Когнитивная терапия депрессии

Некоторые пациенты (особенно мужчины) склонны поначалу отрицать свое чувство печали, однако после прояснения всех остальных депрессивных симптомов они, как правило, осознают и признают переживаемые ими эмоции. Показательно, что многие из тех, кто выбирает из первого набора альтернатив "Шкалы депрессии" Бека утверждение "Я не чувствую печали", после заполнения всего опросника меняют свой ответ на "Я испытываю печаль".

Пациент может рассказывать о самых разных симптомах, ассоциированных с депрессией (например, об утрате энергии, нарушениях сна, потере аппетита, негативных установках), но не признается себе в том, что испытывает тоску или печаль, - вместо этого он жалуется на утрату или ослабление позитивных чувств, говорит об отсутствии прежней привязанности и любви к супругу, детям, друзьям, об утрате интереса к жизни, о невозможности получить удовольствие от некогда радовавших его занятий. Иными словами, он осознает свою апатию, но не печаль.

При определении эмоциональных реакций пациента нужно помнить о семантической ловушке, в которую попадают многие терапевты, принимающие любую фразу, предваряемую словами "я чувствую", за вербализацию эмоции. Людям свойственно выражать свои мысли, мнения, предположения словами "я чувствую" или "я ощущаю". Когда человек говорит: "Я ощущаю себя ничтожеством" или: "Я чувствую, что не буду счастлив, если не добьюсь успеха", он вербализует некую идею, возможно, ассоциированную с чувством. Или же он просто-напросто "осторожничает", и за его высказыванием скрывается: "Я понимаю, что, наверное, не прав, и поэтому лучше скажу "я чувствую", чем "я считаю"".

Терапевты, ориентированные на переживание, подчас ухватываются за вводную часть высказывания ("я чувствую") и тут же повторяют "Итак, вы чувствуете...", ошибочно полагая, что этот путь ведет их к "истинным" чувствам пациента. Когнитивный терапевт должен сразу же перевести "Я чувствую..." на "Вы полагаете..."

После того как пациент понял разницу между чувством (печаль, радость, гнев, тревога) и мыслью, можно попытаться оценить, насколько хорошо ему удается распознавать и именовать собственные чувства. В целом депрессивные пациенты довольно легко идентифицируют свои чувства и правильно связывают возникновение или усиление неприятных эмоций с конкретными ситуациями. Временами, правда, складывается впечатление, что пациент отделяет чувства от остального поведения. Одна пациентка, например, всякий раз после неприятного события ощущала комок в горле. На основании этого она заключила, что переживает печаль, и лишь после этого действительно почувствовала печаль. Другая пациентка принималась плакать, прежде чем осознать свои неприятные чувства. Она говорила: "Я плачу, значит, мне тоскливо". При дальнейшем исследовании она обнаружила, что чувствует тоску еще до того, как ей хочется заплакать.

Включению в сферу сознания пациента переживаемых им неприятных эмоций помогает и тщательный сбор анамнеза. Например, 35-летняя домохозяйка жаловалась, что в течение года она отмечает за собой повышенную утомляемость, слабость, апатию, хотя на приеме выглядела вполне жизнерадостной и утверждала, что не чувствует себя несчастной и не испытывает тоски. Она заявила психиатру буквально следующее: "Я не понимаю, почему я постоянно ощущаю такую усталость. У меня замечательный муж и чудесные дети. Я совершенно довольна своим браком... в сущности, у меня есть все, чего только может желать человек". Выполняя просьбу терапевта рассказать поподробнее об отношениях с мужем, она начала описывать конкретный случай из своей семейной жизни и вдруг расплакалась - к ее собственному изумлению и удивлению терапевта. Ей трудно было примирить свое чувство печали с лелеемыми ею радужными представлениями о своем браке.

