ЛЕКЦИЯ МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ ОРГАНОВ ДЫХАНИЯ. РАССПРОС : ЖАЛОБЫ

ЛЕКЦИЯ

МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ ОРГАНОВ ДЫХАНИЯ. РАССПРОС : ЖАЛОБЫ

БОЛЬНОГО И ИХ СЕМИОЛОГИЧЕСКАЯ ОЦЕНКА. ОСМОТР И ПАЛЬПАЦИЯ

ГРУДНОЙ КЛЕТКИ

шель ( tussis ), появление мокроты ( sputum ), кровохаркание ( haemop-

toe ), боль в грудной клетке, одышку ( dyspnoe ).

Кашель ( tussis ). Это рефлекторный акт, играющий большую роль в

самоочищении дыхательных путей от инородных тел, попавших из вне, так

и от эндогенно образовавшихся продуктов ( слизь, кровь, гной, продукты

тканевого распада ). Кашель начинается с глубокого вдоха, за которым

следует напряжение бронхиальной и всей дыхательной мускулатуры при

закрытой голосовой щели, сопровождающееся значительным повышением

внутригрудного давления, через открывающуюся голосовую щель воздух вы-

рывается с силой и с шумом.

При жалобе больного на кашель следует выяснить семиотику этого

симптома. Кашель может быть редким или частым, постоянным, иногда в

виде приступов, как это бывает при коклюше или при попадании инородных

тел в дыхательные пути. По характеру кашель может быть сухим и влаж-

ным. Сухой кашель - это кашель раздражения, не сопровождающийся выде-

лением секрета, часто болезненный. Он возникает при воспалительных за-

болеваниях верхних дыхательных путей ( острый ларингит, трахеит, брон-

хит ), при заболеваниях плевры ( плеврит, новообразования плевры ),

раздражении возвратного нерва лимфоузлами, опухолью, при милиарном ту-

беркулёзе лёгких. В случаях нарушения бронхиальной проходимости и зак-

рытии бронха инородным телом или опухолью кашель становится постоян-

ным, упорным, мучительным, надсадным. Иногда при сдавлении бронха

аневризмой аорты или опухолью надсадный кашель становится очень гром-

ким, причём звук приобретает металлический оттенок. Разновидностью су-

хого кашля является так называемый лающий кашель, который встречается

чаще всего у детей при набухании слизистой оболочки гортани и пораже-

нии голосовых связок истинным или ложным крупом. Он сопровождается ох-

риплостью голоса или афонией ( сравнивают с лаем старой собаки ). При

полном разрушении голосовых связок, их параличе, резком истощении ка-

шель становится беззвучным.

Влажный кашель обусловлен накоплением секрета, который выводится

наружу в конце кашля. Он появляется в стадии разрешения пневмонии,

трахеобронхита, а также постоянно отмечается при хронической пневмо-

нии, особенно при формировании бронхоэктазов, при туберкулёзе лёгких.

Судорожный или конвульсивный кашель возникает приступами, усили-

ваясь к ночи. Кашлевые толчки быстро следуют друг за другом и прерыва-

ются длинными и громкими вдохами ( репризами ). Судорожный кашель, не-

редко сопровождающийся рвотой, характерен для коклюша.

По времени появления кашель может быть утренним, как при бронхоэктати-

ческой болезни, может быть в течение всего дня или ночной.

Кашель может вызываться разными факторами: плевральный кашель

возникает при перемене положения больного, при бронхоэктазах кашель

отмечается при положении больного на здоровом боку. Нередко кашель

провоцируется физическим напряжением или вдыханием ряда веществ. Холод

вызывает кашель, раздражая верхние дыхательные пути. В принципе все

заболевания лёгких могут сопровождаться кашлем. Кашель имеет большое

значение при заболеваниях сердечно-сосудистой системы : вечерний ка-

шель встречается у больных митральным стенозом и при недостаточности

кровообращения. Нередко приступ сердечной астмы начинается с упорного

кашля. Он может быть рефлекторным при раздражении окончаний возвратно-

го нерва различных органов, например, при заболеваниях ушей. Кашель

аллергического характера возникает при крапивнице.

