ЛЕКЦИЯ ИССЛЕДОВАНИЕ СИСТЕМЫ ОРГАНОВ КРОВООБРАЩЕНИЯ. РАССПРОС И ОБЩИЙ

ЛЕКЦИЯ

ИССЛЕДОВАНИЕ СИСТЕМЫ ОРГАНОВ КРОВООБРАЩЕНИЯ. РАССПРОС И ОБЩИЙ

ОСМОТР СЕРДЕЧНОГО БОЛЬНОГО. СЕМИОТИКА СИМПТОМОВ.

включают: одышку, приступы удушья, отёки, боли в области сердца,

сердцебиения, кашель, кровохаркание, обмороки, головные боли, боли и

припухание суставов, отёки, боли в сердце.

Одышка (dyspnoe) - затруднённое дыхание, характеризующееся

изменением частоты, глубины и ритма, и сопровождающиеся неприятными

ощущениями в виде недостатка воздуха, стеснения в груди. Иногда одышка

может достигать мучительного чувства удушья. Приступ удушья называется

астмой (asthma). Сердечная одышка является первым и важным признаком

развития недостаточности кровообращения. Сначала она появляется лишь

при физической нагрузке, затем при небольших мышечных усилиях или пос-

ле приёма пищи. Наконец, больной начинает непрерывно испытывать недос-

таток воздуха и в состоянии покоя, особенно в горизонтальном положе-

нии. Удушье заставляет больного принимать вынужденное положение - по-

лусидячее в постели. Такая одышка называется orthopnoe. При ещё более

выраженных степенях одышки больной и ночью предпочитает спать сидя в

кресле, слегка наклонившись вперёд и опираясь на ручки кресла или на

стол. Одышка становится для больного самым тяжким симптомом его стра-

дания.

Одышка при застойной недостаточности носит в основном рефлектор-

впадения в сердце, стенка левого и правого предсердий обильно снабжены

нервными приборами, несущими баро- и хеморецепторную функцию. Сложная

афферентная импульсация с этих участков и принимает участие в регуля-

ции процессов дыхания и кровообращения.

Как уже было сказано, приступ одышки, доходящий до удушья, назы-

вается сердечной астмой. Обычно он не связан с физическим напряжением,

чаще возникает ночью во время сна. Больной просыпается от мучительного

ощущения нехватки воздуха, страха смерти. Больной принимает вынужден-

ное сидячее положение, попытка лечь усиливает одышку. Приступы имеют

тенденцию повторяться. Больной боится заснуть, опасаясь появления этих

тяжких ощущений.

Иногда приступы протекают очень тяжело и сопровождаются явлениями

отёка лёгких, когда усиливается удушье, появляется липкий холодный

пот. Больной начинает откашливать пенистую серозную розоватую мокроту,

нарастает цианоз, дыхание становится клокочущим. При сердечной астме у

больного выслушиваются мелкокалиберные влажные хрипы, а при отёке лёг-

ких их количество быстро нарастает, появляются средне- и крупнопузырча-

тые хрипы. В патогенезе приступов сердечной астмы и отёка лёгких важ-

ную роль играет острая левожелудочковая недостаточность, то есть быст-

ро развивающаяся слабость левого желудочка. В то же время сила правого

желудочка сохраняется.

В норме в лёгочных капиллярах давление составляет 4-12 мм рт. ст.,

в среднем 7 мм. Если в результате застоя давление в капиллярах превы-

шает 35-40 мм рт.ст., то происходит транссудация плазмы в альвеолы.

При изменении давления в малом круге кровообращения включается рефлекс

Китаева: раздражение барорецепторов сосудов лёгких вызывает спазм ар-

териол, растёт сопротивление на уровне артериол, создаётся как бы вто-

рой барьер, уменьшающий приток крови к левым отделам сердца. Но при

длительном застое в артериолах развивается гиалиноз, так что артериолы

не могут отвечать спазмом на повышенное давление в малом круге, что

способствует возникновению отёка лёгких.

