Когнитивная терапия депрессии

Существует целый ряд способов, с помощью которых пациент может контролировать свою тревогу. В целом наиболее эффективным средством в борьбе с тревогой является двигательная активность. Многим пациентам помогают монотонные физические упражнения, например подбрасывание мяча, прыжки на месте или бег трусцой. Некоторые получают облегчение, занимаясь уборкой дома или садовыми работами.

В целях снижения уровня тревоги могут быть использованы различные техники отвлечения внимания. Например, двое из нас, застряв однажды в автомобильной пробке и беспокоясь о том, что опоздают на поезд, вывели сложную формулу, позволявшую рассчитать пропускную способность перекрестка. Можно порекомендовать пациентам носить с в кармане какую-нибудь головоломку вроде "пазла" или отвлекаться от тревожных мыслей, читая рекламные объявления в метро. Если пациент всецело охвачен тревогой, он может прибегнуть к более драматическим средствам, например использовать колокольчик.

Многие из техник, применяемых с целью модификации депрессивных мыслей, могут быть с успехом использованы для преодоления тревоги. Обычно пациента просят оценить степень тревоги в связи с ожидаемой неприятной для него ситуацией. После обсуждения с терапевтом и выработки более реалистической точки зрения на ситуацию пациент вновь оценивает степень предполагаемой тревоги. И наконец, когда ситуация миновала, пациента просят отметить, насколько сильной была его тревога на самом деле. Многие пациенты упускают из виду тот факт, что даже в состоянии тревоги человек может действовать адекватно и добиться желаемого результата.

Зачастую пациенты преувеличивают степень угрозы и не учитывают того, что из любой, даже самой неприятной ситуации, может быть найден выход. Тот, кто панически боится, что его автомобиль сломается на пустынной трассе, забывает о существовании аварийных телефонов-автоматов на загородных трассах и возможности вызова спасательной службы. Более того, в тревоге человек обычно упускает из виду, что в подавляющем большинстве ситуаций заключена возможность нейтрального, а то и позитивного исхода событий.

Работая с чувством тревоги, терапевту приходится проявлять настойчивость и выспрашивать пациента о визуальных образах, ассоциированных с тревогой, ибо пациенты обычно не слишком охотно сообщают о своих фантазиях. Мы обнаружили, что воображение тревожных пациентов заполнено яркими образами "катастрофы" (Beck, 1976). Меняя содержание образов, пациент может научиться контролировать свою тревогу. Так например, пациентка, панически боявшаяся своего начальника, представляла его в виде чудовища. Терапевт посоветовал ей при возникновении тревоги представить, как чудовище превращается в ягненка.

Как и в случае других негативных аффектов, терапевт должен выяснить, какие аспекты ситуации вызывают страх или тревогу у пациента. Мало констатировать у пациента "самолетобоязнь" или "школьную фобию" - подобные категории, будучи слишком расплывчатыми, неприемлемы в терапии. Иногда, чтобы выявить основной страх, полезно попросить пациента во всех деталях описать пугающую ситуацию. Например, пациента, владельца магазина, пугала предстоящая поездка в Нью-Йорк за товаром. В результате расспросов обнаружилось, что мужчина боялся сказать "нет" продавцам. Точное определение проблемы позволило выбрать адекватный метод для ее решения (ролевую игру).

В некоторых случаях бывает необходимо повысить толерантность пациента к тревоге. Если человек все время избегает тревожных ситуаций, у него нет возможности убедиться в необоснованности своих негативных мыслей и ожиданий.

Мотивационные симптомы.

Утрата позитивной мотивации и уклонение от активности.

Депрессия характеризуется значительным снижением мотивации. В глубокой депрессии пациент не может заставить себя выполнить даже простейшее задание. Он знает, что ему нужно сделать то-то и то-то, но не имеет желания или не видит стимула к выполнению своих обязанностей. Обычно пациента сковывает убежденность в том, что он не справится с заданием или не получит удовлетворения от деятельности. Утрата позитивной мотивации, как правило, сопровождается настойчивым стремлением уклониться от конструктивной деятельности, которое со всей очевидностью обнаруживается в негативном отношении пациента к домашним заданиям (см. главу 13).

