Книга посвящена одному из самых актуальных разделов стоматологии профи­лактике, которая активно внедряется в практику в последние десятилетия

Внедрение первичной профилактики стоматологических заболева­ний, в центре которой находится формирование здорового образа жиз­ни относительно органов _и тканей полости рта и организма в целом, связано с определением уровня и критериев здоровья. То есть профи­лактика обязана поддерживать должный уровень здоровья и не допус­кать развития патологии. А каким должен быть уровень стоматологи­ческого здоровья, какого человека следует считать «здоровым» с точки зрения стоматолога — пока не ясно. В первую очередь проблема связа­на с практически сплошной пораженностью населения, в том числе детского, кариесом зубов, зубочелюстными аномалиями и деформация­ми, болезнями пародонта, Поэтому к определению понятия «здоровый ребенок» в стоматологии возможно 2 крайних подхода. При первом из них здоровым может считаться ребенок, не имеющий ни одного кари­озного, пломбированного, удаленного зуба, без зубочелюстных анома­лий и болезней пародонта (таких детей не более 3—5%). При втором крайнем подходе здоровым в стоматологии может считаться ребенок, не имеющий не вылеченных зубов, выраженных зубочелюстных ано­малий и болезней пародонта (т.е. санированный).

Оба подхода не выдерживают критики, так как в первом случае больными будут считаться практически здоровые дети, которые лечи­лись по поводу кариеса и не являются больными даже при самом тща­тельном рассмотрении. Во втором случае к здоровым могут быть отне­сены дети с активным течением кариеса, рецидивирующими формами болезней пародонта и зубочелюстными аномалиями. Следовательно, оба крайних подхода не могут быть взяты на вооружение практической

В основу понятия «здоровый ребенок» в стоматологи^ _{на наш} взгляд (Леонтьев В.К., Сунцов В.Г., Гонцова Э.Г., 1983; Сунцо^'ц р jj_e_ онтьев В.К. и др., 1992), должен лечь принцип отсутствия ^К£_акого-либо отрицательного влияния состояния органов полости рта на ³Д_1Ор_{Овье De}_ бенка. Поэтому к здоровым в стоматологии должны быть °тне_{есены дети} с отсутствием острой, хронической и врожденной патологии '^убочелюс-тной системы, т.е. дети с отсутствием признаков активного ^т_{гечения ка}_ риеса, с запломбированными кариозными зубами, при ^0ТСУ'г_{ТСТВИИ ос}_ ложненных форм кариеса, без заболеваний пародонта, слизі_ист0^ _og_Q_ лочки полости рта, без какой-либо хирургической патологии, _{с вылечен}. ными зубочелюстными аномалиями. Индекс КПУ, кп + КПУ n^ _{этом не} должен превышать средних региональных значений для каждс₀^ _ВОЗп_аст.

ной группы детей.

Такой подход основан на многолетнем опыте стоматолога^ _котооыд убеждает, что правильно запломбированные зубы могут мноп_ие' _{ы С(>} хранять свою функцию и не нарушать общее состояние здор<_овья ребен­ка. Известно также, что некоторые из зубочелюстных аномалу (неболь­шая диастема, незначительное сужение челюстей с сохранени_{1Ш призна}. ков физиологического смыкания, небольшой поворот зуба вс^-,™ _{оси и} т.д.) не вызывают каких-либо заметных отклонений в состс^^ ₀„_га. низма в целом и зубочелюстной системы в частности. Позтс,_{му дете}д _с указанными отклонениями следует относить к здоровым.

При высоком же индексе КПУ возникает неблагоприятна^ _неком.
пенсируемый сдвиг в зубочелюстной системе. Такие дети ^_{олжны на}_
ходиться под пристальным вниманием детского стоматолог,_{а даже п}„_и
отсутствии признаков активного течения кариеса. Наличи^ _

ленных зубов требует также ортопедического вмешательс_тва j-j_V)KH0 сказать также, что при наличии таких факторов риска, к;_{ак В}р_едные привычки, ротовое дыхание, неправильное глотание, ребенс,_{к не может} считаться здоровым, хотя у него нет зубочелюстной аном^_дии -r_aK0^ ребенок должен находиться под контролем врача-стоматол_{ога под}_ ного устранения этих отрицательных факторов.