При ослаблении правого желудочка больной субъективно отмечает

улучшение состояния, так как при присоединении правожелудочковой не-

достаточности развиваются отёки и происходит разгрузка малого круга

кровообращения. Возникновение у больного отёка лёгких всегда требует

неотложных мероприятий по реанимации.

Кровохаркание (haemopthoe) - симптом как поражения дыхательных

путей, так и органов кровообращения. Примесь крови к мокроте может

быть как застойного происхождения, так и вследствие инфаркта лёгких на

почве тромбоэмболии или тромбозов сосудов. При развившемся отёке лёг-

ких вследствие недостаточности левого желудочка выделяется обильная

серозная мокрота, пенистая, окрашенная в розовый или красноватый цвет.

В этом случае мокрота образуется в результате транссудации через стен-

ки лёгочных капилляров плазмы крови и эритроцитов.

Кашель также может быть симптомом поражения не дыхательных путей,

а органов кровообращения. Кашель может иметь место при застое в лёг-

ких, при инфаркте лёгкого, при сдавлении трахеи или крупных бронхов

аневризмой аорты. При перикардите и значительном увеличении сердца ка-

шель возникает вследствие вовлечения в воспалительный процесс волокон

блуждающего нерва или в результате давления на рефлексогенные зоны.

При стенозе левого атриовентрикулярного отверстия застой крови в малом круге кровообращения иногда достигает значительной степени. Кашель

у этих больных может быть очень упорным, и причинять больному большие

страдания.

Боли в области сердца.

Боли в области сердца могут быть связаны с

нарушением коронарного кровообращения и развивающейся ишемией миокар-

да. Приступом грудной жабы (angina pectoris) или стенокардии называют острую, внезапно нарастающую в своей интенсивности боль за грудиной

или в предсердной области и также внезапно заканчивающуюся. Боль быва-

ет весьма характерной: сжимающая, давящая, а нередко колющая или жгу-

чая. Боль иррадиирует в левое плечо, левую руку, особенно по её внут-

ренней поверхности, распространяясь до кончиков 4-5 пальцев, а также

под левую лопатку. Реже отмечается иррадиация в правую половину груд-

ной клетки, подложечную область, шею, челюсти, зубы. Боль снимается

приёмом нитроглицерина. Во время приступа больной старается сохранить

неподвижное положение и как бы застывает, становится скованным. Всякое

усилие, даже громкий разговор причиняет боль. Приступы грудной жабы

могут быть при физической нагрузке - стенокардия напряжения и в покое

- стенокардия покоя. В тех случаях, когда боль сохраняется длительно,

нитроглицерин не оказывает эффекта, у больного развивается ангинозный

статус, что свидетельствует о развитии инфаркта миокарда. Основная

причина развития стенокардии и инфаркта миокарда - атеросклероз венеч-

ных артерий. Кроме того, они могут быть связаны с поражением коронарных

артерий ревматическим процессом - тромбангиитом. При стенозе устья

аорты коронарные артерии получают меньше крови, что также может быть

причиной ишемии миокарда и развития тяжёлых приступов стенокардии.

Отёки (oedema). Это общее или местное проявление нарушения

водного обмена, характеризующееся избыточным накоплением воды, белков

и электролитов во внеклеточном тканевом пространстве или серозных по-

лостях тела. Отёчная жидкость происходит из крови. Переходу жидкости

из крови в ткани через капиллярную мембрану способствует гидродинами-

ческое давление крови, определяемое величиной кровяного ( гидростати-

ческого ) давления и скоростью кровотока в капиллярах, и онкотическое

( коллоидно-осмотическое) давление белков тканевой жидкости. Выходу

жидкости противодействует онкотическое давление белков крови и гидрос-

татическое тканевое давление.