Мокрота (sputum) - это патологический секрет, выделяемый с каш-

лем из дыхательных путей. Считают, что у здорового человека вырабаты-

вается 100 мл слизи за сутки, которая доходит до входа в гортань и

заглатывается бессознательно без кашля. Увеличение количества секрета,

добавление к нему гноя, экссудата естественно ведут к появлению мокро-

ты. При исследовании общих свойств мокроты определяют её цвет, коли-

чество, запах, консистенцию, прозрачность, слоистость. Количество мок-

роты, выделяемой за сутки, колеблется от 2-3 плевков при остром брон-

хите, в начальной стадии пневмонии до 1-2 л при бронхоэктазах, при

абсцессе лёгкого. Обычно мокрота лишена запаха, но у неё может быть и

гнилостный запах при бронхоэктазах и особенно зловонный - при гангрене

лёгкого и злокачественных новообразованиях с распадом.

Консистенция мокроты может быть жидкой, вязкой, густой. Вязкая

мокрота характерна для крупозной пневмонии, воспалительных процессов в

дыхательных путях, а в дальнейшем она становится жидкой. Вязкость мок-

роты зависит от присутствия слизи и её количества. Густота мокроты

обусловлена большим количеством форменных элементов - лейкоцитов, раз-

личного эпителия. Когда значительное количество мокроты составляет

плазма (при отёке лёгких, лёгочном кровотечении, отравлении ОВ), то

мокрота бывает жидкой.

Слоистость мокроты. При стоянии можно видеть два слоя ( гной и

плазма ), что характерно для абсцесса лёгкого и три слоя ( гной, плаз-

ма и кусочки слизи на поверхности ) при бронхоэктатической болезни и

туберкулёзе лёгких.

Запах мокроты появляется при её задержке в бронхах или в полостях

лёгкого и обусловлен деятельностью анаэробов, вызывающих гнилостный

распад белков до индола, скатола и сероводорода.

Характер мокроты. Слизистая, гнойная, серозная и их сочетания :

слизисто-гнойная, с примесью крови - кровянистая, слизисто-гнойно-кро-

вянистая, слизисто-кровянистая. Слизистая мокрота - бесцветная, проз-

рачная, вязкая, без запаха, клеточных элементов в ней немного. Гнойная

мокрота выделяется редко, обычно при вскрытии абсцесса, эмпиемы или

лёгочного абсцесса в бронхи. Она имеет полужидкую консистенцию и при

стоянии делится на 2 слоя. Цвет жёлто-зелёный, с резким неприятным за-

пахом. Слизисто-гнойная мокрота представляет собой довольно однородную

мутную вязкую массу. Гной в ней или смешан со слизью, или плавает в

виде отдельных кусочков. Этот вид мокроты встречается при многих забо-

леваниях дыхательных путей. Серозная мокрота - жидкая, пенистая, бесц-

ветная или красноватая от примеси крови, содержащая большое количество

белка, что наблюдается при отёке лёгких. Она представляет собой пропо-

тевшую в альвеолы плазму. При макроскопическом исследовании в мокроте

можно видеть спирали Куршмана - беловатые, прозрачные, штопорообразно

извитые трубчатые тела, гнойные пробки Дитриха, некротизированные ку-

сочки лёгкого, кусочки опухоли лёгкого, личинки глист, пузыри эхино-

кокка.

Это выделение ( экспекторация ) крови, происходящей из трахеи, бронхов

или лёгких. Могут быть прожилки крови в мокроте, отдельные плевки кро-

ви, лёгочное кровотечение. Под ложным кровохарканием понимают выделе-

ние крови, заглоченной при носовом кровотечении, кровоточивости носог-

лотки и дёсен (стоматит). Чаще всего кровохаркание наблюдается при

туберкулёзе, при бронхоэктатической болезни, при злокачественных ново-

образованиях в бронхе, абсцессе и гангрене лёгких, а также при грип-

позной пневмонии, инфаркте лёгкого, при застое крови в лёгких при мит-

ральном стенозе.

