Когнитивная терапия депрессии

Обратите внимание - терапевт не удовлетворяется первым ответом пациента и не спешит задать следующий вопрос. Только получив достаточно информации, он переходит к очередному вопросу.

Терапевт. Что это за работа?

Пациент. Доклад по археологии... Я аспирант.

Т. Что еще беспокоит вас?

П. У меня портится настроение всякий раз, когда мне нужно позвонить девушке и договориться о свидании... Это такая проблема для меня.

Т. Вы когда-нибудь были женаты?

П. Нет, но я жил с девушкой... Мы разошлись три месяца назад.

Т. Ваша депрессия как-то связана с этим разрывом?

П. Думаю, да. Меня это так расстроило, что я даже вернулся жить к родителям... Хотя я терпеть не могу жить с ними.

Как видите, терапевту удалось разузнать не только о симптомах болезни, но также о стрессогенных факторах, уровне образования и домашней ситуации пациента. Заметьте также, что, выждав паузу после ответа пациента, терапевт сумел получить дополнительную информация.

Предостережение. Использование пауз требует взвешенного подхода. Слишком долгие паузы могут быть ошибочно истолкованы пациентом как признак недовольства терапевта.

Оценка психического статуса.

От терапевта требуется умение оценить текущий психический статус пациента. Кроме того, он должен быть способен быстро определить, имеются ли у пациента суицидальные наклонности. О последних может свидетельствовать, в частности, выражаемое пациентом чувство безысходности.

Терапевт должен учитывать также возможность "органических" проблем, таких как нарушения мозговой деятельности, физические заболевания, маскирующиеся под депрессию, умственная недостаточность и т. п. Поскольку депрессивная симптоматика иногда переплетается с другими симптомами, а также в силу того, что депрессия может быть лишь одним из проявлений более серьезных заболеваний, например шизофрении, терапевту необходимы прочные навыки психиатрической диагностики и знание основных соматических болезней.

Примечание. Уже в ходе первого интервью можно сделать выводы о том, насколько пациент способен к интроспекции, способен ли он объективно оценить свои идеи и жизненную ситуацию, может ли он концентрироваться на предмете и т. д. Кроме того, первое интервью позволяет оценить способность пациента к раппорту, его чувство юмора и мотивацию. Поэтому не стоит превращать первое интервью в "тест на устойчивость к стрессам"; задача терапевта - высветить и мобилизовать сильные стороны пациента ("силу Эго"), чтобы сформулировать адекватный план терапии.

Центральная жалоба как симптом-мишень.

Обычно депрессивный пациент сообщает о наиболее беспокоящих его проблемах, не связывая их с депрессией. Между тем эти проблемы, или центральные жалобы пациента, могут быть свидетельством того, что он переживает депрессию. Ниже приведены наиболее типичные жалобы депрессивных пациентов.

1. "У меня разрушается мозг. Поэтому я хочу умереть". На самом деле проблема заключалась в том, что пациент испытывал трудности с концентрацией внимания - симптом, ошибочно истолкованный им как проявление мозговых нарушений.

2. "Я хочу развестись с мужем". Основная проблема пациентки была связана с ее склонностью оценивать людей и свои отношения с людьми исключительно в черно-белых тонах. Она видела в своем муже только недостатки, да и те сильно преувеличивались ею. Другим компонентом депрессии было то, что она утратила былые привязанность и любовь ко всем своим близким, причем особое значение она придавала утрате чувств по отношению к мужу, считая, что навсегда разлюбила его. На самом деле в здоровом состоянии она чувствовала себя вполне счастливой и была удовлетворена отношениями с супругом.

3. "У меня нет чувств". Мы уже указывали, что депрессивные пациенты часто жалуются на утрату позитивных чувств - любви, радости, удовольствия, чувства юмора и т. д. Описывая свое состояние, некоторые пациенты говорят, что ощущают себя "зомби" или "недочеловеком". Недостаток аффективных реакций расценивается ими не как симптом депрессии, а как свидетельство необратимых личностных изменений.

4. "Я не могу справиться со своими проблемами". В данном случае пациентка, испытывая некоторые проблемы межличностного характера, преувеличивала степень их тяжести и одновременно с этим недооценивала свои силы. Не веря в собственные возможности, пациентка избегала проблемных ситуаций, что, в свою очередь, питало ее негативную самооценку.

5. "Я плохой (плохая)". В данном случае мы имеем дело с типичной для депрессивных пациентов негативной, моралистической оценкой фактов. Пациентка усмотрела в имевшихся у нее симптомах депрессии (заторможенность, трудности с концентрацией внимания, утрата любви к близким) свидетельство того, что она "ленивая эгоистка, которая думает только о себе".