Рассказывая о некоторых наиболее типичных поступках мужа, она рыдала. Затем, немного успокоившись, сказала: "Знаете... я, наверное, я не до конца осознавала, как сильно это задевает меня". Она заявила, что теперь она чувствует небывалую тоску. Тоска усиливалась по мере того, как пациентка все больше понимала, что ее отношения с мужем далеки от идеальных, и была своеобразным барометром, показывающим глубину семейных проблем. После того как пациентка научилась распознавать свои негативные чувства, она смогла привязать их к имевшимся у нее знаниям, а именно "Он невнимателен к другим", "Он всегда поступает так, как удобно ему", "Ему безразлично, чего хочу я", "Он относится ко мне как к несмышленому ребенку".

В результате непродолжительной терапевтической консультации пациентка обнаружила, что отказ от применения абсолютных мерок при оценке мужа приводит к ослаблению ее тоски и смягчению других депрессивных симптомов. До терапии ей было свойственно оценивать мужа с позиций "все или ничего", видеть в нем либо только хорошие, либо только плохие черты, причем "плохие оценки" сразу же отбрасывались (и забывались). Последовав совету терапевта, она стала более определенно заявлять мужу о собственных желаниях и с удивлением обнаружила, что он с пониманием относится к ним. Практически в то же время к ней вернулись ее былые жизнерадостность и энергия. Любопытно, что в течение 15 лет после той консультации у нее не отмечалось депрессивных симптомов.

Таким образом, центральными проблемами пациентки были: а) склонность мыслить крайностями и б) склонность отрицать мысли и чувства, диссонирующие с ее романтическими представлениями о жизни. Еще до замужества она убедила себя в том, что ее избранник - само совершенство, и идеализировала свои отношения с ним. На самом деле ее муж, несмотря на все его обаяние и привлекательность, оказался эгоцентричным, властным человеком и она, лелея свою мечту о гармоничной семейной жизни, всецело подчинилась его желаниям. Но время от времени она ловила себя на том, что думает о муже очень плохо (например: "Он бесчувственный, жестокий человек"), и тогда на нее накатывали тоска, злость и раздражение. Она отгоняла от себя плохие мысли, но неприятные чувства оставались с нею. Она пыталась подавить дисфорические переживания, ибо они шли вразрез с ее представлениями о себе как о "Той, кому повезло". Ее апатия и утомляемость в значительной степени объяснялись отчаянным стремлением отрицать неприятности. Кроме того, ожидая от мужа слишком многого и получая слишком мало, она испытывала хроническое разочарование, которое, как кислота, разъедало ее витальность и спонтанность.

Научившись безбоязненно встречать и осознавать свои эмоции, пациентка смогла более реалистически воспринимать мужа, перестала видеть в нем только Рыцаря в сияющих доспехах или только Синюю Бороду. Завершающим этапом терапии должна была стать перестройка отношений супругов, что и было достигнуто посредством ролевых игр в рамках тренинга ассертивности (см. главу 7).

Этот случай доказывает, сколь большое значение имеет умело проведенный опрос пациента. Прежде чем приступать к исследованию дисфункциональных мыслей и ошибочных умозаключений, терапевт должен прояснить, что чувствует и переживает пациент. Кроме того, случай прекрасно иллюстрирует важность подробного исследования текущей жизни пациента; терапевт не может принимать на веру глобальные заявления типа: "У меня все хорошо" или наоборот: "У меня все плохо". В отличие от этой дамы большинство депрессивных пациентов склонны к негативным обобщениям, которые, как правило, рассыпаются при внимательном изучении деталей.

И последнее, что хотелось бы сказать в связи с вопросом о важности поощрения пациента к выражению чувств. Мы обнаружили, что сочувствие и эмпатия терапевта становятся настоящим открытием для некоторых пациентов. Так, один из пациентов, по профессии полицейский, разрыдался, почувствовав, что его отчаяние встречает теплый отклик у терапевта. Он плакал пять минут и затем признался: "В последний раз я плакал, когда был ребенком". Начиная с этого момента он почувствовал облегчение и начал выкарабкиваться из своей затяжной депрессии.

Роль эмоций в терапевтических отношениях.

