Книга посвящена одному из самых актуальных разделов стоматологии профи­лактике, которая активно внедряется в практику в последние десятилетия



бет2/27
Дата09.07.2016
өлшемі4.16 Mb.
#187924
түріКнига
1   2   3   4   5   6   7   8   9   ...   27
































































3.1. ПОНЯТИЕ «ЗДОРОВЬЕ» И «НОРМА» В СТОМАТОЛОГИИ

Внедрение первичной профилактики стоматологических заболева­ний, в центре которой находится формирование здорового образа жиз­ни относительно органов и тканей полости рта и организма в целом, связано с определением уровня и критериев здоровья. То есть профи­лактика обязана поддерживать должный уровень здоровья и не допус­кать развития патологии. А каким должен быть уровень стоматологи­ческого здоровья, какого человека следует считать «здоровым» с точки зрения стоматолога — пока не ясно. В первую очередь проблема связа­на с практически сплошной пораженностью населения, в том числе детского, кариесом зубов, зубочелюстными аномалиями и деформация­ми, болезнями пародонта, Поэтому к определению понятия «здоровый ребенок» в стоматологии возможно 2 крайних подхода. При первом из них здоровым может считаться ребенок, не имеющий ни одного кари­озного, пломбированного, удаленного зуба, без зубочелюстных анома­лий и болезней пародонта (таких детей не более 3—5%). При втором крайнем подходе здоровым в стоматологии может считаться ребенок, не имеющий не вылеченных зубов, выраженных зубочелюстных ано­малий и болезней пародонта (т.е. санированный).

Оба подхода не выдерживают критики, так как в первом случае больными будут считаться практически здоровые дети, которые лечи­лись по поводу кариеса и не являются больными даже при самом тща­тельном рассмотрении. Во втором случае к здоровым могут быть отне­сены дети с активным течением кариеса, рецидивирующими формами болезней пародонта и зубочелюстными аномалиями. Следовательно, оба крайних подхода не могут быть взяты на вооружение практической


23

стоматологией. В связи с этим необходим другой подход, УуЧИТЫваю. щий реальное положение со стоматологической заболеваемосстью

В основу понятия «здоровый ребенок» в стоматологи^ на наш взгляд (Леонтьев В.К., Сунцов В.Г., Гонцова Э.Г., 1983; Сунцо^'ц р jje_ онтьев В.К. и др., 1992), должен лечь принцип отсутствия К£акого-либо отрицательного влияния состояния органов полости рта на 3ДрОвье De_ бенка. Поэтому к здоровым в стоматологии должны быть °тнеесены дети с отсутствием острой, хронической и врожденной патологии '^убочелюс-тной системы, т.е. дети с отсутствием признаков активного тгечения ка_ риеса, с запломбированными кариозными зубами, при 0ТСУ'гТСТВИИ ос_ ложненных форм кариеса, без заболеваний пародонта, слизіист0^ ogQ_ лочки полости рта, без какой-либо хирургической патологии, с вылечен. ными зубочелюстными аномалиями. Индекс КПУ, кп + КПУ n^ этом не должен превышать средних региональных значений для каждс0^ ВОЗпаст.

ной группы детей.

Такой подход основан на многолетнем опыте стоматолога^ котооыд убеждает, что правильно запломбированные зубы могут мнопие' ы С(> хранять свою функцию и не нарушать общее состояние здор<овья ребен­ка. Известно также, что некоторые из зубочелюстных аномалу (неболь­шая диастема, незначительное сужение челюстей с сохранени призна. ков физиологического смыкания, небольшой поворот зуба вс^-,™ оси и т.д.) не вызывают каких-либо заметных отклонений в состс^^ 0га. низма в целом и зубочелюстной системы в частности. Позтс,му детед с указанными отклонениями следует относить к здоровым.

