Методические указания для студентов-иностранцев и врачей-интернов Харьков хгму 2005
жүктеу/скачать 256 Kb.
|
- Бұл бет үшін навигация:
- Лечение
- Иммунные гемолитические анемии
- Лабораторная диагностика
- Апластические анемии
- Этиология и патогенез
- Эндогенные
Лабораторная диагностикаВ гемограмме выявляют нормохромную гиперрегенераторную анемию - концентрация гемоглобина 60-80 г/л; число ретикулоцитов 50-100 %0, в мазках периферической крови содержатся эритроциты, подвергшиеся необратимому “серплению” – cерповидные эритроциты, встречаются тельца Жолли. Число лейкоцитов 12-20·109 л, наблюдается нейтрофилез, число тромбоцитов повышено. Биохимическое исследование крови: гипербилирубинемия, повышение уровня сывороточного железа, повышение осматической стойкости эритроцитов. В миелограмме: гиперплазия эритроидного ростка. Простым тестом на присутствие HbS является метод определения серповидных эритроцитов, при их дезоксигенации или воздействии восстановителей (метабисульфата натрия). Применяя этот метод, можно индуцировать “серпление” 100 % эритроцитов как при СКА, так и носительстве. Окончательный вывод о принадлежности гемоглобина можно сделать при проведении электрофоретического исследования. ЛечениеПрименяют комплексную фармакотерапию. Анальгетики и гидратационная терапия с целью уменьшения вязкости крови, повышения подвижности S-эритроцитов, вызывающих окклюзию капилляров. В тяжелых случаях - трансфузия отмытых эритроцитов. Назначают ингибиторы образования серповидных эритроцитов – препараты цинка ( цинк уменьшает число эритроцитов, имеющих необратимую серповидную форму, благодаря воздействию на мембранную проницаемость), новокаин. Эффективен эритроцитоферез (замена эритроцитов больного на эритроциты донора, доводя уровень HbS до 30%). Для улучшения реологических свойств крови прибегают к назначению ноотропила, трентала, на фоне инфузионной терапии . Проводится корреция ацидоза. При серповидно-клеточной анемии трансплантация гемопоэтических стволовых клеток костного мозга может привести к стабилизации состояния больного. Показаниями к трансплантации являются:
Для повышения уровня HbF в настоящее время используют гидроксимочевину, которая назначается в стартовой дозе 15 мг/кг, каждые 8 недель доза повышается на 5 мг/кг до достижения 30 мг/кг. Иммунные гемолитические анемииИммунные гемолитические анемии характеризуются участием антител в повреждении и преждевременной гибели эритроцитов периферической крови или эритрокариоцитов костного мозга. Различают аутоиммунные, гетероиммунные, трансиммунные, изоимунные гемолитические анемии . I. Аутоимунные анемии (АИГА)- выработка антител против собственных эритроцитов с неизмененной антигенной структурой. Имеют длительное хроническое течение. Выделяют: - АИГА с антителами к эритроцитам периферической крови; - АИГА с антителами к эритрокариоцитам; - АИГА с антителами к клеткам предшественникам миелопоэза. Наиболее часто встречаются АИГА с неполными тепловыми антителами, с холодовыми антителами, с двухфазными гемолизинами. Тепловые антитела, вызывающие АИГА относятся к иммуноглобулинам класса G, направлены против Rh-антигенов и проявляют максимальную активность при t - 370С, не требуют комплемента для гемолиза. Гемолиз происходит внесосудисто, в селезенке. Эти анемии могут быть идиопатическими или проявлениями иммунокомплексных заболеваний, диффузных болезней соединительной ткани. А также может возникать после профилактических прививок, при вирусных инфекциях ( цитомегалия, гепатит, корь, краснуха, ветряная оспа и др.),наследственных иммунодефицитах ,злокачественных опухолях, применении пенициллина, метилдопа. Холодовые антитела (проявляют максимальную степень активности при температуре t 0-300С ) относятся к Ig класса М, направлены против антигенов , разрушают эритроциты с участием комплемента. Гемолиз происходит внутрисосудисто, преимущественно в печени. Они возникают при микоплазменной инфекции, инфекционном мононуклеозе, сифилисе. Клинически типично для обоих видов АИГА - острое начало, с появления бледности, желтухи, темной мочи, болей в животе, спленомегалии и лихорадки. Лабораторная диагностикаВ крови выявляют анемию, сфероцитоз, ретикулоцитоз, ускоренную СОЭ. Имеет место гипергаммаглобулинемия, лейкоцитоз и иногда тромбоцитопения. Прямая проба Кумбса -положительная .