Когнитивная терапия депрессии

1. Терапевт очень активен; старается вызвать у пациентки интерес к пониманию и исследованию проблемы. Побуждает пациентку рассмотреть альтернативные решения. "Исключение" суицида как возможности.

2. Оспаривает абсолютистский образ мыслей ("все или ничего") пациентки (Т45).

3. Обратная связь. Информация об успешности интервью: а) изменение настроения пациентки, б) ее позитивные утверждения о самой себе, в) достижение консенсуса по поводу путей решения проблемы (П47).

Часть 4. Уточнение данных

1. Расширение терапевтического сотрудничества: обсуждение и обоснование терапевтических методик.

2. Проверка вывода и косвенное опровержение вывода об отсутствии удовлетворения.

3. Спонтанное заявление пациентки: "Хотите, я скажу вам кое-что позитивное?"

4. Периодические попытки вызвать у пациентки улыбку.

Часть 5. Завершение интервью

1. Поощрение независимости (Т106) и оптимизма.

Терапевт (Т1). Как вы чувствовали себя после нашей последней встречи?

Пациентка (П1). Плохо.

Т2. Чувствовали себя плохо... Ну что ж, расскажите подробнее о вашем самочувствии.

П2. Это началось в выходные... Мне дается все с таким трудом. Я просто не вижу смысла браться за какое-либо дело.

Т3. Итак, у нас есть две проблемы: любое дело требует напряжения усилий и вы не видите смысла браться за что-либо.

П3. Именно потому, что все кажется бессмысленным, мне трудно заниматься чем-либо.

Т4. (Повторяет ее слова, чтобы поддержать диалог и лучше понять ее чувства.) Потому что все кажется бессмысленным... А сегодня, когда вы шли сюда, вы чувствовали то же самое?

П4. Знаете, в рабочие дни я чувствую себя лучше. Мне бывает плохо в выходные и особенно в праздники. Поэтому я всегда с ужасом жду выходных.

Т5. Вы боитесь выходных, зная, что вам будет плохо... А как вы чувствовали себя сегодня, когда вышли из офиса и отправились на встречу со мной?

П5. Да примерно так же, как всегда. Я чувствую, что я могу делать то, что мне нужно делать, но не хочу.

Т6. Вам не хочется делать то, что вам нужно делать.

П6. Мне ничего не хочется делать.

Т7. Понятно... И все-таки как вы чувствовали себя? Были расстроены? Подавлены?

П7. Я чувствую какую-то безысходность. Мне кажется, что все тщетно. Я уже ни на что не надеюсь.

Т8. Чего вы ждете от сегодняшней нашей встречи?

П8. Я полагаю, она поможет мне, как это бывало раньше... что мне станет полегче - на какое-то время. Но в том-то и беда, ибо я знаю, что потом мне опять будет плохо.

Т9. "Беда" в смысле вашего самочувствия?

П9. Да.

Т10. Правильно ли я понял, что после наших бесед вы некоторое время чувствуете себя лучше, а затем снова падаете духом?

Т11. Наверное, нам стоит поговорить об этом подробнее. Мы ведь с вами еще не обсуждали, что вы выиграете и что потеряете, если покончите с собой.

П11. (Улыбается.) Вы всегда рассуждаете так здраво, так логично.

Т12. Разве это плохо? Вспомните, вы ведь сами написали однажды, что здравый смысл - ваш главный союзник. Или у вас развилась аллергия к здравому смыслу?

П12. Я просто устала.

Т13. Вам трудно рассуждать здраво?

П13. (Типичный пример "автоматических мыслей".) Я понимаю, что мои мысли лишены логики, но они кажутся мне такими реальными, правдоподобными, что мне трудно изменить их.

Т14. Вам пока не удается сделать это, и вы полагаете, что эти мысли будут всегда с вами?

П14. Наверное, нет, не всегда... Послушайте, возможно, ваш метод годится для других пациентов, но в моем случае он, по-моему, не срабатывает.

Т15. Но ведь бывали случаи, когда он срабатывал и с вами?

П15. Да, срабатывал на какое-то время, и тогда мне казалось, будто я начинаю обретать себя, свое истинное Я.

Т16. Может быть, произошло нечто такое, что нарушило этот процесс?