При высоком же индексе КПУ возникает неблагоприятна^ неком.
пенсируемый сдвиг в зубочелюстной системе. Такие дети ^олжны на_
ходиться под пристальным вниманием детского стоматолог,а даже пи
отсутствии признаков активного течения кариеса. Наличи^ _

ленных зубов требует также ортопедического вмешательства j-jV)KH0 сказать также, что при наличии таких факторов риска, к;ак Вредные привычки, ротовое дыхание, неправильное глотание, ребенс,к не может считаться здоровым, хотя у него нет зубочелюстной аном^дии -raK0^ ребенок должен находиться под контролем врача-стоматолога под_ ного устранения этих отрицательных факторов.

Нами в качестве показателя, ограничивающего группу дете^ с п0. тенциально повышенной предрасположенностью к кариес; поедлага ется индекс КПУ + кп, превышающий 5,0. Эта цифра выб-_ана на ос_ нове среднего индекса КПУ детей во многих регионах стГраны и его применение с этих позиций кажется оправданным, хотя в, разЛичных регионах этот показатель может значительно меняться. цндекс ин-

24

тенсивности поражения кариесом может служить простым ориентиром в работе детских стоматологов.

Другой проблемой в понятии «здоровый ребенок» в стоматологии является наличие активного кариеса, когда даже при наличии малого индекса КПУ ребенок не может считаться здоровым. Данный вопрос осложняется трудностями диагностики активного кариеса и отсутстви­ем критериев его излеченности. В качестве такового нам представляет­ся возможным считать прекращение прироста белых кариозных пятен и их обратное развитие.

Серьезным в обсуждаемой проблеме является вопрос о роли ос­ложненного кариеса в оценке здорового ребенка в стоматологии. Так как критерии полной излеченности пульпитов, периодонтитов нена­дежны, а отрицательная их роль в поддержании хронической инфек­ции несомненна, дети с наличием леченного осложненного кариеса не могут быть отнесены к стоматологически здоровым, до получения пря­мых доказательств этого при длительном наблюдении. Поэтому они должны находиться под контролем стоматолога.

Достаточно сложным нам представляется также вопрос о роли зу­бочелюстных аномалий в определении понятия «здоровый ребенок» в стоматологии. Мы предлагаем принять следующий принцип: считать детей с вылеченными или несущественными зубочелюстными анома­лиями здоровыми. К несущественным видам аномалий предлагается отнести равномерное сужение челюстей, не вызывающее нарушение фиссурно- и режущебугрового контакта, небольшую диастему, незна­чительную скученность зубов, не вызывающую гингивита, небно-языч-ное положение одного из премоляров, незначительную тортоаномалию отдельных зубов и некоторые другие, не нарушающие функцию зубо­челюстной системы и внешний вид ребенка.

Проблема представляется актуальной для здравоохранения. Приняв определенное понятие «здоровый ребенок в стоматологии», необходи­мо широкое его внедрение в качестве критерия итогов врачебного вме­шательства при лечении стоматологических заболеваний, как профес­сионального стандарта здоровья в стоматологии. Разработка такого по­нятия должна стать также основой для профилактики, особенно для создания групп диспансеризации в детской стоматологии и особенно важна при внедрении системы обязательного медицинского страхова­ния как цель и результат врачебной деятельности стоматолога.

Критерии здоровья в стоматологии ни в коем случае нельзя счи­тать догмой, застывшим понятием. Вполне закономерно, что с течени­ем времени в перспективе в связи с успехами профилактической и ле-

25

чебной работы они будут меняться. Так, к 2000 году ВОЗ определила направлением в профилактике повсеместное снижение индекса КПУ (кп) до 2,0.



Как уже указывалось, в реальных условиях очень редко можно встретить человека с идеальным состоянием полости рта. Это связано как с массовым поражением населения стоматологическими заболева­ниями, так и с регулярным неоднократным функционированием орга­нов полости рта при приеме пищи, большими нагрузками при этих процессах, а также постоянным наличием микрофлоры в полости рта. Поэтому у каждого практически здорового человека в полости рта можно обнаружить те или иные отклонения, которые, однако, нельзя считать проявлениями болезни и они, следовательно, не обязательно подлежат лечению. Поэтому в медицине используется широко такой важный показатель здоровья, как «норма». В практически реальных ус­ловиях наиболее часто за норму принимают интервал показателей, оп­ределяемых статистическим путем. В пределах этого интервала орга­низм или органы должны находиться в состоянии оптимального функ­ционирования. В стоматологии такими среднестатистическими показа­телями являются различные индексы — кп, КПУ, РМА, PJ, индексы гигиены и др., позволяющие количественно оценить состояние зубов, пародонта, гигиены полости рта.


