Лекция введение в пропедевтическую терапию. Понятие о деонтологии. Общая методика обследования больного. Расспрос больного

ЛЕКЦИЯ

ОБЩИЙ ОСМОТР БОЛЬНОГО

средней тяжести, тяжёлое, крайне тяжёлое, агональное. Положение боль-

ного : активное, пассивное и вынужденное. Активное положение - это та-

кое, при котором больной может принять любое положение6 любую позу.

При пассивном положении больной находится в том положении, которое ему

придали и не может его изменить самостоятельно. При этом больные могут

находиться в различных, даже неудобных позах. Пассивное положение наб-

людается при бессознательном состоянии больного, а также у крайне ис-

тощённых больных или больных, погибающих от тяжёлых заболеваний.

Вынужденное положение больной принимает для облегчения своего

состояния, в этом положении у него исчезают или уменьшаются боли и ос-

лабевает одышка. Так, вынужденное положение лёжа на боку с согнутыми и

притянутыми к животу ногами и закинутой назад головой - положение "ле-

гавой собаки" при менингите. Положение на животе наблюдается при бо-

лях, вызываемых давлением на солнечное сплетение, например, при опухо-

лях поджелудочной железы, при туберкулёзе позвоночника. Больные лежат

на больном боку при бронхоэктазах, потому что в этом положении их

меньше беспокоит кашель. Если больной занимает сидячее положение, то

это обусловлено одышкой, от какой бы причины она не зависела. Orthop-

noe - одышка, облегчаемая в положении сидя. Сначала больной подклады-

вает 2-3 подушки, принимая всё более и более возвышенное положение,

затем он полусидит в постели, а при появлении отёков вынужден сидеть

со спущенными ногами и затем постоянно сидит в кресле. Может быть вы-

нужденное беспокойное положение.

При менингите голова запрокинута назад, уходит в подушку, если

больной в сознании, он старается избегать движений головой. Колени

согнуты, но опистотонус выражен редко.

Резкий опистотонус ( аrc de cercle ) в виде дуги типичен для эпи-

лепсии.

Осанка больного. При паркинсонизме имеется слегка наклонённое

движениями. При поражениях позвоночника, в частности, при болезни Бех-

терева, наблюдается "поза просителя".

Походка больного. Походка мелкими притаптывающими шагами указыва-

ет на паркинсонизм. Походка при гемипарезе - имеются полукруговые дви-

жения носка, при истерии вытянутая нога, как палка, волочится по полу.

При болезни Литтля (спастическая диплегия) колени приведены и при

ходьбе перекрещиваются как бранши ножниц.

Речь изменяется при нарушениях мозгового кровообращения. Речь

становится скандированной, как бы разрубленной на отдельные слова и

буквы при рассеянном склерозе.

Охриплость указывает на паралич n.recurrens, что наблюдается при

аневризме аорты, медиастинальных и бронхогенных опухолях, митральном

стенозе, при полиневрите после дифтерии, бульбарном параличе. Гнусавая

речь указывает на поражение носоглотки и особенно при параличе мягкого

нёба после перенесённой дифтерии.

Выражение лица - facies, от греч. fare - говорить, то-есть лицо

больного говорит о многом. Один французский философ сказал, что лицо

человека важнее того, что он говорит, поскольку то, что он говорит, он

сам придумал, а лицо - замысел Бога. Из древней Греции до нас дошло

лицо Гиппократа. Это мертвенно-бледное лицо, покрытое холодным потом,

с запавшими глазными яблоками, нос истончается, и его заострённый кон-

чик резко очерчен. При Базедовой болезни лицо выражает состояние тре-

воги, наблюдается экзофтальм, кожа лица влажная, потная, нередко блес-

тит. Лицо при акромегалии характеризуется выступающей нижней челюстью,

большим носом, надбровными дугами. Митральное лицо - одутловатое, циа-

нотичное, с застойным румянцем на щеках, с яркими вишнёвыми губами.

Лицо Корвизара при сердечной недостаточности.

