Основным эндоскопическим вмешательством у больных, которые ранее перенесли операции на желчных путях, является папиллосфинктеротомия. Показаниями для ее выполнения у ранее оперированных больных служат холангиолитиаз, стеноз или рестеноз БДС, хронический панкреатит, обусловленный сужением устья протока поджелудочной железы. При сужении желчеотводящего анастомоза можно рассечь его с помощью папиллотома типа Демлинга, что представляет собой самостоятельную операцию или первый этап реконструктивного абдоминального оперативного вмешательства на желчных протоках.
В последние годы все шире применяется неоперативное удаление камней из желчных протоков при наружном их дренировании. Это достигается путем вымывания, растворения и инструментального их извлечения. Удаление оставленных камней промыванием — простой и доступный метод. Камни вымываются наружу или в двенадцатиперстную кишку. Несмотря на заманчивость идеи, факт растворения желчных камней весьма сомнителен. Применение с этой целью препаратов хенодезоксихолевой, урсодезоксихоле-вой кислот и других веществ в определенной степени может быть эффективным лишь при небольших свежих холестериновых камнях. При наличии желчных свищей их можно вывести непосредственно в протоки. Раньше для растворения забытых желчных камней применяли хлороформ, эфир и спирт. В последние годы для этого чаще используется гепарин, который на протяжении нескольких дней капельно вводится через дренажи (25 000 ЕД гепарина на 250 мл изотонического раствора натрия хлорида). В настоящее время все шире применяются инструментальные методы удаления камней из желчных протоков, при этом конкремент может быть вытолкнут в кишку, раздроблен или извлечен наружу. Удаление камней через желчный свищ или дренаж производится обычно с помощью петли Дормиа. МАТЕРИАЛЫ ДЛЯ КОНТРОЛЯ ЗА УСВОЕНИЕМ ТЕМЫ.
Вопросы для контроля исходных знаний студентов
-
Назовите наиболее частую причину механической желтухи неопухолевого происхождения.
-
Приведите пример наиболее частой локализации опухоли, приводящей к механической желтухе.
-
Для каждой желтухи характерны высокие показатели трансаминаз в крови?
-
Для какой желтухи характерны высокие показатели прямого билирубина в крови?
-
Укажите наиболее частые осложнения механической желтухи.
-
Назовите 3 основных симптома гнойного холангита.
-
Укажите характерный клинический симптом при раке головки поджелудочной железы.
-
Приведите пример наиболее информативного метода эндоскопического обследования при механической желтухе.
-
Назовите наиболее информативный метод рентгенологического обследования при полной механической желтухе.
-
Укажите основные симптомы механической желтухи калькулезного происхождения;
-
Приведите частоту ПХЭС.
-
Назовите технические погрешности при операциях на желчных путях, которые могут привести к развитию ПХЭС.
-
Укажите наиболее частые причины развития синдрома «слепого мешка» после ХДА.
-
Назовите наиболее частые причины ПХЭС.
-
Определите основные группы симптомов, наблюдаемые при стенозе фатерова соска.
-
Назовите заболевания двенадцатиперстной кишки как причину ПХЭС.
-
Укажите наиболее информативный метод исследования терминального отдела холедоха.
-
Перечислите рентгенологические методы исследования при дуоденостазе.
-
Назовите информативный метод радиоизотопного исследования желчевыводящих путей.
-
Назовите наиболее вероятную причину механического нарушения дуоденальной проходимости
Вопросы для контроля усвоения темы
-
Назовите рентгенологические методы обследования при механической желтухе опухолевого происхождения.
-
Перечислите радиоизотопные методы обследования при механической желтухе.
-
Укажите сроки операции при неразрешающейся механической желтухе.
-
Назовите эндоскопические методы обследования при механической желтухе.
-
Назовите основные цели предоперационной подготовки при механической желтухе.
-
Перечислите основные клинические признаки эффективности предоперационной подготовки при механической желтухе.
-
Назовите способы наружного дренирования холедоха при механической желтухе калькулезного происхождения.
-
Перечислите способы внутреннего дренирования при механической желтухе калькулезного происхождения.
-
Перечислите лапароскопические признаки механической желтухи при опухоли головки поджелудочной железы.
-
Назовите операции при раке головки поджелудочной железы.
-
Перечислите главные признаки стеноза фатерова соска, выявляемые при в/в холеграфии.
-
Назовите показания к экстренной операции при ПХЭС.
-
Назовите показания к срочной операции при ПХЭС.
-
Перечислите операции, применяемые при стенозе фатерова соска.
-
Перечислите интраоперационные методы диагностики стеноза фатерова соска.
-
Назовите операции при холедохолитиазе как причине ПХЭС.
-
Перечислите показания к оперативному лечению ПХЭС.