Очевидно, что практически все компоненты терапевтических отношений имеют эмоциональный аспект. При нормальном развитии терапевтических отношений пациент, как правило, испытывает теплые чувства к своему терапевту, верит в успех лечения, чувствует благодарность к терапевту, ощущает себя в безопасности при мысли о предстоящей встрече с терапевтом и с нетерпением ждет ее. Реакции терапевта на пациента тоже имеют эмоциональную окраску: он сопереживает пациенту, заботится о нем, хочет помочь и радуется, если ему удается это.

Эффективность терапевтических отношений в значительной степени зависит от способности пациента переживать и выражать эмоции во время терапевтической сессии. У депрессивных пациентов нередко возникает чувство собственной "неестественности". Им трудно рассказать другим о своих негативных чувствах, они стыдятся и вынуждены прятать их за социальным фасадом. Это факт истолковывается ими как нечестность по отношению к людям. Поэтому многие из них говорят, что сама по себе возможность открытого выражения эмоций, возможность "быть самим собой" помогает им почувствовать себя честными и искренними.

Диапазон эмоционализированных установок, вызывающих стыд у пациентов, очень широк. Это и ослабление способности проявлять или даже испытывать любовь, хроническое раздражение по отношению к близким, постоянная тревога. Кроме того, многие пациенты стыдятся своего плохого настроения, понимая, что оно не соответствует их вполне благополучной жизненной ситуации. От многих из них приходится слышать: "У меня есть все, чего только можно желать, но это не радует меня и не приносит мне счастья". Пациент ругает себя за то, что не испытывает благодарности судьбе, чувствует себя виноватым перед людьми и недостойным их доброты. Более того, у некоторых пациентов отмечается выраженное ухудшение состояния, когда родные и друзья начинают выказывать им особое внимание или заботу.

Только в контексте терапии у пациента появляется возможность свободного обсуждения своих эмоциональных реакций. Но даже здесь пациент не склонен говорить о своих "постыдных" реакциях, пока терапевт не установит с ним раппорт и сам не затронет эту болезненную тему. "Самораскрытие" снимает напряжение, вызванное подавлением или утаиванием чувств. Видя, что терапевт принимает и понимает его негативные реакции, пациент освобождается от чувства вины и постоянного самобичевания.

Многие пациенты испытывают облегчение, если им удается поплакать во время сессии. Свободному плачу, по-видимому, изначально присущ терапевтический эффект, и этот эффект реализуется, если пациент чувствует, что может открыто выражать свои эмоции и никто не осудит его за них. Однако некоторые пациенты (особенно мужчины) считают плач проявлением слабости. Другие совсем не в состоянии контролировать свой плач и могут проплакать всю сессию; в этом случае терапевту приходится использовать специальные стратегии (отвлечение или поведенческий контроль), чтобы снять эту проблему. Как будет показано в одной из последующих глав, обучение способам контроля над плачем может быть важной предпосылкой конструктивной коммуникации терапевта с пациентом.

Терапевту необходимо постоянно помнить о том, что он лечит не себя, а пациента. Иными словами, он не должен использовать терапию для решения собственных проблем. Мы слышали об отдельных терапевтах, которые так сопереживают своим пациентам, что плачут вместе с ними. Терапевтическая ценность подобного взаимообмена заключается в том, что он служит мостом, связывающим терапевта с пациентом. Однако нужно помнить, что на это решаются только очень опытные терапевты, точно знающие, в какой момент уместно дать волю собственным чувствам.

Высвобождение эмоций.

Говоря о "высвобождении эмоций", мы, конечно, используем метафору. Метафора основана на представлении о некоем внутреннем и кумулятивном источнике эмоции. Внутренняя логика этого представления предполагает необходимость периодического разряда "накопившейся энергии". Однако многие терапевты воспринимают этот словесный оборот слишком буквально и изо всех побуждают пациента к высвобождению эмоции, не обременяя себя вопросом, действительно ли тот испытывает ее. Некоторые представители школы "переживания" считают, что "аккумулированные эмоции" являются источником всех проблем и что стоит только "высвободить" чувства, как произойдет чудо и пациент излечится. Разумеется, пациент, выразив свои чувства, может почувствовать улучшение, однако этот терапевтический эффект, как правило, бывает непрочным; более того, если терапия сводится только к переживанию и выражению эмоций, состояние пациента в последующем может ухудшиться.