Появление большого количества крови называется лёгочным кровоте-

чением. Обычно кровь выделяется с кашлевыми толчками, пенистая, алого

цвета, щелочной реакции. Наоборот, тёмная кровь, которая появляется с

рвотными движениями, перемешанная с пищей, свернувшаяся, если на неё

подействовал желудочный сок, кислой реакции характерна для желудочного

кровотечения. При этом на следующий день у больного наблюдается чёр-

ный, дёгтеобразный стул ( melaena ). Реже причиной кровохаркания могут

быть заболевания крови, авитаминоз С.

чие клеточных элементов - клеток эпителия, лейкоцитов, эритроцитов.

Можно видеть эластические волокна, которые указывают на распад лёгоч-

ной ткани, спирали Куршмана и кристаллы Шарко-Лейдена обнаруживаются

при бронхиальной астме. Бактериологический метод выявляет наличие ми-

кобактерий туберкулёза, наличие грибков.

рушением его частоты, глубины и ритма, сопровождающееся комплекса неп-

риятных ощущений в виде стеснения в груди, недостатка воздуха, которые

могут доходить до мучительного чувства удушья.

В этих случаях речь идёт об астме ( asthma ), то есть приступе

удушья, развивающемся в связи с острым сужением просвета мелких брон-

хов - бронхиальная астма, либо как проявление острой левожелудочковой

недостаточности - сердечная астма. В норме дыхательный акт осуществля-

ется автоматически, механизм этого автоматизма описан Герингом и Бра-

йером. Раздражения, идущие от рецепторных зон, воспринимаются высшими

отделами центральной нервной системы, поэтому акт дыхания не сопровож-

дается какими-либо ощущениями. Ощущение одышки может возникнуть, если

уровень периферической импульсации возрастает при интенсивной работе

дыхательных мышц.

Одышка может наблюдаться и у практически здоровых лиц при выпол-

нении тяжёлой физической работы, у спортсменов, особенно недостаточно

тренированных, а также при подъёме на высоту в связи с гипоксемией и

гиперкапнией. Условно принято различать одышку лёгочную, сердечную,

одышку при нарушении проходимости воздухоносных путей и церебральную.

Многие заболевания лёгких и плевры характеризуются появлением одышки.

Если затруднён преимущественно вдох, то одышка называется инспиратор-

ной, когда затруднён выдох, то одышка экспираторная. При затруднении и

вдоха, и выдоха развивается одышка смешанного характера.

Инспираторная одышка возникает при наличии препятствия в верхних

дыхательных путях. Известно, что вдох - акт активный, совершается за

счёт дыхательной мускулатуры, а выдох - акт пассивный за счёт эласти-

ческой тяги лёгких и опущения рёбер. При наличии препятствия в верхних

дыхательных путях вдох становится сильным, шумным, стридорозным, в ды-

хании начинает участвовать вспомогательная мускулатура, наблюдается

инспираторное втягивание межрёберных промежутков. Так как лёгкие рас-

тягиваются меньше, то импульсация по блуждающему нерву идёт менее ин-

тенсивно, и она позже обрывает вдох, дыхание редкое и глубокое ( бра-

дипноэ ).

Инспираторная одышка имеет место при рефлекторном спазме голосо-

вой щели, то есть в первую очередь в самом узком месте воздухоносных

путей. Спазм возникает при попадании в гортань инородного тела или

раздражающей жидкости, при отёке голосовой щели любой природы - токси-

коинфекционной или аллергической, при наличии плёнок в гортани, осо-

бенно у детей с тонкими и мягкими хрящами гортани. Развивается состоя-

ние крупа - истинного ( дифтеритического ) или ложного. Сдавление гор-

тани опухолью, в первую очередь струмой ( увеличенной щитовидной желе-

зой ), также вызывает инспираторную одышку. С устранением препятствия

- при проведении трахеотомии или устранении струмы одышка исчезает.

Таким образом, при инспираторной одышке препятствие располагается на

уровне трахеи, гортани или крупных бронхов.