-
Назовите операцию при дуоденостазе как причине ПХЭС.
-
Назовите операцию выбора для больных пожилого и старческого возраста со стенозом фатерова соска.
-
Укажите наиболее частую патологию холедоха, приводящую к холедохолитиазу.
ЗАДАНИЯ ДЛЯ САМОПОДГОТОВКИ И УИРС. Цель работы: -
углубление основных теоретических знаний по данной теме;
-
практическая отработка полученных знаний, совершенствование мануальных умений и навыков по диагностике механической желтухи и ее осложнений;
-
индивидуальные упражнения в использовании приемов и навыков дифференциальной диагностики и выборе тактики лечения больных с механической желтухой.
Варианты заданий для самоподготовки.
-
Дать экспертную оценку истории болезни стационарного больного с механической желтухой. Для этого:
-
обратить внимание на сроки обращаемости за медицинской помощью, диагноз направившего учреждения, диагноз при поступлении;
-
при поздней госпитализации укажите предполагаемую причину этого;
-
ответьте на вопрос, достаточно ли полно и в какие сроки произведено обследование, обоснуйте свой ответ;
-
обратите внимание на показания и сроки выполнения операции;
-
укажите, соответствует ли операционные находки клинической картине и срокам заболевания, обоснуйте ответ.
2. Составьте план обследования и определите лечебную тактику вновь поступившего больного с подозрением на механическую желтуху. Для этого:
-
обратите внимание на диагноз при поступлении, обоснуйте его, определите тяжесть состояния на момент госпитализации;
-
составьте план обследования с обоснованием каждого назначения;
-
определите тактику лечения больного, при необходимости оперативного лечения укажите объем предоперационной подготовки, сроков и способа операции;
-
составьте план послеоперационного лечения с указанием режима, диеты и медикаментозного лечения.
3. Проведите анализ истории болезни стационарного больного (учебной истории болезни), переведенного из инфекционной больницы в хирургическое отделение с механической желтухой. Для этого:
-
проанализируйте правильность предварительного и окончательного клинического диагноза;
-
обоснуйте причину перевода;
-
оцените лечебную тактику и внесите свои предложения;
-
оцените объем предложенного обследования и внесите свои предложения;
-
обоснуйте показания и сроки выполнения оперативного вмешательства.
-
Осмотрите 2-х больных с диагнозом механическая желтуха. Выделите особенности течения заболевания и лечения больного в зависимости от срока заболевания, клиники и формы желтухи.
-
Проведите анализ истории болезни больного с механической желтухой. Укажите ее возможную причину.
-
Составьте алгоритм обследования больного с подозрением на механическую желтуху.
-
Составьте алгоритм распознавания механической желтухи по приведенной схеме.
Этапы диагностики
|
Признаки болезни, теоретически возможные при механической желтухе
|
Признаки болезни, выявленные у данного больного
|
Жалобы
Анамнез жизни
Осмотр
Лабораторные данные
Данные дополнительных методов исследования
|
|
| -
Работа в перевязочной, присутствие и ассистирование на операции.
-
Участие в дежурствах клиники по экстренной хирургии, осмотр больных в приемном отделении, поступающих с подозрением на механическую желтуху.
10. Подготовьте реферативные сообщения на темы:
- "Дифференциальная дигностика желтух";
- "Методы диагностики механической желтухи" ;
- "Способы оперативного лечения механической желтухи".
-
Проведите экспертную оценку истории болезни умершего больного с механической желтухой. Для этого:
-
сопоставьте клинический и паталогоанатомический диагнозы;
-
проанализируйте течение заболевания в динамике, сопоставляя изменения клинических проявлений болезни с данными лабораторно-инструментальных исследований;
-
сделайте заключение о проводимой лечебной тактике и своевременности проведения операции;
-
определите, был ли возможен благоприятный исход заболевания, и при каких условиях.
12. Решение ситуационных задач, чтение рентгенограмм.
СПИСОК ЛИТЕРАТУРЫ
ОСНОВНАЯ.
-
Хирургические болезни: Учеб. / М.И. Кузин, О.С. Шкроб, Н.М. Кузин и др.; Под ред. М.И. Кузина.-3-е изд, перераб. и доп. – М.: Медицина, 2005.-784 с.
-
Хирургические болезни: Учеб.: В 2 т / Савельев В.С. [и др.]; под общ. ред. В.С. Савельева, А.И. Кириенко. – М.: ГЭОТАР–Медиа, 2005.
-
Шотт, А.В. Курс лекций по частной хирургии / А.В. Шотт, В.А. Шотт. – Минск: Асар, 2004. – 525 с.
-
Ковалев, А.И. Пропедевтика хирургической патологии / А.И. Ковалев [и др.]; под общ. ред. Ковалева А.И., Чадаева А.П. — М.: Медицинская книга, 2006. —640 с.