Описанные в предыдущих главах когнитивные и поведенческие техники могут быть использованы и для того, чтобы помочь пациенту преодолеть эти мотивационные преграды. Общая стратегия заключается в том, чтобы побудить пациента попробовать заняться тем, от чего он настойчиво уклоняется. В результате такого рода "экспериментов" пациент корригирует свои ошибочные представления и приобретает опыт успешной деятельности. Ясно, что успех может служить мощным стимулом к активности. Если человек видит, что он в состоянии контролировать один аспект своей жизни, у него возникает желание расширить сферу самоконтроля.

В наиболее тяжелых случаях, когда мотивационные проблемы приобретают крайнюю выраженность, может оказаться полезным метод, разработанный Лоу и его коллегами (Low, 1950). Суть метода в том, что пациент директивным образом приводит в движение свое тело. Если, например, ему трудно вставать по утрам, он может давать себе такие инструкции: "Ноги... двигаются... достают до пола... Мышцы напрягаются..." Подробнее метод Лоу обсуждается в главе 13.

Повышенная зависимость.

Повышенная зависимость - один из распространенных симптомов депрессии. Депрессивный пациент ищет помощи других людей, и это желание, выраженное в форме требования или беспрестанных жалоб, как правило, превосходит истинную потребность пациента в помощи. Хотя помощь со стороны окружающих может привести к временному улучшению эмоционального состояния пациента, она также укрепляет его зависимость и неуверенность в собственных силах.

Полезно объяснить пациенту разницу между "конструктивной" и "регрессивной" зависимостью. Желание научиться преодолевать депрессию представляет конструктивную зависимость: пациент не может самостоятельно справиться с проблемой депрессии и обращается за помощью к специалисту. О регрессивной зависимости можно говорить тогда, когда человек в состоянии сделать нечто сам, но ищет помощи других.

Некоторых пациентов беспокоит, что они, как им кажется, становятся зависимыми от терапевта. В этом случае терапевт должен разъяснить, что цель терапии - научить пациента самостоятельности. Вырабатывая новые способы мышления и приобретая навыки преодоления трудностей, пациент становится все менее зависимым от окружающих.

Однако следует помнить, что конструктивная зависимость может легко переродиться в деструктивную. Свидетельством этой тенденции являются случаи, когда пациент, научившись справляться с депрессией, продолжает искать встреч с терапевтом и пытается переложить на него свои проблемы.

Тренинг самостоятельности помогает преодолеть проблему зависимости. Цель тренинга - научить пациента брать на себя ответственность за собственное поведение и эмоциональное состояние. Сначала пациенту дается задание восстановить прежние навыки и умения, например поручается самостоятельно застилать по утрам свою постель. Когда эти действия перестают быть проблемой, диапазон самостоятельности пациента подлежит постепенному расширению. Если пациент убежден в невозможности приятного времяпровождения в одиночестве, терапевт предлагает ему сходить в одиночку в кино, в музей или в ресторан. Важно, чтобы пациент пытался сделать как можно больше сам, не ожидая помощи от окружающих. Возможно даже преодоление полоролевых стереотипов: мужчине полезно попытаться приготовить обед или постирать белье, а женщина может попробовать устранить неполадку в автомобиле.

Любая из когнитивных техник может быть использована с целью повышения самостоятельности и уверенности пациента в собственных силах. Полезно проведение различных "экспериментов", позволяющих пациенту проверить свои возможности, а также регистрация и последующее обсуждение дисфункциональных мыслей, таких как "Зачем пытаться?", "Я не смогу", "У меня нет времени" и т. п. Подчас пациент способен коренным образом изменить свою самооценку, намеренно поместив себя в такую ситуацию, когда он вынужден полагаться только на себя, например проведя уик-энд в незнакомом городе. Поскольку любому человеку ежедневно приходится делать выбор между зависимым и независимым поведением, терапевт может попросить пациента отмечать, сколько раз в течение дня он проявляет самостоятельность, одновременно поставив перед ним задачу постепенного улучшения результата.

