови нужно контролировать с такой же тщательностью, как и глюкозу. Допустимые нормы таковы:

для мужчин и женщин считаются хорошими показате­ли 3,3—5,2 ммоль/л;

для мужчин и женщин считаются допустимыми пока­затели не выше 6,4 ммоль/л.

Количество холестерина, поступающего в организм в сутки, не должно превышать 0,3—0,4 грамма. Отметим, что особенно много холестерина содержится в животных жи­рах (масло, жирные сыр, сметана и творог, жирное мясо, сало), в некоторых мясных субпродуктах и продуктах мо­ря, потребление которых необходимо ограничить. Особен­но много холестерина в следующих продуктах (в расчете на 100 г продукта):

мозги (чемпион по холестерину!) — 2 г криль (консервы) — 1,2 г некоторые жирные сорта сыра — до 1 г яйцо (желток) — 0,6 г печень, почки — 0,2—0,4 г

некоторые сорта рыбы (камбала, карп, севрюга, скумбрия, ставрида, сельдь) — 0,2—0,4 г икра зернистая — более 0,3 г сливочное масло — 0,2 г.

В растительных жирах холестерина нет, поэтому реко­мендуется употреблять для приготовления пищи подсо­лнечное, кукурузное и оливковое масла.

4. Итак, продуктов с повышенным содержанием холес­терина есть не стоит, поэтому мы ограничиваем животный жир, употребляем растительные масла. Сметану и творог лучше есть нежирные, употреблять сыр сулугуни и брынзу вместо голландского и российского, пить молоко с содер­жанием жира 0,5% (желательно — витаминизированное); норма сливочного масла в день — 10—15 г (лучше есть мар­гарин). Мясо и рыба рекомендуются нежирные, отварен­ные или тушеные (в них добавляется меньше жиров при готовке). Орехи и семечки нужно есть в меру, помня о том, что они богаты жирами. Яйца — не более одного в день, а лучше — одного в два дня (слишком богаты холестери­ном). Готовя мучные блюда (блины, пироги, домашнюю лапшу, пельмени и т.д.), нужно использовать ржаную муку или ее смесь с пшеничной — что, кстати, является давней российской традицией.

В общем и целом эти диеты равноценны по калорий­ности и дают пример типичного состава питания при диа­бете II типа. В первом варианте диеты меньше хлеба, зато допускается немного картошки, крупы и сухофруктов; второй вариант диеты более жесткий, хотя в нем рекомен­дуется шесть кусков хлеба вместо четырех. Однако напо­мним, что эти диеты составлены в 1986 году, когда выбор продуктов питания был гораздо более скудным, чем те­перь. На наш взгляд, вторая диета предпочтительнее, но ее стоит откорректировать таким образом:

крупа (каша гречневая, овсяная) — 4—6 столовых ло­жек;

бобовые — 8 столовых ложек раз в два-три дня:

фрукты — не более 300 г в день;

одно яйцо два раза в неделю;

вместо сливочного масла — маргарин или масло с по­ниженным содержанием жиров.

Чем отличается от этих вариантов диеты питание боль­ного диабетом I типа? Прежде всего большим разнообра­зием продуктов и блюд. Рекомендованы каши гречневая и овсяная, можно есть дыню, арбуз, бобовые и иногда — картофель, можно съесть банан или немного ананаса, мож­но есть изделия из теста — блины, оладьи, пельмени и так далее; наконец, можно есть больше углеводов при допол­нительной подколке инсулином или без нее, смотря по си­туации. В некоторых случаях «можно» заменяется словом «нужно» и даже «жизненно необходимо» — при интенсив­ной физической нагрузке. Однако предупредим, что уве­личения дозы инсулина с целью поесть сладкого или по­есть больше обычного — опасный путь, ведущий к излиш­ней полноте либо ожирению.

Прокомментируем эту таблицу.

1. В таблице 11.6 указано больше восьмидесяти наиме­нований продуктов, но на самом деле их около 120—150. Мы не перечисляли все марки чая, кофе и напитков с ци­корием, все джемы, компоты и соки, все виды смесей для каш и все сорта конфет, печенья и вафель. Такой была си­туация до кризиса, однако сейчас, в 2000 году, вы уже не найдете подобного разнообразия продуктов, а в диетичес­ких отделах магазинов обнаружите один-два сорта пече­нья, вафель и конфет, столько же джемов и компотов, а также сахарозаменители. Единственный «диабетический продукт», который вы купите где угодно и сколько угод­но — жевательная резинка на ксилите. Она предохраняет зубы от кариеса, и это совсем неплохо; вот только что же жевать диабетику этими самыми зубами?..

