«лапароскопическое лечение рецидива варикоцеле у детей» 14. 00. 35 детская хирургия

Диаметр вен измерялся в клиностазе, в покое, билатерально на уровне гроздьевидных сплетений. Справа не всегда удавалось идентифицировать яичковую вену. В тех случаях, когда её удавалось обнаружить, диаметр её не превышал 2,0 мм ни в покое, ни на высоте пробы Вальсальвы. При сканировании левой половины мошонки во всех случаях определялись расширенные вены. Диаметр вен в обеих группах варьировал от 2,0 до 4,0 мм и составил в среднем 2,78мм в I группе и 2,77 мм во II группе. При выполнении пробы Вальсальвы диаметр вен увеличивался в среднем на 1 мм.

Скорость кровотока по венам измерялась в покое и на высоте пробы Вальсальвы. В покое в клиностазе в правой половине мошонки кровоток удавалось измерить только в тех случаях, когда визуализировались вены гроздевидного сплетения. Скорость кровотока составляла у них 0,04 – 0,07 м/c. В левой половине мошонки кровоток покоя определялся у всех больных, и составлял в I группе от 0,015 до 0,076 м/c (в среднем 0,041+0,0176м/с). Во второй группе – от 0,02 до 0,08 м/с (в среднем 0,047 +0, 0189м/с).

На высоте пробы Вальсальвы слева ретроградный венозный сброс определялся у всех подростков в обеих группах. Продолжительность обратного кровотока во всех случаях превышала 2-3 секунды, что является достоверным признаком варикоцеле при доплеровском исследовании. В I группе скорость обратного кровотока варьировала от –0,07 до –0,39 м/с (в среднем -0,179 +0,092 м/с). Во второй – от –0,07 до –0,38м/с (в среднем -0,189 +0,108 м/с).

При исследовании правой половины мошонки ретроградный сброс крови на высоте пробы Вальсальвы не определялся.

При исследовании состояния артериального русла справа в обеих группах индекс резистентности колебался в пределах нормы.

Результаты допплеровского исследования сосудов мошонки указывают на достоверное снижение скорости кровотока в артериях паренхимы левого яичка по сравнению с правым. Индекс резистентности в левых яичковых артериях у всех подростков в обеих группах выше, чем справа. Среднее значение RI в I группе составило 0,8 +0,038. Во второй группе среднее значение RI = 0,779 +0,037.

* * *

Для выявления возможного влияния предшествующего неудачного оперативного лечения на развитие яичка при рецидиве варикоцеле - мы провели еще одно исследование. Решение данной задачи сводится к определению влияния перевязки яичковой артерии в ходе неудачной первой операции на дальнейшее развитие гонады. Для этого больных в каждой клинической группе разделили на две подгруппы по критерию сохранности тестикулярной артерии после первичной операции. В выделенных подгруппах изучали показатели объема левого яичка и индекс резистентности артерии левого яичка, полученные при ультразвуковом сканировании с допплерометрией. Их средние значения указаны в таблице 2.

После артериосохраняющих операций среднее значение RI было равным 0,795 + 0,045 в I группе(N=14) и 0,778 + 0,032 – во второй(N=13). После артериоуносящих операций индекс резистентности составил 0,806 + 0,027 и 0,78 + 0,042 в первой(N=11) и второй(N=12) группах соответственно. Таким образом, во всех подгруппах независимо от типа предыдущей операции показатели резистентности были выше нормативных. При сравнении средних значений RI после артериосохраняющих и артериолигирующих операций в каждой группе существенных различий не обнаружено.

Среднее значение объема левого яичка в I группе после первичных операций с сохранением тестикулярной артерии составило 6,22 + 2,11 мл, после перевязки артерии – 6,64 + 1,99 мл. Во второй группе объем левого яичка в подгруппе после артериосохраняющих операций составил в среднем 7,64 мл, после артериоуносящих операций (Паломо) – 6,19 мл. Разница составила 1,45 мл, однако различие статистически недостоверно, значение P=0,054 (>0,05).