хов и бронхиол, при потере эластичности лёгочной ткани, при эмфиземе

лёгких. Сужение просвета мелких бронхов и бронхиол отмечается при

спазме бронхиальной мускулатуры, во время приступа бронхиальной астмы,

при воспалительном и аллергическом отёке слизистой оболочки бронха. В

случаях экспираторной одышки выдох, который в норме совершается за счёт

эластической тяги лёгких и опускания рёбер и является пассивным, ста-

новится активным, включается вспомогательная дыхательная мускулатура,

которая способствует выталкиванию воздуха из альвеол.

Смешанная одышка встречается наиболее часто. Её вызывают все при-

чины, которые обуславливают уменьшение дыхательной поверхности лёгких.

Это и пневмонии, и сдавление лёгких воздухом или газом в плевральной

полости, и пневмосклероз, и отёк лёгких. В этих случаях дыхание, как

правило, учащено, и одышка называется тахипноэ.

Одышка является также симптомом заболевания сердца, что будет

разбираться позднее. Наиболее выраженная одышка, при которой больной не

может лежать и принимает вынужденное сидячее положение, называется ор-

топноэ ( ortos - прямой, pnoe - дыхание ). Чаще встречается при разви-

тии левожелудочковой недостаточности.

Одышка может быть церебральной, вызванной непосредственным воз-

действием на дыхательный центр. При этом развиваются нарушения дыха-

ния, которые называют периодическим дыханием. Различают периодическое

дыхание Чейн-Стокса, Биота, Куссмауля, Грокка.

тельного центра. Дыхательные движения имеют определённый цикл : внача-

ле поверхностные и более редкие, они с каждым дыханием становятся

глубже и чаще, доходят до максимума, а затем постепенно снова убывают

и переходят в дыхательную паузу - апноэ, после паузы повторяется тот

же цикл. Оно возникает при мозговых поражениях, особенно сопровождаю-

щихся повышением внутричерепного давления ( кровоизлияния, менингиты,

опухоли ), при интоксикациях, при уремической коме.

затем наступает пауза. Возникает при снижении возбудимости дыхательно-

го центра и при нарушении его связи с корой.

Дыхание Куссмауля. Описано немецким врачом Куссмаулем в 1874 году

при диабетической коме. Характеризуется глубокими сильными дыхательны-

ми шумами. Куссмауль назвал его "большое шумное" дыхание. Оно патогно-

монично для гипергликемической комы, но может наблюдаться и при других

патологических состояниях с некомпенсированным ацидозом.

Довольно редко встречается дыхание Грокка, которое напоминает ды-

хание Чейн-Стокса, только отсутствуют паузы. Встречается при абсцессах

головного мозга, при базальных менингитах, иногда в агональном перио-

де.

Боли в грудной клетке. Боли могут быть связаны с поражением мышц,

межрёберных нервов, рёбер. При заболеваниях дыхательных путей боль

наблюдается чаще всего при поражении плевры. Боли, связанные с вовле-

чением в патологический процесс плевры, характеризуются усилением при

дыхании и кашле, особенно на высоте вдоха, поэтому больные стараются

не дышать глубоко. Обычно такая боль точно характеризуется больными.

Если поражена диафрагмальная плевра, то вследствие раздражения диаф-

рагмального нерва боль может иррадиировать вверх, в плечо, в шею. Ост-

рые, интенсивные боли в грудной клетке, возникающие внезапно, харак-

терны для пневмоторакса, при этом состояние больного оценивается как

тяжёлое, отмечается резкое падение артериального давления, одышка, ци-

аноз. Внезапное поступление воздуха в плевральную полость вызывает

раздражение нервных окончаний в плевре.

Поражения мышц (миозиты, миалгии) также характеризуются болевым

синдромом. Боль мышечного происхождения усиливается при движениях,

особенно при наклоне туловища в здоровую сторону. При межрёберной нев-

ралгии боль распространяется по ходу межрёберных нервов, особенно в

местах выхода кожных ветвей межрёберных нервов - по пригрудинной ли-

нии, передней подмышечной и паравертебральной линии. Боль усиливается

при наклоне в больную сторону. При опоясывающем лишае имеет место боль

типа межрёберной невралгии, с появлением пузырьковых высыпаний по ходу

межрёберных нервов.