В когнитивной терапии тренинг самостоятельности несет ту же функцию, что и тренинг ассертивности. До депрессии пациенты, как правило, имели в своем поведенческом репертуаре навыки ассертивного и самостоятельного поведения, однако с развитием депрессии эти навыки были утрачены. Поэтому зависимость и неуверенность выступают как симптомы-мишени и детерминируют необходимость специального тренинга. Когда депрессия отступает, необходимость в этой форме вмешательства обычно отпадает.

Однако некоторые пациенты, даже выбравшись из депрессии, остаются зависимыми от мнения или помощи окружающих. Таким пациентам нужен дополнительный тренинг ассертивности или самостоятельности. Первый может помочь пациенту, излишне ориентированному на мнения и оценки окружающих; вторая разновидность тренинга показана, когда пациент убежден в своей беспомощности.

Когнитивные симптомы.

В главе 1 мы обсудили роль когниций в поддержании и обострении депрессий. Различные техники преобразования дисфункциональных и искаженных представлений описаны в главах 2-8. В этом разделе мы затронем только те когнитивные проблемы, о которых не говорилось ранее.

Нерешительность.

Необходимость принимать решения представляет проблему для депрессивного пациента. Зачастую пациент считает, что в его депрессии повинны семейные, служебные или иные неурядицы, и полагает, что его выход из проблемной ситуации приведет к ослаблению депрессии; однако пациент обычно бывает неуверен в правильности такого решения. Или возьмем другую распространенную ситуацию. Человек что-то меняет в своей жизни, например находит новую работу или переезжает в другой район, и вдруг испытывает разочарование. Ему кажется, что если он аннулирует эти изменения, он тут же поправится. Обычно терапевт предупреждает пациента о том, что неразумно принимать важные решения, находясь в состоянии депрессии. По нашим наблюдениям, у пациента почти всегда есть возможность отложить решение, не вызвав непоправимых последствий.

В тех редких случаях, когда решение должно быть принято незамедлительно, можно посоветовать пациенту расписать на бумаге все плюсы и минусы альтернативных вариантов, чтобы затем выбрать наиболее благоприятную альтернативу.

Зачастую пациент не может принять никакого решения, опасаясь негативных последствий. Если рассмотренные варианты представляются терапевту одинаково приемлемыми, он побуждает пациента выбрать любой из них. Существует целый ряд нехитрых приемов, с помощью которых можно подтолкнуть человека к выбору. Пациент может, например, перечислить альтернативы в алфавитном порядке и затем выбрать вторую или пятую или же просто бросить жребий. Главное, чтобы он принял решение и начал действовать в соответствии с ним.

Некоторые пациенты хотят получить гарантию того, что принятое решение окажется правильным. Терапевт должен объяснить пациенту, что абсолютные гарантии здесь невозможны. Человеку не дано предусмотреть все благоприятные и неблагоприятные последствия того или иного решения. Однако это не освобождает терапевта и пациента от необходимости анализа имеющихся альтернатив. В ходе анализа нередко обнаруживается, что ни одно из возможных решений нельзя отмести как "плохое" - просто потому, что речь идет о разных возможностях, за которыми стоят разные последствия. Терапевт должен также проверить, не воспринимает ли пациент необходимость принятия решения как "безвыигрышную" ситуацию. Например, один из наших пациентов не мог решить, в какой из двух колледжей ему поступить, ибо в каждом решении он усматривал одни только минусы, не замечая плюсов.