Анализируя исходные данные, мы не выявили различий в исследуемых подгруппах. Значение P>0,05 указывает на достоверную однородность выделенных подгрупп по резистивным показателям и объему левого яичка. Таким образом, по имеющимся данным мы не выявили связи между предшествовавшей перевязкой внутренней яичковой вены и показателями развития яичка у исследованных больных.

Для изучения возможных отдаленных последствий неудачной артериоуносящей операции, а точнее, тех условий, в которых пребывало яичко после операции (одновременная перевязка тестикулярной артерии на фоне неустраненного патологического венозного рефлюкса), анализ повторили через 6 месяцев после повторной операции (таблица 5).

Оперативное вмешательство.

На следующий день после поступления подросткам выполнялась операция. В I группе выполнялась лапароскопическая перевязка яичковых сосудов с сохранением путей лимфоттока, во второй группе - рентгеноэндоваскулярная склеротерапия. Группы сравнивались по показателю длительности оперативного вмешательства и опасности возникновения интраоперационных осложнений.

Длительность операции в первой группе варьировала от 10 до 30 минут, в среднем 19,2 минут. Длительность операции во второй группе колебалась от 30 до 60, в среднем 42,4 минуты. Из таблицы 3 видно, что средняя продолжительность лапароскопической операции более чем в 2 раза ниже продолжительности рентгеноэндоваскулярной склеротерапии. Это связано с выполнением манипуляций при поиске устья яичковой вены, а также экспозицией склерозирующего вещества (до 15 мин) после введения в яичковую вену во время эндоваскулярного вмешательства. Длительность лапароскопической операции определялась необходимостью выделения лимфатических протоков. В тех случаях, когда причиной рецидива была вена, проходившая вне основного склерозированного сосудистого пучка, производили перевязку этого сосуда без выделения лимфатических сосудов. Длительность операции при этом сокращалась до 10 – 12 минут. Выделение лимфатических сосудов производилось без предварительного прокрашивания, и не представляло большой трудности, так как во всех случаях они хорошо визуализировались в клетчатке сосудистого пучка. Всегда удавалось сохранить 2-3 лимфатических протока.

При лапароскопии удалось у всех 25 подростков выявить причину рецидива, выполнить все запланированные этапы операции и ликвидировать варикоцеле.

Четырем больным из второй группы склеротерапия не была выполнена, так как не удалось катетеризировать яичковую вену. Причинами неудач были:

• 
  Рассыпной тип впадения яичковой вены в почечную – 2 больных;
  
• 
  Впадение извитой яичковой вены в почечную вену в области ворот почки –1 больной;
  
• 
  Отсутствие контрастирования яичковой вены и невозможность обнаружить ее устье –1 пациент.
  

В перечисленных случаях эндоваскулярное вмешательство закончилось селективной почечной флебографией. Эти больные были исключены из дальнейшего анализа. В последующем двое из них были успешно оперированы лапароскопически, один – традиционным способом. Четвертый подросток после ангиографии был выписан, на повторную госпитализацию для оперативного лечения не явился.

Интраоперационных осложнений в обеих группах не было.

Послеоперационный период.

Дети из первой группы становились активными, могли самостоятельно вставать, ходить уже через 3-4 часа после операции. После склеротерапии пациентам 10-12 часов не разрешали ходить. Обезболивание проводилось всем детям в первой группе однократно на ночь. Пяти подросткам из второй группы (20%) также понадобилось однократное обезболивание. Вводился баралгин в возрастной дозировке с учетом массы тела.

При осмотре в первые сутки после операции в обеих группах дети на боль или дискомфорт не жаловались. Пальпация мошонки также была безболезненной. У всех детей вены левой половины мошонки были спавшимися. Проба Вальсальвы – отрицательная у всех в обеих группах. Показаниями к выписке из стационара служили отсутствие жалоб, признаков воспаления со стороны операционной раны, а также отсутствие отека мошонки и семенного канатика. Большинство пациентов обеих групп выписывалось из стационара на следующий день после операции.