И.С.Тургенев в своём рассказе "Живые мощи" описывает внешний вид

больной склеродермией : " Голова совершенно высохшая, одноцветная,

бронзовая - ни дать, ни взять икона старинного письма, нос как лезвие,

губ почти не видать, только зубы белеют и глаза, да из-под платка вы-

биваются на лоб жидкие пряди жёлтых волос. У подбородка, на складке

одеяла движутся, медленно перебирая пальцами, как палочками, две кро-

шечные руки, тоже бронзового цвета ". Далее он продолжает : " Бедняжка

всё силилась улыбнуться, но не могла - рот был стянут, губы не слуша-

лись ...".

При паркинсонизме имеется застывшая мимика, создающая впечатление

маскообразности лица. При столбняке отмечается risus sardonicus ( ri-

sus - смех, sardonicus - язвительный, злобно-насмешливый ), сардони-

ческий смех, с судорогами мышц смеха, что типично для тетануса. Имеет-

ся тризм - уменьшение отверстия рта.

Facies rubra имеется при гипертонической болезни и эритремии.

При хроническом алкоголизме лицо покрасневшее с расширением вен

на щеках и носу, с пустым, ничего не выражающим взглядом и мелким дро-

жанием кистей рук.

При микседеме лицо округлое, лунообразное, кожа морщинистая, су-

хая, пастозная.

Глаза. Экзофтальм и широкие глазные щели типичны для Базедовой

болезни.

Возможен красный цвет кожи, синюшный, различные оттенки жёлтого цвета.

Состояние сознания больного. Сознание может быть ясным или отме-

чаются различные степени нарушения сознания. Первая степень - наиболее

слабая, это неясность или помрачение сознания. Больной разговаривает,

отвечает на поставленные вопросы, но несколько замедленно, он равноду-

шен к своему состоянию.

Вторя степень - оцепенение или ступор ( Stupor ). Больной нахо-

дится как бы в состоянии глубокого сна, его с трудом можно вывести из

этого состояния, на вопросы больной отвечает, но неправильно и снова

впадает в состояние сна. На уколы и внешние раздражители больной реа-

гирует.

бы в состоянии глубокого сна, на вопросы он не отвечает, контакт с ним

невозможен. От комы его отличает то, что рефлексы у больного сохране-

ны, кроме того больной может самостоятельно повернуться в постели,

глотание не нарушено.

Кома - глубокий сон ( Coma - глубокая спячка ), наиболее выражен-

ная степень торможения центральной нервной системы, характеризующаяся

глубокой потерей сознания, отсутствием рефлексов на внешние раздраже-

ния и расстройством регуляции жизненно важных функций организма. Ника-

кие раздражения не могут вывести больного из бессознательного состоя-

ния. Произвольные движения отсутствуют, то есть положение больного

оценивается как пассивное. Рефлексы угасают, брюшные, сухожильные,

корнеальные и зрачковые рефлексы не вызываются. Влитая в рот жидкость

выливается обратно, частично скапливаясь вместе со слюной в глотке.

Мочеиспускание и акт дефекации совершаются непроизвольно.

В настоящее время выделяют около 30 ком. Комы могут быть обуслов-

лены первичным поражением центральной нервной системы - неврологичес-

кие комы. К ним относят апоплектическую кому, эпилептическую, травма-

тическую. Комы при эндокринных заболеваниях обусловлены нарушением ме-

таболизма вследствие недостаточного синтеза гормонов ( диабетическая,

кортикоидная, гипотиреоидная ) или при избытке гормонов, а также при

передозировке лечебных гормональных препаратов ( тиреотоксическая, ги-

погликемическая ). Комы могут быть связаны с потерей электролитов, во-

ды и энергетических веществ. Из них самостоятельное значение имеет

хлоргидропеническая кома, которая развивается при упорной рвоте, али-

ментарной дистрофии. Комы, обусловленные нарушением газообмена, вклю-

чают гипоксическую - при анемии и респираторную - при дыхательной не-

достаточности. Токсические комы обусловлены эндогенной интоксикацией

при воздействии различных ядов, они встречаются при инфекционных забо-

леваниях. Общим в патогенезе всех видов ком является связь её развития

с нарушением функции коры полушарий головного мозга, подкорковых обра-

зований и ствола мозга, что приводит к нарушению сознания.

При глубокой коме отмечается арефлексия, тяжёлое расслабление и

расстройство вегетативных функций, резкое ослабление биоэлектрической

активности по данным ЭЭГ.