2. Отметим, что мы не привели в таблице цен, которые сильно изменились после августовского кризиса 1998 года. Цены на отечественные продукты, разумеется, повыси­лись, но все же они относительно доступны; импортные продукты стали дороже в четыре-пять раз, спрос на них упал, и в результате они почти исчезли с магазинных при­лавков.

3. Значительную часть диабетических продуктов нам поставляет (или поставляла) Чехия — а если присмотреть­ся повнимательней к упаковке, то выяснится, что произво­дитель, собственно, не Чехия, а Словакия. Кое-что мы по­лучаем из Германии, Голландии, Финляндии, Испании, Швейцарии, Латвии. Отечественных продуктов, к сожале­нию, немного — причем часть из них это не диабетический продукты, а продукты детского питания.

4. 120—150 наименований продуктов, из которых мы лишились после кризиса добрых трех четвертей — это да­леко не изобилие. Должно быть втрое больше всевозмож­ных сладостей и впятеро больше продуктов 5-й и 6-й групп. Нас ведь не интересуют пять сортов цикория и двадцать сортов жевательной резинки; нам нужны: пицца, слоеные пирожки с мясом и фруктами, кексы, пирожные, торты и мороженое пяти-шести разновидностей, рыбные и мясные полуфабрикаты с безопасными специями (а не безвкусное детское питание), маринованные овощи, грибы, рыбные и мясные консервы, смеси для блинов и пирогов на ржаной муке. К сожалению, все это приходится готовить нам са­мим.

5. Отметим, что в Москве и Петербурге иногда появля­ются диабетические продукты немецкой фирмы «Шнеекоппе» («SchneeKoppe»). Эта фирма предлагает большой ассортимент изделий (включая даже мед для диабетиков), причем на упаковке указано, сколько единиц продукта (конфет, печений и т.д.) соответствует одной хлебной еди­нице. К сожалению, эти продукты весьма дорогие,

В процессе подготовки второго издания нашей книги мы ознакомились с ассортиментом диабетических продук­тов, предлагаемых уже упоминавшейся ранее московской фирмой «Арт-Бизнес-Центр». Этот список внушает опре­деленный оптимизм; в нем около ста восьмидесяти пози­ций, причем 40% изделий — российского производства. В ассортименте имеются: тринадцать видов вафель, пече­нья, сушек и сухарей по цене 15—30 руб. за кг. (Россия) и столько же изделий чешского и венгерского производства; витамины и витаминизированные сиропы — в основном российские; пятнадцать видов хлопьев и палочек из куку­рузы и отрубей по цене 15—30 руб. за кг. (Россия); семь видов российских конфет (60—90 руб. за кг.) и вдвое боль­ше более дорогих швейцарских и немецких; мюсли из Чехии — двенадцать видов; макаронные изделия из Вен­грии — четырнадцать видов по цене 16 руб. за кг.; продук­ты из сои четырнадцати видов — импортные и довольно дорогие, по 100—150 руб. за кг (но не стоит забывать, что это сухие продукты); российские и венгерские тосты и хрустящие хлебцы — одиннадцать видов. Кроме того, име­ются разнообразные напитки, минеральные воды, йодиро­ванные соли, пивные дрожжи и российские, французские и немецкие сахарозаменители. Магазин также торгует ли­тературой для диабетиков, глюкометрами, инсулиновыми шприцами, шприц-ручками, ланцетами и тест-полосками.

Отметим одну особенность диабетических продуктов: если не пользоваться изделиями фирмы «Шнеекоппе», со­общающей нам их эквивалент в ХЕ, надо самому пересчи­тывать диабетические сладости в хлебные единицы — прежде всего конфеты и мучные изделия типа вафель и пе­ченья. Если считать, что все они приготовлены на таких сахарозаменителях, которые не повышают уровень глюко­зы в крови, то конфеты пересчитывать не требуется, а вот мучные изделия — совершенно необходимо, так как они содержат крахмал. Пользуйтесь для этого сведениями, при веденными на упаковке; если в них нет количества ХЕ, то количество углеводов должно быть указано обязательно. Разумеется, вы должны учесть калорийность продуктов, что в равной степени относится и к конфетам, и к пече­нью, и к любым другим диабетическим изделиям.