П16. Вы имеете в виду в эти выходные?

Т17. Не обязательно. Вспомните, у вас было чувство, что вы добились прогресса в терапии, и вы тогда сказали, что будете действовать как тот Трусливый Лев, который искал свое Сердце. Что же случилось после этого?

П17. Это слишком трудно... Легче умереть.

Т18. (Пытается воссоздать объективную картину событий.) Да, в настоящий момент смерть представляется вам самым приемлемым решением. Но давайте вернемся в прошлое. Вспомните, мы говорили с вами, и наша беседа была записана на магнитофон. Вы прослушали запись, и вам понравилось, как прошел наш разговор. На следующий день вы написали мне, что вам кажется, будто вы обрели свое сердце, и это не потребовало от вас больших усилий. После этого вы чувствовали себя вполне сносно, пока у вас не возникли отношения с Джимом. Так? И вот возобновляется ваш роман с Джимом. Через некоторое время, когда он приходит к концу, вы, как и следовало ожидать, впадаете в уныние. И каков же ваш вывод из всего этого?

П18. (С тоской.) Вывод, что я обречена на одиночество, так как не способна сохранить отношения с мужчиной.

Т19. Допустим. Но это одно из объяснений. Какие еще объяснения вы можете привести?

П19. Других объяснений нет.

Т20. Может быть, вы просто не были готовы к тому, что ваши отношения закончатся разрывом?

П20А. Я никогда не буду готова. (Рыдает.)

П20В. Я никогда не могла отказаться от него. Даже в тот год, когда мы не встречались, он присутствовал в моей жизни, в моих мыслях, наконец. Я не могу так просто перестать думать о нем.

Т21. Но прошлые ваши размолвки и разрывы не были окончательным. Всегда была надежда, что...

П21. Да не было никакой надежды. Он с самого начала ясно дал мне понять, что не может связать со мной свою жизнь.

Т22. Верно, но до января вы жили достаточно спокойно. Вы не были так уж захвачены этими отношениями. Все началось в январе, когда он проявил серьезный интерес к вам.

П22. Впервые за четыре года.

Т23. Именно тогда вы снова оказались захваченной этими отношениями. До января вы не думали ежесекундно о Джиме, вы не были в той ситуации, в какой пребываете сейчас. Временами вы даже чувствовали себя счастливой. Ведь вы же писали мне тогда, что вы счастливы, не так ли? Итак, это было в январе. Вы были вполне довольны жизнью, хотя у вас не было Джима. Потом наступает май. Вы чувствуете себя несчастной, потому что только что пережили разрыв с Джимом. Но почему, скажите на милость, вы продолжаете чувствовать себя несчастной в июле, августе, сентябре?

П23. Потому что я осталась ни с чем. У меня ничего нет.

Т24. Но в январе вы же не были удручены отсутствием Джима?

П24. Поначалу была. Поэтому-то я и позвонила вам тогда.

Т25. Допустим. А в декабре? В декабре вы совершенно точно не были угнетены. Чем была наполнена ваша жизнь в декабре? Ведь было же что-то, что приносило вам радость.

П25. Я встречалась с другими мужчинами. Это доставляло мне удовольствие.

Т26. Но кроме мужчин есть много других вещей, которые доставляют вам удовольствие, - вы сами говорили мне об этом.

П26. Да, но я...

Т27. Итак, в вашей жизни были другие вещи, которые были значимыми для вас тогда и которые не имеют значения сейчас. Верно? Так что же было значимым для вас в декабре, ноябре, октябре?

П27. Все было значимым.

Т28. Все было значимым. Что именно?

П28. Ну мне трудно выделить что-то конкретное.

Т29. Может, ваша работа?

П29. Да, моя работа.

Т30. Работа была важна для вас тогда. Вы чувствовали, что хорошо справляетесь с нею, да?

П30. Как правило, да.

Т31. Как правило, да. А сейчас? Есть ли у вас это чувство сейчас?

П31. (Отрицает позитивное.) Сейчас я работаю хуже, чем могла бы.

Т32. Сейчас вы работаете не в полную силу, но даже когда вы "отключаетесь", вы, как я понимаю, работаете не хуже, а то и лучше многих своих коллег. Не так ли?