Апоплексическая кома возникает при острых нарушениях мозгового

кровообращения. Начало комы внезапное, хотя ей может предшествовать

головная боль. Лицо багровое, красное, плавающие движения глазных яб-

лок, рот полуоткрыт, симптом "паруса". Кожа влажная, атония мышц ко-

нечностей, брадикардия, менингеальные симптомы.

Алкогольная кома наблюдается при значительной интоксикации алко-

голем, обычно после приёма однократно более 200 мл в пересчёте на 96

спирт. Она обусловлена прямым действием алкоголя на ЦНС и развитием

ацидоза. Лицо и конъюнктивы гиперемированы, сосуды склер инъецированы,

пульс напряжён. Рвотные массы и выдыхаемый воздух с резким запахом ал-

коголя. Затем кожа становится бледной с сероватым оттенком, отмечается

холодный липкий пот, гипотермия. Пульс учащается, давление снижено.

Непроизвольное отхождение мочи и кала. Иногда наблюдаются судороги.

Диабетическая кома связана с инсулиновой недостаточностью при са-

харном диабете и развитием метаболического ацидоза, кетоза, снижением

усвоения глюкозы. Начало постепенное : полидипсия, полиурия, слабость,

сильные боли в животе, тошнота, потеря аппетита, сонливость. Отмечает-

ся большое шумное дыхание Куссмауля, запах ацетона изо рта, снижение

тонуса глазных яблок, зрачки узкие. Кожа сухая, чаще бледная. Пониже-

ние тонуса мышц, тахикардия, снижение артериального давления. В анали-

зе крови - гипергликемия, гиперкетонемия, гипонатриемия, гипогликемия,

сахар и ацетон в моче.

Гипогликемическая кома вызывается передозировкой сахароснижающих

препаратов или гиперинсулинизмом. Начало острое, чувство голода, стра-

ха, слабость, потливость, сердцебиения, дрожь во всём теле, психомо-

торное возбуждение. Кожа бледная, влажная, тонико-клонические судороги,

гипертония мышц, тахикардия, аритмия,АД чаще снижено. Запах ацетона в

выдыхаемом воздухе отсутствует.

Печёночная кома. Тяжёлая форма печёночной недостаточности с нару-

шением антитоксической функции печени, со скоплением в организме амми-

ака, фенолов, тирамина. Начало может быть внезапным, нарастают диспеп-

тические расстройства, желтуха, геморрагический синдром. Желтушная ок-

раска кожи и слизистых оболочек, кровоизлияния, расчёсы. Дыхание типа

Куссмауля или Чейн-Стокса. Наблюдается брадикардия, снижение АД.

Уремическая кома. Причиной уремической комы является почечная не-

достаточность при хронических заболеваниях почек, приводящая к наруше-

нию кислотно-щелочного равновесия, электролитного баланса, а также к

интоксикации соединениями, образующимися в кишечнике при распаде бел-

ка. Начало постепенное, развитию комы предшествуют головные боли,

ухудшение зрения, кожный зуд, рвота, судороги, сонливость. Кожа блед-

ная, сухая, часто отёки, точечные кровоизлияния, мышечные подёргива-

ния, дыхание типа Чейн-Стокса, запах аммиака изо рта. Давление повыше-

но, шум трения перикарда, анурия. Вот как описывает таких больных

М.П.Кончаловский : " Глаза их тусклы, они находятся как бы под влияни-

ем наркоза. Больные работают как автоматы - без подъёма и инициативы,

они скованы психически и физически".

Кожа. Может быть гиперемия кожи активная (артериальная) и пассив-

ная (венозная). При активной гиперемии кожа ярко-красная, горячая. Та-

кая гиперемия называется эритемой. При пассивной гиперемии отмечается

цианоз - кожа синюшная, холодная.

Кровоизлияние - это скопление крови в коже вследствие разрыва или

повышения проницаемости стенок кровеносных сосудов. Обильные мелкие

кровоизлияния называются петехиями, более крупные - экхимозами. На ко-

же отмечаются пятна ( макулы ), узелки ( папулы ), пузырьки ( везикулы

), пустулы, бугорки. Розеолами называются круглые светло-розовые или

ярко-красные пятна, 2-3 мм в диаметре. В их основе лежит местное рас-

ширение сосудов, поэтому при растяжении кожи пальцами или при надавли-

вании пальцем розеолы исчезают. Розеолы являются характерным симптомом

брюшного тифа, паратифа, сыпного тифа и сифилиса.