В артериальном конце капилляра гидростатическое давление превали-

рует над онкотическим, поэтому жидкость переходит в ткани. Гидростати-

ческое давление крови 30 мм рт.ст., тканевой жидкости - 10 мм рт.ст.

Эффективное гидростатическое давление 20 мм рт.ст. (30-10).

В венозном конце капилляра в результате понижения кровяного дав-

ления превалирует величина онкотического давления, и поэтому происхо-

дит всасывание воды и растворённых в ней кристаллоидов из тканей в

кровь. Так, онкотическое давление крови равно 25 мм рт.ст., тканевой

жидкости - 15 мм рт.ст. Эффективное онкотическое давление 10 мм рт.ст.

( 25-15).

Кроме того, в патогенезе отёков участвует и нарушение нервно-гор-

мональной регуляции водно-солевого обмена. При уменьшении объёма крови

возникает раздражение волюморецепторов и активируется секреция альдос-

терона корой надпочечников, усиливается реабсорбция натрия в дисталь-

ных канальцах почек. Задержка натрия вызывает раздражение осморецепто-

ров и активируется секреция АДГ, что увеличивает реабсорбцию воды в

дистальных канальцах почек. Вода задерживается в организме. До недав-

него времени причиной развития отёков у больных с недостаточностью

кровообращения считали гемодинамические расстройства. В настоящее время

считают, что задержка воды и электролитов при нарушении кровобращения

является не следствием, а скорее основной причиной дальнейших расс-

тройств гемодинамики. Недостаточное опорожнение сердца ведёт к компен-

саторному перераспределению крови и сосудистому спазму, распространяю-

щемуся как на сосуды гипоталамической области, так и почек.

Раздражение волюморецепторов стимулирует секрецию альдостерона, в

результате чего усиливается реабсорбция натрия в дистальных канальцах

почек и повышается его концентрация в крови. Гиперосмия стимулирует

поступление АДГ из задней доли гипофиза в кровь, что увеличивает реаб-

сорбцию воды в дистальных канальцах почек. Уменьшается фильтрация в

почках из-за спазма почечных сосудов. Накапливается вода и соли, уве-

личивается объём циркулирующей плазмы. Повышается венозное давление и

как следствие этого в соответствии с установленными Старлингом законо-

мерностями усиливается транссудация. У сердечных больных часто разви-

вается отёк подкожной клетчатки - анасарка, водянка серозных полостей

: гидроторакс, гидроперикард, гидроцеле, асцит.

В начальной стадии отёки, как правило, располагаются прежде все-

го у лодыжек, на стопах, голенях, так что при надавливании пальцем

можно получить ямку.

Если больной лежит, то отёки чаще всего локализуются на крестце и

в поясничной области. При значительных отёках они могут захватить всё

тело, хотя лицо, кисти рук, верхняя часть тела отекают реже, чем у по-

чечных больных. В отдельных случаях отёк может быть иметь другую лока-

лизацию.

Так, при сдавлении преимущественно верхней полой вены, связанном

или с быстро развивающимся перикардитом или со сдавлением аневризмой

аорты, могут отекать лицо, шея, плечевой пояс - отёк в виде пелерины,

ме аорты. При тромбофлебите голени или бедра отекает лишь поражённая

конечность. При тромбозе воротной вены имеет место асцит. Отёки связа-

ны прежде всего с правожелудочковой недостаточностью. В поздней стадии

недостаточности кров обращения развиваются застойные явления во внут-

ренних органах - печени, почках. Для суждения о нарастании или спаде-

нии отёков, для выявления скрытых отёков важную роль играет взвешива-

ние больных. Кроме того, следует учитывать количество выпитой и выде-

ленной жидкости. Наличие отёка можно подтвердить пробой Мак-Клюра-Олд-

рича (волдырной пробой). В область внутренней поверхности предплечья

внутрикожно вводят 0,2 мл физиологического раствора. Образуется вол-

дырь, который тем быстрее рассасывается, чем больше выражена "отёчная

готовность" тканей. У здорового человека рассасывание волдыря происхо-

дит в течение часа.

