Когнитивная терапия депрессии

П85. Перво-наперво у меня возникает мысль: "Это никогда не закончится".

Т86. Но это не так. Вам ведь и раньше казалось, что для вас никогда не настанут хорошие времена, однако не далее как вчера у вас был хороший день.

П86. Но я все равно думаю о том, что этому не будет конца.

Т87. Может быть, эта мысль ошибочна. Как узнать - верна она или нет?

П87. Не знаю.

Т88. (Ретроспективная проверка гипотезы.) Ну что ж, давайте посмотрим на это практически. Что это значит: "Этому не будет конца"? Значит ли это, что вы никогда не почувствуете себя хорошо, что день за днем, час за часом, минута за минутой вас будет мучить беспрестанная, неумолимая, неослабевающая тоска? Насколько я понимаю, вы думаете именно так. Вот гипотеза, которая подлежит проверке. Вас мучает мысль: "Этому не будет конца". Когда у вас возникла эта мысль? Вчера в девять вечера, так?

П88. Да.

П89. (Опровергает гипотезу.) Нет, это не так.

Т90. Значит, гипотеза неверная.

П90. На самом деле по утрам, еще до того, как я окончательно проснусь, в мое сознание вкрадывается мысль, что я не хочу вставать. Что у меня нет ничего, ради чего хотелось бы жить. Так нельзя начинать день.

Т91. Но именно так начинается день у человека, который переживает депрессию. Он должен начинаться так, если вы в депрессии.

П91. Еще до того, как ты проснулся?

Т92. Да. Люди спят и видят сны. Вы же помните ту статью про сны. В депрессии человеку снятся плохие сны. Можно ли ожидать, что он проснется бодрым, если всю ночь ему снились тяжелые сны? Но что происходит с ним в течение дня? Ему становится лучше. Знаете, почему? Потому что его обступает реальность - она вторгается в его сознание.

П92. Неужели поэтому?

Т93. Конечно.

П93. А я всегда думала, что мне становится лучше из-за того, что день подходит к концу и я снова могу лечь спать.

Т94. Лечь спать, чтобы снова видеть плохие сны? Действительность опровергает это негативное убеждение.

П94. Значит, поэтому я неплохо чувствую себя днем?

Т95. Разумеется. И мы только что опровергли ваше негативное убеждение, не так ли? Вчера вечером у вас возникла мысль - настолько сильная, что вам хотелось умереть, - мысль о том, что это никогда не закончится.

П95. (С воодушевлением.) Хотите, я расскажу, что позитивного я сделала сегодня утром?

Т96. (Поддразнивает.) Нет, терпеть не могу, когда мне рассказывают что-то хорошее. У меня аллергия к хорошему. Ладно, говорите. Как-нибудь вытерплю (смеется).

П96. Я поймала себя на этой мысли и сказала: "Прекрати! Дай наконец себе шанс. Перестань думать о плохом".

Т97. Ну и что?

П97. Ничего. Мне просто показалось, что я сделала что-то очень хорошее для себя (смеется).

Т98. Потрясающе. Ладно, повторите это еще раз, чтобы я запомнил.

П98. Я сказала: "Прекрати! Дай себе шанс".

Т99. (Побуждает пациентку к самодостаточности.) Когда ваши приятели покинули вас, вы усмотрели в этом скрытый смысл. Вы восприняли их уход в контексте быть одной, без мужчины... Как вы думаете, когда боль от разрыва с любимым окончательно пройдет, сможете ли вы стать хозяйкой положения и воспринимать события, не наделяя их несуществующим значением?

П99. Я полагаю, когда боль немного ослабнет...

T100. Она уже ослабла.

П100. Это важно?

Т101. Да.

П101. Но это не значит, что она не возникнет снова.

Т102. Да, всем нам время от времени приходится страдать. В вашем прошлом тоже были болезненные моменты.

П102. А если я не смогу забыть его?

Т103. Что?

П103. Я говорю - если я не смогу забыть его?

Т104. Вряд ли. Человеку несвойственно вечно скучать об ушедшем. Ему свойственно забывать и увлекаться чем-то иным. И у вас были другие увлечения.