П32. (Опровергает позитивное утверждение.) Не понимаю, почему вы так уверены в этом. Откуда вам знать? Потому что я сказала вам это? Но почему вы думаете, что это правда?

Т33. Я готов поверить вам на слово.

П33. Вы готовы поверить человеку, который не может мыслить здраво?

Т34. Я полагаю, что человек, не умеющий мыслить здраво и склонный умалять свои достижения, вряд ли скажет что-то хорошее о себе, если только это хорошее не настолько сильно, что оно очевидно для всех... Как бы то ни было, вы в настоящее время все же получаете некоторое удовлетворение от своей работы и достаточно хорошо справляетесь с нею, хотя, возможно, и не в полной мере реализуете свой потенциал. Рассудите сами. Разве у вас уменьшилось количество клиентов? Разве вы не помогаете им? Разве они не благодарят вас за помощь?

П34. Благодарят.

Т35. И вы, тем не менее, пытаетесь убедить меня в том, что вы настолько неразумны, что я не могу верить вашим словам. Скажите, вы говорите о своих клиентах: "Он бестолковый" или "Он не способен к здравым суждениям"?

П35. Я бы ни о ком не сказала такого.

Т36. Но вы думаете так о себе?

П36. Да.

П37. Наверное, я отношусь к себе требовательнее, чем к другим.

П37В. А если я никогда не выберусь из этой ситуации?

Т38. Никогда не выберетесь? Нам неизвестно - преодолеете вы это или нет, но у вас есть два пути. Вы можете просто принять это и подождать, и, быть может, через некоторое время вы обнаружите, что все прошло, ибо горе и печаль не могут длиться вечно. Другой вариант - занять наступательную позицию, смело взяться за решение проблемы и раз и навсегда покончить с ней. Иными словами, вы можете отнестись к данной проблеме как к шансу что-то изменить в своей жизни...

П38. Я в отчаянии. Я чувствую, что мне сейчас нужно найти кого-нибудь.

Т39. Хорошо, допустим, вы найдете кого-то. Что произойдет потом?

П39. Потом... Потом произойдет то же, что случилось сейчас.

Т40. Помните, когда мы говорили о Джиме, вы сказали, что тогда, в январе, вы решили не упускать шанса заново построить отношения с ним. Тогда у вас была надежда, что из этого выйдет что-то хорошее. Теперь вы опять стоите перед выбором, и у вас есть две возможности. Вы можете попытаться противостоять этой буре или можете найти себе себе другого мужчину - но тогда вы упустите возможность элегантного решения проблемы. Каким путем вы предпочитаете пойти?

П40. (Компульсивное желание связать себя отношениями с мужчиной.) Понимаете, я не хочу связываться с мужчиной, но что-то меня толкает к этому. Я не знаю, почему я все время думаю об этом. Пока у меня никого нет и я не хочу заводить романов, но бессознательно ищу этого.

Т41. Это понятно. Вам плохо, вы страдаете. Если бы ваша боль была не так сильна, вы бы не испытывали этого желания.

П41. Но я пока ничего не предпринимала.

Т42. (Подчеркивает возможность идеального решения. Кроме того, обращает "минус" в "плюс".) Как бы вы ни решили, это будет ваше решение. Если вы заведете сейчас новый роман, никто не осудит вас. Но я пытаюсь показать вам, что данная ситуация содержит в себе уникальную возможность - пережить это в одиночестве... и научиться преодолевать депрессию. Другого такого шанса у вас может не быть.

П42. В одиночестве... Боюсь, что именно так я и проживу остаток своей жизни.

Т43. Послушайте, вы ставите себя в "безвыигрышную" ситуацию. Вы же сами только что сказали, что ваше самочувствие улучшится, если вы найдете себе другого мужчину.

П43. Да, на какое-то время я почувствую себя лучше, но потом все опять вернется на круги своя.

Т44. Понимаю. Поэтому-то я и говорю, что у вас сейчас есть возможность не зависеть от мужчины, но за использование этой возможности вам придется поплатиться своим самочувствием. Вы готовы заплатить эту цену?

П44. Я боюсь, если я не заведу сейчас романа... Я понимаю, это дихотомизм мышления... Но все равно, меня гложет страх, что если я сейчас не найду себе мужчину, я на всю жизнь останусь одна.