Уровень комплемента в крови соответствует возрасту. Наблюдается положительный эффект на терапию глюкокортикоидами. При АИГА с холодовыми антителами типичны все признаки внутрисосудистого гемолиза: гемоглобинемия, гемоглобинурия, лихорадка, гепатоспленомегалия, ДВС-синдром, а в мазке крови – спонтанная агглютинация эритроцитов, образование “монетных столбиков”, фрагментированные шиповидные эритроциты. ЛечениеЛечение АИГА- гормонотерапия стероидами - преднизолон в дозе 60 мг/м2. Лечение преднизолоном отменяют при адекватном уровне гемоглобина, минимальном ретикулоцитозе. При резистентных к глюкокортикоидам случаях назначают иммунодепрессанты: циклофосфан 4-5 мг/кг или азатиаприн 2-4 мг/кг. II. Гетероимунные ГА - выработка антител происходит к собственным эритроцитам с измененной антигенной структурой, точнее, против антигена, фиксированного на поверхности эритроцита. Таким антигеном могут быть вирусы, лекарственные вещества (гаптены), разные инфекционные факторы. После выведения из организма антигена такая гемолитическая анемия, как правило, проходит. III. Изоиммунные ГА - антитела попадают в организм ребенка извне. При первом варианте изоммунных ГА гемолиз наблюдается при гемолитической болезни новорожденных (антитела матери против эритроцитарных антигенов плода, попадают в его организм через плаценту). Другой вариант изоммуной гемолитической анемии возникает при трансфузии эритроцитов, несовместимых по системе АВ0, резус или другой системе, против которой у больного имеются антитела, вызывающие гемолитическую реакцию. IV. Трансиммунные ГА - через кровь плода проникают антитела, вырабатываемые в организме матери, страдающей аутоиммунной гемолитической анемией, к собственному антигену матери, общему с антигеном ребенка. Апластические анемииПод апластической анемией (АА) понимают патологическое состояние, при котором выражены панцитопения и снижение кроветворения в костном мозге без признаков гемобластоза. Таблица N 5 классифицирует этиологические факторы апластических анемий Таблица N 5
Этиологические факторы при апластических анемиях
В основе развития АА лежат мультифакторные патологические механизмы. Внутренний дефект пула стволовых клеток (ПСК) является первичным расстройством, которое проявляется при воздействии этиологических факторов. Не вызывает сомнения, роль гемопоэтического микроокружения в патогенезе АА. Различные повреждающие факторы, воздействующие на гемопоэтические клетки через изменение стромального микроокружения. Патологические процессы, имеющиеся у больных АА, индуцируют аутореактивность иммунной системы против аномальной гемопоэтической ткани и способствуют развитию аплазии кроветворения. Критерии степени тяжести апластических анемий ( по FAB – классификации) Очень тяжелая АА : - уровень гранулоцитов мене 0,2 в мкл; - тромбоцитов менее 20 х 10 9/ л; Тяжелая АА: - уровень гранулоцитов менее 0,5 в мкл; - тромбоцитов менее 50 х 10 9/ л; Нетяжелая АА: - уровень гранулоцитов более 0,5 в мкл; - тромбоцитов более 50 х 10 9/ л. Анемия Фанкони Протекает с угнетением всех ростков гемопоэза и врожденными аномалиями развития. Наследуется по аутосомно-рецессивному типу. Чаще диагностируется в возрасте 4-12 лет. Характерны пренатальная гипотрофия ( масса при рождении ниже 2500 гр.) Отставание костного возраста. У всех больных анемией Фанкони имеются врожденные аномалии развития: аплазия и гипоплазия большого пальца на руках, полидактилия, микроцефалия, микроофтальмия, страбизм, гипоспадия, крипторхизм, врожденные пороки сердца. Отмечается бронзово-коричневая пигментация кожи. Часты простудные заболевания. Родители жалуются на бледность ребенка, малую подвижность и замкнутость. У части больных отмечается тахикардия, пониженное артериальное давление, систолический шум на верхушке. Лабораторные диагностика В периферической крови - панцитопения, нормохромная анемия, характерен анизоцитоз, пойкилоцитоз. Ретикулоциты до 2-3%0. Лейкопения стойкая. Тромбоцитопения достигает до единичных тромбоцитов в мазке. СОЭ увеличена до 30-80 мм/ч. Количество миелокариоцитов снижено, отмечается тенденция к увеличению ядросодержащих клеток под влиянием лечения. Течение анемии Фанкони хроническое, с чередованием ремиссий и обострений.