П104. Вы рассказывали мне о мужчине, который двадцать пять лет искал себе мать.

Т105. Ну я не уверен... Может, у него и был такой пунктик, но я знаю об этом понаслышке. В целом же, повторяю, люди устроены иначе. Они забывают об утраченной любви. Чтобы ускорить этот процесс, вы должны научиться находить смысл в том, что вас окружает, что способно вызвать в вас отклик... Мы убедились, что вы...

П105. То есть не нужно пытаться возместить утраченную любовь?

Т106. Возместить любовь? Нет. Вы пытаетесь найти себе другой инструмент для счастья. Он стал для вас инструментом. Вы цепляетесь за него, видя в нем средство достижения счастья, - вот что плохо. Вы воздвигли шаткий мостик между собою и счастьем. Все, что вам нужно сделать, это убрать этот мостик, который на самом деле мешает вам приблизиться к счастью. Но вы, напротив, все время пытаетесь ступить на него. Я говорю - забудьте о нем хотя бы на время. Ведь не далее как на прошлой неделе вы, живя без мужчины, чувствовали себя вполне счастливым человеком. Если вы устраните его из вашей жизни, вы обнаружите, что он не нужен вам. Потом, если вы захотите вернуть его в качестве одного из многих удовольствий жизни, - что ж, замечательно, вы в любой момент сможете сделать это. Но если вы будете видеть в нем единственное средство приближения к счастью, вы снова окажетесь там, где были раньше.

П106. Значит ли это, что если я смогу убедиться в том, что он не нужен мне, я не буду хотеть его?

Т107. А-а, вы говорите о нем. Я же веду речь о мужчине вообще...

П107. Мужчине вообще? О любом мужчине?

Т108. ...Ну вы можете хотеть его, как хотеть, например, хорошего фильма, хорошей книги или ужина с друзьями. Вы должны поддерживать отношения с друзьями. Но если бы они вчера не пришли к вам, это не значит, что вы должны были бы впасть в отчаяние. Я не умаляю значения удовольствия, которое мы получаем от общения с людьми... но это не является первейшей необходимостью... Ваше отношение к мужчине напоминает отношение ребенка к родителю или наркомана к наркотику. Для наркомана наркотик - это средство приближения к счастью. Вы же знаете, что невозможно приблизиться к счастью искусственным путем. Вы относитесь к мужчинам как к искусственному средству. Вы полагаете, что они должны сделать вас счастливой, а между тем мужчина - это всего лишь одна из многих, внешних по отношению к вам, вещей, с помощью которых вы можете ощутить радость жизни. Вы сами должны сделать себя счастливой.

П108. Да, я понимаю... Мне надо освободиться от этой зависимости.

Т109. И вы способны это сделать. Вы же получаете удовольствие от просмотра хорошего фильма, от работы с клиентами, от встреч с друзьями, от общения с дочерью. Зачем ждать, что кто-то сделает вас счастливой, зачем надеяться на других, как маленькая девочка надеется на родителей? Это бессмысленно. У меня нет никаких предубеждений на этот счет. Я не то чтобы не приемлю такую позицию - я просто считаю ее неэффективной. С прагматической точки зрения - это крайне неразумный способ жизни. В утопическом будущем детей, я думаю, будут специально учить независимости. И вы можете своим поведением показать пример своей дочери...

П109. Она у меня очень самостоятельный ребенок.

Т110. (Исследует реакцию пациентки на интервью.) Значит, она уже обнаружила преимущества независимости. Ну что ж, есть ли у вас какие-нибудь вопросы по поводу того, о чем мы говорили сегодня? Может быть, какие-то мои слова задели вас или вызвали раздражение?

П110. Вы сказали, что будет плохо... ну не то чтобы плохо... что я лишусь возможности испытать себя, если свяжусь сейчас с другим мужчиной.

Т111. Да. Это уникальная возможность.

П111. А если я увлекусь кем-то?