В отличие от терапевтов пациенты порой впадают в другую крайность. Некоторые просто стыдятся выражать свои чувства. Они готовы рассуждать о своих негативных эмоциях, но считают постыдными такие формы выражения чувств, как рыдания, гневные вспышки, крик или стискивание кулаков, и тем самым закрывают для себя возможность "катарсиса". В таких случаях следует сначала выяснить, что именно мешает пациенту открыто выражать свои чувства, чтобы затем совместно устранить эти внутренние запреты.

Нужно дать понять пациенту, что не существует постыдных или "неприемлемых" чувств, что любое чувство может быть предметом обсуждения. Однако терапевт должен соответствующим образом структурировать сессию, дабы не оказалось, что все ее время отдано под "эмоционирование". Если эмоциональные реакции пациента основаны на иррациональных идеях или представляются чрезмерными, важно побудить его исследовать когнитивные предпосылки этих чувств. Довольно часто пациенты направляют свое раздражение на терапевта. Терапевт должен быть готов к такой ситуации и должен помнить, что эти негативные реакции являются частью нормального спектра эмоций у лиц, страдающих психологическими расстройствами, и потому к ним нужно относиться спокойно. Однако постоянные выпады пациента в адрес терапевта могут снижать продуктивность терапевтических сессий. Пути решения этой проблемы обсуждаются в специальной главе.

Точно так же теплые чувства тоже порой представляют проблему. Некоторые пациенты вязнут в своем чувстве благодарности к терапевту и уже неспособны двигаться дальше. Контрпродуктивный эффект может иметь и пресловутая реакция "переноса". Одни пациенты пытаются прекратить терапию, страдая от неразделенной любви к терапевту, другие, напротив, постоянно ищут встречи с ним, чтобы объясниться ему в любви или в надежде осуществить свои эротические мечты. Если пациент пытается прекратить лечение, терапевт должен побудить его рассказать о своих чувствах, чтобы совместно исследовать их. В любом случае существует целый ряд техник, помогающих преодолеть такого рода реакции.

Например, если пациентка "влюбляется" в своего терапевта, тот может предложить ей записать, что именно привлекает ее в нем, и затем обсудить, насколько сложившийся у нее образ соответствует реальности. При таком исследовании обычно обнаруживается, что пациент идеализирует терапевта, приписывая ему несуществующие достоинства.

Аналогичным образом строится работа с гневными реакциями пациента. Терапевт просит пациента написать, что именно раздражает его в терапевте, и затем они вместе исследуют список негативных характеристик, чтобы подтвердить их конкретными примерами. Эти техники вплетены в общий процесс "проверки реальностью", который является неотъемлемой частью когнитивной терапии.

Очень важно правильно определить, в какой момент следует прервать гневную тираду пациента, ибо, с одной стороны, пациент должен иметь возможность выразить свои негативные чувства, а с другой стороны, нельзя позволить ему дойти до точки "кипения", когда гнев становится неконтролируемым и приобретает самопорождающее качество. Некоторым пациентам не составляет труда после выражения гнева спокойно откинуться в кресле и проанализировать свою реакцию; иными словами, они спонтанно начинают проверять, имелись ли реальные основания для этой реакции. Другим пациентам для достижения терапевтического баланса между эмоциональным выражением и рациональным обсуждением требуется постоянный контроль терапевта. Результаты некоторых экспериментальных работ Роберта Грина и Эдварда Мюррея (Green, Murray, 1975) показывают, что эмоциональное высвобождение облегчает процесс рационального реструктурирования.

Если пациент начинает чувствовать себя лучше после выражения эмоций, это может стать началом благоприятного цикла. Многие депрессивные пациенты уже не надеются на улучшение, и этот позитивный опыт, как и любые признаки улучшения, помогает им обрести надежду и укрепляет их мотивацию к сотрудничеству с терапевтом.