ет внимания на биение своего сердца, не фиксирует свои ощущения. Серд-

цебиение можно определить при физической нагрузке, возбуждении, при

невротических реакциях. Сердце будто замирает, останавливается, прова-

ливается, трепещет, как пойманная птичка. Сердцебиение может ощущать

больной с различными заболеваниями сердца. Часто больные описывают как

сердцебиения экстрасистолии, различные другие аритмии. Выраженное

сердцебиение имеет место при приступе пароксизмальной тахикардии. Пе-

ребои в области сердца часто связаны с аритмиями (мерцательная арит-

мия, экстрасистолия). Это состояние, когда " биения сердца чувстви-

тельны и неприятны больному " (Лаэннек).

Г о л о в о к р у ж е н и я. Могут быть связаны с подъёмом арте-

риального давления, при недостаточности кровообращения, при выраженной

брадикардии. Иногда может развиться обморок в связи с гипоксией мозга.

Это наблюдается прежде всего при выраженной брадикардии, например, при

полной А-В блокаде, при пороках сердца, в частности при стенозе устья

аорты.

При гипертонической болезни больные предъявляют жалобы на голов-

сердца, повышенную утомляемость и слабость, раздражительность, вспыль-

чивость, шум в ушах и в голове, потливость.

При нарушении кровообращения в органах брюшной полости могут быть

жалобы на слабость, плохой аппетит, тошноту, рвоту, вздутие живота,

расстройства стула.

Повышение температуры имеет место при ревмокардите, септическом

эндокардите, инфаркте миокарда, флебитах, тромбоэмболии.

При ревматизме у больного отмечаются боли в суставах, при этом

поражаются многие суставы. Боли усиливаются при движениях больного и

успокаиваются в покое. Для ревматического полиартрита характерна мно-

жественность поражения суставов, их симметричность, быстрота развития,

летучесть, то есть миграция поражения, относительно доброкачественное

течение, отсутствие деформации суставов и полное восстановление функ-

ции после снятия острых явлений.

При заболевании периферических артерий больные жалуются на утом-

ляемость при ходьбе, повышенную зябкость дистальных отделов конечнос-

тей, парестезии, судорожные стягивания икроножных мышц во время ходь-

бы. Боли при ходьбе заставляют больного периодически останавливаться,

особенно при ускорении шага или при подъёме в гору ( симптом " переме-

жающейся хромоты ").

Расспрос сердечного больного.

Анамнез болезни.

При расспросе истории настоящего заболевания следует обратить

внимание на первое появление и проследить за динамикой наиболее типич-

ных симптомов ( боли, повышение артериального давления ) и появление

признаков сердечной недостаточности : когда впервые стал ощущать одыш-

ку, степень её выраженности в начале болезни и в последующие годы,

отёки и другие признаки.

Важно установить причину, которая, по мнению больного, обусловила

развитие настоящего заболевания. Следует уточнить, какое лечение про-

водилось ранее ( аспирин, наперстянка, нитроглицерин, гипотензивные

средства), какие дозы применялись, продолжительность каждого курса ле-

чения, переносимость лекарств, в каких условиях оно проводилось - в

стационаре, амбулаторно и как влияло на течение болезни, то есть как

изменялась динамика симптомов. Спрашивают о курортном лечении и его

результатах. Следует уточнить, какой диагноз ставили ранее, находили

ли порок сердца. Важно расспросить, проходил ли больной врачебные ос-

мотры или комиссии в прошлом ( при поступлении на работу, учёбу, при

призыве на военную службу ).