Т112. (Обращает "минус" в "плюс".) Послушайте, сейчас вы переживаете депрессию. Вам еще никогда, как вы сами сказали, не было так плохо, как сейчас. И у вас сейчас есть уникальная возможность доказать себе, что вы способны самостоятельно выкарабкаться из этой бездны и обрести твердую почву под ногами. Другой такой возможности у вас может не быть. Я не заставляю вас, я просто говорю, что у вас есть уникальный шанс, который сулит большую выгоду для вас... Не хочется загадывать наперед, но я почти уверен, что вы испытаете сильнейшую боль. Что вы скажете себе, если вам станет совсем плохо? Положим, сегодня, уйдя от меня, вы почувствуете боль, - что вы скажете себе тогда?

П112. "Обрати боль во благо".

Т113. На каком уровне вы находитесь сейчас по шкале безнадежности?

П113. Где-то на уровне 15%.

Т114. Итак, вы спустились с 95 до 15%. Вы должны помнить, что болью можно управлять, что ее можно определенным образом структурировать. Ее нужно структурировать. Если вы научитесь делать это, она поможет вам обрести себя. Но если вы будете считать себя жертвой неподвластных вам сил, если будете вести себя как беспомощное существо, управляемое разного рода обстоятельствами... тогда вы никогда не выкарабкаетесь из депрессии. Что вам надо сделать сейчас, это перестать быть беспомощной жертвой. Согласны?. Я не могу сделать вас сильной и независимой... Я могу показать вам путь, но сделать это вы должны сами, задействуя собственные ресурсы.

П114. Но почему я чувствую себя сильной, когда рядом со мной мужчина?

Т115. (Опровергает предположение пациентки; эмпирический тест.) Вы чувствуете себя сильной, потому что думаете: "У меня есть мужчина. Он моя опора. Мне есть на кого положиться, и поэтому я чувствую себя сильной". Но на самом деле никто не может дать вам силу. Вы заблуждаетесь, полагая, что черпаете силу в мужской поддержке, - скорее всего вы черпаете ее из своих внутренних резервов. Однако у вас сложилось твердое убеждение, и звучит оно так: "Я сильная, когда рядом со мной есть мужчина". Обратное утверждение крайне опасно: "Я слабая, когда рядом нет мужчины". И сейчас главное для вас опровергнуть это убеждение: "Я слабая, когда рядом нет мужчины". Готовы ли вы подвергнуть его эмпирической проверке? Сделайте это, и вы узнаете истину. Давайте договоримся: вы позвоните мне завтра и расскажете о своем самочувствии, и мы определимся тогда, что вам нужно сделать.

К концу беседы стало очевидно, что суицидальный кризис миновал. Пациентка почувствовала себя значительно лучше, ее настроение исправилось, и она решила взяться за проработку своих межличностных и внутриличностных проблем. В последующем когнитивная терапия проводилась с пациенткой на более регулярной основе силами младшего персонала.

Данное интервью представляет типичный пример осуществляемого нами антикризисного терапевтического вмешательства и в известной мере является отклонением от более систематичного подхода, используемого в менее драматичные периоды депрессии. Обычно мы стараемся придерживаться принципа "сотрудничество плюс эмпиризм" (глава 1) и только изредка позволяем себе отклониться от стандартных процедур. Когда суицидальный кризис теряет свою остроту, вмешательство терапевта становится менее назойливым, менее активным. Терапевт организует беседу с пациентом таким образом, чтобы возложить на последнего бoльшую ответственность за прояснение и решение проблем.

Глава 12. Депрессогенные убеждения.

По мере ослабления депрессивных симптомов фокус терапии смещается на изменение ошибочных предположений или тех базовых убеждений, которые предрасполагают человека к депрессии. Модификация ошибочных и дисфункциональных убеждений оказывает прямое влияние на то, будет человек испытывать депрессию в будущем или нет.

Хотя системы убеждений депрессивных пациентов построены вокруг нескольких общих тем, каждый пациент имеет свой уникальный набор персональных правил. Требуется немало времени и усилий, чтобы вскрыть и модифицировать конкретные дисфункциональные убеждения пациента. Практические и терапевтические соображения диктуют необходимость активного участия пациента в этом процессе. Чтобы доказать пациенту необходимость модификации депрессогенных убеждений, терапевт может сказать ему, что, несмотря на ослабление симптомов депрессии, он не застрахован от будущих депрессий, если его убеждения останутся неизменными.