3.2. КАЧЕСТВЕННЫЕ КРИТЕРИИ СОСТОЯНИЯ ЗДОРОВЬЯ В СТОМАТОЛОГИИ

Определение состояния здоровья полости рта обычно начинается с осмотра. При этом обращается внимание на особенности строения от­дельных участков полости рта, состояния приобретенных структур, учета вариантов нормы и обследование зон риска в полости рта.

Особенности строения отдельных участков полости рта необходи­мо учитывать как для отличия их от патологии, так и для выявления их роли при заболеваниях. Здоровое состояние этих органов характеризу­ется определенными вариантами цвета, размера, формы, функциональ­ных свойств и других параметров.

Зубы различных людей очень вариабельны по цвету, форме, раз­мерам. Временные зубы имеют голубоватый оттенок. Цвет постоян­ных зубов может быть белым, серовато-белым, серым, серо-желтым, желтым. Иногда при наличии приобретенной пигментации (напри­мер, при курении) интактные зубы могут приобретать темные, зеле­новатые оттенки.

26

При патологии цвет зубов может меняться. Начальные проявления кариеса характеризуются очаговыми изменениями эмали, которая в зоне деминерализации приобретает беловатый (матовый) оттенок, те­ряет присущий ей блеск. В дальнейшем кариозное пятно может приоб­ретать различные цвета от беловатого до темнокоричневого (Пахо-мовГ.Н., 1976; Боровский Е.В., Леус П.А., 1979). Цвет эмали на сим­метричных участках зубов, преимущественно вестибулярной поверхно­сти, может изменяться при врожденных некариозных поражениях (ги­поплазия, флюороз, мраморная болезнь, несовершенство амело- и ден-тиногенеза (Чупрынина Н.М., 1994). Изменения цвета зубов у детей могут быть при приеме во время беременности женщинами антибиоти­ков (тетрациклиновые зубы). Темнеют зубы при гангрене пульпы, трав­мах, при пломбировании медной амальгамой. Проведение импрегна­ции резорцинформалиновой смесью может вызвать порозовение де-пульпированных зубов.



Каждая функционально ориентированная группа зубов верхней и нижней челюстей имеет только ей присущую форму коронок и кор­ней. Так, резцы имеют долотообразную форму, клыки — «копьеоб­разную», премоляры — неправильной призмы, вытянутой в щечно-небном (щечно-язычном) направлении, моляры — массивную много­бугорковую коронку.

Отклонением от нормы по данному признаку следует считать гру­бые нарушения типа «зубов Гетчинсона», когда при бочкообразной форме центральных резцов на режущем крае имеется дефект полу­лунной формы. Фурнье описал при врожденном сифилисе отвертко-образную форму этих зубов без дефекта. Более распространенная аномалия формы: у верхних резцов так называемые шиловидные зубы, «рыбьи клыки» (Вайс СИ., 1965), зубы Порфлюгера — «почко-образный первый верхний моляр». На нижней челюсти встречаются «перекрученные» резцы. Все эти изменения авторы связывают в ос­новном с наследственными факторами или нарушениями закладки зу­бов и зубных рядов.

Размеры коронок зубов могут варьировать в широких пределах в зависимости от индивидуальных особенностей, различных регионов проживания, этнических признаков (Зубов А.А., 1973; Левченко Л.Т., 1989; Дистель В.А., Семенюк В.М., Сунцов' В.Г., 1993; Ломиашви-ли Л.М., 1993). Авторами приведены довольно подробные характерис­тики высоты и ширины коронок. Размеры, находящиеся в пределах этих колебаний, принято считать нормальными.

27

Размеры коронок, выходящие за пределы нормы в сторону увели­чения, обозначаются как макродентизм, в сторону уменьшения — мик-родентизм. Аномалии величины могут захватить как все зубы, так и отдельные и, прежде всего, объясняются нарушением функции желез внутренней секреции (гипофиз, половые железы, надпочечники). Ис­следованиями Е.А.Лихтенштейна, С.Е.Гельмана был отмечен выражен­ный наследственный характер величины коронок зубов.