Очень важно выяснить условия жизни и работы, величину физической

нагрузки, время начала физической работы, её напряжённость, привычные

интоксикации ( табак, алкоголь ), обратить внимание на бытовые усло-

вия, сколько времени отводится на сон и отдых, степень нервно-психи-

ческого напряжения на работе и дома. Выяснить число беременностей у

женщин, подробно расспросить о состоянии больной в различные сроки бе-

ременности, о течении родов, о самочувствии после родов, установить

число абортов и те причины, которые заставили их сделать. Немаловажное

значение в развитии целого ряда заболеваний сердечно-сосудистой систе-

мы ( неврозы сердца, гипертоническая болезнь ) у женщин имеет климак-

терический период.

Необходимо собрать точные сведения о следующих перенесённых забо-

леваниях, при которых обязательно в той или иной степени страдает сер-

дечно-сосудистая система : о ревматизме, поражающем все три оболочки

сердца, сифилисе, поражающем аорту и миокард, сыпном и брюшном тифах,

дизентерии, дифтерии, скарлатине, поражающих главным образом миокард,

перенесённые ангины, грипп.

или положение лёжа в постели, но положив под голову несколько подушек

или приподняв головной конец кровати. Такое положение ( orthopnoe )

особенно характерно при наличии у больного сердечной астмы. При сер-

дечной астме больные предпочитают сидеть на кровати со спущенными но-

гами. Нередко больные спят в положении сидя в кресле, с опущенными

отёчными ногами, положив голову на прикроватный столик. При этом про-

исходит отток крови в нижние конечности, улучшается экскурсия диафраг-

мы и происходит уменьшение застоя в малом круге кровообращения.

Больные с выпотным перикардитом находят облегчение в коленно-лок-

тевом положении или наклонившись и перегнувшись через подушки ( " поза

молящегося магометанина "). При этом, по-видимому, облегчается крово-

обращение в малом круге, в частности поступление крови из лёгочных вен

в левое предсердие, тогда как попытки лечь на спину ведёт к усилению

одышки и увеличению кашля. Когда присоединяется правожелудочковая не-

достаточность, то больной может принять более низкое положение в пос-

тели, даже при развитии асцита и анасарки.

Сердечные больные часто не могут спать на левом боку из-за непри-

ятных ощущений в области сердца. Больные с сосудистыми нарушениями,

особенно после коллапса, чувствуют себя лучше лёжа горизонтально в

постели, при попытке же сесть или встать усиливается склонность к об-

мороку, вследствие уменьшения притока крови к сердцу - ортостатический

коллапс.

У больного с сердечно-сосудистыми заболеваниями определённую ди-

агностическую ценность имеет бледность кожных покровов, которая может

определяться при коллапсе, при аортальных пороках сердца, особенно при

стенозе устья аорты в связи с малым наполнением кровью сосудистой сис-

темы при систоле желудочков и рефлекторного спазма сосудов во время

диастолы. При недостаточности аортального клапана капилляры слабо на-

полняются кровью во время диастолы.

При подостром инфекционном эндокардите бледность кожных покровов

сочетается с желтушностью (цвет " кофе с молоком "). При правожелу-

дочковой недостаточности отмечаются застойные явления в печени, вплоть

до развития цирроза печени. В этих случаях отмечается желтушная окрас-

ка кожных покровов и склер. Facies mitralis - лицо больного при мит-

ральных пороках: одутловатое с застойным (цианотичным) румянцем,

расширением кожных вен на носу и щеках, яркими синюшными губами. Сер-

дечное лицо - лицо Корвизара (Corvisart) при сердечной недостаточ-

ности - черты лица обрюзглые, глаза как будто постоянно слезятся,

взгляд тупой и сонливый, цвет лица - смесь желтоватой бледности с си-

нюхой, рот постоянно полуоткрытый, больной как бы ловит воздух, губы

несколько выпячены, багровы.

болеваний, характеризующихся расстройством кровообращения. Основной

причиной цианоза является накопление в периферической крови ( капилля-

рах ) редуцированного гемоглобина. Цианоз появляется, как правило, при

содержании восстановленного гемоглобина не менее 50 г/л.