Т45. Вы мыслите в терминах "все или ничего".

П45. Я знаю.

Т46. Это мышление в терминах "все или ничего". Если вы хотите завести сейчас роман, отталкиваясь от гипотезы "все-или-ничего", это будет не самый здравый поступок. Если же вами движет мысль "Боль так сильна, что я не могу выносить ее", тогда, пожалуйста, - вы можете принять это обезболивающее, а причину боли можно попробовать устранить как-нибудь в другой раз. Вопрос в том, нужно ли откладывать это на потом? Может быть, стоит попытаться решить проблему прямо сейчас?

П46. Не знаю.

Т47. Неправда. Вы сами не верите своим словам.

П47. Ну теоретически я знаю, что должна доказать себе, что могу жить счастливо без мужчины, с тем чтобы в будущем, когда у меня возникнут отношения с мужчиной, не испытывать тревоги и депрессии, которые всегда сопровождали меня в прошлых моих романах.

Т48. Итак, по крайней мере теоретически, вы согласны с тем, что это возможно. Как вы думаете, какова вероятность этого?

П48. Для меня?

Т49. Для вас.

П49. Если бы речь шла о ком-то другом, я бы сказала, что вероятность стопроцентная.

Т50. Например, для кого-то из ваших клиентов?

П50. Ага.

Т51. Для среднестатистического депрессивного пациента, который лет семь-восемь мучается депрессией... Ему вы даете шанс.

П51. Слушайте, я провела в депрессии всю свою жизнь. Уже в 14 лет я думала о том, чтобы покончить с собой.

Т52. Ну многие из тех, кто лечится в нашей клинике, чувствовали себя так же, как вы. Некоторые из них слишком молоды и потому не имеют солидного "стажа" депрессии... Ладно, вернемся к нашему разговору. Значит, гипотетически это возможно. Это может произойти почти с каждым, но только не с вами.... Помните, когда мы говорили с вами о Джиме и размышляли, получится ли что-то хорошее из ваших отношений, вы оценили вероятность позитивного исхода как пять из ста... Какова вероятность того, что вы вытерпите эту боль и станете более сильным человеком, будете меньше зависеть от мужчин?

П52. Я бы сказала, что вероятность минимальная.

Т53. Насколько минимальная? Один шанс из ста, один из миллиона?

П53. Ну скажем, десятипроцентная.

Т54. Десятипроцентная. Значит, у вас один шанс из десяти выйти из этого более сильной личностью.

П54. (Приводит факты; искажает их значение.) Знаете, почему я так говорю? Я ведь все лето была одна, без мужчины. Тогда я чувствовала себя вполне счастливой. Но что со мной теперь? К чему я пришла? Разве это можно считать прогрессом?

Т55. (Подхватывает приведенный пациенткой факт.) Это очень важный факт. Он многое доказывает.

П55. (Дискредитирует факт.) Ну да, посмотрите, где я теперь.

Т56. Важно то, что вы нормально прожили целое лето. Тем самым вы доказали, что можете чувствовать себя счастливой, живя одна, без мужчины. Беда в том, что для вас это не является доказательством. Вы отмахнулись от этого факта, объявили его недействительным, как только рядом с вами появился мужчина.

П56. Неужели? Неужели все было так, как вы говорите?

Т57. Именно так. При первой нашей встрече вы сказали: "Я не могу быть счастлива без мужчины". Мы проговорили об этом где-то 40 минут, и потом я спросил вас: "Было ли в вашей жизни время, когда вы жили без мужчины?" И вы сказали: "Боже мой, это было так давно. Я тогда еще училась в аспирантуре". И знаете, я ведь тогда почти поверил в то, что вы не можете нормально функционировать без мужчины. Но сегодня я получил доказательство обратного... Слушайте, если бы я сейчас вдруг сказал вам, что я не в состоянии пройти десяти шагов, а вы бы продемонстрировали мне, что я могу это сделать, вы бы купились на мое заявление? Понимаете, у нас есть объективный факт, и против него не пойдешь.

П57. Как же это может быть?

Т58. Что?

П58. (Просит объяснений; хороший знак.) Что у меня с головой, если я забываю о важных для себя вещах?

