Лимфаденопатии

При многих инфекционных болезнях в процесс вовлекается лимфатическая система. В связи с этим изменения лимфатических узлов имеют диф­ференциально-диагностическое значение. Могут быть разные варианты изме­нений. В одних случаях изменения касаются лишь регионарных к очагу пора­жения (воротам инфекции) лимфатических узлов, в других случаях это разной выраженности генерализованная лимфаденопатия. Степень поражения регио­нарных лимфатических узлов может существенно различаться. Может быть значительное их увеличение, т. е. развиваются бубоны, а иногда процесс огра­ничивается умеренным увеличением. Лимфатические узлы при дальнейшей дина­мике инфекционного процесса могут подвергаться нагноению, склерозироваться, или же размеры их нормализуются. При ряде инфекционных бо­лезней с алиментарным путем инфицирования страдают мезентериальные лимфатические узлы, регионарные по отношению к воротам инфекции.

При проведении дифференциальной диагностики приходится учитывать, что лимфатические узлы могут изменяться не только при инфекционных, но и при других болезнях (новообразования, болезни крови, гнойные лимфадениты и др.). Конечно, как и при дифференциальной диагностике других синдромов, важнейшее значение имеет умение выявить изменения лимфатических узлов. Состоянию лимфатических узлов практические врачи нередко не уделяют должного внимания и не всегда правильно проводят обследование больных. Рассмотрим возможности дифференциальной диагностики отдельных вариан­тов поражения лимфатической системы.

БУБОНЫ

Под бубонами понимают значительное увеличение лимфатических узлов (до'3...5 см в диаметре), которое нередко сопровождается их распадом (нагноением). Бубоны развиваются в лимфатических узлах, регионарных к воротам инфекции. Они могут возникать как при инфекционных, так и при неинфекционных болезнях. Из числа инфекционных болезней бубоны обра­зуются при чуме, туляремии, содоку, болезни кошачьей царапины. При неинфекционных болезнях значительное увеличение лимфатических узлов наблюдается в случае развития гнойного лимфаденита, метастазов опухолей в лимфатические узлы, при лимфосаркоме, некоторых болезнях крови и др.

При дифференциальной диагностике учитываются эпидемиологические предпосылки (контакт с грызунами и др.), наличие местных изменений в области ворот инфекции, медленное развитие бубона, отсутствие периаде­нита, умеренно выраженные симптомы интоксикации и невысокая лихорадка. Для подтверждения диагноза используется аллергическая проба с тулярином или серологические исследования.

При дифференциальной диагностике наиболее информативными являются следующие данные: укус крысой в сроки инкубационного периода, развитие первичного аффекта (язвы) и регионарного лимфаденита (бубона), повторные приступы лихорадки, пятнистая или уртикарная сыпь. Для специфической диагностики содоку, вызванной спирохетой, достаточно микроскопии. Иссле­дуют кровь и материал из первичного аффекта, делают мазок и толстую каплю, как при малярии. Для выделения стрептобациллы используют заражение животных. Обычно бывает достаточно исследования мазка из первичного аффекта, в котором хорошо заметны морфологически своеобразные возбу­дители.

Воспалительный процесс чаще развивается в локтевых и подмышечных лимфатических узлах (регионарных к месту инфицирования), реже шейных. У двух больных мы наблюдали лимфаденит бедренных лимфатических узлов (первичный аффект был в области стопы). Лимфатические узлы постепенно увеличиваются в размерах, достигая 3...5 см в диаметре. У половины больных в дальнейшем (через 2...3 нед после появления бубона) появляются флюктуа­ция и размягчение увеличенных лимфатических узлов. Может образоваться свищ с выделением густого зеленоватого гноя. Если гной взять с помощью шприца, то при посеве на питательные среды выделить микроорганизмы не удается, так как хламидии (возбудители этого заболевания) на бесклеточ­ных питательных средах не растут.

Для дифференциальной диагностики основное значение имеют следую­щие данные: указание на царапину или укус кошки, наличие первичного аффекта, длительный период от появления первичного аффекта до развития лимфаденита, доброкачественное течение. Для подтверждения диагноза можно использовать РСК с орнитозным антигеном (диагностические титры 1 : 16 и выше) или внутрикожную пробу с орнитозным аллергеном. Однако эти реакции не всегда бывают положительными, так как возбудители болезни кошачьей царапины и орнитоза в антигенном отношении несколько разли­чаются.

Гнойный лимфаденит. Подобный диагноз нередко фигурирует при пер­вичном осмотре больных с болезнью кошачьей царапины, содоку и даже кожно-бубонной формой туляремии. В связи с этим почти всегда возникает необходимость дифференциальной диагностики гнойных лимфаденитов от рас­смотренных выше инфекционных болезней. Гнойный лимфаденит чаще бывает вторичным заболеванием. Первичным очагом могут быть инфицированные раны, фурункул, карбункул, мастит, абсцесс, флегмона кисти, панариций и другие гнойные заболевания. Лимфаденит нередко сопровождается поверх­ностным или глубоким лимфангитом (гиперемия кожи над воспаленным лим­фатическим сосудом, уплотненение тканей и болезненность по ходу его). Нужно учитывать, что к моменту развития лимфаденита первичный очаг уже может быть малозаметным (на месте его остается небольшой рубец), хотя в других случаях сохраняется выраженная клиническая симптоматика первич­ного очага. Гнойный лимфаденит проявляется в значительном увеличении и болезненности регионарного к месту первичного очага лимфатического узла. Кожа над лимфатическим узлом гиперемирована. При нагноении узла появляется флюктуация. При периадените отдельные лимфатические узлы спаиваются в конгломерат. При расплавлении воспаленного лимфатического узла гной может выходить за его пределы и обусловливать гнойное воспаление окружающих тканей (абсцессы, флегмоны) и даже развитие сепсиса. Темпе­ратура тела, как правило, повышена, температурная кривая характеризуется большими суточными размахами. Отмечаются признаки общей интоксикации. При исследовании периферической крови отмечаются нейтрофильный лейко­цитоз, повышение СОЭ. При посеве гноя, полученного при пункции нагноив­шегося узла, можно выделить возбудитель (стафилококк, стрептококк и др.). Однако при раннем и массивном применении антибиотиков и химиотерапев-тических препаратов посев может быть стерильным.