Эти "нечленораздельные", почти несформулированные персональные правила, в соответствии с которыми индивидуум пытается интегрировать и оценить сырые данные опыта, вырастают из фундаментальных предположений, определяющих паттерны автоматического мышления индивидуума. По мере развития каждый человек усваивает определенные правила, или формулы, посредством которых он пытается осмыслить действительность. Эти формулы определяют, какие цели ставит перед собой человек, как он оценивает и изменяет свое поведение, как он объясняет происходящие с ним события и как относится к ним. В сущности, из этих базовых правил формируется персональная матрица значений и смыслов, тот "задник", на фоне которого повседневные факты действительности приобретают важность и значимость. Дезадаптивные правила отличаются от адаптивных косностью и чрезмерностью. Бек (1976) пишет о природе этих дезадаптивных правил:

"Такие характерные аберрации мышления, как преувеличение, генерализация и абсолютизм, складываются в правило и подталкивают человека к преувеличенным, генерализованным, абсолютистским выводам ... Поскольку эти правила сформулированы в экстремистских терминах, они приводят к экстремистским заключениям. Эти правила применяются подобно силлогизму:

Большая посылка: "Если меня не любят, я - ничтожество".

Малая посылка: "Раймонд не любит меня".

Заключение: "Я - ничтожество"."

Разумеется, последовательность мыслей пациента не разворачивается в форме силлогизма. Большая посылка уже является частью его когнитивной организации и применяется в отношении текущих обстоятельств. Пациент может размышлять о малой посылке (конкретной ситуации), заранее зная вывод.

Эти правила действуют в ситуациях, затрагивающих те или иные зоны уязвимости человека, такие как "принятие-отвержение", "успех-поражение", "здоровье-болезнь", "приобретение-потеря". Например, пациент, убежденный в том, что он обязан быть во всем совершенным, придавал большое значение достижениям. Он судил о своем достоинстве по тому, насколько хорошо он справлялся с тем или иным делом. Его самооценка находилась в прямой зависимости от его убеждений, которые диктовали ему, на какие события следует обращать внимание и как нужно оценивать их.

Подобные убеждения формируются из детских впечатлений или перенимаются от родителей и сверстников. В основе многих из них лежат семейные правила. Например, мать говорит дочери: "Если ты не будешь хорошей девочкой, Нэнси разлюбит тебя". Девочка сначала повторяет это вслух, а потом начинает говорить это себе. Через некоторое время эта заповедь трансформируется в правило: "Моя ценность зависит от того, что думают обо мне другие".

В работе Бека (1976) приведен перечень дезадаптивных убеждений, предрасполагающих к депрессии. Вот некоторые из них.

1. Чтобы быть счастливым, нужно всегда добиваться успеха.

2. Чтобы быть счастливым, нужно, чтобы все любили тебя.

3. Если я сделаю ошибку, это будет означать, что я бестолковый.

4. Я не могу жить без тебя.

5. Если человек спорит со мной, значит, я не нравлюсь ему.

6. Мое человеческое достоинство зависит от того, что думают обо мне другие.

Пациент, имеющий большой "стаж" депрессии, крепко держится за свои негативные убеждения и выводы. Он не хочет исследовать или подвергнуть их сомнению. Они стали такой же частью его сущности, каковой является, например, половая принадлежность. Попытка терапевта оспорить эти убеждения может быть воспринята пациентом как демонстрация неприязни или недостатка эмпатии. По нашим наблюдениям, упорство, с которым пациент держится за свои негативные убеждения, коррелирует с интенсивностью депрессии.

Выявление дисфункциональных убеждений.

Задача обнаружения дисфункциональных убеждений требует объединения усилий терапевта и пациента. Необходимость сотрудничества в этом начинании обусловлена рядом причин. Во-первых, она продиктована практическими соображениями, такими как экономия времени и сил терапевта. Поскольку когнитивная терапия представляет собой активный и директивный подход, она является более трудоемкой по сравнению с другими формами терапии.