Т59. К сожалению, человеку свойственно забывать о том, что противоречит его превалирующим убеждениям. Вы наверняка знаете о феномене когнитивного диссонанса. У вас очень сильная установка на жизнь с мужчиной, и все, что не согласуется с этой установкой, вызывает у вас когнитивный диссонанс. Людям не нравится испытывать когнитивный диссонанс, поэтому они выбрасывают из головы те факты, которые расходятся с их убеждениями.

П59. (Консенсус достигнут.) Да, я понимаю.

Т60. (Оптимистическая реплика.) У вас есть превалирующее убеждение. Так уж случилось, к счастью, что оно ошибочное. Ведь это изумительно! Иметь убеждение, которое делает вас несчастной, но которое, к счастью, оказывается ошибочным! Но почему-то требуется масса усилий и доводов, чтобы убедить вас в том, что оно ошибочное. Почему так происходит, а?

П60. Не знаю.

Т61. (Поскольку пациентка начинает сотрудничать, терапевт прибегает к дидактической стратегии. Цель - укрепить способность пациентки к рациональному мышлению.) Хотите знать почему? Потому что это убеждение было у вас всегда. Оно сложилось в очень раннем возрасте. Мы не будем углубляться в ваше детство, но очевидно, что первая суицидная попытка или мысли о суициде имели место, когда вы были еще очень юным существом. Это убеждение возникло в очень юном возрасте, ибо тогда вы были наиболее уязвимы. И сколько раз с тех пор оно звучало в вашей голове?

П61. Миллион раз.

Т62. Миллион раз. И вы полагаете, что пять часов наших с вами бесед изменят то, что случалось миллион раз?

П62. Как я уже говорила, и вы согласились со мной, здравый смысл - мой главный союзник. Разве мой рассудок не будет мне помощником?

Т63. Да, рассудок - великая сила, и именно к этому я и призываю вас. Задействуйте ваш разум.

П63. Мой разум в порядке. Я знаю.

Т64. Я не сомневаюсь. Ваш разум в порядке, но разуму необходимы инструменты. У вас может быть достаточно сил, чтобы поднять стул, но если вы не верите, что у вас хватит сил сделать это, вы не станете пытаться, вы скажете себе: "Это бесполезно". Или приведу другой пример. Вам, вероятно, по силам перевернуть тяжелый валун, но чтобы сделать это, вам необходим лом. Иными словами, вы должны выбрать правильный инструмент. Мало обладать разумом и рассудком, нужно иметь еще соответствующие орудия. Проблема не решается только путем расчетов, не так ли?

П64. Но если знаешь, как решить проблему... (Улыбается.)

Т65. (Подкрепляет уверенность пациентки в собственной зрелости.) Хорошо. Вам нужны формулы, за этим вы и пришли сюда. Если бы вы не были так умны, вы были бы не в состоянии понять формулы. Но вы понимаете их. Мало того, вы умело применяете эти формулы в работе с клиентами - гораздо более умело, чем по отношению к себе.

П65. (Самопохвала; подтверждает заявление терапевта.) Если бы вы слышали, что я говорю людям. Вы бы не узнали меня. Я выгляжу такой оптимистичной, когда имею дело с чужой проблемой. Вчера, например, я подбадривала коллегу-терапевта. У нее возникли трудности с клиентом, и она уже собиралась было отказаться от него. Я сказала ей: "Ты не можешь так поступить. Ты еще не испробовала всех возможностей". И знаете, мне удалось убедить ее.
Т66. Итак, вам не представилась возможность испытать эти орудия в деле в эти выходные, но вы почему-то заключили, что они негодны. Вы сказали себе: "Я не способна воспользоваться ими". Но ведь это нельзя назвать тестом, не так ли? Давайте сделаем так...

П66. (Соглашается.) Да, это не было тестом...

Т67. Вы не проверили ни свои возможности, ни возможности этих инструментов. Что касается следующих выходных, то вы должны подготовиться к 4 июля (День независимости. - Примеч. пер.). Вы должны расписать, как вы проведете этот выходной, и вы должны иметь запасной вариант на случай, если что-то помешает вам осуществить ваши планы. Ведь на самом деле существует масса вещей, способных доставить вам удовольствие. От чего, например, вы получили удовольствие на прошлой неделе?