В основе ззаболевания лежит дефект эритрона в связи с генетически обусловленным дефицитом какого-либо фермента, участвующего в дифференцировке стволовой клетки. Клиника Анемия диагностируется в течение первого месяца жизни. Дети рождаются доношенными, с нормальной массой тела и ростом, психомоторное развитие нормальное. В клинической картине доминирует бледность кожи и слизистых. По мере прогрессирования заболевания приобретает восковидный, а к 5-6 годам, в связи с развитием гемосидероза, сероватый оттенок. Геморрагический синдром отсутствует. Наблюдается гепатомегалия, спленомегалия, в динамике заболевания селезенка сокращается, а печень увеличивается. Костный возраст отстает от паспортного на 4-5 лет. Некоторые больные имеют фенотипические особенности: волосы цвета пакли, курносый нос, большая верхняя губа, гипертелоризм. Лабораторная диагностика Анемия носит гипорегенераторный или арегенераторный характер ( количество ретикулоцитов 0-1%0). СОЭ увеличена до 80 мм/ч. Количество лейкоцитов и тромбоцитов - нормальное. Миелограмм характеризуется стойким отсутствием или резко уменьшенным количеством элементов эритроидного ростка. Лейко-эритробластическое отношение 100:0 – 488:1. Лечение наследственных апластических анемий Лечение наследственных АА предусматривает пожизненную заместительную терапию гемотрансфузиями эритро- и тромбоцитарной массами по показаниям с перемежающимися курсами паллиативной терапии в составе глюкокортикостероидов, иммунодепрессантов. Вопрос целесообразности проведения трансплантации костного мозга больным с наследственными АА находится на стадии изучения.
Современными методами терапии АА являются трансплантация костного мозга и иммуносупрессивная терапия (IST – протокол, по программе BFM) При наличии у пациентов апластической анемии легкой степени тяжести больным показано проведение IST протокола, в случае анемии средней и тяжелой степени - трансплантация костного мозга (при наличии HLA - гистосовместмого донора) В случае отсутствия донора проводится иммуносупрессивная терапия. В протокол входят следующие препараты: антилимфоцитарный или антитимоцитарный иммуноглобулин, сандиммун (циклоспоприн), высокодозный преднизолон (метилпреднизолон), - с иммуносупрессивной целью, а так же колониестимулирующие факторы - ( Грастим, (фирма «Dr Reddys»); ньюпоген, лейкомакс) с целью стимуляции выработки клеток гранулоцитарного и эритроидного ростков. Всем пациентам на фоне проведения иммуносупрессии проводится сопроводительная терапия, в которую входят следующие мероприятия: - строгое соблюдение санитарного режима (ограничение режима посещений пациента, как со стороны родственников, так и медперсонала, ежедневная смена нательного и постельного белья, строгая обработка рук персонала; обработка полости рта и всех слизистых содовым раствором или раствором пиоктонина с целью профилактики возникновения кандидозов); - диета рациональная, согласно возрасту; при возникновении осложнений диета назначается в соответствии с видом патологии. Диета должна быть так же с минимальным бактериальным числом (т.е. прошедшая обработку в микроволновой печи), показано исключение всех косточковых фруктов и орехов (как источник бактериальной и грибковой флоры). Разрешаются цитрусовые с неповрежденной кожурой. - с первого дня терапии назначаются следующие препараты: бисептол (с целью профилактики пневмоцистной пневмонии), нистатин ( для профилактики грибковых осложнений), полимиксин (с целью деконтоминации кишечника). В случае даже однократного повышения температуры выше 38,50С, при наличии нейтропении (уровень гранулоцитов составляет менее 0,5 в 1 мкл) данные изменения трактуются как состояние «фебрильной нейтропении» и требуют назначения антибактериальных препаратов из таких групп: β- лактамных пеницилинов, макролидов, цефалоспоринов 3-го поколения. При сохранении лихорадки более 48 часов производится замена антибиотиков препаратами из этих же групп. При наличии