Степень цианоза бывает различной - от серовато-аспидного, слегка

синеватого до тёмной сине-красной или сине-чёрной окраски покровов

всего тела. При нежной коже цианоз обнаруживается легче. При грубой,

сильно пигментированной коже, а также у смуглых людей цианоз обнару-

жить труднее. Следует отметить, что раньше и легче увидеть цианоз на

слизистых глаз, губ, языка, полости рта, головке полового члена, поло-

вых губах, щеках, носу, мочках ушей, кончиках пальцев, ногтевом ложе.

Цианоз может быть центральным и периферическим. Центральный циа-

ноз развивается, когда в кожу и слизистые поступает кровь, содержащая

большое количество восстановленного гемоглобина. Периферический или

капиллярный тип цианоза имеет место, когда кровь теряет слишком много

кислорода при прохождении через сосуды кожи и слизистых. Это сочетает-

ся с замедлением тока крови по ним вследствие повышения венозного дав-

ления. При центральном цианозе кожа на ощупь тёплая, при периферичес-

ком - холодная в силу застоя и медленного тока крови. При некоторых

врождённых пороках сердца происходит прямое сбрасывание венозной крови

в артериальную систему ( 1/4 венозной крови ). Стойкий цианоз, возни-

кающий с рождения, характерен для врождённых пороков сердца. Для забо-

леваний сердца более характерен периферический цианоз, который возни-

кает при замедлении тока крови и усиленной утилизации кислорода тканя-

ми, при этом характерен акроцианоз - синюшная окраска конечностей и

участков тела, наиболее удалённых от сердца. При центральном цианозе

имеет место недостаточная артериализация крови в лёгких, в связи с

застоем в малом круге кровообращения, что также может отмечаться у

сердечного больного, так что цианоз нередко имеет смешанный характер.

Резкая пульсация сонных артерий (" пляска каротид ") наблюдается

при недостаточности аортального клапана из-за резкого колебания арте-

риального давления, свойственного этому пороку. На шее можно наблюдать

пульсацию яремных вен - венный пульс. В норме во время систолы желу-

определяемый у здоровых лиц так называемый отрицательный венный пульс.

В обычных условиях он мало заметен на глаз и становится более отчётли-

вым при набухании вен вследствие застоя в них крови.

При недостаточности трёхстворчатого клапана обратная волна крови,

поступая во время систолы желудочка, задерживает отток крови из вен, и

вены набухают одновременно с появлением артериальной пульсовой волны -

это патологический, положительный венный пульс. Таким образом, положи-

тельный венный пульс является признаком недостаточности трёхстворчато-

го клапана. Кроме того, положительный венный пульс может наблюдаться

при мерцательной аритмии с явлениями сердечной недостаточности, когда

систола предсердий фактически отсутствует. За венный пульс могут быть

ошибочно приняты передаточные колебания яремных вен, производимые

пульсацией сонных артерий. В неясных случаях прижатие яремной вены

пальцем позволяет видеть, что при отрицательном венном пульсе пульса-

ция периферического отрезка вены (выше места прижатия) прекращается,

а в случае передаточной пульсации отчётливо видны колебания набухающего периферического отрезка вены.

При осмотре грудной клетки можно видеть двустороннее расширение

вен шеи, рук и верхней части грудной клетки при сдавлении верхней по-

лой вены опухолями или аневризмой. Этот симптом при одновременном раз-

витии отёков указанных областей дают картину так называемого " ворот-

ника Стокса ". Одностороннее расширение вен наблюдается при сдавлении

безымянной вены. При сужении перешейка аорты отмечаются расширенные,

извитые и пульсирующие артерии грудной стенки.

На пальцах рук при подостром инфекционном эндокардите и врождён-

ных пороках сердца имеет место изменение формы пальцев в виде " бара-

банных палочек ", а ногти приобретают вид " часовых стёклышек ".