Дифференциальная диагностика гнойного лимфаденита основывается на следующих данных: характерный вид первичного очага (панариций, фурункул, карбункул и др.), резко отличающийся от клинической симптоматики первич­ного аффекта при туляремии, содоку, болезни кошачьей царапины, более выраженное и быстрое развитие воспаления в области лимфатического узла, картина периферической крови. Выделение гноеродных микробов из лимфати­ческого узла не всегда подтверждает обычный гнойный лимфаденит (особенно, если образовался свищ), так как может быть наслоение гноеродной инфекции и на специфические процессы. С другой стороны, как указывалось, отрица­тельный результат посевов не позволяет иногда исключить возможность гнойного лимфаденита.

Увеличение лимфатических узлов (единичных или групп близко располо­женных узлов) может наблюдаться и при других заболеваниях — туберкулезе, мягком шанкре, сифилисе, некоторых микозах и гельминтозах. Однако при этих болезнях не возникает столь значительного увеличения, которое отме­чается при рассмотренных выше болезнях. Лишь в начальном периоде болез­ней, при которых затем образуются бубоны, может возникнуть необходимость дифференцирования и с этой группой болезней. Порядок проведения диф­ференциальной диагностики болезней, протекающих с формированием бубо­нов, представлен в диагностическом алгоритме (схема 13).

Ряд инфекционных болезней характеризуется тем, что при них разви­ваются первичный аффект в области ворот инфекции и регионарный умеренно выраженный лимфаденит. Как правило, от первичного поражения до лимфати­ческого узла наблюдается лимфангит. Первичный аффект обычно хорошо заметен и обращает на себя внимание при осмотре больного. Это участок гиперемии кожи диаметром 3...5 см, ближе к первичному аффекту определяется также воспалительная инфильтрация кожи. В середине воспаленного участка отмечается темное пятно коричневого или буроватого цвета диаметром 6...8 мм. Это корка, после удаления которой образуется эрозия или небольшая язва. Регионарный лимфатический узел умеренно увеличен (1,5...2 см в диа­метре), болезненный при пальпации. В отличие от бубонов при этом варианте лимфаденопатий не бывает размягчения (расплавления, нагноения) лимфати­ческого узла.

В период выздоровления размеры лимфатического узла обычно восста­навливаются до исходного уровня. От первичного аффекта нередко тянется к лимфатическому узлу красная полоска, а в глубине может определяться болезненность при пальпации по ходу глубоких лимфатических сосудов. Этот симптомокомплекс может наблюдаться при ряде инфекционных болезней, в частности передающихся трансмиссивно при укусах клещей,— клещевых риккетсиозах и клещевом энцефалите. При других инфекционных болезнях, а также и при неинфекционных заболеваниях этого синдрома не наблю­дается, что имеет большое значение для проведения дифференциальной диагностики. Однако этот синдром может возникать иногда у чувствительных (аллергизированных) к укусам насекомых людей. На месте укуса клещей через несколько дней появляется инфильтрат с небольшим участком некроза в центре, на котором образуется темная корочка диаметром 3...5 мм, увели­чивается регионарный узел. Общее состояние у таких лиц остается хорошим.

Синдром «первичный аффект — регионарный лимфаденит» при всех перечисленных выше болезнях имеет сходную симптоматику, поэтому диффе­ренциальная диагностика проводится с учетом других проявлений заболе­ваний.

Дифференциальная диагностика основывается на следующих данных: пребывание в эндемичной местности, короткий инкубационный период Т3...7 дней), раннее появление первичного аффекта, лимфаденита и поли­морфной сыпи по всему телу с распространением на ладони и подошвы, пигмен­тация после исчезновения сыпи. Для подтверждения диагноза используют серологические реакции (РСК и РНГА) со специфическим диагностикумом.

Основные данные для дифференциальной диагностики: пребывание в энде-мичной местности (лес. кустарник) в весенне-летний период, укусы клещей, острое начало раннее появление первичного аффекта и регионаоного лишБа-денита, розеолезно-папулезной сыпи (не захватывающей ладони и подошвы). Для подтверждения диагноза исследуются парные сыворотки с помощью РСК и РНГА со специфическим антигеном. Диагностическим является на­растание титра антител в 4 раза и более.

Дифференциальная диагностика основывается на следующих данных: пребывание в эндемичной местности в соответствующий сезон, внезапное начало, высокая лихорадка, тяжелое течение, розеолезно-папудезная сыпь, первичный аффект, регионарный лимфаденит и генерализованная лимфаденопатия. Подтверждением диагноза служит РСК со специфическим антигеном или реакция Вейля — Феликса с диагностиком из протея ОХк.

Дифференциальный диагноз проводится на основании эпидемиологичес­ких данных, раннего появления первичного аффекта и регионарного лимфаде­нита, характерной везикулезной сыпи. Лабораторные методы малоинформа­тивны, так как возбудитель везикулезного риккетсиоза имеет антигенное сродство к другим риккетсиям (возбудителям марсельской лихорадки и клеще­вого сыпного тифа Северной Азии).

Дифференциальная диагностика этой группы болезней представлена в табл. 1.