Нами в качестве показателя, ограничивающего группу _дете^ _{с п0}. тенциально повышенной предрасположенностью к кариес; поедлага ется индекс КПУ + кп, превышающий 5,0. Эта цифра выб-__{ана на ос}_ нове среднего индекса КПУ детей во многих регионах ст_Гр_{аны и его} применение с этих позиций кажется оправданным, хотя в, _разЛичных регионах этот показатель может значительно меняться. ц_ндекс ин-

24

тенсивности поражения кариесом может служить простым ориентиром в работе детских стоматологов.

Другой проблемой в понятии «здоровый ребенок» в стоматологии является наличие активного кариеса, когда даже при наличии малого индекса КПУ ребенок не может считаться здоровым. Данный вопрос осложняется трудностями диагностики активного кариеса и отсутстви­ем критериев его излеченности. В качестве такового нам представляет­ся возможным считать прекращение прироста белых кариозных пятен и их обратное развитие.

Серьезным в обсуждаемой проблеме является вопрос о роли ос­ложненного кариеса в оценке здорового ребенка в стоматологии. Так как критерии полной излеченности пульпитов, периодонтитов нена­дежны, а отрицательная их роль в поддержании хронической инфек­ции несомненна, дети с наличием леченного осложненного кариеса не могут быть отнесены к стоматологически здоровым, до получения пря­мых доказательств этого при длительном наблюдении. Поэтому они должны находиться под контролем стоматолога.

Достаточно сложным нам представляется также вопрос о роли зу­бочелюстных аномалий в определении понятия «здоровый ребенок» в стоматологии. Мы предлагаем принять следующий принцип: считать детей с вылеченными или несущественными зубочелюстными анома­лиями здоровыми. К несущественным видам аномалий предлагается отнести равномерное сужение челюстей, не вызывающее нарушение фиссурно- и режущебугрового контакта, небольшую диастему, незна­чительную скученность зубов, не вызывающую гингивита, небно-языч-ное положение одного из премоляров, незначительную тортоаномалию отдельных зубов и некоторые другие, не нарушающие функцию зубо­челюстной системы и внешний вид ребенка.

Проблема представляется актуальной для здравоохранения. Приняв определенное понятие «здоровый ребенок в стоматологии», необходи­мо широкое его внедрение в качестве критерия итогов врачебного вме­шательства при лечении стоматологических заболеваний, как профес­сионального стандарта здоровья в стоматологии. Разработка такого по­нятия должна стать также основой для профилактики, особенно для создания групп диспансеризации в детской стоматологии и особенно важна при внедрении системы обязательного медицинского страхова­ния как цель и результат врачебной деятельности стоматолога.

Критерии здоровья в стоматологии ни в коем случае нельзя счи­тать догмой, застывшим понятием. Вполне закономерно, что с течени­ем времени в перспективе в связи с успехами профилактической и ле-

25

чебной работы они будут меняться. Так, к 2000 году ВОЗ определила направлением в профилактике повсеместное снижение индекса КПУ (кп) до 2,0.

3.2. КАЧЕСТВЕННЫЕ КРИТЕРИИ СОСТОЯНИЯ ЗДОРОВЬЯ В СТОМАТОЛОГИИ

Определение состояния здоровья полости рта обычно начинается с осмотра. При этом обращается внимание на особенности строения от­дельных участков полости рта, состояния приобретенных структур, учета вариантов нормы и обследование зон риска в полости рта.

Особенности строения отдельных участков полости рта необходи­мо учитывать как для отличия их от патологии, так и для выявления их роли при заболеваниях. Здоровое состояние этих органов характеризу­ется определенными вариантами цвета, размера, формы, функциональ­ных свойств и других параметров.

Зубы различных людей очень вариабельны по цвету, форме, раз­мерам. Временные зубы имеют голубоватый оттенок. Цвет постоян­ных зубов может быть белым, серовато-белым, серым, серо-желтым, желтым. Иногда при наличии приобретенной пигментации (напри­мер, при курении) интактные зубы могут приобретать темные, зеле­новатые оттенки.