6. "Жизнь бессмысленна". Подобные заявления могут указывать на наличие суицидальных мыслей. (См. главу 10.)

Примечание. Несмотря на то, что центральная жалоба представляет собой лишь проявление депрессии, к ней следует относиться как к проблеме, которая может усугублять депрессию. Поэтому центральные жалобы должны быть определены и рассмотрены в самом начале терапии - желательно на первой сессии.

Терапевтические цели первого интервью.

Основной терапевтической целью первого интервью является ослабление хотя бы некоторых симптомов, беспокоящих пациента. Очевидно, что эта задача согласуется и с потребностями пациента, который рассчитывает на облегчение страданий, и с желанием терапевта помочь страдающему человеку. Кроме того, если пациент видит, что терапевт способен оказать ему реальную помощь, он, естественно, начинает испытывать доверие к терапевту и более охотно идет на сближение и сотрудничество. Ослабление симптомов само по себе обнадеживает пациента, а положительный эффект от "проработки" конкретной проблемы стимулирует его к выполнению домашних заданий.

Стремясь облегчить страдания пациента, терапевт не должен полагаться только на целебную силу раппорта, сочувствия или обещаний "скорого выздоровления". Подбадривание и уговоры, конечно, могут привести к временному облегчению, но не помогут скорректировать искаженные представления и устойчиво-негативные прогнозы пациента. Более того, неоправданные обещания терапевта вернутся к нему бумерангом, если пациент вдруг почувствует ухудшение, что весьма вероятно при депрессии.

Наиболее эффективный путь - это определить круг проблем пациента и сразу же предложить ему возможные способы их решения. Некоторые из этих способов можно опробовать уже в ходе интервью, чтобы по завершении сессии пациент мог самостоятельно применить их. Любой "успешный опыт" - даже опыт конфронтации с проблемой и ее объективного анализа - способен повысить уверенность пациента в собственных силах. В каком-то смысле терапевтическое интервью можно рассматривать как серию "мини-конфронтации": терапевт формулирует "задачу" (задает вопрос; выдвигает гипотезу), а пациент предлагает свое решение (отвечает на вопрос; принимает, отвергает или корректирует гипотезу терапевта). Если они приходят к выводу, что пациент удовлетворительно справился с предложенными ему "задачами", то вся эта процедура может быть воспринята пациентом как "успешный опыт", опровергающий прежние представления о собственной неумелости и несостоятельности. Разумеется, терапевт должен обладать мастерством; задачи (вопросы) должны быть сформулированы так, чтобы подтолкнуть пациента к "правильному" ответу. Более предпочтительными, например, являются вопросы закрытого типа.

Выбор симптомов-мишеней.

Вряд ли возможно точно предугадать, какие проблемы обнаружатся у пациента в ходе первого интервью, и заранее рекомендовать конкретные подходы. Однако, если говорить в целом, в большинстве случаев умеренной и тяжелой депрессии в фокусе терапевтического вмешательства должны быть преимущественно симптомы-мишени.

1. Аффективные симптомы: печаль, тоска, отсутствие удовлетворения, апатия, утрата привязанности к близким, тревога.

2. Мотивационные: желание убежать от жизни (обычно с помощью суицида); бегство от "проблем" и повседневных дел.

3. Когнитивные: трудности с концентрацией внимания, нарушения памяти, когнитивные искажения, связанные с неправильной обработкой информации.

4. Поведенческие: вытекают из вышеупомянутых симптомов и включают пассивность (человек может целыми днями находиться в постели или в кресле), отчуждение от людей, заторможенность, ажитацию.

5. Физиологические или вегетативные: нарушения сна (увеличение или сокращение продолжительности сна); нарушения аппетита (недоедание или переедание).

Терапевт (с помощью пациента) определяет, какие конкретно симптомы должны стать мишенью терапевтического вмешательства. При этом он руководствуется следующими вопросами.

1. Какие симптомы причиняют наибольшие страдания пациенту?

2. Какие из наблюдаемых симптомов являются наиболее "податливыми"?

Конкретные техники терапевтического вмешательства подробно обсуждаются в последующих пяти главах. Пока же скажем только, что эти техники можно разделить на две группы: а) преимущественно поведенческие, когда воздействие на поведение пациента, а именно вовлечение пациента в какую-либо деятельность, приводит к облегчению его страданий и смягчению других, не поведенческих, симптомов; б) преимущественно когнитивные, когда терапевтические усилия направляются на изменение мышления пациента.