Проиллюстрируем работу с безотлагательными решениями следующим примером. Пациентка в течение двух или трех недель терзалась сомнениями, будучи не в силах выбрать, в какую из двух одинаково привлекательных аспирантур отправить документы. В одном колледже предлагали хорошую стипендию, другой считался более престижным. Кроме того, девушка боялась, что родители сочтут ее эгоисткой, если она не посчитается с их мнением, а с другой стороны, ей казалось неправильным идти на поводу у родителей. Таким образом она превратила изначально беспроигрышную ситуацию в безвыигрышную.

Пациентка как будто бы остановилась на более престижном колледже, однако в тот день, когда нужно было принять окончательное решение, ее охватила страшная паника. Терапевт объяснил ей следующие моменты.

1. Сам по себе акт принятия решения в данном случае важнее, чем содержание решения.

2. Она не в силах сделать выбор потому, что ищет абсолютную гарантию "правильности" выбора.

3. Никто не может дать ей таких гарантий. Никто не может быть до конца уверенным в правильности того или иного решения. Человеку не дано предугадать будущее. Каким бы ни был ее выбор, он повлечет за собой непредусмотренные последствия (как положительные, так и отрицательные).

4. Незачем стремиться к абсолютной уверенности. Она должна принять решение и затем работать на это решение.

5. Какое бы решение она ни приняла, она должна быть готова к тому, что какое-то время будет жалеть о нем. Не следует бояться этого чувства, а нужно преодолевать его, используя различные когнитивные приемы.

После этого терапевт вытащил монету и предложил бросить жребий. Терапевт сам подбросил монету и, быстро накрыв ее ладонью, спросил девушку, на что она надеется. Девушка призналась, что ей хочется, чтобы выпал колледж А. Терапевт тут же убрал монету в карман и сказал: "Вы приняли решение". В этот же день девушка позвонила в колледж и подтвердила свое согласие. Как видим, терапевт структурировал ситуацию таким образом, чтобы не оставить пациентке времени на раздумья и вынудить ее принять решение. Такая стратегия повышает вероятность того, что пациент примет решение исходя из своих желаний, а не страхов.

Кроме того, использование данной техники показало пациентке, как одним махом разорвать опутавшую ее паутину сомнений.

Нерешительность депрессивного пациента бывает часто обусловлена чувством вины. Один пациент, например, никак не мог решиться на покупку новой машины, так как боялся обделить семью, хотя машина была нужна ему для дела. Поэтому для преодоления нерешительности подчас требуется работа с чувством вины.

Преувеличивание проблем.

Когнитивная триада складывается из негативных представлений человека о мире, собственной персоне и своем будущем. О негативном восприятии будущего ("безысходности") мы поговорим в следующей главе. Два других аспекта триады будут рассмотрены в следующих разделах данной главы.

Стратегия работы с этим симптомом заключается в том, чтобы побудить пациента обозначить каждую проблему и затем выработать способы ее решения. По сути пациент переформулирует свое видение ситуации: ситуация, казавшаяся безвыходной, разбивается на конкретные задачи, которые подлежат решению. Можно объяснить пациенту, что никто не в состоянии делать несколько дел одновременно и что поэтому ему лучше сконцентрироваться на какой-то одной задаче, забыв на время об остальных. Однако пациент может составить список задач, расположив их в порядке приоритетности. В тех случаях, когда по каким-то причинам пациенту трудно следовать намеченному плану, помогает составление распорядка дня. Терапевт должен объяснить пациенту, что самое трудное в любом деле - это взяться за него, а когда дело начато, человеку становится легче.

Иногда от терапевта требуется изобретательность. Депрессивные пациенты в силу ограниченности мышления зачастую не видят выхода из ситуации, который здоровому человеку кажется очевидным. Одному коммерсанту нужно было посетить множество клиентов, но он не мог позволить себе покинуть офис, так как должен был отвечать на телефонные звонки. Терапевт посоветовал ему купить автоответчик, и это нехитрое предложение помогло разрешить проблему. В качестве альтернативной стратегии можно было бы спросить пациента, что бы он посоветовал другому человеку, окажись тот на его месте. В такой диспозиции пациент выступает в роли консультанта по отношению к самому себе.