Глава 3. Терапевтические отношения в контексте когнитивной терапии.

Когнитивная терапия состоит из ряда специфических техник, применение которых носит планомерный и последовательный характер и осуществляется с учетом индивидуальных особенностей пациента. Как и другие психотерапевтические техники, когнитивные техники подразумевают определенный тип межличностных отношений. То, как терапевт использует методы и приемы когнитивной терапии, непосредственно влияет на характер отношений между терапевтом и пациентом, и наоборот.

В этой главе описаны общие характеристики терапевтического сотрудничества и качества терапевта, которые, по нашему мнению, облегчают применение специфических техник когнитивной терапии. Руководствуясь этими принципами, терапевт может оценить свои установки и уровень технического мастерства. Кроме того, в данной главе рассказывается о том, как подготовить пациента к терапии, как составить план лечения и как проводить целенаправленные терапевтические сессии.

Требования к терапевту.

Общие требования, которым должен отвечать терапевт, чтобы успешно осуществлять когнитивную терапию (как и другие виды психотерапии), включают теплое отношение к пациенту, способность к эмпатии и искренность. Сразу же оговоримся, что эти качества и установки, если они чрезмерно акцентированы, могут подорвать терапевтическое сотрудничество. С другой стороны, умелое использование этих качеств существенно повышает эффективность терапии.

Мы думаем, что вышеназванные характеристики являются необходимым, но не единственным условием для достижения оптимального терапевтического эффекта. Однако наличие и правильное использование этих качеств помогают терапевту создать обстановку, благоприятствующую эффективному применению специфических когнитивных техник и приемов.

Полагаем необходимым высказать одно предостережение. Когнитивные и поведенческие техники кажутся чрезвычайно простыми, и эта внешняя простота может ввести в заблуждение неофита. Новичка в когнитивной терапии подчас так увлекает техническая сторона дела, что он совершенно забывает о человеческих аспектах терапевтических отношений. Он общается с пациентом не как человек с человеком, а как компьютер с компьютером. Так, подход некоторых молодых терапевтов, наиболее преуспевших в применении разных методов и приемов, казался пациентам механистичным, манипулятивным и не учитывающим интересы пациента. Поэтому терапевт должен, во-первых, избавиться от чувства собственной непогрешимости и, во-вторых, должен иметь в виду, что описанные в данной книге техники и приемы подразумевают тактичное и человечное применение.

Теплое отношение к пациенту.

Депрессивный пациент в силу своего недуга склонен видеть в себе обузу для терапевта и искать постоянные подтверждения его холодности и равнодушия. Чтобы преодолеть и скорректировать этот искаженный образ, делающий невозможным плодотворное терапевтическое сотрудничество, терапевт должен быть искренне заинтересован в пациенте и должен постоянно демонстрировать свое теплое отношение к нему. Важно помнить, что решающим фактором реакции пациента является скорее его восприятие терапевта, нежели реальные проявления отношения терапевта.

С другой стороны, терапевту нужно соблюдать некоторую долю осторожности при выражении своего заботливого отношения к пациенту. Если терапевт слишком активно заботится о пациенте (или, что гораздо важнее, если пациенту кажется так), это может вызвать обратную реакцию. Пациент может подумать: "Я не заслуживаю столь доброго отношения" или: "Я обманываю его. Он даже не подозревает, какое я ничтожество". Пациент может также неправильно интерпретировать мотивы терапевта: "Он неискренен" или: "Как он может испытывать добрые чувства к такому ничтожеству?" Иногда пациенты истолковывают теплое отношение терапевта как любовную привязанность и, в свою очередь, начинают испытывать влечение к терапевту (см. главу 2).

Одним словом, важно соблюсти баланс в выражении теплых чувств к пациенту. Если недостаток заботы со стороны терапевта пациент однозначно расценивает как отвержение, то чересчур сердечное участие терапевта можете вызвать как негативные, так и искаженно-позитивные интерпретации. Поэтому терапевт должен внимательно следить за тем, чтобы его отношение к пациенту не приобрело контрпродуктивный характер.