Пациент, в свою очередь, также выигрывает, если принимает активное участие в выявлении и коррекции своих дисфункциональных убеждений. В отношении некоторых пациентов будет справедливо сказать, что их проблемы вызваны главным образом тем, что они не привыкли думать сами, слишком часто полагаясь на мнение других. Выявляя и проверяя свои заблуждения, пациенты таким образом учатся мыслить самостоятельно.

Исследование базовых убеждений происходит под руководством терапевта. Терапевт направляет пациента, помогая ему обнаружить, каким убеждением вызвана та или иная дисфункциональная мысль, и затем побуждая его проверить достоверность этих базовых убеждений.

Терапевт не должен спешить самостоятельно формулировать убеждение пациента, ибо существует опасность, что пациент примет предложенную ему формулировку только из желания подчиниться терапевту или, напротив, решительно отклонит ее, что сделает невозможным дальнейшее исследование соответствующего убеждения. Следует помнить, что у человека, не обладающего навыками интроспекции, базовые убеждения, как правило, не сформулированы. Терапевт наверняка столкнется с проблемами, если заявит пациенту: "Вы говорите себе: "Я должен быть безупречным во всем"" или "У вас есть убеждение: "Все должны любить меня"". Дело в том, что пациенту гораздо легче отслеживать свои автоматические мысли, нежели убеждения.

Убеждения - вещь абстрактная и трудноуловимая. По мере того как терапия выходит за пределы исследования конкретных автоматических мыслей пациента, мишень терапевтического вмешательства становится все менее осязаемой и возникает опасность промаха. На этом этапе особенно велик риск того, что терапевт спроецирует на пациента свои предубеждения, навяжет ему свои идеи о его убеждениях. Чтобы избежать этого, терапевт должен слушать пациента и работать вместе с пациентом.

Наблюдая за тем, как пациент объясняет конкретные когниции и какое воздействие оказывают на него эти когниции, терапевт собирает информацию и выдвигает гипотезу об убеждениях пациента. Терапевт должен обуздывать желание сделать окончательный вывод об убеждениях пациента и должен сохранять позицию наивной любознательности, дабы понять, какая формула скрывается за беспокоящей пациента когницией.

Выявление базовых убеждений предполагает постепенный переход от частного и явного к общему и неявному. Этот процесс складывается из трех стадий. На первой стадии пациент отслеживает и записывает свои автоматические мысли. На второй стадии определяются генеральные темы, представленные в этих мыслях. И наконец, на завершающей стадии исследования формулируются центральные правила, которыми руководствуется пациент в своей жизни.

Зарегистрировав достаточное количество автоматических мыслей, пациент под руководством терапевта может обнаружить основные темы этих мыслей. Например, 38-летний пациент, инженер, представил терапевту следующий перечень автоматических мыслей.

1. Я плохо справляюсь со своей работой.

2. Я не могу починить велосипед.

3. Я не в состоянии подстричь газон.

4. Я не могу ничего продать.

5. Я плохо поклеил обои.

Центральным содержанием его мыслей были: а) качество исполнения и б) перфекционистские стандарты. Последние стали очевидными, когда терапевт спросил пациента, на каких фактах основаны его выводы. Оказалось, что вывод "Я не в состоянии подстричь газон" основывался на том, что пациент не смог закончить стрижку газона из-за сломавшейся газонокосилки. Что касается плохо поклеенных обоев, то выяснилось, что никто, кроме самого пациента, не заметил изъянов в его работе. Терапевт предположил, что за этими мыслями скрываются следующие убеждения: "Если я не могу достичь во всем совершенства, значит, я неумеха" и "Не довести начатое дело до конца или не выполнить его идеальным образом - так же плохо, как вообще ничего не сделать". Чтобы точно определить убеждения пациента, терапевт должен иметь "тонкий слух".

Ошибки мышления, отмечаемые у пациента (генерализация, произвольные умозаключения, дихотомизм), могут служить ключом к пониманию его базовых убеждений. Другим ключом может быть частое использование пациентом определенного рода слов. Поскольку базовые убеждения обычно формируются в детстве, пациенты нередко прибегают к таким глобальным инфантильным определениям, как "дурак" или "тупица". В этом случае важно побудить пациента расшифровать значение этих слов.