При мягких формах депрессии фокус внимания может быть перемещен на решение тех внешних проблем, которые провоцируют развитие депрессии или усугубляют ее течение. Это могут быть проблемы и трудности, с которыми пациент сталкивается дома, в школе или на работе. Нередко эти проблемы бывают вызваны утратой, например разрывом отношений с близким человеком, невозможностью добиться желаемой цели или заниматься любимым делом. Терапевт помогает пациенту пересмотреть его отношение к тем или иным вещам, обсуждает с ним возможные пути преодоления трудной ситуации и способы противостояния стрессам. При этом терапевт должен помнить о том, что ситуационные проблемы и депрессия могут оказывать друг на друга усугубляющее воздействие. Задача терапевта - внести коррективы в эту реципрокную связь, чтобы смягчить и внешние стрессы, и депрессивную симптоматику.

Обратная связь с пациентом.

В предыдущей главе мы уже говорили о механизме обратной связи и его значении для терапевтического сотрудничества. Под обратной связью мы подразумеваем не только то, что терапевт наблюдает за эмоциональными реакциями пациента, но также заявления пациента, свидетельствующие о его отношении к терапевту и терапии.

Система реципрокной обратной связи, кода терапевт и пациент обмениваются впечатлениями, позволяет обоим удостовериться в том, что они правильно понимают друг друга, что особенно важно в первом интервью. Этот обмен впечатлениями может протекать следующим образом.

1. Терапевт подытоживает изложенное пациентом и очерчивает основные проблемы.

"Итак, суммируя ваш рассказ, я могу выделить три основные проблемы, которые беспокоят вас. Прежде всего вы встревожены тем, что у вашего сына возникли проблемы в школе. Жалобы учителей так расстроили вас, что вы оказались не в состоянии понять, чем вызвано плохое поведение сына, и каким-то образом помочь ему. Вторая проблема связана с вашим мужем. Он стал часто задерживаться с работы, и вы предполагаете, что он завел интрижку на стороне. Вы не обсуждаете с ним эту тему, потому что боитесь, что он подтвердит ваши предположения. Кроме того, вас беспокоит, что он раздражается, когда вы просите его вернуться домой пораньше... Я прав?. Хорошо... И наконец, третья проблема заключается в том, что вы перестали следить за собой и теперь испытываете отвращение к себе. Вы сильно поправились и не можете, что называется, взять себя в руки... Скажите, я правильно перечислил ваши проблемы?"

Пациент может внести поправки или дополнить резюме терапевта. Обычно пациенту бывает приятно, когда терапевт точно резюмирует его слова. Во-первых, это дает ему ощущение, что он понят, а во-вторых, он видит, что ситуация, казавшаяся ему запутанной и безвыходной, может быть разбита на ряд частных проблем, которые вполне поддаются решению.

2. Чтобы убедиться, что пациент воспринимает предложенные ему концептуализации, нужно попросить его изложить, как он понял слова терапевта. Вот что ответила пациентка на вышеприведенное резюме терапевта:

"Теперь я понимаю, что замечала только дурное в поведении Джонни. Меня так мучила мысль, что он вырастет плохим человеком, и я так злилась на него, что даже не пыталась выяснить, что же там на самом деле произошло. Мне нужно поговорить и с учителем, и с самим Джонни... Если я правильно поняла, вы советуете мне перестать ругать мужа, когда он поздно приходит домой. Да, я думаю нужно начать с этого, а потом, возможно, я смогу прямо спросить его, не появилась ли у него другая женщина. Пока же мне надо попытаться выбраться из депрессии. Если я буду следить за собой, стану более привлекательной, мне легче будет решить проблему с мужем."

В данном случае пациентка не только восприняла выводы терапевта, но и предложила возможные способы решения проблем.

3. О третьем типе обратной связи мы упоминали выше. Терапевт пытается выяснить, не вызывает ли интервью контрпродуктивные реакции у пациента. Если терапевт чувствует, что они с пациентом "топчутся на месте", он должен поинтересоваться, о чем думает пациент.

В любом случае в конце сессии полезно расспросить пациента о его отношении к состоявшемуся интервью, чтобы предотвратить развитие "отставленных" негативных реакций. Терапевт может, например, спросить: "Мы затронули с вами довольно много тем. Не было ли моментов, когда какие-то мои слова казались вам обидными или неприятными? Может быть, что-то было вам непонятным? Не упустили ли мы с вами чего-то важного?" При таких расспросах может выясниться, что пациент неправильно истолковал или не до конца понял какие-то заявления терапевта.

4. Точно так же, поручив пациенту какое-то задание, терапевт может спросить: "Как вам это задание? Хотелось бы вам попробовать выполнить его или оно кажется вам обременительным?" Только предоставив пациенту возможность выбора, терапевт вправе рассчитывать на искренний ответ.