Однако ситуация не столь проста, как может показать­ся, ибо некоторые виды диабетических изделий не содер­жат на упаковке рецептуры — что, вообще говоря, являет­ся грубым нарушением медицинских норм и правил. Ниже мы даем примеры маркировки различных продуктов, чтобы вы представляли, какие сведения обязан вам сооб­щить производитель. Отметим, что все импортные продук­ты теперь содержат рецептуру на русском языке.

Итак, несколько примеров:

Печенье диабетическое «Шатрия», изготовитель — Торговый Дом «Бородино», Санкт-Петербург

Состав: мука пшеничная, сорбит, маргарин, яйцо, соль, сода, сухое молоко, ароматизаторы.

В 100 г продукта содержится:

сорбита — 20 г,

жиров — 14 г,

общего сахара в пересчете на сахарозу — 1 г

Энергетическая ценность 100 г — 421 ккал.

Вафли с шоколадной начинкой «Е1а» («Ела»), изготовитель — предприятие Словакии, Братислава

Состав: пшеничная мука, растительный жир, сорбит, сухое молоко, какао, яичный порошок, растительный лецитин, аспар-там, разрыхлители, арованиллон.

В 100 г продукта содержится:

белков — 9,25 г,

сахаридов — 46,43 г,

жиров — 36,01 г.

Энергетическая ценность 100 г — 533,76 ккал.

Шоколад без сахара «Laima» («Лайма»), изготовитель — предприятие Латвии, Рига

Состав: малтитол, какао, вафли, эмульгатор, ванилин

В 100 г продукта содержится:

белков — 4,1 г,

углеводов — 59,5 г,

жиров — 33,1 г.

Энергетическая ценность 100 г — 444 ккал.

Шоколадные конфеты на ксилите «Подснежник» и диабети­ческие шоколадные конфеты «Вера», изготовитель — кондитер­ская фабрика им. Н.К.Крупской, Санкт-Петербург.

В последнем случае вы не найдете на упаковке ни ре­цептуры, ни калорийности, и потому остается лишь стро­ить гипотезы насчет состава очень вкусных конфет «Под­снежник» и «Вера». Но чтобы выяснить это обстоятельство, вам не нужна химическая лаборатория; такая лаборато­рия — вы сами и ваш глюкометр. Если у вас компенсиро­ванный диабет, если вы съели за обедом свою обычную порцию углеводов плюс конфету на ксилите, то через два часа сахар в крови не должен быть выше 8—12 ммоль/л. Если сахар поднялся до 12 ммоль/л, и вы замечаете, что он поднимается до таких величин именно после употребле­ния конфет на ксилите, значит, с конфетами что-то не то. Таким же образом вы можете проверить любой сладкий диабетический продукт.

Закончив изучение этой главы, ознакомьтесь с рецеп­тами блюд для диабетиков, которые приведены в Прило­жении 2, и с добавлением к нашему списку терминов:

БЕЛКИ — один из трех основных компонентов питания, служащий строительным материалом для клеток.

ЖИРЫ — один из трех основных компонентов питания, обеспечивающий запас энергии, служащий источником гормо­нов и витаминов.

УГЛЕВОДЫ — один из трех основных компонентов пита­ния, совокупность всевозможных видов Сахаров. Сахар-глюкоза — источник энергии для организма.

ХОЛЕСТЕРИН — вещество, которое циркулирует в челове­ческой крови; в повышенной концентрации ведет к атеросклеро­зу, ишемической болезни сердца, гипертонии и другим заболева­ниям.

САХАРОЗАМЕНИТЕЛИ — вещества со сладким вкусом из группы углеводов, которые не преобразуются в организме в глю­козу или преобразуются в глюкозу медленнее, чем сахароза.

Часть 3
ОСТРЫЕ И ХРОНИЧЕСКИЕ ОСЛОЖНЕНИЯ ПРИ ДИАБЕТЕ