Пузырьковые высыпания имеют характерный вид. Группы тесно распо-

ложенных мелких пузырьков чаще появляются на крыльях носа или губах -

herpes nasalis et labialis. Если подобная сыпь располагается по ходу

межрёберных нервов, то это называется опоясывающим лишаём - herpes zos-

ter. Бледность кожи может быть связана со спазмом кожных сосудов или с

анемией. Желтушный оттенок кожи отмечается при желтухах ( icterus

).Багровый цвет кожи наблюдается при эритремии.

Телосложение больного. Отмечают наличие искривлений позвоночника

: вбок-сколиоз, кзади - кифоз, кпереди - лордоз, наличие горба - gib-

bus .

Как определяет её основоположник учения о конституциональных типах М. В. Черноруцкий: " Это совокупность всех свойств ор-

ганизма, тесно связанных и взаимодействующих друг с другом и обуслав-

ливающих его структурно-функциональное единство и целостность. Говорят

о нормостенической, гиперстенической и астенической конституции. У ги-

перстеников создаётся впечатление преимущественного роста в ширину,

массивности, тяжести и упитанности тела. Широкое лицо, короткая толс-

тая шея, широкие плечи, короткая и широкая грудная клетка, короткие и

толстые конечности, сильно развитая подкожная клетчатка.

Астеники производят впечатление преимущественного роста в длину.

Конечности длинные, лицо узкое и длинное, шея тонкая и длинная, плечи

узкие и покатые, грудная клетка узкая, плоская и длинная. Эпигастраль-

ный угол острый. Подкожная клетчатка развита слабо.

Безусловно, существуют и переходные формы. Различие по конститу-

циональным типам очень важно, в связи с тем, что они имеют определён-

ные особенности внутреннего строения. Как правило, у гиперстеников

сердце расположено горизонтально в связи с высоким стоянием диафрагмы,

у астеников - наоборот, вертикально. Все органы больше у гиперстени-

ков, кроме лёгких. Интерпретируя данные объективного исследования,

всегда надо учитывать тип конституции. Так, органы брюшной полости зна-

чительно чаще и легче прощупываются у астеников, на ребро ниже распо-

лагаются границы лёгких. У гиперстеников чаще отмечаются заболевания

обмена веществ, ИБС, желчно-каменная болезнь, у астеников - заболева-

ния системы органов дыхания, туберкулёз, висцероптоз.

Наиболее простая формула, определящая соотношение роста и веса,

также зависит от конституциональных типов. Так, при росте в 160 см нор-

мальный рост нормостеника - 60 кг, гиперстеника - 66 кг и астеника -

54 кг ( 160 – 100+/- 10% от 60 ).

АЛГОРИТМ

ОБСЛЕДОВАНИЯ БОЛЬНОГО ПРИ ПОТЕРЕ СОЗНАНИЯ

КОЖА влажная

сухая

цианотичная

желтушная

вишнёво-красная (СО2)

следы инъекций

следы укусов

геморрагические высыпания
ГЛАЗА кровоизлияния

желтушность склер

зрачки - широкие, узкие ( мидриаз, миоз )

асимметричные

выделения гноя

выделение ликвора

цианоз
ЯЗЫК влажный

сухой

следы прикусывания, рубцы

пульсация сонных артерий

отёк и набухание шейных вен
ДЫХАНИЕ поверхностное, глубокое

ритмичное, аритмичное

частота ( норма 16-20 минут,

тахипноэ, брадипноэ, апноэ

патологические типы дыхания

( Чейн-Стокса, Биота, Куссмауля )

редкий, частый ( норма 60-90 в минуту )

ритм

наполнение

ДАВЛЕНИЕ понижено

повышено
ДВИЖЕНИЯ судорожные

произвольные

тремор

гемиплегия

задержка мочи

непроизвольная дефекация
ПАЛЬПАЦИЯ ЖИВОТА увеличение печени, селезёнки, почек