26

При патологии цвет зубов может меняться. Начальные проявления кариеса характеризуются очаговыми изменениями эмали, которая в зоне деминерализации приобретает беловатый (матовый) оттенок, те­ряет присущий ей блеск. В дальнейшем кариозное пятно может приоб­ретать различные цвета от беловатого до темнокоричневого (Пахо-мовГ.Н., 1976; Боровский Е.В., Леус П.А., 1979). Цвет эмали на сим­метричных участках зубов, преимущественно вестибулярной поверхно­сти, может изменяться при врожденных некариозных поражениях (ги­поплазия, флюороз, мраморная болезнь, несовершенство амело- и ден-тиногенеза (Чупрынина Н.М., 1994). Изменения цвета зубов у детей могут быть при приеме во время беременности женщинами антибиоти­ков (тетрациклиновые зубы). Темнеют зубы при гангрене пульпы, трав­мах, при пломбировании медной амальгамой. Проведение импрегна­ции резорцинформалиновой смесью может вызвать порозовение де-пульпированных зубов.

Отклонением от нормы по данному признаку следует считать гру­бые нарушения типа «зубов Гетчинсона», когда при бочкообразной форме центральных резцов на режущем крае имеется дефект полу­лунной формы. Фурнье описал при врожденном сифилисе отвертко-образную форму этих зубов без дефекта. Более распространенная аномалия формы: у верхних резцов так называемые шиловидные зубы, «рыбьи клыки» (Вайс СИ., 1965), зубы Порфлюгера — «почко-образный первый верхний моляр». На нижней челюсти встречаются «перекрученные» резцы. Все эти изменения авторы связывают в ос­новном с наследственными факторами или нарушениями закладки зу­бов и зубных рядов.

Размеры коронок зубов могут варьировать в широких пределах в зависимости от индивидуальных особенностей, различных регионов проживания, этнических признаков (Зубов А.А., 1973; Левченко Л.Т., 1989; Дистель В.А., Семенюк В.М., Сунцов' В.Г., 1993; Ломиашви-ли Л.М., 1993). Авторами приведены довольно подробные характерис­тики высоты и ширины коронок. Размеры, находящиеся в пределах этих колебаний, принято считать нормальными.

27

Размеры коронок, выходящие за пределы нормы в сторону увели­чения, обозначаются как макродентизм, в сторону уменьшения — мик-родентизм. Аномалии величины могут захватить как все зубы, так и отдельные и, прежде всего, объясняются нарушением функции желез внутренней секреции (гипофиз, половые железы, надпочечники). Ис­следованиями Е.А.Лихтенштейна, С.Е.Гельмана был отмечен выражен­ный наследственный характер величины коронок зубов.

Эмаль зубов после прорезывания и окончательного созревания имеет стабильную структуру, поддерживаемую динамическим равно­весием сопряженных процессов де- и реминерализации в полости рта, регулируемым величиной рН (Леонтьев В.К., 1978). В норме эмаль имеет ровную гладкую поверхность, хорошо увлажненную слюной. Одним из важнейших физиологических признаков «здоровья» эмали является сохранение ее целостности на всем протяжении.

Нарушения структуры эмали и дентина могут происходить под воз­действием самых разнообразных причин и имеют многочисленные клинические проявления. Самой распространенной причиной наруше­ния структурной целостности твердых тканей является кариес зубов. При этом, начинаясь с потери естественного блеска и изменения цвета в определенном очаге (Боровский Е.В., 1989), эмаль приобретает ше­роховатую консистенцию, за счет активной деминерализации возникает дефект различной глубины. При некариозных поражениях зубов (ги­поплазии и гиперплазии, флюорозе, наследственных нарушениях раз­вития тканей зубов, накариозной патологии, возникшей после их про­резывания; травматических повреждениях, истирании, кислотном не­крозе, клиновидном дефекте, некрозе, эрозиях) наступают специфичес­кие изменения структуры эмали и дентина, зачастую сочетающиеся с нарушениями формы и размеров. Так, при гипоплазии наряду с изме­нением цвета эмали появляются признаки ее недоразвития в виде вол­нистых, точечных, бороздчатых дефектов вплоть до полного отсут­ствия эмали (аплазии). При флюорозе — специфической гипоплазии, обусловленной избытком фтора в питьевой воде (Габович Р.Д., Овруц-кий Г.Д., 1969) — выявляются нарушения структуры эмали 5 форм: штриховая, пятнистая, меловидно-крапчатая, эрозивная и деструктив­ная. Гиперплазия (эмалевые капли) встречается примерно у 1,5% насе­ления (Боровский Е.В., 1989). Наследственные нарушения развития тканей зубов проявляются в разнообразных клинических формах: из­менения цвета, частичная или полная потеря тканей.

Приобретенные образования полости рта — мягкий зубной на­лет, зубной камень — практически всегда находятся в определенных

28

Таблица 4