лихорадки более 72 часов в терапию включаются противогрибковые препараты для профилактики грибкового сепсиса (дифлюкан, амфотерицин – В). Коррекция анемии и тромбоцитопении проводится гемотрансфузией эритроцитарной и тромбоцитарной массы, При развитии коагулопатии потребления (данное состояние подтверждается наличием признаков гипокоагуляции в аутокоагуляционном тесте) проводится инфузия одногруппной свежезамороженной плазмы. При возникновении осложнений цитостатической терапии в виде постоянной тошноты, неукротимой рвоты целесообразным является применение следующих препаратов: Осетрон (фирма « Dr. Reddys»), Навабан. С целью профилактики формирования «стероидных» язв на фоне гормонотерапии целесообразно применение антацидных препаратов, а так же блокаторов протонной помпы (Ланзап, фирма «Dr. Reddys »). Как уже говорилось ранее , альтернативным путем терапии больных с АА является проведение трансплантации костного мозга. Эта операция возможна лишь при условии наличия HLA- гистосовместимого донора. Идеальными донорами считаются однояйцовые близнецы или кровные братья и сестры. При отсутствии «кровных» доноров, подбор последних осуществляется из банка доноров костного мозга. Забор материала осуществляется аспирационным методом при помощи модифицированной иглы Кассирского из 2-3 точек передних и задних верхних гребней тазовых костей в объеме 10 мл/кг массы донора. Аспират заготавливается в пластиковые пакеты, которые обработываются антиадгезивным и антиагрегационным составами. Готовый материал проходит лазерное облучение и замораживается в быстром режиме в жидком азоте. Непосредственно перед переливанием препарат костного мозга донора размораживается в быстром режиме и вводится пациенту внутривенно струйно. В программу предтрасплантационной подготовки больного входит проведение иммунносупрессивной терапии по соответствующему протоколу . После трансплантации реципиенту назначается терапия в составе сандиммуна ( для предупреждения развития болезни «отторжения») и колониестимулирующих факторов . ПРИЛОЖЕНИЕ
Микроцитарная MCV<80 MCH ↓
RBC N или ↓ ЖДА
талассемия сидеробластная анемия Нормохромная Нормоцитарная MCV 80-100 MCH-N
RBC-↓ Гемолитические анемии
Острые постгеморрагические анемии Гипо- и апластичекие анемии Нормохромная Макроцитарная MCV>100 MCH ↑
RBC ↓ Мегалобластные Анемии
В-12-ДА Фолиево ДА Уточнение механизма возникновения анемии 1. Анализ анамнеза 2. Анализ клинических симптомов 3. Специфическое обследование Постановка окончательного диагноза       Рисунок 1
АЛГОРИТМ ДИАГНОСТИКИ АНЕМИЙ НА ОСНОВАНИИ ЭРИТРОЦИТАРНЫХ ИНДЕКСОВ
Рисунок 2 
Гипохромная микроцитарная анемия MCV<80; MCH<27 Анализ периферического мазка Анализ анамнестических и клинических симптомов 1.Уровень сывороточного железа (СЖ) 2.Общая железосвязывающая способность сыворотки (ОЖСС) 3.Ферритин (Ф)
1.Кровопотеря в анамнезе. 2.Генеалогический анамнез. 3.Расовая принадлежность. 4.Возраст. 5.Характер питания. 6.Специфические признаки. СЖ-N или ↑ СЖ - ↓ СЖ-N или ↑ ОЖСС-N или ↑ ОЖСС - ↑ ОЖСС – N или ↓ Ф - ↑ Ф - ↓↓ Ф - ↑
Талассемия ЖДА 
Сидеробластная анемия
Макроцитная анемия Анализ анамнестических, клинических данных мазка крови, и биохимических признаков Исследование пунктата кости мозга Данные периферического мазка крови предполагают первичную макроцитарную анемию Мегалобластная анемия Дизэритропоэтия. анемия
Определение уровня витамина В12 и фолиевой кислоты в сыворотке
В12 ДА     
Фолиево ДА 
Рисунок 3 Алгоритм диагностики макроцитарных анемий Рисунок 4 Алгоритм диагностики нормоцитарных нормохромных анемий АЛГОРИТМ ДИАГНОСТИКИ НОРМОЦИТАРНЫХ НОРМОХРОМНЫХ АНЕМИЙ
Нормоцитарная нормохромная анемия Подсчет числа ретикулоцитов Сниженное Нормальное Повышенное Симптоматическая анемия Сочетание со снижением лейкоцитов и тромбоцитов требует оценки миелограммы
Гемоли тичес
кая анемия
Острая постге
морра- гическая анемия Гипопластическая анемия    
жүктеу/скачать 256 Kb. Достарыңызбен бөлісу:
|