Чтобы предотвратить подобное развитие событий, полезно время от времени спрашивать пациента, как он воспринимает терапевта. Ответы пациента не только помогают терапевту скорректировать свое поведение, но и несут информацию о "болевых точках" и когнитивных искажениях.

О теплом, принимающем отношении терапевта могут свидетельствовать то, как он держит себя с пациентом, как формулирует свои высказывания, интонационный строй его речи. Понимание важности этих подчас неуловимых нюансов приходит к терапевту с опытом. Кроме того, опытные терапевты знают и чувствуют, в какой момент и на каком этапе терапии наиболее уместны открытые демонстрации участия и сердечности. Если в начале лечения пациент, как правило, нуждается в открытых проявлениях теплой, принимающей позиции терапевта, то впоследствии, убедившись в приязненных чувствах терапевта, он уже не испытывает потребности в их постоянном подтверждении.

Точная эмпатия.

Точная эмпатия - это способность терапевта проникнуть во внутренний мир пациента и увидеть и прочувствовать жизнь так, как ее видит и чувствует пациент. Фактически терапевт как бы "влезает в шкуру" пациента. Если ему удастся испытать те же чувства, какие испытывает пациент, он сможет понять, как пациент структурирует определенные события и как он реагирует на них. Кроме того, терапевт может тем или иным образом сообщить пациенту, что разделяет некоторые его беды и страдания, что поможет пациенту убедиться в чуткости терапевта и тем самым будет способствовать его дальнейшему самораскрытию. В этом отношении точная эмпатия является необходимым условием терапевтического сотрудничества (см. Rogers, 1951).

Можно привести и другие очевидные доводы в пользу эмпатии. Если терапевт способен вникнуть в ожидания пациента и в какой-то степени разделить их, ему будет легче объяснить непродуктивное поведение пациента, не прибегая к оценочным суждениям. Например, он сможет понять, что так называемое "сопротивление", которым пациент реагирует на просьбу заполнить опросник, или его "негативистское отношение" к домашним заданиям на самом деле вызваны его чувством собственной некомпетентности и безнадежности, - пациент просто не верит в свою способность справиться с этими заданиями. Чуткий терапевт в состоянии понять, что "цинизм" и злоба, нередко отмечаемые у депрессивных пациентов, есть следствие пережитых ими обид и разочарований.

Эмпатия помогает терапевту преодолеть то естественное раздражение, которое возникает у него в ответ на внешне циничные или нигилистические заявления и поступки пациента. Пытаясь проникнуть в микрокосм пациента, терапевт уже менее склонен к антитерапевтическому поведению. Более того, только "примерив" на себя негативные установки и мысли пациента, терапевт сможет найти эффективное противоядие или веские контраргументы для этих негативных идей. По мере того как терапевт "постигает" внутренний мир пациента, он должен проверять точность своего понимания, а для этого ему необходимо постоянно сверять свои чувства с чувствами пациента.

Терапевт должен следить за тем, чтобы не проецировать собственные установки и ожидания на пациента, иначе он может исказить сообщения пациента. Если, например, у пациента умерла мать, это не обязательно означает, что он опечален или расстроен этим фактом. Некоторые пациенты рассматривают смерть как избавление от жестокого, несправедливого мира. Терапевт должен совместно с пациентом проследить, каким значением он наделяет подобные события.

С другой стороны, терапевту нельзя полагаться только на эмпатию, ибо она может заставить его поверить в правдивость негативных идей и интерпретаций пациента. Довольствуясь данными, приведенными пациентом, терапевт в конце концов может увериться в том, что пациент правильно отражает реальную действительность. Наряду с проникновением во внутренний мир пациента терапевту необходимо постоянно сопоставлять интроспективные наблюдения пациента с объективными данными, чтобы установить, насколько логичен пациент в своих выводах и заключениях.