Изменения голоса связаны с поражением гортани. Хриплый голос или

даже афония встречается при острых и хронических ларингитах. Носовой

оттенок голоса отмечается при процессах в полости носа, суживающих но-

совые ходы или при параличе мягкого нёба.

синюшное окрашивание кожных покровов и слизистых оболочек. Он может

быть генерализованным и интенсивным или наоборот отмечается лишь на

губах, носу, кончиках ушей, кончиках пальцев. Цианоз появляется при

повышении в крови редуцированного гемоглобина выше 50 г/л. Лёгочный

цианоз возникает при хронических заболеваниях лёгких, при некоторых

острых заболеваниях : массивные пневмо- и пиопневмоторакс. У некото-

рых больных отмечается вынужденное положение: при плевритах, бронхо-

эктазах. Симптом "барабанных палочек" отмечается при хронических забо-

леваниях лёгких : абсцесс, эмпиема, поздние стадии бронхоэктатической

болезни, а также при бронхогенном раке лёгкого.

Осмотр грудной клетки включает определённые её формы : нормосте-

ническая, астеническая, гиперстеническая. Нормально сформированная

грудная клетка симметрична, под ключицей начинается выпуклость, она

увеличивается до уровня сосков и вновь постепенно уменьшается по нап-

равлению к нижнему отверстию грудной клетки, под- и надключичные об-

ласти не должны иметь углублений, а ключицы сильно выдаваться. Грудина

и позвоночный столб имеют прямое направление, лопатки стоят симметрич-

но, рёбра не должны быть заметны в верхних двух третях груди, а только

внизу и сбоку, где мышечный слой более тонок. На уровне 5 ребра у муж-

чин и женщин с небольшими грудными железами располагаются соски. Может

быть чрезмерная выпуклость рёбер, ключиц, грудины, а также вдавление

их.

При патологии лёгких можно диагностировать эмфизематозную грудную

кую и широкую. Такая форма грудной клетки встречается при эмфиземе

лёгких, при остром вздутии лёгких в момент приступа бронхиальной аст-

мы. Это крайний вариант гиперстенической грудной клетки.

Паралитическая грудная клетка резко удлинена, находится как бы в

положении максимального выдоха. Она встречается у резко исхудавших

лиц, по преимущественно астенического телосложения, после тяжёлых за-

болеваний.

Может быть воронкообразная грудная клетка, с западением нижней

части грудины и верхней части подложечной области ("грудь сапожника"). Рахитическая грудная клетка характеризуется выдающейся вперёд груд-

ной костью и наличием "рахитических чёток". Ладьевидная грудная клетка

имеет углубление по передней поверхности грудной кости.

Из искривлений позвоночника можно отметить искривление его вбок -

сколиоз, кзади - кифоз и кпереди - лордоз. Отмечают наличие сердечного

горба (gibbus cordis). Имеют значение и односторонние деформации

грудной клетки. Так, при гнойных плевритах можно видеть выпячивание

нижней части грудной клетки, чаще - между срединно-ключичной и перед-

ней подмышечной линиями. Одностороннее выпячивание или расширение

грудной клетки можно видеть при скоплении в полости плевры жидкости

или воздуха (экссудативный плеврит, пневмоторакс, гидропневмоторакс). Западение грудной клетки в верхних её частях встречается при смор-

щивании верхушек лёгких при туберкулёзе. Одностороннее западение или

уплощение грудной клетки характерно для плеврогенного цирроза лёгкого,

для выраженного пневмосклероза - цирроза лёгкого.

Определяют тип дыхания: брюшной, грудной, смешанный. Равномер-

ность или отставание одной половины грудной клетки при дыхании. У муж-

чин отмечается брюшной тип дыхания, у женщин - грудной.