5. И наконец, необходимо выяснить, как пациент отреагировал на предыдущее интервью. Поскольку пациенты склонны сообщать терапевту скорее о позитивном отношении к интервью и домашним заданиям и утаивать негативные реакции, последние требуют особенно внимательного исследования.

Глава 6. Сессия за сессией: обычный курс терапии.

Общее описание курса.

В этой главе описан конкретный случай применения когнитивного подхода при лечении депрессии. Мы выбрали данный пример потому, что он отражает типичные реакции пациента на когнитивную терапию, включая различные "спады" и "преграды". Как бы нам ни хотелось дать как можно более подробное описание, мы в состоянии представить только важнейшие данные в интерпретациях терапевта.

Терапия началась с обоснования когнитивного подхода и обсуждения реакций пациентки на представленную модель. Для ознакомления с общими понятиями пациентке было предложено прочесть брошюру "Как победить депрессию". После этого терапия сосредоточилась на имевшихся симптомах депрессии, поначалу - на поведенческих и мотивационных нарушениях. Когда в поведении и мотивации пациентки произошли существенные сдвиги, терапевт направил свои усилия на изменение содержания и паттернов мышления.

Примечание. Как показывает наш опыт, при умеренной и глубокой депрессии терапевтические сессии должны проводиться поначалу дважды в неделю. Согласно протоколу, составленному Рашем (Rush et al., 1977), пациенту требуется максимум 20 сессий на протяжении 15 недель. Внедряя этот план, мы обнаружили, что терапия пациентов данной группы (средний показатель по Шкале депрессии Бека = 30,2) занимает в среднем 11 недель и состоит из 15 терапевтических сессий. Таким образом, в среднем пациент получал когнитивную терапию дважды в неделю в течение 4 недель и затем раз в неделю на протяжении 7 недель.

Очевидно, однако, что частота сессий и общая продолжительность терапии должны устанавливаться с учетом потребностей конкретного пациента. Глубоко депрессивной пациентке, случай которой описан в данной главе, потребовалось 22 сессии, и весь курс терапии занял 14 недель (дважды в неделю в течение 8 недель; раз в неделю в течение 6 недель).

О динамике состояния пациентки свидетельствуют ее показатели по Шкале депрессии Бека (BDI). Описание каждой сессии включает перечисление пунктов повестки дня и конспективное изложение основных терапевтических интеракций.

История болезни.

Сведения о пациенте.

Пациентка X., 36 лет, домохозяйка, имеет двоих сыновей (14 и 9 лет) и дочь (7 лет). Замужем 15 лет. Мужу 37 лет, работает менеджером по сбыту в автомобильной компании. Пациентка охарактеризовала его как "надежного" и "любящего" человека. Себя пациентка называет "ничтожеством", считает, что из нее "не вышло ни хорошей матери, ни нормальной жены". Пациентке кажется, что она не любит мужа и детей и является "обузой" для них; она призналась, что у нее неоднократно возникали мысли о самоубийстве.

Диагностическое обследование.

По результатам ранее проведенного психиатрического обследования пациентке был поставлен диагноз "тяжелая депрессия и личностные проблемы". Из-за склонности к самобичеванию и развившегося чувства безысходности пациентка была направлена на когнитивную терапию. Ранее проводившееся лечение (6 сессий семейной терапии и 17-недельный курс фармакотерапии) принесли временное облегчение, длившееся 19 недель. Терапевт, проинтервьюировав пациентку, подтвердил диагноз "депрессия". Показатели пациентки по шкалам депрессии Бека и Гамильтона составили соответственно 41 и 23 балла - оба показателя свидетельствуют о тяжелой депрессии.

Сессия 1 (BDI = 41)

План сессии (повестка дня)

- Рассмотреть симптомы депрессии.

- Оценить степень суицидального риска.

- Обсудить, как влияет мышление на поведение человека, со ссылкой на брошюру "Как победить депрессию".

- Выяснить уровень активности пациентки.

Пациентка пришла на первую сессию с чувством, что находится "на грани срыва". Особенно сильно ее беспокоил тот факт, что она утратила былую любовь к мужу и детям. Ее посещали мысли о самоубийстве, однако после прочтения брошюры "Как победить депрессию", в которой, по словам пациентки, был описан "прямо-таки ее случай", она обрела некоторую надежду. Пациентка ругала себя за "эгоизм" и "детское" поведение. Пациентка боялась, что муж отвернется от нее, так как она не приносит никакой пользы, занимаясь только "ерундовой" работой по дому. В ходе сессии она признала, что постоянная самокритика негативно сказывается на ее самочувствии, однако заметила при этом: "Правда всегда неприятна". Терапевт объяснил пациентке, что она переживает депрессию и что ее негативные реакции могут быть одним из проявлений болезни.