Хотя когнитивная терапия представляет собой достаточно структурированный подход, иногда бывает полезно позволить пациенту говорить бессвязно, перескакивая с одной мысли на другую, поскольку это может подвести к пониманию базовых убеждений. В данном случае терапевт скорее ставит себе задачей понять внутренний мир пациента, нежели скорректировать допускаемые пациентом искажения. Аналогичным образом, при всей сосредоточенности когнитивной терапии на текущих проблемах, небесполезно обсудить с пациентом важные моменты его прошлого. Детские воспоминания, сказки, которые рассказывали ему перед сном, поговорки, звучавшие в его семье, - все это может быть полезным подспорьем в выявлении базовых убеждений.

События и обстоятельства, доставляющие пациенту удовлетворение и радость, также подлежат исследованию. Например, человек, идентифицирующий себя со своей работой, бурно радуется, когда окружающие высоко оценивают его труд. (Его проблемы начинаются тогда, когда ему кажется, что его исполнение не отвечает высоким стандартам.)

И наконец, еще одним ключиком к пониманию системы убеждений является то, как пациент воспринимает поведение окружающих. В этом отношении чрезвычайно полезными могут быть умозаключения типа: "Мэри - счастливый человек, ибо у нее есть муж". Такое умозаключение может свидетельствовать о наличии убеждения: "Я не буду счастлива, пока не выйду замуж".

В описанном ниже случае терапевт, используя разные методы, вскрывает первичные и вторичные убеждения депрессивной пациентки. Пациентка - 33-летняя женщина, разведенная, имеет двоих детей. Депрессия развилась у нее вскоре после развода, когда женщина переехала с детьми из загородного дома в городскую квартиру. У нее возникли проблемы с детьми, которые не могли свыкнуться с новой жизнью.

На первом этапе терапии пациентка, выполняя задание терапевта, записывала те свои мысли, которые вызывали у нее негативный аффект. Некоторые из этих мыслей приведены на рис. 1.

Рис. 1. Диаграмма "Когниции-Аффект"

На следующем этапе были выявлены сквозные темы этих негативных автоматических когниций. Одна из тем касалась того, как пациентка выглядит в глазах окружающих. Женщина считала, что обязана быть "хорошей" с людьми. Слово "хорошая" было одним из самых востребованных слов в ее лексиконе. Терапевт попросил пациентку объяснить, какой смысл она вкладывает в это слово. В ее понимании быть "хорошей" означало быть любезной, участливой, привлекательной.

Логическим продолжением этой темы была тема самообвинения. В любой неприятности, случившейся с ней, женщина усматривала свою вину, причем диапазон этих неприятностей был крайне широк - от развода с мужем до проколотой автомобильной шины. У сына пациентки возникли проблемы в школе, и поэтому она считала себя плохой матерью. Естественно, что эти мысли вызывали у пациентки печаль и усугубляли ее депрессию.

Другой сквозной темой была тема "несправедливости" жизни. Женщина считала, что она незаслуженно лишена того, что есть у других людей, - мужа, хорошего самочувствия, денег, и эти мысли порождали у нее гнев.

Ниже приведена выдержка из интервью, где терапевт вскрывает базовое убеждение пациентки.

Терапевт. Автоматически вы думаете: "Дети не должны так плохо вести себя". А поскольку они не слушаются вас и перечат вам, вы думаете: "Я - плохая мать". Почему вы полагаете, что дети не должны перечить вам?

Пациентка. Они не должны перечить мне... Я же стараюсь быть хорошей с ними.

Т. То есть?

П. Ну если ты хороший, с тобой не может произойти ничего плохого. (На этой фразе у женщины засияли глаза.)

Терапевт спросил пациентку: "От кого вы узнали, что если быть хорошим, с тобой не случится ничего плохого?" Пациентка ответила, что так ей всегда говорила мать. То же самое ей внушали в школе учителя - они называли ее хорошей девочкой и прочили ей блестящее будущее.