Число дыханий в минуту равно в положении лёжа у здорового челове-

ка от 12 до 14, сидя - 16-18, стоя - 18-20. Чем моложе ребёнок, тем

чаще он дышит. Так, новорожденный делает до 45 дыханий в минуту.

У взрослого при учащении дыхания имеет место тахипноэ, при уреже-

нии - брадипноэ. Обычно соотношение дыхания и пульса равно 1 : 4.

ность грудной клетки, болезненность, характер голосового дрожания, оп-

ределить трение плевры.

Резистентность грудной клетки. Слегка сдавливая грудную клетку в

поперечном и переднезаднем направлении, судим об эластичности грудной

клетки. В норме она эластична. При эмфиземе лёгких, а также с возрас-

том она становится резистентна, так же как при хронических заболевани-

ях лёгких.

Болезненность при невралгии определяется пальпаторно в местах вы-

хода кожных ветвей межрёберных нервов. При поражении межрёберных мышц

болезненность определяется на всём протяжении, боль усиливается при

движении. При переломе рёбер определяется болезненность на месте пере-

лома, при смещении отломков определяется хруст. При плеврите боль име-

ет перечисленные выше признаки, а также усиливается при сгибании в

здоровую сторону, так как увеличивается экскурсия лёгкого и усиливает-

ся трение плевральных листков.

Голосовое дрожание ( fremitus vocalis s.pectoralis ). Это ощуще-

ние, которое испытывает ладонь, положенная на поверхность грудной

клетки, в то время как больной произносит слова с буквой "р", которая

производит наибольшую вибрацию голосовых связок: 33, 44. Колебания

голосовых связок передаются по бронхам на грудную клетку. Определение

производят на симметричных участках грудной клетки. Следует иметь в

виду, что у мужчин голосовое дрожание в норме сильнее, у женщин - сла-

бее. Оно сильнее над правой верхушкой вследствие того, что правый

бронх короче и создаёт наиболее благоприятные условия для проведения

колебаний из гортани. На левой половине грудной клетки оно слабее. Го-

лосовое дрожание может быть ослаблено при слабом голосе ( поражение

голосовых связок, резкая слабость больных ), при утолщении грудной

стенки, эмфиземе лёгких, при отёке гортани, ожирении. В этих случаях

голосовое дрожание ослаблено с обеих сторон или не проводится совсем с

одной стороны при скоплении в полости плевры жидкости или воздуха, что

является препятствием для проведения звука к грудной клетке с бронхов.

При развитии ателектаза вследствие закупорки бронха, то есть об-

турационного ателектаза, также создаётся препятствие для проведения

звука по бронху к грудной клетке, и голосовое дрожание резко ослабля-

ется или не определяется над поражённой долей.

Усиление голосового дрожания с обеих сторон наблюдается при тон-

кой грудной клетке. Причины одностороннего усиления голосового дрожания

следующие: наличие в лёгком уплотнения, связанного со свободным при-

водящим бронхом. Известно, что плотные, однородные тела проводят звук

лучше. Но бронх, который подходит к уплотнённой доле или участку лёг-

кого, должен быть проходим. Примером такого механизма усиления голосо-

вого дрожания может быть крупозная пневмония, когда в стадию опечене-

ния доля лёгкого становится безвоздушной. При инфаркте лёгкого разви-

вается участок безвоздушной ткани вследствие нарушения кровоснабжения

и закупорки приводящего сосуда.

плевры жидкости или газа. Лёгкое становится менее воздушно, поджато к

корню, а приводящий бронх свободен.

Третья причина усиления голосового дрожания - это наличие в лёгком

большой полости, не менее 5-6 см в диаметре, связанной со свободным

приводящим бронхом. Полость формируется вследствие вскрывшегося абс-

цесса, может быть туберкулёзная каверна, вокруг неё, как правило, име-

ется воспалительный процесс, ведущий к уплотнению лёгочной ткани, а

также по условиям резонанса создаются лучшие условия для проведения

голосового дрожания.

Иногда можно пальпаторно определить трение листков плевры, сухие

жужжащие хрипы и крепитацию при подкожной эмфиземе.