Домашнее задание

- Вести дневник, отмечая в нем все действия и занятия в течение дня.

- Заполнить опросник MMPI (для оценки уровня психопатологии).

- Заполнить "Автобиографический опросник" (Lazarus, 1972).

Сессия 2 (BDI = 43)

План

- Просмотреть записи, сделанные пациенткой в дневнике, с целью выявления возможных упущений и искажений.

- Используя конкретные примеры, продемонстрировать пациентке взаимосвязь между мышлением, поведением и аффектом.

Пациентка со слезами на глазах заявила, что ее брак "наверняка закончится разводом". Она рассказала терапевту, как однажды муж, заметив позитивные сдвиги в ее настроении, пригласил ее в кино. Она отказалась, сказав, что "не заслуживает развлечений", а потом еще и пеняла мужу за "транжирство".

Пациентку удивляло, почему муж "не чувствует", как сильно он и дети раздражают ее. Она полагала, что эта "бесчувственность" свидетельствует о его безразличии к ней ("и я не виню его за это"), и на основании этого пришла к выводу о неизбежности развода. Терапевт указал пациентке на ее селективную невнимательность к фактам (в частности, к факту приглашения в кино), опровергающим сделанные ею заключения. Эта реплика как будто произвела некоторое впечатление на пациентку.

Домашнее задание

- Продолжить заполнение дневника, оценивая при этом, насколько успешно удалось справиться с теми или иными делами и/или насколько приятными были эти дела.

- Составить список проблем, которые могли вызвать или усугубить депрессию.

Сессия 3 (BDI = 38)

План

- Продолжить выявление мыслей, связанных с негативными эмоциями.

Судя по записям в дневнике, утренние часы пациентка посвящала работе по дому, а после полудня либо смотрела мыльные оперы, либо плакала. Она ругала себя, повторяя, что от нее "нет никакого проку", что она не делает "ничего полезного". Пациентка пожаловалась, что дети не слушаются ее. По ее словам, ей стоило огромных трудов поднять утром старшего сына с постели. Было очевидно, что последняя проблема вызвана нежеланием пациентки передать сыну хотя бы часть ответственности за собственное поведение. После обсуждения с терапевтом пациентка согласилась, что ей следует отказаться от привычки будить сына по утрам. Было решено, что она скажет сыну о введении "нового правила", о том, что отныне каждый в их семье будет сам решать, во сколько ему вставать.

В числе других проблем значились недостаток психологической близости с мужем и неспособность закончить начатое дело. Поскольку, судя по записям в дневнике, пациентка оставалась достаточно деятельной в течение дня, что свидетельствовало о вполне приемлемом уровне мотивации, терапевтические усилия были направлены на изменение когнитивных паттернов.

Домашнее задание

- Пациентке было поручено записать содержание мыслей, возникающих у нее в периоды печали, тревоги, гнева и "апатии".

Сессия 4 (BDI = 31)

План

За три дня пациентка описала 12 неприятных ситуаций, когда она испытывала тоску, гнев или чувство вины. В большинстве случаев речь шла о ее стычках с детьми, после которых у нее возникали мысли о том, что она "никудышная" мать. Она наказывала детей за любую шалость, пытаясь таким образом предотвратить критику со стороны мужа, родственников и знакомых, но, с другой стороны, она тратила массу времени и сил на то, чтобы удовлетворить их запросы и требования.

Ее мысли вращались вокруг того, что ей "нужно" сделать по дому. Она старалась быть деятельной, желая порадовать мужа, хотя и считала, что "не заслуживает" его доброго отношения.

Терапевт сумел пошатнуть самокритичную установку пациентки. Он сказал, что вместо того, чтобы обвинять себя в некомпетентности, ей следует разнообразить свой арсенал воспитательных мер. Пациентка встретила это предложение скептично, однако после обсуждения выказала некоторую заинтересованность.

Домашнее задание

- Продолжать записывать мысли, стараясь при этом корректировать негативные интерпретации событий. Избегать уничижительных ярлыков, таких как "никудышная мать" или "эгоистка", поскольку они не проясняют, а напротив, маскируют проблему.

- Оценить по 10-балльной шкале, насколько ей самой, без оглядки на ожидания терапевта или мужа, хочется делать ту или иную работу по дому.

Сессия 5 (BDI = 36)

План

- Обсудить с пациенткой содержание ее мыслей и выявить повторяющиеся или общие темы.