Осмотр через 7 дней.

Повторный осмотр производился на седьмые сутки. Жалоб никто из пациентов не предъявлял. Заживление послеоперационных ран первичным натяжением с хорошим косметическим результатом так же отмечено у всех. Физикальное обследование послеоперационных осложнений и другой патологии не выявило в обеих группах. Всем детям выполнялось ультразвуковое исследование с цветовым доплеровским картированием.

Существенных различий в результатах вычисления объема яичек в обеих группах не выявлено, средние значения остались прежними, во второй группе сделана поправка на выбывших из исследования четырех пациентов.

Вены в диаметре спались в среднем более чем на 1 мм и в первой, и во второй группах. Не во всех случаях удалось идентифицировать яичковую вену. Не удалось ее обнаружить у 3 детей в первой и у 4 – во второй группе. После лапароскопического лечения диаметр вен варьировал от 1 до 2,7 мм, при этом у шести подростков оставался большим или равным 2 мм. Во II группе – от 1 до 2,6 мм, у четырех детей диаметр был > 2 мм.

Кровоток в гроздевидном сплетении в покое не определялся у большинства пациентов обеих групп. Удалось его выявить у 9 подростков в обеих группах. Показатель скорости у них варьировал от 0,03 до 0,07 м/с. При выполнении пробы Вальсальвы ретроградный кровоток не определялся ни у одного подростка в обеих группах.

Средние значения индекса резистентности (RI) в обеих группах справа соответствовали норме (0,671+0,028 в первой и 0,664+0,024 во второй). Во II группе слева среднее значение RI также соответствовало норме - 0,702+0,024. В группе лапароскопического лечения среднее значение RI слева изменилось в сторону нормализации и составило 0,732+0,039.

При контрольном осмотре спустя 1 месяц после операции никто из детей жалоб не предъявлял. Физикальное обследование мошонки патологии не обнаружило ни у одного подростка. Проба Вальсальвы отрицательная во всех случаях. Всем детям было произведено ультразвуковое обследование.

У всех детей диаметр вен не превышал 2 мм. Ретроградный кровоток не обнаружен ни у одного.

Было отмечено увеличение среднего значения объема правого яичка в I группе на 0,14 мл и на 0,12мл во II группе. При этом необходимо отметить, что в основном показатель повысился за счет увеличения объема яичка у детей с исходно небольшим объемом яичка (от 4 до 7 мл). В первой группе разница в объеме у этих детей составила от 0,1 до 0,3 мл. Во второй группе – от 0,2 до 0,3 мл. У детей с высоким исходным показателем объема правого яичка (более 8-9 мл) значительной разницы с показателями предшествующих обследований не отмечено.

При исследовании левого яичка признаков его атрофии или уменьшении в объеме не обнаружено ни у одного из обследуемых в обеих группах. Была выявлена схожая тенденция в увеличении объема левого яичка у детей с исходно низким объемом. Разность в показателях среднего значения объема левого яичка по сравнению с предыдущим обследованием составила 0,09 мл в I группе и 0,06 - во второй.

Исследование индекса резистентности артериального притока яичек показало, что его средние значения оставались в рамках нормы справа и слева в обеих группах. И составили 0,665 +0,026 и 0,686 +0,027 справа и слева соответственно в I группе и 0,657 +0,029 и 0,667 +0,028 справа и слева - во II группе.

Все показатели, полученные при данном обследовании, были обработаны с помощью критерия Стьюдента. Результат указывал на достоверную однородность и схожесть полученных изменений в обеих группах.

Осмотр через 6 месяцев.

Повторный осмотр проводился через 6 месяцев. Физикальное обследование всех 46 детей патологии не выявило, так же как и ультразвуковое исследование не обнаружило существенных различий у пациентов в разных группах и подгруппах. Результаты ультразвукового исследования представлены в таблице 4.