-
Конспект лекций по хирургическим болезням.
ДОПОЛНИТЕЛЬНАЯ
-
Балалыкин, А.С. Эндоскопическая абдоминальная хирургия / А.С. Балалыкин, О.Э. Луцевич, В.П. Сажин [и др.]; под общ. ред. А.С. Балалыкина. —М.: ИМА-пресс, 1996. —144 с.
-
Галлингер, Ю.И. Эндоскопическая ретроградная механическая литотрипсия при холедохолитиазе: методическое пособие для врачей / Ю.И. Галлингер, М.В. Хрусталева. — М., 2001. — 24 с.
-
Гальперин, Э.И. Нестандартные ситуации при операциях на печени и желчных путях / Э.И. Гальперин, Ю.М. Дедерер. —М.: Медицина, 1987. —336 с.
-
Гринберг, А.А. Неотложная абдоминальная хирургия / А.А. Гринберг. — М., 2000. — 456 с.
-
Гришин, И.Н. Холецистэктомия: Практ пособие / И.Н. Гришин. — Мн.: Выш. шк., 1989. —198 с.
-
Дадвани, С.А. Желчнокаменная болезнь / С.А. Дадвани, П.С. Ветшев [и др.]. — М.: Издательский дом Видар-М, 2000. —144 с.
-
Еременко, В.П. Гепатобилиарная хирургия: руководство для врачей / В.П. Еременко [и др.]; под общ. ред. Н.А. Майстренко, А.И. Нечая. —Спб.: Специальная литература, 1999. —268 с.
-
Клиническая хирургия / Конден Р. [и др.]; под общ. ред. Р. Кондена и Л. Найхуса. Пер. с англ. — М., Практика, 1998. — 716 с.
-
Ковалев, А.И. Школа неотложной хирургической практики / А.И. Ковалев, Ю.Т. Цуканов. — Москва. — 2004. — 911 с.
-
Ковалев, А.И. Пропедевтика хирургической патологии / А.И. Ковалев [и др.]; под общ. ред. Ковалева А.И., Чадаева А.П. — М.: Медицинская книга, 2006. —640 с.
-
Козырев, М.А. Заболевания печени и желчных путей: Учеб. пособие / М.А. Козырев. — Мн.: Бел. навука, 2002. —247 с.
-
Королев, Б.А. Экстренная хирургия желчных путей / Б.А. Королев, Д.Л. Пиковский.— М.: Медицина, 1990.— 240с.
-
Нидерле, Б. Хирургия желчных путей / Б. Нидерле [и др.]. — Прага.:Авиценум, 1982. — 492 с.
-
Петров, С.В. Общая хирургия / С.В. Петров. — СПб.: Изд-во «Лань», 1999. — 672 с.
-
50 лекций по хирургии / Савельев В.С. [и др.]; под общ. ред. В.С. Савельева. – М.: Изд-во «Триада-Х», 2004. — 752 с.
-
Справочник по хирургии / Шварц С. [и др.]; под общ. ред. С. Шварца, Дж. Шайерса, Ф. Спенсера. Пер. с англ. — СПб.: Питер Пресс, 1999. — 880 с.
-
Шалимов, А.А. Хирургия печени и желчевыводящих путей / А.А. Шалимов, С.А. Шалимов, М.Е. Ничитайло, Б.В. Доманский. — Киев: Здоров'я, 1993. — 512 с.
-
Хирургические болезни: Учеб.: В 2 т / Савельев В.С. [и др.]; под общ. ред. В.С. Савельева, А.И. Кириенко. — М.: ГЭОТАР–Медиа, 2005.
-
Шотт, А.В. Курс лекций по частной хирургии / А.В. Шотт, В.А. Шотт. –— Минск: Асар, 2004. — 525 с.
-
Bergman, J. Endoscopic sphincterotomy and stone extraction / J. Bergman, K. Huibregtse // Seminars in laparoscopic surgery. — 1995, Vol.2(2). — P.140–150.
-
Florkemeier, V. Cholestatic liver Diseases / V. Florkemeier. — Dr. Falk Pharma Gmbh, 2002. — 118 p.
-
Forrest, A.P.M. Principles and practice of surgery / A.P.M. Forrest, D.C. Carter, J.B. Macleod. — Churchill Livingstone, 1989. — 672 p.
-
Mann, Ch.V. Bailey and Love’s short practice of surgery / Ch.V. Mann, R.C.G. Russel. — 21st Ed. — Chapman and Hall Medical, 1992. — 1519 p.
-
Sabiston, D.L. Textbook of surgery. The biological basis of modern surgical practice / D.L. Sabiston, 2001. — 2158 p.
Достарыңызбен бөлісу: |