Многие пациенты взваливают на себя слишком много дел, ошибочно полагая, что от них ожидают этого. Так например, одна пациентка, домохозяйка, занявшись волонтерской работой и посвящая ей все свое время, стала президентом крупной общественной организации и намеревалась заняться политической деятельностью. Она полагала, что она не вправе даже частично сложить с себя груз многочисленных обязанностей.

Нередко пациент бывает подавлен навалившимися на него проблемами только потому, что преувеличивает трудности и недооценивает свою способность справиться с ними; в результате он просто бездействует. Терапевт должен совместно с пациентом наметить пути преодоления трудностей. Проиллюстрируем это следующим примером.

Депрессивная пациентка призналась, что ей хочется ходить в бассейн. Однако воображаемые трудности мешали ей реализовать это желание.

Пациентка. В нашем районе нет бассейна.

Терапевт. Но вы можете найти бассейн в другом районе?

П. Я знаю один спортивный клуб, но он довольно далеко от моего дома... Туда неудобно добираться. Кроме того; я могу простудиться, если поеду домой с мокрыми волосами.

Т. Как вы могли бы туда добраться?

П. В принципе, муж мог бы отвезти меня на машине.

Т. А как насчет мокрых волос?

П. Я не смогу взять с собой фен. Его украдут.

Т. И как же решить эту проблему?

П. Не знаю. Кажется, там нет запирающихся шкафчиков.

Т. Откуда вы знаете?

П. Ну я так думаю.

Т. Может быть, для начала вы позвоните туда и выясните все точно?

Пациентка последовала совету терапевта и в конце концов возобновила занятия плаванием. Детальная "расшифровка" проблемы позволила пациентке исследовать возможности преодоления отдельных трудностей.

Самокритика.

Как и большинство людей, депрессивный пациент пытается найти причины своих проблем. Однако его понимание причинно-следственных связей вырастает из убежденности в собственной неполноценности. Эта присущая депрессивному пациенту склонность нередко поддерживается значимыми другими, которые заявляют, что он "мог бы поправиться, если бы захотел". При глубокой депрессии самообвинительные мысли пациента приобретают абсурдное звучание. Например, мужчина, госпитализированный в состоянии тяжелой депрессии, увидев, как чихнул его сосед по палате, подумал: "Это из-за меня. Я заражаю всех окружающих". Ясно, что подобные самообвинения усугубляют и без того тяжелое состояние пациента. Однако терапевт должен воздерживаться от прямых опровержений, ибо они способны породить у пациента мысль: "Он не понимает меня". Один пациент отреагировал на заявление терапевта о дезадаптивности его мышления тем, что начал ругать себя за самообвинения.

Работа с самокритикой в рамках когнитивной модели терапии предполагает, что терапевт побуждает пациента сначала осознать свои самообвинительные мысли и затем объективно оценить их содержание. Обычно пациенту не составляет труда поймать себя на самокритике, ибо она, как правило, вызывает мгновенное ухудшение самочувствия. Пациенту говорится, что всякий раз, когда он чувствует дисфорию, он должен "отмотать назад" свои мысли и вычленить самообвинительные.

Следующим шагом является выработка у пациента объективного отношения к своим мыслям. Этот момент является решающим, поскольку пациент обычно твердо верит в обоснованность своей самокритики. Терапевт может пошатнуть это убеждение, задав такой вопрос: "Предположим, я совершил те же самые ошибки, какие вы замечаете за собой. Будете ли вы презирать меня за них?" Обычно пациент признает, что ошибки другого вызывают у него гораздо более снисходительное отношение, и таким образом начинает осознавать чрезмерность своей самокритики. В случаях мягкой и умеренной депрессии бывает достаточно разъяснить пациенту разрушительный характер самокритики. Это может быть сделано, например, так:

"Как, по-вашему, будет чувствовать себя человек, если некто встанет у него за спиной и будет постоянно оценивать и критиковать его действия?. А ведь именно такую позицию, сами того не желая, заняли вы по отношению к себе... В конечном итоге вы не только ухудшаете свое самочувствие, но и не даете себе возможности спокойно заниматься делами."