П67. Я сводила Маргарет в кино.

Т68. Что вы смотрели?

П68. Комедию.

Т69. Какой фильм?

П69. Комедию.

Т70. Замечательно. И все-таки - какой фильм?

П70. (Улыбается?) "Мамаша".

Т71. А, знаю.

П71. Вы смотрели?

Т72. Да, я ходил на него в пятницу.

П72. (Улыбается.) Мне понравилось.

Т73. Да, неплохая картина. Очень живая. Итак, вам понравилось. Значит, вы можете получать удовольствие от хороших фильмов?

П73. Могу. Когда я отвлекаюсь, я в порядке.

Т74. Так в чем же дело?

П74. Все дело в том, что происходит потом... Когда я отвлекаюсь, боль накапливается, и потом мне становится очень тяжело. Например, вчера вечером я пригласила на ужин своих приятелей. Все было хорошо. Пока они были у меня... Я специально планирую такие визиты, чтобы как-то занять себя... Пока они были со мной, мне было хорошо. Но затем, когда они ушли...

Т75. Что?

П75. В результате мне стало так плохо. Видимо, боль аккумулировалась...

Т76. Мы не можем знать это наверняка. Нам известно лишь, что после того, как вам было хорошо, у вас наступил спад... значит, надо научиться переживать эти спады. Смотрите, вы же сами загнали себя в угол. Вы сказали себе: "Мне стало еще хуже. Уж лучше бы они не приходили вовсе". Я же предлагаю вам воспринять это с феноменологической точки зрения: "Они зашли ко мне, и мне было хорошо, пока они были со мной. А потом, когда они ушли, у меня испортилось настроение". И на чем же, в таком случае, мы заостряем внимание? На спаде настроения. Во сколько они ушли от вас?

П76. Около девяти.

Т77. А в котором часу вы обычно ложитесь спать?

П77. Часов в десять.

Т78. Итак, у вас есть час...

П78. Мучений.

Т79. Да, час мучений. Можно сказать и так. Но это не так уж плохо. Это всего-навсего один час.

П79. Но мне ужасно плохо в этот час. Именно в это время мне хочется умереть.

Т80. Что ужасного в том, чтобы чувствовать себя плохо? Знаете, что мы проделывали с некоторыми пациентами? И это срабатывало. Мы давали им задание, мы говорили им: "В течение дня выделите один час, когда вам будет плохо". Разве я не рассказывал вам об этом? Я говорю пациенту: "Я хочу, чтобы вы чувствовали себя как можно хуже в этот час", и иногда мы даже репетируем это во время сессии. Сегодня у меня нет времени, так что проделаем это с вами как-нибудь в другой раз.

П80. То есть вы ограничиваете во времени эти спады.

Т81. (Альянс с пациенткой как с коллегой-терапевтом.) Совершенно верно. Я говорю пациенту: "Почему бы вам не почувствовать себя плохо - так плохо, как вы только можете? Представьте себе самую ужасную, самую страшную ситуацию, и пусть вам будет невыносимо плохо". И пациент проделывает это во время сессии. Потом, когда он уходит от меня, он уже не может почувствовать себя плохо, даже если ему хочется этого. Он как будто освобождается от чего-то и может взглянуть на это с некоторой долей объективности.

П81. (Подсказывает.) Но это возможно только в контролируемой...

Т82. Да, это следует делать в структурированной ситуации.

П82. Под контролем терапевта.

Т83. Верно. Именно поэтому я говорю пациентам: "Сначала сделайте это здесь, при мне".

П83. -

П84. Но если делать это дома, то можно...

Т85. Несомненно, терапевт должен определенным образом структурировать это задание. Я лишь хочу сказать, что один час страданий не обязательно имеет антитерапевтический эффект. Если у вас был один плохой час, то это не значит, что вы должны покончить с собой. Просто надо воспринимать это как "мой дурной час на сегодня". В десять часов вы ляжете спать, и все закончится. У вас был всего лишь один плохой час из двенадцати. В этом нет ничего ужасного. Вы же говорите себе что-то вроде этого: "Я хорошо провела день, а теперь мне плохо, значит - я больная, ущербная, у меня слабое эго..."