Эмаль зубов после прорезывания и окончательного созревания имеет стабильную структуру, поддерживаемую динамическим равно­весием сопряженных процессов де- и реминерализации в полости рта, регулируемым величиной рН (Леонтьев В.К., 1978). В норме эмаль имеет ровную гладкую поверхность, хорошо увлажненную слюной. Одним из важнейших физиологических признаков «здоровья» эмали является сохранение ее целостности на всем протяжении.

Нарушения структуры эмали и дентина могут происходить под воз­действием самых разнообразных причин и имеют многочисленные клинические проявления. Самой распространенной причиной наруше­ния структурной целостности твердых тканей является кариес зубов. При этом, начинаясь с потери естественного блеска и изменения цвета в определенном очаге (Боровский Е.В., 1989), эмаль приобретает ше­роховатую консистенцию, за счет активной деминерализации возникает дефект различной глубины. При некариозных поражениях зубов (ги­поплазии и гиперплазии, флюорозе, наследственных нарушениях раз­вития тканей зубов, накариозной патологии, возникшей после их про­резывания; травматических повреждениях, истирании, кислотном не­крозе, клиновидном дефекте, некрозе, эрозиях) наступают специфичес­кие изменения структуры эмали и дентина, зачастую сочетающиеся с нарушениями формы и размеров. Так, при гипоплазии наряду с изме­нением цвета эмали появляются признаки ее недоразвития в виде вол­нистых, точечных, бороздчатых дефектов вплоть до полного отсут­ствия эмали (аплазии). При флюорозе — специфической гипоплазии, обусловленной избытком фтора в питьевой воде (Габович Р.Д., Овруц-кий Г.Д., 1969) — выявляются нарушения структуры эмали 5 форм: штриховая, пятнистая, меловидно-крапчатая, эрозивная и деструктив­ная. Гиперплазия (эмалевые капли) встречается примерно у 1,5% насе­ления (Боровский Е.В., 1989). Наследственные нарушения развития тканей зубов проявляются в разнообразных клинических формах: из­менения цвета, частичная или полная потеря тканей.

Приобретенные образования полости рта — мягкий зубной на­лет, зубной камень — практически всегда находятся в определенных

28

Таблица 4



Величина коронок зубов (мм)




По Вайсу (1965)

По Устименко (1984)

высота

ширина

высота

ширина

Центральные

верхние

8,5—14,0

7,0—10,0

8,2—9,7

8,0—9,0

резцы

нижние

7,5—10,0

4,0—6,6

7,0—8,6

4,9—5,6

Боковые

верхние

8,0—11,0

5,0—8,0

7,1—8,5

6,0—7,1

резцы

нижние

8,8—11,3

5,2—7,2

7,2—8,7

5,6—6,4

Клыки

верхние

9,5—10,5

6,5—8,0

8,0—9,6

7,1—8,1




нижние

9,0—14,0

2,0—3,0

8,5—10,2

6,3—7,2

Первые

верхние

7,0—10,8

5,0—7,0

6,6—8,0

6,2—7,2

премоляры

нижние

7,5—11,0

5,0—9,0

7,2—8,5

6,4—7,3

Вторые

верхние

6,2—10,2

6,0—8,0

5,3—6,9

6,0—7,0

премоляры

нижние

6,9—10,0

6,0—8,0

6,0—7,8

6,5—7,4

Первые

верхние

6,8—9,0

7,8—11,2

4,5—5,9

8,7—10,0

моляры

нижние

10,0—

10,0—12,0

4,4—6,1

10,3—11,7

Вторые

верхние

5,0—7,0

9,0—11,0

4,5—5,0

8,7—10,0

моляры

нижние

10,0—

9,0—11,0

4,5—5,9

9,6—10,8


Достарыңызбен бөлісу:
1   2   3   4   5   6   7   8   9   ...   27




©dereksiz.org 2024
әкімшілігінің қараңыз

    Басты бет