Ролевая игра. Процесс осознания разрушительного характера самокритики может быть ускорен с помощью ролевой игры. Терапевт исполняет роль слабого, беспомощного, ни к чему не способного человека, намеренно выпячивая все негативные представления пациента о собственной персоне. Пациенту отводится роль сурового критика, который ругает своего визави за любую оплошность или ошибку. Другой вариант игры - когда пациент и терапевт меняются ролями. В этом случае перед пациентом ставится задача помочь человеку, склонному к самоуничижению.

Нижеприведенная запись беседы иллюстрирует применение ролевой игры. Пациентка, 27-летняя домохозяйка, после трех терапевтических сессий продолжала критиковать себя за "тупость" и "глупость".

Пациентка. Теперь, когда я знаю, что человек может контролировать свои мысли, я чувствую себя настоящей тупицей. Мне не удается справиться с депрессией.

Терапевт. Вам еще многому предстоит научиться, прежде чем вы сможете управлять своим состоянием. До терапии вы ничего не знали о способах контроля над мышлением, и поэтому не стоит критиковать себя за то, что у вас развилась депрессия.

П. Но я, должно быть, действительно слишком глупа, что не смогла додуматься до этого сама.

Т. Не кажется ли вам, что вы слишком часто ругаете себя за "глупость"?

П. Но это на самом деле так. Я никогда не отличалась сообразительностью. В школе, например, я была последней в классе по математике.

Т. Возможно, я бы понял вас, если бы вы ругали себя за неуспеваемость по математике, хотя и тут самокритика - не лучший помощник. Но ведь вы критикуете себя всякий раз, когда беретесь за что-то новое. Хотите, я покажу, как самокритика мешает вам?

П. Покажите.

Т. Давайте разыграем сценку. Я знаю, что вы хорошо плаваете. Поэтому представьте себя в роли инструктора по плаванию. Я буду учеником, и вам нужно научить меня плавать. Итак, давайте, учите меня.

П. Хорошо. Самое важное - научиться расслабляться в воде.

Т. Ну я слишком глуп, чтобы научиться этому. В школе я был отстающим учеником.

П. Это не страшно. Вам нужно только попробовать, а я буду инструктировать вас.

Т. Я буду выглядеть глупо в воде.

П. Но вы должны войти в воду, если хотите научиться плавать.

Т. Я обязательно сделаю что-нибудь не так и опозорю вас. Со мной так всегда.

П. Ну знаете! Вы разочаровываете меня!

Т. Почему? Вы думаете, я не смогу научиться плавать? Вы считаете меня тупицей?

П. Нет, это вы считаете себя тупицей. А я даже ни разу не видела вас в воде. (Смеется.)

Другая стратегия работы с самокритикой - это обучение пациента рациональным ответам на свои негативные мысли. Перед пациентом ставится следующая задача: всякий раз, когда он начинает мысленно осуждать или ругать себя за что-то, он должен проверить, на каких фактах основаны его выводы о собственной "плохости", и найти более рациональное объяснение фактам. Здесь помогает техника регистрации дисфункциональных мыслей, описанная в главе 8. Следующий случай из практики позволяет проиллюстрировать применение данной техники.

Депрессивная пациентка считала себя плохой женой и матерью. Это базовое убеждение проявлялось в том, как она оценивала качество выполнения ею домашних обязанностей. Всякий раз, подавая обед семье, она говорила: "Надеюсь, это съедобно. Если нет, я приготовлю что-нибудь другое". Систематически обесценивая результаты своего труда, женщина все больше утверждалась в представлении, что она "никудышная" хозяйка, и поскольку семья и дом были для нее превыше всего, она была крайне низкого мнения о себе как о личности. Муж и дети хотя и привыкли к ее самокритичным высказываниям, при всяком удобном случае старались подбодрить и похвалить ее, однако женщина не верила их похвалам.